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NF-κB，MMP-7在结直肠腺癌中表达及其意义
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直肠癌手术后并发症临床分析
来源:《中外健康文摘》2009年第19期供稿文/范天洲
(四川省邻水县中医院普外科
[导读]讨论直肠癌术后并发症发生情况及处理措施。
【摘要】 目的 讨论直肠癌术后并发症发生情况及处理措施。方法 分析我院2003年7月&例直肠癌临床资料，并对手术并发症和处理措施进行分析和探讨。结果 86例患者总并发症16例，其中术中、术后大出血3例，吻合口漏3例，吻合口狭窄4例，尿潴留4例，肠梗阻2例。结论 直肠癌是常见病、多发病，各级医院已广泛开展了直肠癌手术，但术中、术后并发症较常见，有些可造成严重后果，因此加强并发症的防治至关重要。
【关键词】& 直肠癌& 并发症
【Abstract】 Objective：To evaluate the occurrence and management of complication following rectal cancer.Methods：A retrospective study of 86 post-operation patients with rectal cancer from July,2003 to July ,2007 was performed. Occurrence and management to deal with complication were analysed. Results：Among 86 cases,16 cases had complication,bleeding in 3 cases, anastomosis leakage in 3 cases, stenosis of anastomosis in 4 cases ,uroschesis in 4 cases,intestinal obstruction in 2 cases. Conclusion：Rectal cancer is some common ailments and frequently-occurring diseases. Operation of rectal cancer has been developed in hospitals of various levels.But complications are common .The improvement in the prevention and management of complications is extremely important at the application of this procedure.
【Key words】 rectal& cancer& complication
&& 直肠癌发病率高，其最主要治疗措施是手术切除肿瘤，但因有其常见并发症，并发症直接影响手术效果及患者的生活质量。为了避免可能发生的一些并发症及发生后能获得良好处理，笔者对我院2003年7月&2007年7月实施直肠癌手术86例发生的并发症进行了分析。现报告如下。
&& 1 临床资料
&& 1.1一般资料& 本组病例术前均实行肠镜及病理检查，诊断直肠癌明确。术前做了充分的肠道准备(口服庆大霉素，每次8万u,每日三次；口服甲硝唑，每次0.4，每日三次)。86例直肠癌手术患者中男51例，女35例；年龄34～82岁，平均年龄65岁；腺癌66例，粘液腺癌15例，未分化癌3例，鳞状细胞癌2例。
&& 1.2手术方式& 乙状结肠切除术12例，Dixon手术48例，Miles手术21例，Hartmann手术5例。
