结肠癌与直肠癌的病理特征-魏县大辛庄结肠炎专家门诊
结肠癌与直肠癌的病理特征
结直肠癌的病理学-罗成华结直肠癌是结肠直肠的恶性上皮性肿瘤.在欧洲、北美洲和澳大利亚是最常见的恶性肿瘤之一,非洲、亚洲和南美洲发病率较低,但随着生活方式的西化,其发病率也在增加.大多数的结直肠癌好发于乙状结肠和直肠,但是最近几年,这种分布有所变化,近端肠管肿瘤的比例在增加.肿瘤的发生部位与肿瘤的分子遗传学有关,具有高度微卫星不稳定性或ras原癌基因突变的肿瘤常常发生在盲肠、升结肠和横结肠.对结直肠癌进行分段研究发现,右半结肠癌多见于年长的患者和有憩室病的患者,女性各个年龄段均有患者,左半结肠癌常见于50岁以下的女性和70岁以上的男性;直肠癌常见于男性.一、大体观肿瘤大体标本的特征与发现肿瘤的时间有关.外生性生长的肿瘤主要往腔内生长,表现为边界分明的大包块,周边与正常肠管有清楚的分界线.内生性/溃疡性生长的肿瘤主要往肠壁内浸润,表面隆起不明显,中心有溃疡.弥漫浸润性/皮革样肿瘤主要是内生性生长的肿瘤,沿着肠壁四周环行浸润并构成肠壁的一部分.上述几种肿瘤的生长方式是比较常见的.带蒂的外生性肿瘤常常有比较狭窄的基部与肠壁相连,茎部由粘膜和粘膜下层构成,而无蒂的外生性肿块常有宽广的基部与肠壁相连.多数结直肠癌外观呈溃疡型,边缘隆起、外翻,受累肠管狭窄或梗阻(图3-1).近端肠管肿瘤常常为外生性、团块状生长,而横结肠和降结肠的癌肿常为内生性.隆起型癌比较少见,常无浸润,多见于右半结肠.多数情况下,肿瘤大体边缘与显微镜下的边缘相一致.大多数结肠癌切面肉眼所见大致相同,由灰白组织取代肠壁组织,有的区域可见坏死灶.粘液腺癌切面常常可见大量的粘液湖而呈胶冻样,将肠壁各层冲散,具有高度微卫星不稳定性的癌肿在癌肿周围或在约20%的肿瘤中具有粘液湖.二、组织病理学结直肠癌的定义指的是肿瘤穿破粘膜肌层进入粘膜下层.具有特征性的粘膜腺癌形态学表现,但只局限于上皮内或只侵犯基底膜而没有突破粘膜肌层侵犯粘膜下层的损害,一般没有发生转移的危险,因此命名为&高度上皮内病变/瘤变&比&原位癌&、命名为&粘膜内肿瘤&比&粘膜内癌&更适合.运用这些术语能够避免过度治疗.世界卫生组织有关结直肠肿瘤的组织病理学分类见表3-1.表3-1 WHO的结直肠肿瘤组织病理学分类(一)腺癌肿瘤细胞由柱状和杯状细胞组成,根据构成肿瘤主要成分的腺管形态把肿瘤分为高(图3-2)、中(图3-3)和低分化(图3-4)腺癌,或低度恶性(包含高和中分化腺癌)和高度恶性(包含低分化癌和未分化癌).低分化腺癌至少应当显示一些腺管形成和粘液性产物,腺管出现典型的不规则折叠和紊乱.当同一肿瘤出现异质性分化时,分级应根据低分化成分,但应排除肿瘤浸润边缘,在进展期癌肿中,常在肿瘤边缘出现灶性低分化图像,但这不作为肿瘤低分化的诊断依据.图3-2 结直肠高分化腺癌图3-3 结直肠中分化腺癌图3-4 结直肠低分化腺癌肿瘤出现腺样结构的百分比可作为肿瘤分级的依据,通常分为3级,Ⅰ级是高分化或低度恶性的结肠直肠腺癌,约15-20%,其腺样结构应大于95%,Ⅱ级是中分化或中度恶性的结直肠腺癌,约60-70%,其腺样结构占50-95%,Ⅲ级是低分化的结直肠腺癌,约15-20%,其腺样结构占5-50%.