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胰岛素注射中的若干问题|
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你可能喜欢如何正确选择和注射胰岛素
胰岛素肯定不会引起依赖。那为什么有人打上胰岛素就不能停呢？这是因为糖尿病人需要胰岛素，他的胰岛功能有问题，自己不能分泌足够的胰岛素。胰岛素是人体内唯一可以降血糖的激素，人体缺少它，我们就得想办法补充。
本期嘉宾： 北京大学第一医院内分泌科 主任 教授
糖尿病的诊断标准和控糖目标
好大夫在线：请您先跟大家简单介绍一下什么是糖尿病？
郭晓蕙教授：糖尿病从字面来看就是尿里有糖了，这是最早期人们对糖尿病的认识，当时有人排出的小便招来了蜜蜂，所以又叫蜜尿症。
好大夫在线：哪些检查可以确诊糖尿病？
郭晓蕙教授：最早期诊断主要是检测尿里的糖，后来检测手段进步了，可以用一种葡萄糖的氧化酶直接检测血里面的含糖量。
现在的诊断标准是正常血糖值为3.9-6.1mmol/L，空腹的状态下血糖超过6.1就算高，长期大于7.0就可以被诊断为糖尿病。也就是说，在医院查空腹血糖，如果空腹血糖大于7，选另一天再查一次，仍然大于7，就可以诊断糖尿病了。
有些人第一次看病血糖就非常高，有三多一少（即多饮、多食、多尿和消瘦）的症状，还有尿酮体，甚至有人直接进到急诊室治疗，这类病人不用进一步查血糖就可以肯定是糖尿病了。
有些人的血糖在6.1到7.0之间，这时需要做糖负荷试验。把75克葡萄糖粉冲成糖水，空腹8小时后喝糖水，之后再测血糖，如果血糖大于11.1也可以诊断为糖尿病。
还有一种全世界都推荐的方法，就是用糖化血红蛋白来诊断糖尿病。但是中国糖化血红蛋白的检测方法不是统一的，有些医院的检测结果可能不是很准确，所以没法用糖化血红蛋白做统一标准。如果在标准的实验室检测糖化血红蛋白，数值大于6.5%就可以诊断糖尿病了。
好大夫在线：各项指标控制到什么水平才算达标？
郭晓蕙教授：主要是看糖化血红蛋白，它能反应近三个月平均的血糖水平，糖化血红蛋白小于7%就可以认为达到理想的水平了。
但不同的人要求不是完全一样的，应该因人而异。如果是年轻人，刚确诊糖尿病，糖化血红蛋白应该尽可能再低点，正常人的糖化血红蛋白是4%-6%，最好能达到这个值。因为这类病人要和糖尿病生活几十年，所以血糖越正常，获得的好处越多。
而年纪偏大或者患有其他严重疾病的人，血糖控制过于严格的话，引起低血糖的风险就特别大。假如病人患了肿瘤之类的疾病，预期寿命非常短，严格控制血糖的好处并不大，反而会增加风险。再比如心衰的病人，血糖特别高会增加感染的几率，又不能不控制血糖，他的血糖在7-8之间就可以了。
好大夫在线：控制血糖主要有哪几种方法？
郭晓蕙教授：控制血糖的方法主要就是饮食、运动、教育、血糖监测和药物，也就是我们常说的五架马车。大概95%以上的人除了饮食、运动，还需要药物治疗。
药物治疗在糖尿病人的一生当中很重要，它包括口服药和胰岛素。除此之外，现在还有一种比较新的药物叫胰高糖素多肽，在国内上市已经有四五年了，它跟胰岛素一样是需要皮下注射的。
这类药的主要成分“胰高糖素多肽”是一种由肠道分泌的激素，它既可以促进胰岛素的分泌，又可以减少升高血糖激素的分泌，还能减慢胃蠕动的速度。胃蠕动变慢，人就不容易感到饿，进而摄入食物的量就减少了。
好大夫在线：哪类患者适合用胰岛素降糖？
郭晓蕙教授：首先是一型糖尿病，这类病人的胰岛β细胞被自己的免疫系统破坏掉了，不能自身分泌胰岛素，必须用胰岛素。