&& 1.3并发症类型& 骶前出血2例，吻合口大出血1例，吻合口漏3例，吻合口狭窄4例，尿潴留4例，肠梗阻2例。
&& 骶前出血2例，用纱布压迫30min后喷涂生物蛋白胶及输红细胞悬液等止血效果好。1例术后吻合口大出血经内窥镜下缝合止血及纱布压迫止血痊愈。吻合口漏3例中经充分会阴血浆管引流及深静脉营养支持等保守治疗治愈。吻合口狭窄4例经定期扩肛远期效果好。4例尿潴留经口服药物、训练膀胱及膀胱穿刺造瘘三月后恢复较好。2例肠梗阻通过保守治疗痊愈。全组患者没有因手术并发症而导致死亡。
&& 术后并发症是衡量手术成功与否的关键指标，它也直接影响治疗的效果。如何预防手术后并发症一直是临床上的重要课题。
&&& 3.1术中、术后大出血 总出现3例，其中骶前静脉大出血2例，术后吻合口大出血1例。骶前静脉大出血大多是由于手术过程中局部解剖不清而撕脱了骶前静脉[1]。因此分离直肠后壁时应始终在骶前筋膜前沿直肠系膜进行，分离均应在直视下操作逐步深入，要确保骶前筋膜完整，方可避免骶前出血的发生。直肠癌侵犯全层且位置在骶前区甚至侵犯骶骨是造成不能进入正确解剖间隙而发生骶前出血的另一主要原因。直肠癌手术中骶前静脉出血的发生率虽不是很高，但患者因大量快速失血而危及生命。要避免这种危急情况发生的关键在于手术时能正确进入解剖层次、轻柔的手术操作。大出血发生后切不可盲目而慌乱地止血，应尽快明确出血部位，紧急处理方法有纱布压迫、缝扎、特制钢钉、骨蜡、髂内动脉结扎、电烧和医用胶等，同时快速输血抗休克治疗[2]。我们采用止血明胶海绵和子宫纱条对出血部位填塞压迫骶前静脉丛是紧急止血的有效措施，也是本组2例出血性休克及时抢救获得成功的关键。此法简单，安全可靠，对周围组织无损害，一般不会发生严重并发症和不良后果，且能保证手术的顺利进行。使用纱布压迫止血时不宜过多地更换纱布，需要压迫30分钟左右，直至出血基本停止。术后腹腔与会阴部应充分引流，引流条在术后6～7天慢慢拔出，可防止术后盆腔感染。
&&& 本组1例吻合口大出血是在使用吻合器初期。分析吻合口大出血的主要原因为：(1)吻合口两端肠管系膜缘的血管结扎不完善或近吻合口有较明显的出血未充分止血,吻合时系膜缘的血管进入吻合口则可发生出血。(2)结肠吻合两端的脂肪垂及其血管处理不完善。(3)吻合口组织较厚,吻合时压榨程度不足,缝合钉未能完全形成B字形,切缘不能起到压迫止血的作用。(4)吻合器管径比肠管大,吻合时可致肠壁部分撕裂出血。(5)吻合时未能一次击发到底,导致吻合器闭合不严,发生黏膜下渗血。基于上述原因，为防止吻合口出血,在使用胃肠道手术吻合器吻合时应注意：①适当游离吻合口两端肠管系膜缘并完善止血,采用在吻合口外部缝合结扎。②清除吻合口两端肠管壁脂肪垂,妥善止血。③选择与消化道管径相适宜的吻合器进行吻合,若发生肠壁部分撕裂,要及时缝合修补。④吻合时应将吻合器一次击发到底，用力适当,不可过度摆动,可避免因闭合不严而发生黏膜下渗血。另外是选择作吻合时要避开小血管,同时在中心杆穿孔处加做小荷包缝合,以防壁内小血管因吻合器切割后回缩出血。吻合完毕后直视下观察看有无活动性出血。必要时全层间断缝合补几针以彻底止血。
&& 3.2吻合口漏 吻合口漏是结直肠手术的严重并发症。本组发生吻合口漏3例(3.5%)，远远低于其他学者的结果。笔者的经验是重视患者围术期基本状况的调整，纠正贫血及低蛋白血症，控制糖尿病等基础病，加强支持治疗，为吻合口愈合提供良好的基础条件；严格的术前肠道准备，保证肠道的清洁度，去除肠腔内的积粪，恢复肠道的肌张力和正常直径，促使肠壁水肿消退，有利于吻合口的愈合；术中预防性应用抗菌素以及遵循无菌操作原则，将腹腔感染的可能性降至最低；根据肠管的口径选择适宜的吻合器，使用前应充分了解器械的性能和正确使用方法；保证吻合的肠管断端血运良好，分离吻合处肠管壁外组织要适度，避免损伤浆肌层，断端肠管应防止血肿形成，最好能看清楚边缘血管的搏动；确保吻合口没有张力；合理放置引流管也是预防吻合口漏的有效措施。吻合口漏一经诊断应积极给予有效引流、肠外营养支持和抗感染治疗，若有腹膜刺激征和感染中毒症状应立即开腹剖腹探查及行造瘘手术。