大多数的结肠癌均形成腺样结构,腺管大小和结构可不同.高和中分化的腺癌主要由简单的腺管组成,上皮细胞往往较大,高柱状,腺腔内常常有细胞碎屑,低分化腺癌缺少腺体分化,细胞极性消失.未分化癌腺样结构则小于5%,粘液腺癌和印戒细胞在传统上认为是低分化癌(3级),具有高度微卫星不稳定性(MSI-H)的髓样癌表现出未分化的特征.如果存在两个级别的分化,应以分化最差的一级来分类.进一步研究MSI-H癌的生物学行为,需结合形态学分级和粘蛋白的分子亚型,MSI-H源性的印戒细胞癌和髓样癌具有较好的预后.(二)粘液腺癌大于50%的肿瘤组织由粘液组织构成时可诊断粘液腺癌,粘液腺癌(包括印戒细胞癌)约占结直肠腺癌的10-15%,这种肿瘤的特征是在大量的粘液湖中漂浮着恶性上皮细胞,可形成腺泡结构(图3-5),亦可呈带状细胞或单个细胞.一些病例中细胞外粘液与细胞内粘液并存,含有细胞内粘液的细胞形成印戒样形态,不要等同于纯粹的印戒细胞癌.如果粘液腺癌上皮细胞表现出分泌粘液的柱状细胞时提示为高分化.如果表现为索状或不规则的巢状则提示处于中分化.而表现为小巢状结构或有较多量的印戒细胞则为低分化.粘液腺癌常呈外生性生长,与其他非粘液腺癌相比,粘液腺癌就诊时临床分期较晚,具有较广泛的结肠直肠周围扩散,淋巴结受累常见,预后较差.多数的高度微卫星不稳定性癌是属于这种类型的.图3-5 结肠粘液腺癌(三)印戒细胞癌这种肿瘤的特征是大于50%的肿瘤细胞含有细胞内粘液.典型的印戒细胞具有大的粘液空泡充满整个胞浆并且推挤细胞核,形成印戒样的外观,肿瘤细胞呈弥漫性生长,几乎没有腺体结构(图3-6).印戒细胞可在粘液腺癌的粘液湖中出现,或在弥漫浸润性癌中出现小的细胞内粘液区,一些MSI-H也属于这种类型.印戒细胞癌生物学行为较为凶险,常累及年轻人,转移多见于淋巴结、腹膜和卵巢,肝脏转移较少见,预后差.图3-6结肠印戒细胞癌(四)小细胞癌小细胞癌比较少见,约占结直肠癌的1%,多数位于右半结肠.形态与肺的小细胞癌相同,预后差,多数病例在就诊时都有淋巴结和肝转移.免疫组化显示84%病例NSE(神经烯化酶)染色阳性,18%病例Leu-7阳性,50%病例Syn(突触素)阳性,37%病例CgA(嗜铬素)阳性.电镜常显示胞浆内少许致密核心分泌颗粒.(五)腺鳞癌/鳞状细胞癌这种肿瘤较少见,既有鳞状细胞癌的特点,又有腺癌的特征,在肿瘤中可独立存在亦可混合存在,较常见于盲肠.诊断腺鳞癌,要注意与出现鳞状细胞团分化区别开来,单纯的鳞状细胞癌在结直肠癌是极其罕见的,低位的直肠癌要考虑肛管鳞状细胞癌向上蔓延或转移.这两种癌与溃疡性结肠炎、血吸虫病和盆腔照射有关.预后与临床分期有关,与一般的腺癌相似.(六)髓样癌这种肿瘤较少见,特征是在具有泡状核、显著的核仁和粉染胞浆的恶性细胞中有丰富的淋巴细胞浸润.这种肿瘤与MSI-H的关系不明确,与其它低分化和未分化的结肠癌相比预后相对较好.(七)未分化癌这种肿瘤形态学上缺乏明确上皮分化特征,由较一致的中等细胞及大细胞形成界线较清楚的细胞团,表现出多种多样组织形态.