如果二型糖尿病人用了足够的口服药，加上饮食、运动还不能把血糖控制好，就该用胰岛素了。实际上血糖一直控制不好的病人中，至少一半在得病十年以后需要使用胰岛素。
血糖稳定的二型糖尿病人突然得了肺炎、肺结核之类的感染性疾病时，血糖会紊乱，这是因为严重的感染会增加病人的能量消耗，这时比较适合用胰岛素。
有些病人因为各种各样的原因病情突然恶化，出现糖尿病急性并发症，比如酮症酸中毒，这时肯定需要胰岛素治疗，因为很多病人这时已经没法用口服药了。
有的糖尿病人由于慢性并发症导致胃肠道功能不好，经常腹泻，影响了口服药的吸收，就得用胰岛素。二型糖尿病如果出现了比较严重的并发症，尤其肾功能衰竭，很多口服药都不能使用，只能选择胰岛素了。
还有一些二型糖尿病人，由于过于严格控制饮食，导致体型特别瘦，这肯定是要注射胰岛素的。
刚确诊糖尿病时随机血糖就在11以上，糖化血红蛋白在9%以上，说明这类病人的胰岛功能很差，这时稍微补充一点胰岛素也是可以的。
好大夫在线：胰岛素分为哪些剂型？
郭晓蕙教授：按来源分动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。动物胰岛素是从动物身体里面提取出来的，但人胰岛素不是从人身体提取出来的，而是通过一些技术手段人工合成的。
过去常用动物胰岛素，有些人会发生过敏现象，一注射就腿肿、痒、起皮疹，病人很痛苦，即使这样动物胰岛素还是经常供不应求。随着基因技术的发展，人们通过研究人胰岛素的基因，成功制造出了人胰岛素。
人胰岛素的基因构成跟人类是一样的，所以避免了容易过敏的问题。早期的人胰岛素注射后必须要等30分钟才能吃饭（例如赖脯胰岛素），后来通过技术的改良，加快了胰岛素在人体内的分解速度，注射完马上就可以吃饭（例如门冬胰岛素），使得胰岛素的使用越来越方便。而且人胰岛素价格便宜，是目前普遍应用的胰岛素。
还有一个就是按胰岛素的起效时间分类，有超长效、长效、中效、短效、和速效胰岛素，其中速效胰岛素就是胰岛素类似物。速效胰岛素达到药物作用峰值（就是指药物的浓度到达一定程度后开始真正起效）的时间更短，降糖效果更强，但作用时间很短。
好大夫在线：不同剂型的胰岛素推荐哪种用法？
郭晓蕙教授：如果是初发糖尿病，血糖特别高，甚至已经有酮症酸中毒，说明病人胰岛素缺乏比较明显，最好一天多次注射胰岛素，推荐餐前用短效、睡前用中效，可以使血糖尽快恢复到正常，甚至可能恢复部分胰岛功能。
有些糖尿病人，尤其是老年人，长时间用口服药，慢慢地空腹和餐后血糖控制不住了，这时建议在睡前使用长效或者中效胰岛素，先让空腹血糖降下来，进而使餐后血糖也下降。
如果糖尿病人能比较好地监测自己的血糖，可以使用预混胰岛素，它包括了中效和短效胰岛素。这个方案比较方便，但要求病人的生活要规律，不能饥一顿饱一顿，还要有规律的运动。
好大夫在线：不同剂型胰岛素可以联用吗？
郭晓蕙教授：首先短效或者速效胰岛素可以和中效或者长效胰岛素联用。极特殊情况下，预混胰岛素和长效胰岛素会联用，但这不是推荐用法。因为预混胰岛素里有短效和中效胰岛素了，短效胰岛素已经能控制全天的血糖，没有必要多加一个同样效果的长效胰岛素。
好大夫在线：胰岛素注射方面有哪些注意事项？
郭晓蕙教授：首先胰岛素注射的部位首选在腹部和大腿，也可以注射在上臂或者臀部，总的来说就是肉多的地方。一般餐前注射的胰岛素最好注射在肚子上，因为这里的吸收速度比较快，可以尽快进食。如果想让胰岛素吸收慢点，可以注射在大腿外侧，一般中效胰岛素可以这么用。很多胰岛素没有部位的差别，比如胰岛素类似物（速效胰岛素、长效胰岛素）、甘精胰岛素、地特胰岛素等。