&& 3.3吻合口狭窄& 据报道吻合口狭窄较为常见，分析可能因素有：（1）吻合器口径偏小；（2）切割吻合时两端夹杂太多未清除的脂肪组织等使吻合不够严密，两端粘膜不能对合，日后粘膜间肉芽组织增生、纤维化而引起吻合狭窄；（3）术后发生吻合口漏，愈合过程中瘢痕组织收缩会造成狭窄；（4）吻合挤压过紧时组织损伤严重，易造成吻合口粘膜坏死，二期愈合造成膜性狭窄。因此，为预防术后吻合口狭窄，术中应尽量注意上述因素，对于吻合口狭窄的病例可试行用乙状结肠镜等器械扩张或行手术治疗。
& 3.4尿潴留& 患者直肠癌术后发生排尿困难与多种因素有关，因而应从多领域探寻[2]。分析其原因可能为：（1）膀胱移位。直肠切除术后特别是Miles术后膀胱和前列腺后方缺乏支持，而尿道膜部固定在尿生殖隔的部位，膀胱即可在此平面向后移位，倾倒向骶骨前凹，使尿道球部和前列腺的成角增大，使平卧的患者在膀胱排空时需要克服更大的阻力，引起排尿困难，这是造成直肠癌术后排尿困难的重要因素之一。（2）盆腔神经损伤。盆腔副交感神经系排尿的主要运动神经，并有传导排尿冲动的感觉纤维及传导膀胱膨胀感觉的功能，兴奋时可使逼尿肌收缩、膀胱颈松弛，发生排尿动作，盆腔神经损伤后上述排尿机制遭到破坏，就会引起排尿功能障碍，出现尿潴留或尿失禁。（3）前列腺增生。直肠癌患者多数年纪较大，男性常有不同程度的前列腺增生，有些患者术前已有排尿困难病史，而术后由于膀胱位置的改变，肌肉或神经受到损伤，导致逼尿肌收缩无力以及后尿道创伤引起水肿均可使原来较隐匿的排尿困难显示出来，引起尿潴留。（4）其他原因。术后体位不适及腹部切口疼痛影响腹压，肛提肌切除后排尿时丧失了盆底肌肉的协调运动也是引起尿潴留的原因之一。
预防及处理：术前训练卧床排尿；手术方式尽量选择直肠系膜全切除术，低位乙状结肠直肠吻合；手术操作仔细，减少盆腔神经损伤；术后一般保留尿管5&8天，拔前训练膀胱功能，对于老年男性可拔尿管之前2&3天口服&&受体阻止剂，如可多华、哈乐等。经上述方法患者反复安放尿管后仍排尿困难者需要膀胱穿刺造瘘，以减少尿路感染及长时间锻炼膀胱功能，部分患者需要结合康复理疗。
& 3.5肠梗阻& 一般较重的为侧腹膜间隙骨盆底腹膜缝合不全而致肠内疝形成肠梗阻。我们的体会是在缝闭间隙时应严密,针距不宜超过1cm,且闭合在结肠造口肠管引出腹戳孔前进行，还采用过脐部及腹膜外造口术及不缝合盆底腹膜。因此当根治术后5～7天,肠功能恢复正常、患者发生明显腹痛、有肠梗阻表现时应考虑内疝存在,以及早手术探查为宜。
& 3.6其他并发症& 直肠癌手术的并发症还有输尿管损伤、应激性溃疡等。笔者在术中常规显露双侧输尿管并加以保护，特别是左侧输尿管，术中首先解剖出输尿管，可减少损伤输尿管可能性。由于在这方面警惕性很高，这些年从未发生过术中输尿管损伤的情况。而激性溃疡常发生于老年患者，经验是对于高龄、手术时间长的患者术后常规应用3d抑酸剂，若胃肠减压有较多咖啡样液体则按应激性溃疡给予洛赛克或施他宁治疗。
综上所述，针对这些并发症发生情况强调直肠癌切除术应当专业化和规范化，只有这样才能保证整个治疗过程的可靠性和安全性，从而降低并发症的发生，提高患者的生活质量。
参 考 文 献
[1] DAI XC,CHENG J,ZHAO LZ.The analysis of complications after operation of rectal cancer in 1435 cases[J].Tianjin Med J):120-121.
[2] Havenga K,Enker WE.Autonomic nerve preserving total mesorectal excision [J].Surg Clin North Am.9-1018.