镜下有时会与类癌相混淆,但未分化癌可见有核分裂像,核异型性明显,内分泌细胞缺乏或稀少,通过特染和免疫组化不难与类癌区别开来.未分化癌尽管缺乏分化,但是它具有独特的遗传学特征并且是典型的MSI-H.未分化癌与其他类型的结直肠癌相比淋巴结转移率较低,髓样表现的未分化癌常为二倍体,p53表达率较低.(八)其他特殊类型的癌具有梭形细胞成分的癌称为梭形细胞癌或肉瘤样癌,罕见,梭形细胞免疫组化CK染色呈阳性.癌肉瘤是指既有癌的成分又有异源性间质来源肿瘤成分(梭形细胞肉瘤,以及具有骨、软骨分化的肉瘤).其它少见的癌包括多形性癌(大细胞癌)、绒毛膜癌(人类绒毛膜促性腺激素HCG染色阳性并具有粘液囊腺癌的特征)、色素性癌、透明细胞腺癌(与肾的透明细胞癌非常相似,癌胚抗原CEA染色强阳性有助于与转移性肾透明细胞癌鉴别)(图3-7)、肝样腺癌(与肝细胞癌无法区别,癌细胞可产生粘液,癌胚抗原CEA和甲胎蛋白AFP染色阳性)和富于潘氏细胞癌(隐窝细胞癌).混合性癌也有报道.图3-7 结肠透明细胞癌三、免疫组织化学和其他特殊染色免疫组化染色显示结直肠癌细胞角蛋白20染色阳性,而细胞角蛋白7染色阴性,此现象在结直肠癌的鉴别诊断中具有重要意义.癌胚抗原CEA染色阳性,染色程度与血清CEA浓度相关,而与肿瘤组织学分级或分化程度无关.绒毛蛋白的表达也一样,结直肠癌一致表达,但与分化无关.浸润性结直肠癌中肿瘤TAG-72相关糖蛋白100%阳性染色,而HLA-A、B和C表达丧失,特别是分化低的肿瘤.上皮特异性粘附分子E-钙粘蛋白的表达与肿瘤分化程度相关.HCG免疫组化染色反应性较高,尤其是粘液腺癌和低分化腺癌,胎盘碱性磷酸酶(PLAP)免疫组化染色也见于10%的结直肠癌.约半数的结直肠癌p53蛋白染色阳性,而有90%的结直肠癌c-myc表达增强.组织蛋白酶B在晚期结直肠癌中表达增加.四、扩散和转移结直肠癌可在肠壁中直接蔓延,也可通过淋巴管(图3-8)至局部淋巴结,通过静脉转移至肝,部分肿瘤穿透肠壁浆膜层可经腹腔形成种植扩散.淋巴结转移(图3-9)常见于低分化和浸润程度高的肿瘤.肝转移灶的出现预示着原发灶中血管受到侵犯.其他常见的转移部位有腹膜、肺和卵巢.卵巢转移率特别高,因此对于绝经后的女性如果发现患有结直肠癌,在切除结直肠癌的同时应行预防性双侧卵巢切除术.当肿瘤穿透肌层至肠壁周围软组织时,肿瘤就与邻近的组织器官一起构成团块.肿瘤的直接浸润取决于肿瘤的解剖学部位.晚期直肠癌常常侵犯周围组织器官,如:阴道和膀胱.而结肠癌常常直接浸润浆膜层,癌性穿孔常常导致腹膜腔播散.诊断肿瘤浸润腹膜只有在腹膜表面形成溃疡或有明确的肿瘤细胞侵犯间皮时才做出,结肠癌穿孔癌细胞浸润邻近的组织和器官是肿瘤直接浸润途径之一.腹腔镜结肠癌切除术偶可引起癌细胞的腹膜种植转移.结直肠癌的生长模式m推进式还是浸润性-与预后关系明显,浸润性生长者预后差.淋巴管和血管播散在肿瘤早期就可发生.与胃癌不同,结直肠癌除非发生粘膜肌层或粘膜下层的淋巴管受侵犯,才会发生淋巴道转移,否则不发生淋巴道转移,而胃癌在粘膜内癌时就有发现淋巴道转移.结肠癌常侵犯门静脉分支而直肠癌常侵犯腔静脉分支导致肿瘤细胞的血道播散.