孕妇的话可以注射在腹部的最外侧或者臀部。有些孕妇担心注射臀部时没有办法捏皮，但其实没有必要。现在最短的针头只有4毫米，而一般女性臀部的脂肪厚度至少要5厘米以上，所以不捏皮也不会扎到其他地方。
另外注射胰岛素要注意部位的轮换，不能总在同一个部位打。很多原来不用胰岛素的病人会跟护士学打胰岛素，因为护士第一次打在某个部位，他就总在那一个地方打。有些人的皮肤都起硬结了，甚至还拿硬结当标志，结果形成了皮下脂肪增生。临床上经常见到糖尿病人的肚子鼓起一块包，就是不更换注射部位引起的。
实际上可以注射胰岛素的范围很大，一般在肚脐前面握拳，拳头以外的范围都可以打。而且一定要轮换着打，比如这个星期打左边，下个星期打右边。推荐的轮换顺序是从左到右，从上到下，病人可以按照自己的习惯决定。
第二个需要注意的是每注射一次，一定要换针头。因为新的针头是非常细、非常锐利的，它扎到表皮上可能会有一点刺痛的感觉，但进到皮下后就没有感觉了。随着针头反复利用，它会慢慢变钝，扎针的时候会变疼，拔针的时候还会损害皮肤，时间长了也会引起硬结。
再有要注意胰岛素的剂量调节要准确，注射前要尽量排净气泡，有时候气泡会影响胰岛素的剂量。
特别要强调的是注射针头的处理，很多病人不太重视这方面。一般针头的最外面会有一个大帽，注射完以后一定要把这个大帽套回去，再把针头整个拧下来，然后统一放在专门的容器内。
病人的家里如果没有专门的容器，就用普通的矿泉水瓶，因为瓶口小，所以针头放进去不容易掉出来，比较安全。一瓶装满以后把瓶盖拧紧，最好能送到附近的医院，医院都有专门的处理方法。这样做不仅保护了自己，还防止环卫工人在垃圾分类时不小心被扎到，利人利己。
好大夫在线：还有什么原因会引起注射部位的硬结？
郭晓蕙教授：前面提到两种可能，一是没有更换注射位置，二是没有更换针头，还有一种情况是胰岛素过敏。如果糖尿病人在注射的部位发现类似硬结的小包块，先要尝试更换注射部位和针头。这样做以后包块消失了，就不是过敏，但如果包块没消失，还又红又痒，那就很可能是过敏，这时一定要去看医生。还有一些人起硬结是对针刺入皮肤这个过程有反应，这类病人就要想办法解决或者避免针刺的问题。
好大夫在线：糖尿病人在家中如何监测血糖？
郭晓蕙教授：随着糖尿病的病程发展，医生调整胰岛素的可能性越来越大，要调整好胰岛素的用法、用量，就先要监测好血糖。
病人住院时，有专人负责监测血糖，而且频率很高，所以医生能在很短的时间内调好血糖，让病人出院。回到家里以后，也需要规律地监测血糖。病人在家中监测好血糖，到门诊看病时带好血糖结果，医生就可以根据结果给病人调整用药。
如果病人的糖化血红蛋白达标，那监测的频率可以稍微放松一点，每天测一次空腹和一次餐后血糖，或者每周定一天测几个点的血糖。
如果一天注射两次预混胰岛素，最好在早餐和晚餐前各测一次血糖，如果能再测餐后血糖就更好了，这样得到的信息更多，更容易调整。
如果一天注射四次胰岛素，最好监测三餐前加睡前的四次血糖。空腹血糖达标了，再注意监测餐后血糖。
有些病人半夜或者早上血糖偏低，还有些早上血糖高，这两种情况最好能测一次半夜的血糖，这样及时调整胰岛素，避免夜间发生低血糖。
如果病人睡前打胰岛素，那么可以早上测空腹血糖，根据空腹血糖病人自己可以小幅度调整胰岛素的剂量。
好大夫在线：病人自己调整胰岛素用量时有什么原则？