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直肠癌转移的典型表现有哪些
　　支气管肺癌的早期症状，对于支气管肺癌的症状我们或许没有太多的了解，因为很少有恩会注意到这些问题，一般都是出现什么症状的是去药房拿药，如果病情不见好再去医院进行治疗，所以我们在平时的时候需要多了解一些关于支气管肺癌的症状。
　　支气管肺癌的早期症状： 　　⒈肺外症状：表现为副癌综合征，常见的有骨、关节病变，内分泌紊乱及神经肌肉综合征。如杵状指、趾，肥大性骨关节病，库欣综合征，男性乳房肥大，甲状旁腺分泌亢进引起的多尿、高血钙、低血磷以及重症肌无力，皮肌炎，黑棘皮症等。 　　⒉远处转移引起的症状：如脑转移引起的头痛、呕吐、偏瘫、抽搐、精神异常；骨转移致骨痛；肝转移出现肝区痛及腹水等。 　　⒊呼吸道症状： 　　①咳嗽、咳痰，多为阵发性干咳或少量粘痰。 　　②痰中带血或少量咯血，晚期可有大咯血。 　　③胸痛及呼吸困难。 　　④支气管不全阻塞时，可出现局限性哮鸣音及肺气肿。 　　⒋肿瘤坏死或并发感染；可有发热，其他如乏力、食欲不振、消瘦常见。 　　⒌肿瘤压迫或侵犯邻近组织的征象： 　　①声音嘶哑，多系肿瘤压迫喉返神经引起。 　　②膈肌麻痹，因膈神经受压引起同侧膈肌麻痹，透视见横膈上抬，运动迟缓，吸气时有膈肌上升的矛盾现象。 　　③上腔静脉综合征。系上腔静脉受压所致。表现为头面部、胸部及上肢水肿、颈静脉怒张、胸腹部小静脉怒张、上肢静脉压明显升高。 　　④颈交感神经麻痹症候群（horner征），由于颈交感神经受压引起，多见于肺尖癌。表现为患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，球结膜充血及额部少汗等。 　　⑤臂丛神经受压引起同侧臂痛，麻痹或肌萎缩。 　　⑥压迫食管造成吞咽困难。 　　支气管肺癌的检查： 　　⒈痰脱落细胞检查：连续4～6次送检其阳性率可达70%～80%，并可早期诊断&隐性肺癌&。 　　⒉纤维支气管镜检查；对中央型肺癌可直接窥见肿瘤或粘膜浸润增厚及管腔狭窄等变化，并可取活组织检查。对周围型肺癌可做刷片或行肺泡灌洗取液送检。 　　⒊肺活检：周围型肺癌可做经纤维支气管镜行肺活检、经胸壁肺活检，必要时做剖胸活检，直接钳取组织进行诊断。 　　⒋b超检查：接近体表或伴胸水时，超声可探及肿瘤，为边界轮廓不规则之低回声区，回声不均匀。 　　⒌ct检查：能发现x线难以发现的心后、大血管周围、纵隔等部位的肿瘤，了解有无纵隔淋巴结转移，判断病灶在肺内或肺外。 　　⒍mri检查：对区分肺门血管或肺门淋巴结，了解胸壁病灶和肾上腺的转移有较高的诊断价值。 　　⒎同位素扫描：用99锝及113铟行肺灌注扫描，可显示肿瘤缺损区。用67镓及169镱做亲肿瘤扫描，可出现肿瘤区浓集影。 　　⒏血清肺癌标志物测定：癌胚抗原(cea)非小细胞肺癌常增高，神经元特异性烯醇化酶（nse）增高则多见于小细胞肺癌，有助于肿瘤组织类型的鉴别。 　　⒐x线检查：正侧位胸片可见有： 　　①肺门包块影或肺内孤立结节状病灶，肿块边缘毛糙，有时呈分叶状。 　　②肺部炎症样浸润阴影。 　　③弥漫型结节状影。 　　④癌性空洞，其特点为洞壁厚、内壁不整，呈偏心性无液平面。 　　⑤间接征象有局限性肺气肿，阻塞性肺炎，肺不张，肋骨破坏，胸腔积液等。 　　支气管断层摄影可了解包块位置、大小及有无支气管受压或狭窄。 　　选择性局部支气管造影，可显示支气管受阻、移位或聚拢情况有助诊断。 　　⒑其他：可做胸腔液瘤细胞检查，淋巴结穿刺涂片或活组织检查，以及纵隔镜检查等。 　　支气管肺癌的早期症状，对于支气管肺癌的症状和检查方法我们上面也有了了解，其实对于这种情况我们在平时的时候最好还是注意到关于它们的一些常见的症状，这样我们就能及时发现患者的病情，及时的采取治疗的方法。 　　推荐链接： 　　早期肺癌能治吗