图3-8 结肠肠壁淋巴管内癌栓形成图3-9 印戒细胞癌淋巴结转移五、分期病理诊断对于结直肠癌的一个重要的作用就是进行正确的分期,以便提供有关患者预后的重要信息.1929年-1935年Dukes提出的直肠癌Dukes 分期是现在许多分期系统的模板,这个分期系统考虑了肿瘤组织病理学的两个特征:肠壁的浸润深度和有无区域淋巴结转移.现在TNM分期正在取代Ducks分期,并得到广泛的应用(表3-2).表3-2 结直肠肿瘤的TNM分期T,原发肿瘤:TX,原发肿瘤不能测定;T0,没有原发肿瘤的证据;Tis,原位癌:上皮内瘤或侵及基底膜;T1,肿瘤侵及粘膜下层;T2,肿瘤侵及肌层;T3,肿瘤穿透肌层至浆膜下层或至结肠或直肠周围组织(不包含腹膜);T4,肿瘤直接侵犯周围组织和器官或穿破脏层腹膜.N,区域淋巴结:NX,区域淋巴结不能测定;N0,没有区域淋巴结转移;N1,第1-3站淋巴结转移;N2,第4站或更远区域淋巴结出现转移.M,远处转移:MX,远处转移不能确定;M1,出现远处转移.Tany,无论有无原发灶;Nany,无论有无淋巴结转移.TNM分期只适用于癌症分期,有关TNM分期的详细内容可查询相关网站:http://tnm.uicc.org.六、癌前病变过去十年对结肠癌的广泛研究表明结肠癌的发生与基因突变累积有关.(一)&灶性迷离腺体&上皮性肿瘤最早出现的形态学变化是出现&灶性迷离腺体& (Aberrant crypt foci,ACF),组织学显示&灶性迷离腺体&的腺上皮增生变大,常有灶性异型增生,主要分成两型:一型是ACFs具有增生性息肉的特征和与高频率的ras原癌基因突变相关,另一型是与APC基因突变相关的ACFs不典型增生(微腺瘤).从ACF到腺瘤到癌的进展,体现了ACF在结直肠癌中的致癌作用.(二)腺瘤腺瘤是指出现上皮内瘤变.右半结肠腺瘤占40%,左半结肠占40%,直肠占20%.尸检发现约30-35%的个体有腺瘤存在.大体上多数息肉直径小于1 cm,可分为隆起型、平坦型和凹陷型.隆起型可以是带蒂的和不带蒂的,带蒂的有一长而不含增生性粘膜的茎与肠腔粘膜相连.平坦型不带蒂的和凹陷型腺瘤肉眼上局部肠粘膜呈红色,结构也略有不同,但不论有蒂或无蒂,腺瘤的表面均呈球样隆起.与正常粘膜相比,腺瘤在组织学上表现出细胞数目增多、体积增大,粘蛋白生成减少,细胞核染色质增粗,核层次增加并且失去极性,细胞核可呈梭形,增大或卵圆形,核分裂象增加,异型的细胞从腺体表面开始发生,在高度异型区域CEA呈局灶阳性.流式细胞仪检查发现有三分之一的腺瘤为非整倍体.管状腺瘤常是隆起型、球型,带蒂或不带蒂(平坦),不典型增生的腺体至少占肠腔粘膜面的80%.绒毛状腺瘤通常无蒂,具有毛发样的外观,增生的腺体呈分叶状结构,不典型增生的腺上皮超过肠腔粘膜面的80%,绒毛状腺瘤的发生率与腺瘤的大小有关,腺瘤直径大于1 cm时,有76%为绒毛状腺瘤.区别绒毛状结构与狭长分离的管状结构有时是有点困难.绒毛状结构的诊断是腺体的长度超过正常肠粘膜厚度的两倍.绒毛-管状腺瘤呈混合性绒毛状和管状结构,两者比率在80%/20%和20%/80%之间.锯齿状腺瘤是指低倍镜下增生的息肉呈锯齿状,但在上隐窝部腺体和肠腔粘膜面上皮出现不典型增生.