郭晓蕙教授：病人自己调整只针对长效胰岛素，而且不能有夜间低血糖现象。我一般会教病人看空腹血糖，先设定一个空腹血糖的目标，比如我设到8，先测三天空腹血糖，只要超过8就可以加两单位胰岛素，连续三天都超过8再加两单位，再测三天血糖，还是超过8再加两单位，这种是比较安全的方法。但病人住院时医生增减胰岛素的剂量相对比较大，因为在医院有医护人员看着，比较安全。
好大夫在线：胰岛素有没有副作用，都有哪些副作用？
郭晓蕙教授：胰岛素最大的副作用就是低血糖。胰岛素本身的作用是降低血糖，有些病人在使用胰岛素的同时，突然改变了饮食或者运动方式，又没有监测血糖，导致血糖过低没有及时发现，造成低血糖，这是十分危险的。
好大夫在线：低血糖时病人会有哪些表现？发生低血糖时该怎么办？
郭晓蕙教授：一般低血糖时病人会感到心慌、哆嗦、出汗，有些会感到头晕、头痛。还有一些人脾气突然变坏了，说话不着边际，这可能是更严重的低血糖，有些老年人会出现这种情况。
糖尿病人一定要学会识别低血糖，平时注意监测血糖，了解自己血糖波动的规律，什么情况下血糖容易偏低。如果感觉低血糖的时候一定要测一下血糖值，看是不是真的偏低。有些病人运动量一大就低血糖；有些觉得自己血糖偏低，可一测血糖还在10以上，这可能是他以前的血糖太高了，所以还没有降到达标值就感觉低血糖了。
发生低血糖时，立即吃一点含糖的食品或者饮料，过15分钟测血糖，如果血糖还是低再继续吃。这也是提醒糖尿病人，一定要随身携带含糖的食物，以备不时之需。
好大夫在线：胰岛素有没有减量甚至停掉的可能性？
郭晓蕙教授：一些肥胖的二型糖尿病人初次诊断糖尿病时，原本血糖特别高，用上胰岛素后血糖很快降下来，是有可能减量甚至停掉胰岛素的。这其中有些人用上胰岛素血糖下降特别明显，甚至出现低血糖，医生就要逐渐减少胰岛素的用量，减到很低的时候，就可以不用胰岛素了。
虽然胰岛素停掉了，但不代表这类病人不需要用药。他们还是需要吃一些口服药，比如二甲双胍，再加上合理的饮食和运动，改善生活方式，就可以很好地控制血糖了。
比较胖的病人停掉胰岛素的机会多一点，但瘦的病人也有这样的机会，我有一个很瘦的老病人就是这种情况。他十年前发现得了糖尿病，来医院时已经出现酮症酸中毒了，当时坚持注射了一个月的胰岛素，血糖控制得非常好。病人自己又很自律，饮食控制得特别好，中间这些年就用一种口服药，有段时间甚至不用药，现在70多岁了，糖化血红蛋白在7%以下，血糖控制得很理想。
这个病人给了我们几点启示，如果病人本身的胰岛功能还可以，又能管理好自己的生活方式，初期用胰岛素的治疗效果会很好。但如果不控制饮食、不运动，不管用什么药，效果都不会太好。
好大夫在线：很多糖尿病人都担心胰岛素会引起依赖，最后请您给大家解答一下这方面的疑惑。
郭晓蕙教授：胰岛素肯定不会引起依赖。什么叫做依赖？那些成瘾性的药物作用在人的神经系统后，人感觉特别舒服，对这种药产生了一种幻想，认为这种药可以让自己很舒服，不吃就会感到难受，这才是依赖。
但胰岛素没有这样的作用，胰岛素停了以后，病人不会觉得难受，也不会想要再用，这就不是依赖。
那为什么有人打上胰岛素就不能停呢？这是因为糖尿病人需要胰岛素，他的胰岛功能有问题，自己不能分泌足够的胰岛素。胰岛素是人体内唯一可以降血糖的激素，人体缺少它，我们就得想办法补充。所以糖尿病人千万不要担心，可以放心使用胰岛素。
好大夫在线：最后介绍一下郭教授的出诊时间，特需门诊是周一下午，普通门诊是周一上午和周四上午。
患者看病经验
郭大夫看病非常耐心 医德高尚
通过这几次的接触使我们全家都很感动，您不但细心的诊断病情，还对我们提出的问题不厌其烦地解答...
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