　　以上就是小编为大家简单的介绍这方面的知识，如果不幸患了疾病也不要过于恐慌，及时治疗是关键，不要盲目治疗，这样既耽误健康，后期去治疗带来很大的困难，如果你有什么疑问，请咨询在线医生，我们会给你满意的答复。
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来源：中华胃肠外科杂志
作者：王 锡山
直肠因其位于狭小的盆腔内及与泌尿生殖器官相毗邻的特殊解剖学特点.在直肠癌晚期患者手术中容易出现输尿管损伤。输尿管损伤有解剖、技术或没备等主观及客观方而的原因，如术中及时发现、妥善处理，则预后较好：如若发现较晚，往往造成患者术后高热、寒战、腹胀、腰部包块、压痛和肌紧张.严重者可导致输尿管狭窄、尿瘘、感染性休克和患侧肾功能衰减。现结合我们临床上出现的部分输尿管损伤病例，谈谈医源性输尿管损伤的发生原因及预防措施。 一、医源性输尿管损伤的发生率 单纯的外源性输尿管创伤很少见。二战期间，美国军人单纯性输尿管创伤仅有24例报道。输尿管创伤多为医源性，大多发生于外科手术操作中，尤其是盆腔和腹膜后的手术。在妇产科手术中，输尿管损伤的发生率为0.5%-1.5%；腹膜间位的结肠切除术中其发生率为0.3%～5.7%：泌尿科的手术尤其足输尿管周围的操作中，其发生率高达21%。在开放手术中，至少有1/3的输尿管损伤病例会在术中被发现并得以及时处理。腹腔镜等微创技术所致的输尿管损伤不易在术中及时发现，常致术后出现发热、腰痛等症状时才可能考虑。在20世纪80年代初期，几乎没有输尿管损伤的报道，而5年后，随着腹腔镜技术的发展，其发生率上升至25%。 二、术中输尿管损伤的原因与种类 输尿管是一对细长的肌性管道（为平滑肌），位于腹膜后.全长20-30 cm，管径0.5～0.7 cm，分为腹段、盆段和壁内段。输尿管损伤多见于腹、盆段，左侧多于右侧，原因与其解剖特点密切相关：右输尿管腹段前面有右结肠血管、回结肠血管和右生殖血管跨过：左输尿管前面有左结肠血管、乙状结肠血管及左生殖血管跨过，肠系膜下动脉则在其内侧与之平行下降进入骨盆：进入骨盆后.男性盆段输尿管向下沿直肠的前侧壁与膀胱后壁之间走行，贴近直肠侧韧带，女性输尿管经子宫颈外侧、从子宫动脉后下方绕过，故盆段输尿管损伤男性多于女性。 局部进展期直肠癌常侵犯浆膜或纤维膜外组织，与输尿管粘连，或推移挤压使输尿管移位迂曲甚至直接侵犯、包绕输尿管：行术前放化疗后，局部组织水肿粘连、瘢痕增生，可能使手术界限更加模糊不清，增加医源性输尿管损伤的概率，二次手术病例难度史大：术后复发的直肠癌，由于失去正常局部解剖关系，输尿管大多被包绕于其他组织中：上述困难可能使术者放弃切除肿瘤，而改行生存机会更小的姑息性结肠造口术。事实上，局部进展期直肠癌虽然局部病变广泛.但肿瘤可较长时间浸润盆内脏器或组织而不发生远处转移，因此，专家们多主张行扩大切除手术。如此观点再加上当前腹腔镜的使用，势必增加输尿管损伤的概率。