锯齿状腺瘤可以是管状和绒毛状,低度微卫星不稳定性(MSI-L)和粘蛋白的改变是它的特征.一些绒毛状腺瘤的绒毛分支中可见有小的紧密的腺体,这些腺瘤可诊断为绒毛-微腺体腺瘤.有时在腺瘤中会发现有少量异型增生的腺体出现于粘膜肌层下方,常会误诊为恶变,需要加以鉴别:异型的腺体与腺瘤表面的腺体相似,异型腺体周围间质疏松,有炎细胞浸润,并可见粘膜肌包饶,周围有多量的含铁血黄素分布,总体形态与深在性囊性结肠炎的腺体相似等特征可资鉴别.APC/-catenin基因失活能够引发这个过程,从而导致肠陷窝基底部上皮异常增生的广泛上皮增生,并向肠腔内突出.息肉可能是由于APC基因突变引起的肠腺窝融合积累的结果.上皮内瘤变可以是低度的也可以是高度的,取决于腺体或绒毛增生的复杂程度、细胞的层次和核的异型性.少数病例P53过表达,而绝大部分病例bcl-2免疫组化染色强阳性.潘氏细胞、内分泌细胞和鳞状细胞增生在腺瘤中常可见到,可以做为上皮细胞的组成成分,有时在腺瘤间质中会出现骨化现象.(三)增生性息肉过去常被误认为是正常粘膜或腺瘤性息肉,表现为无蒂、体积小,直径很少超过5mm,组织学表现出特征性的伸长、锯齿状隐窝的腺上皮,基底部被覆增生的上皮,顶部由内折的上皮丛和增大的杯状细胞覆盖,在肠腔面形成锯齿状边缘.在锯齿状区域,细胞核小、规则、圆形、靠近基底膜,细胞浆富含粘液,细胞体积大于正常的杯状细胞.上皮增生带的细胞增殖和有丝分裂活动增多,这常常会误诊为腺瘤.传统上认为增生性息肉不是真性息肉,但是ras基因突变却经常发生,而且已证实存在克隆性增生,同时发现与结肠腺瘤及结肠癌相关的生物化学异常和流行病学,这些均提示增生性息肉可能是肿瘤性的.(四)幼年性息肉偶发性幼年性息肉通常表现出典型的球形、分叶状和带蒂的外观,常具有错构瘤样改变.儿童常见,表面呈侵蚀性,易碎,切面常可见潴留性小囊.组织学表现为腺体扩张富含粘液,腺上皮呈立方形或柱状,间质由炎性肉芽组织构成.幼年性息肉综合征的息肉与偶发性息肉表现相似,但分叶状结构更明显,间质和扩张的腺体更少而小的增生性腺体更多(微管状).上皮内瘤变(不典型增生)在偶发性腺瘤少见,若出现则可能存在与腺瘤相似的APC/b-catenin抑制基因突变.(五)Peutz-Jeghers息肉(P-J息肉)P-J综合征包括三部分:胃肠道P-J息肉,常染色体显性遗传和皮肤粘膜黑色素沉着.男女发病率相等,多见于儿童和青少年,息肉最多见于小肠,其次为胃和大肠,息肉常为多发性,大小可从数毫米到5厘米,外形如腺瘤.组织学表现为由粘膜肌层的肌纤维增生形成树枝样结构,其上被覆消化道正常上皮、腺体和固有膜.粘膜与平滑肌保持正常的关系,一般认为P-J息肉为错构瘤.但有报道P-J息肉发生癌变并转移到淋巴结.同时P-J息肉可合并消化道其他部位癌、卵巢癌和子宫颈癌等,研究发现与19号染色体上的LKB1(STK11)基因突变有关.(六)炎性息肉这类息肉包括各种反应性上皮成分,炎性肉芽组织和纤维组织,形态学上与幼年性息肉相似.炎性息肉在各种慢性结肠炎中常见,包括慢性结肠炎和结肠憩室.(七)淋巴间质性息肉淋巴间质性息肉含有反应性的粘膜相关淋巴组织,有淋巴滤泡形成,一般位于粘膜或粘膜下层.(八)粘膜脱垂偶尔粘膜脱垂可出现上皮内瘤变,表现出息肉状、团块状和溃疡形成,组织学表现为伸长、紊乱和再生的腺体,周围的粘膜肌增生呈束状伴有浅表糜烂,同时伴有炎性肉芽组织和纤维组织增生.常见肠粘膜表面的腺体扩张,这种现象包括炎症性泄殖腔源性息肉、实性直肠溃疡和帽状息肉,可出现于整个结肠段.(九)溃疡性结肠炎慢性结肠炎中,结肠癌进展与上皮内瘤变(低度和高度)的进展是不同步的.癌变的部位可以是平坦的,或出现发育不良相关性损害和团块(dysplasia associated lesion or mass,DALM),后者常与在异型增生的上皮下同时发生癌变相关.DALMs从结构上即可认为是高度病变.任何级别异型增生的DALM和高级别的平坦型异型增生两者均与大约40%病人的浸润性癌有关,所以一旦确诊DALM和平坦型高度上皮内瘤变均需行全结肠切除术.在溃疡性结肠炎(Ulcerative Colitis,UC)的病人,区别偶发性结肠腺瘤和DALM是困难的.TOPOⅡ和Ki-67阳性表达在UC相关性上皮内瘤变显著增加.Ki-67阳性细胞位于腺上皮的顶部和基底部,提示大部分的细胞增殖功能降低.与偶发性腺瘤相比,TP53基因突变经常出现在UC相关性上皮内瘤变的病变中,并且是一个早期事件,但是在没有上皮内瘤变的慢性炎症性结肠上皮内也会出现TP53基因突变.研究发现P16基因突变出现在早期UC病人中,而在腺瘤很少发生.对结肠癌和多个结肠肿瘤细胞系研究发现在9p1上存在LOH缺失.微卫星不稳定和P16及P53基因突变可能是上皮内瘤变和腺癌形成过程中的早期事件,这些改变能导致其它等位基因如APC和DCC缺失的易感性.研究发现LOH基因定位于3P接近VHL区域,在DALM损害中较常发生,而在平坦型上皮内瘤变损害中不常见.上述这些改变不常出现于偶发性腺瘤,提示UC相关性上皮内瘤变与偶发性腺瘤存在不同的基因突变途径.(十)克隆氏病在克隆氏病相关性结肠癌中上皮内瘤变(包括低度和高度病变)占很大的比例,这种损害既可出现在浸润性病灶旁,又可出现在远隔肠粘膜上.与UC相似,克隆氏病息肉样上皮内瘤变亦诊断为DALM.克隆氏病发生粘液腺癌比偶发性结肠癌常见,并且肛周瘘管粘膜腺癌和肛管粘膜鳞状细胞癌的发病率也在不断增加.与UC相似,TP53和c-Kras基因突变在克隆氏病相关性上皮内瘤变比偶发性结肠癌的腺瘤-腺癌中更早检测到.七、结直肠癌的基因易感性结直肠癌的基因易感图谱比较宽,从由已经认识的遗传谱系基因突变引起的显性染色体遗传综合征到不明原因的家族聚集性病变.传统上,把这些疾病分为两类,一类为以多发性息肉综合征为特征的,如:家族性多发性息肉病(FAP),另一类为少量息肉或缺乏息肉为特征的,如遗传性非息肉性结直肠癌.截断性APC基因的多形性能诱导多腺瘤重复序列的不稳定,这在中欧犹太族裔中有接近5%的发生率,使其结肠癌发生率中等程度增加.只有少数腺瘤病人出现这种形式的APC谱系突变.里-费综合征(Li-Fraumeni 综合征):里-费综合征是常染色体显性遗传病,儿童期和青年期即出现全身多原发性肿瘤,以软组织肉瘤、骨肉瘤和乳腺癌为多见,伴有高发的脑肿瘤白血病和肾上腺皮质癌.