输尿管损伤的类型包括挫伤、钳夹伤、结扎伤、穿孔、电刀烧伤、贯通伤、撕裂、离断或切开伤、扭曲牵拉成锐角以及缺血性坏死等。损伤部位主要在输尿管下段。具体损伤原因主要有以下几点：（1）术者对输尿管与周围解剖关系不熟悉；（2）输尿管受盆腔肿瘤推移变位、或侵犯输尿管、或因炎性粘连致解剖关系不清；（3）手术野部位较深或麻醉不满意.显露困难；（4）因局部出血而慌忙止血，造成大块组织被钳夹、切断或结扎而致输尿管损伤；（5）输尿管游离较长，易造成输尿管缺血性坏死；（6）术者电刀使用不当造成输尿管局部热损伤；（7）术者经验不足、或手术操作不规范或过度自信、盲目求快。 三、术中输尿管损伤风险的评估 对于局部进展期直肠癌，应充分认识术中输尿管损伤的风险，术前应常规行盆腔CT、双肾B超或静脉肾盂造影等检查，以评估输尿管受累的程度。笔者认为，如CT显不肿瘤与盆壁界限不清，B超或静脉肾盂造影提示肾盂、上段输尿管扩张和（或）输尿管下段移位、狭窄者，均应视为输尿管受累的高危征象：直肠癌术后复发或者盆腔内较大肿瘤病例、妇科肿瘤术后的盆腔复发病例和盆腔有过肿瘤放射治疗病史者均应为高危病例。应借鉴妇科手术预防输尿管损伤的经验，麻醉后经膀胱镜留置输尿管导管，术中可作指引。 四、输尿管损伤的判定及处理 1.术中输尿管损伤的判定及处理：大多数输尿管损伤术中不易被发现，仅20%～30%的输尿管损伤在手术中被发现。若术中怀疑可能有输尿管损伤、或术后1～3 d会阴部引流或腹腔引流管出现清亮或淡红色稍浑浊的液体，且引流量较大并伴有异味，则应考虑有尿漏可能。 目前，对术中和早期发现的输尿管损伤都主张行一期修复。应切开膀胱行输尿管插管检查。对输尿管裂口，可行修补术，内置双J支架管自膀胱引出：对输尿管误扎，应拆除缝线，内置双J支架管：对输尿管完全切断，损伤位置在输尿管膀胱连接处5 cm以上时，应施行输尿管端端吻合术.位置在5 cm以下时，应施行输尿管膀胱吻合术.需要双J管做内支架引流。电凝伤可能会出现术后的输尿管狭窄或坏死，应切除受损伤部分，行端一端吻合：对输尿管游离过长、怀疑有输尿管漏的可能时，应考虑留置双J支架管2-4周，可保持尿液引流通畅，预防吻合口狭窄。因会阴部创口常在1个半月至2个月后基本愈合，建议支架管在1个半月至2个月后拔除，否则可能导致输尿管狭窄。 2.术后输尿管损伤的判定及处理：术后输尿管损伤的诊断可根据患者在术后出现不明原因腹胀、腰腹痛、发热、血尿、腹腔积液或腹膜后包裹性积液等症状，B超、肾图及静脉肾盂造影可为诊断提供帮助，有时为明确诊断，还可行输尿管逆行插管造影、CT或MRI检查。腹腔镜手术损伤输尿管的术中表现以及术后延迟诊断的诊断依据与开放手术类似。 一般情况下，输尿管损伤的术后确诊时间为4～25 d。对于术后延迟诊断的输尿管损伤.如术后2周内发现者，我们认为应积极修复：如损伤已超过2周，但缺损不重，亦可试行输尿管镜下放置引流（双J）管。文献报道，输尿管支架在输尿管损伤的治疗中并非很有效。如微创治疗内支架引流失败，则行传统的手术修复。Oh等报道，输尿管支架不仅未能减轻尿性囊肿，而且一旦除去支架管，仍会出现输尿管狭窄。对于患者一般情况差、发热、局部组织炎性反应重、有脓性分泌物、腰痛等梗阻症状以及尿瘘时间长、腹膜后有尿性囊肿等，宜先行尿液转流（手术或穿刺肾造瘘）及尿囊肿的引流，3个月后再行输尿管修复术，这样既可保护肾功能、又可减少并发症发生率。 