识别的标准是:①45岁以前发生肉瘤,②在45岁以前发生至少一种第一类肿瘤,③在45岁以前发生至少一种第二类肿瘤或在任何年龄发生肉瘤.70% 的里-费综合征患者均存在有家族性TP53基因突变,突变的位点在DNA与P53蛋白结合点,最常出现的种系突变位点是在CpG二核苷酸556出现GC和AT的转位.从1990年到1999年间,共有144个家族被检测到有TP53基因突变,详细资料可查询Http://www.iarcfr/p53/Germ.htm.患里-费综合征的家系中,7%的患者患有消化系统的肿瘤,大多数是结肠癌,少数是胃癌,男女之比为1.5,中位年龄45岁,相对于该家系其它肿瘤的发生率来说,结肠癌的潜伏期较长.家族群集性胃癌目前仅日本有报道.肝癌和上消化道肿瘤较少见,小于0.5%,并常携带体细胞TP53突变基因.BRCA1和BRCA2基因:回顾性研究33个有BRCA1基因突变的乳腺癌和乳腺/卵巢癌家系中发现其发生结肠癌的危险性显著增加,估计相对危险性为4.11(95%可信区间2.36-7.15),而70岁以上的相对患病危险为6%.八、结直肠癌的分子遗传学大多数结肠癌的发展是从肠上皮细胞APC(腺瘤性息肉病基因)肿瘤抑制基因突变失活开始.这个失活过程是多步骤的,包括干扰E-cadherin(E-钙粘附素)的平衡和重新调节转录基因,紧接着其它一些基因发生克隆性聚集改变,如原癌基因c-myc、ras基因的激活和抑癌基因的失活.突变型TP53基因失去野生型P53基因的调节功能,包括P21WAF1/CIP1周期依赖性激酶抑制剂(与增殖细胞核抗原形成复合体)和凋亡基因如BAX.一些抑制基因的失活是由于部分或全部的染色体缺失引起的.结肠癌中由于染色体的不稳定引起染色体基因的缺失有很高的发生率,但具体靶基因尚不清楚.微卫星不稳定(MSI):在一些结肠癌的肿瘤细胞DNA中存在着广泛的、多片段的、内源性的、不稳定的核苷酸重复序列的插入或缺失称为微卫星不稳定性(MSI),也称作普遍存在的体细胞突变或DNA重复错误或核苷酸不稳定.目前推荐采用5个已经命名的微卫星点作为结直肠癌的参考标准(BAT25,BAT26,D5S346,D2S123,D17S250),g2个标记点称为高度微卫星不稳定性(MSI-H),只有1个标记点称为低度微卫星不稳定性(MSI-L),没有标记点的就是微卫星稳定.MSI-H癌是遗传性非息肉性结肠癌综合征的特征,后者是由于体细胞等位基因失活引起的的一组DNA错配修复基因的种系突变诱发的肿瘤.散发性MSI-H肿瘤占结肠癌的15%,主要是由于在富含胞嘧啶与鸟嘌呤启动区的胞嘧啶位点发生不正常甲基化引起双等位基因hMLH1的错误修复导致抑制转录引起的.MSI-H遗传性和散发性癌随着病变的进展可出现突变的聚集,在微卫星点内出现一些编码基因的突变,如TGF-1的二型受体和BAX.与微卫星稳定性肿瘤相比,MSI-H癌表现出核苷酸的不稳定而不是染色体的不稳定,等位基因缺失罕见.最近研究表明DNA错配修复的缺陷与Wnt-信号传导通路上存在功能性联系.