五、术中输尿管损伤的预防 根据我们团队处理结直肠外科手术中出现输尿管损伤的经验体会，归纳一下结直肠外科手术中输尿管损伤的预防措施。 1.&冷热兵器&的辩证使用：解剖游离输尿管时，尤其遇到输尿管与肿瘤组织十分密切时.建议使用解剖剪刀（冷兵器）解剖，因为目前，电刀产生的热量还无法量化，而用电刀进行止血或者离时可产生热损伤，易导致输尿管狭窄或迟发漏一 我们有1例行腹会阴联合切除术的患者，在游离输尿管过程中发生输尿管出血，予以电刀止血.患者在术后7 d发现有漏尿。所以，术中发现或者可疑电损伤时，不要有侥幸心理，应高度重视，切除受损伤部分组织、行端端吻合。 2.充分评价输尿管损伤的高危因素：一般情况下，局部晚期和肿瘤复发者，尤其是术后补充放疗者，都应视为输尿管损伤的高危病例。在这些患者中，输尿管与盆腔组织广泛粘连.特别是术后补充放疗的患者，粘连带常呈僵硬样改变，分离时极易造成损伤。这类患者的手术，应由手术经验丰富的高年资医生完成，因其扎实的解剖学基础和丰富的临床经验对预防输尿管损伤尤为重要。术前应常规行静脉肾盂造影及CT检查，借此了解输尿管解剖走行及双肾功能。 文献报道，用双J输尿管支架管于盆腔复杂手术中，可明显提高输尿管的辨别率，减少输尿管的误伤。我科有2例直肠癌复发病例，术前在膀胱镜下置双J输尿管支架管，效果理想。因此，预计手术较为困难时，可于术前通过膀胱镜安放双J支架管，以帮助术中辨认输尿管。若发现输尿管同导管分离，则表明输尿管已被损伤，此法大大降低了操作的盲目性，对预防输尿管损伤有较好的警示作用。 3.术中预防输尿管损伤的操作要点：行盆腔手术时，术者不能盲目自大，始终要有保护输尿管和避免损伤输尿管的意识。由于输尿管盆段被粘连组织或癌组织所包裹.不易分离，因此，术中应先显露两侧输尿管。首先显露输尿管腰段.即在双侧髂总动脉上方显示输尿管，找到双J输尿管支架管后，顺着导管向下方分离周围组织。游离输尿管时，应尽量保护其血供，防止影响输尿管血运。手术者在游离输尿管、尤其在分离直肠侧韧带时，要有足够耐心，每次不要钳夹太多组织，以防误夹输尿管，导致输尿管缺血坏死.形成输尿管瘘。 当病灶与前列腺、盆侧壁癌件粘连时，因直肠前壁游离较困难.医生在会阴部操作时，有时将输尿管下段及膀胱与直肠一起拉出去，从而易损伤输尿管下段膀胱结合部。若会阴及腹部操作同时进行.损伤输尿管的概率要比单独进行操作时高。因此，腹部操作应进行至肛提肌平面，直肠前壁应充分游离，完全显露双侧输尿管，并加以保护。若无法分离粘连则以电刀行瘤体内锐性切除，待直肠完全切除后，由会阴部操作医生对可能的残瘤灶追加切除，并以电灼反复处理。应尽量避免由会阴部操作医生来分离肛提肌上方组织。盆腔出血较多时不能盲目结扎，应明确解剖关系后再彻底结扎止血，如在输尿管走行区结扎、缝扎时，关腹前应检查输尿管有无被结扎。 综合以往的报道及笔者的经验，术中输尿管损伤最好的预防措施是：（1）术者要熟悉输尿管的正常解剖以及在病理情况下辨认迂曲变形的输尿管，建立立体的解剖思维模式；（2）术前应常规行盆腔CT、双肾B超、静脉肾盂造影检查，以评估输尿管受累的程度；（3）术中怀疑有输尿管损伤时，应尽快证实或排除，以期尽早采取对策：而对于怀疑输尿管受累者，手术开始时就应经膀胱镜留置输尿管导管，术中采用综合防治措施，必要时联合切除输尿管的受侵段并一期修复，提高肿瘤切除率。
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