带有错配修复缺陷的偶发性结肠癌约有25%出现AXIN2基因的框移突变,后者导致bncatenin的稳定和激活-T细胞受体(TCF),这种突变在没有错配修复缺陷和没有APC基因突变的结肠癌肿瘤细胞核常可见到.九、与预后有关的一些病理学因素d(1)大体观:位于左半结肠肿瘤的预后好于右半结肠的肿瘤,乙状结肠和直肠的肿瘤预后最差.但左半结肠肿瘤的晚期复发率较高.肿瘤体积大,广基和溃疡型,广泛浸润肠壁周围组织,出现完全性肠梗阻、肠穿孔和浆膜癌结节形成的肿瘤,常常与较差的预后有关.如果仅是在肠镜下活检的息肉中发现灶状微小癌则预后最好.(2)组织病理学:肿瘤浸润肠壁深层、浆膜外和浸润边缘的侵袭性生长方式常提示预后较差.肿瘤组织学分级与预后明显相关,分化较差的肿瘤包括印戒细胞癌、粘液腺癌、鳞状细胞癌、小细胞癌和非典型性癌常提示预后较差,其中直肠的粘液腺癌预后最差,但是肿瘤的MSI常常影响组织病理学亚型的恶性度.(3)淋巴结转移:出现肠系膜淋巴结、远处淋巴结转移或逆行转移时常提示预后不佳,但是用免疫组化技术检测淋巴结的微转移病灶对评价肿瘤的预后仍存在争议.淋巴结受累的数量愈多,预后愈差.如果发现腋窝淋巴结发生转移则预后极差.(4)血管和神经的侵犯:如果肿瘤累及血管,则5年生存率明显下降.神经受侵犯也是肿瘤进展的表现.(5)血管生成:肿瘤性血管生成对肿瘤的生长起到关键性作用,高血管密度是预后不佳的一个指征.(6)炎症反应:肿瘤中出现大量炎症细胞浸润,包括多形核粒细胞(特别是嗜酸性粒细胞),淋巴细胞、浆...共0件商品 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　　(一)治疗
　　1.非手术治疗 一般治疗，如高纤维饮食，保持大便通畅，定时排便及养成良好的排便习惯;避免过度屏气排便，生物反馈训练法，增加户外活动等。局部治疗主要是抗生素、云南白药、中药和黏膜保护剂保留灌肠，多数患
　　【方名】直肠溃疡方剂
　　【组成】地榆炭10克 全当归10克 秦皮10克 炒槐花15克 石榴果皮15克 黄连3克。?
　　【用法】加水适量浸泡15分钟，再直火煎煮，去药渣再浓煎至50～100毫升。每晚临睡前保留灌肠1次，3次为1疗
　　溃疡一旦形成，就有经久不愈的趋势，可长达数年甚至几十年。但随着认识的加深，治疗日渐合理，可望改变这一状况。，目前未有恶性变的报道。
　　孤立性直肠溃疡综合征的食疗方(资料仅供参考，具体请询问医生)
　　1. 赤小豆薏米饮：赤小豆30克,薏米30克,加清水文火炖煮30分钟后取100毫升汁液,再炖30分钟后倒出剩下的100毫升汁液,将两次的汁液搅匀,温饮或凉饮.
　　临床表现
　　可出现几乎所有肛肠疾病的症状。病程多为慢性，数月至数年不等。常见的症状有：便血，发生率达80%～90%，色鲜红，量少，偶有大量出血;排便困难或便秘，有肛管直肠阻塞感，里急后重，有时需用手指插入肛门内以帮助排便，
　　(一)发病原因
　　目前SRUS确切的病因尚未完全阐明，多数学者认为是一种多病因的疾病，根据文献报道归纳出得到多数学者共识的几点。
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