肾气丸 (续)
上次讨论到肾气丸的主治证候分析，病机分析，以及配伍意义，方解。在运用中辨证要点反应出一定肾虚，和水液代谢的紊乱。
腰痛脚弱，小便不利或小便反多，舌淡而胖，脉来尺脉沉弱。
一定肾虚和水液代谢的紊乱，水湿壅滞主要这几个方面反应。腰痛脚弱，小便不利或小便反多，舌淡而胖，尺脉沉弱。这里，临床上我个人体会，舌质很重要，反应出水湿壅滞，舌体淡胖嫩，这个是使用的一个基本依据。至今畏寒，他身半以下常有冷感，有一定的畏寒体现阳气一定的不足，这个也常有的。
因为这个方使用适合于服用时间较久，我指的是肾气丸的原方。因为它用桂附量较小，也适合久服。化生阳气，以息相吹，微微生火。体现《内经》的少火生气，而这类的阳虚水湿壅滞，往往病程较长，不可能速效。所以这样一个配伍，适合于服用时间较长，可以减少它的温燥。后来这个多用丸剂，丸剂的生产当中，过去全国统计过，那是八十年代以前，十五家大的药厂生产，包括像同仁堂这些。这里边有的是用肾气丸原方的附子、桂枝，本身量也小，遵照肾气丸原方来配。也有很多桂枝改肉桂，用量增大。当时统一是这样的。单叫肾气丸，你必须要看它的组成。用的是桂枝还是肉桂。当时这十五家药厂生产出来的，应该说名实相符上比较混乱。到现在你要看肾气丸，还是要注意这个。它用的是桂枝还是肉桂。它不写用量。凡是写桂枝附子的，往往它的阴阳两组药的比例，不是说像现在这样，像肾气丸本方里这样悬殊。所以像那类，你要按肾气丸主治来使用，来吃，容易很快产生咽干口燥，容易化热。所以过去在华人地区，都很喜欢吃肾气丸，肾气丸很好销。但有些也说，首先东南亚华人地区反映说现在肾气丸，怎么会这么助热呢？它就光看肾气丸三个字，当时有个约定俗成，你按金匮肾气丸这个配，它用的桂枝，而且用量小，原方这种配法，名称一定要叫金匮肾气丸。如果不是按这个配，用肉桂，或这用量为了增加温阳力量，甚至于壮阳，那桂枝附子增加，就不能够叫做金匮肾气丸。有的就叫肾气丸。用这个来区别再看它组成。后来像济生肾气丸，那很少有厂家就写济生肾气丸，加牛膝、车前子治疗水肿的。温阳利水力量增大的。那济生肾气丸，实际上桂附量还是增大了。又加了牛膝、车前，它有的时候只写一个肾气丸，不写成济生肾气丸。而且有的桂枝、肉桂同用的。这个肾气丸，也有写桂附八味丸，也有写肾气丸。所以这个就造成一些混乱。应该分清的用肉桂的这是桂附八味，桂附八味它用量上已经和肾气丸不同了。桂枝肉桂的用量比例增大了。几乎和这一组阴药的用量差不多了。所以它走向温肾又壮阳；脾肾同治，针对火不生土长期泄泻，或者温肾壮阳治疗阳痿，这一类它不是水液代谢，不是温阳化气为主的。所以在运用当中这是应该要注意的。
腰酸冷痛，遇劳加剧，卧则减轻，脚底心痛：＋补骨脂、杜仲、牛膝、狗脊
遗尿、尿频：＋桑螵蛸、益智仁、乌药、菟丝子
遗精、滑精：＋芡实、金樱子、沙苑子
小便不利：＋利尿药(济生肾气丸）
面色黧黑：＋五味子、鹿茸(十补丸）　　＋调肝药：柴胡、白芍
如果肾阳不足较重，也就畏寒突出，应该增加温肾阳，温肾补精，像补骨脂、杜仲、牛膝、狗脊（枸杞？）。经常用来针对由于肾精不足，肾阳不足造成的阳气不足，腰酸冷痛，遇劳加重，卧则减轻，脚心痛，这类认为是精不足。而且它这种不是身半以下常有冷感，寒冷加重，增加温阳力量。由于它能够调节水液代谢的障碍，所以用于尿频、遗尿这方面。可以结合桑螵蛸、益智仁，就包括像缩泉丸，或桑螵蛸散。
如果阳虚造成一种精关不固，肾气不能固摄，也可以增加收涩，芡实、金樱子、沙苑子，都有涩精作用。
小便不利突出，那原方肾气丸里边的利水力量小一些，济生肾气丸的利水力量大一些。
面色黧黑是阳虚水湿、水气上泛，后来十补丸，根据金匮肾气丸，加鹿茸、五味子的十补丸，也是临床常用的。为什么加柴胡、芍药呢？这是我们一个课题，我们临床发现，用十补丸基础上，补肾调肝结合，当时搞了一个药叫保元神，从十补丸思路来的。当时认为光治肾，要结合调肝，光是面色发黑，面色黧黑，黑斑，加上有肾虚的特点，一般多中年妇女，当时发现，使用也是中年妇女。用十补丸试一试，后来临床有些效，那结合了柴胡、芍药这类调肝的以后，能够使得你温阳补精的方法，通过调肝疏肝药力能够布散。是考虑到肾精肝血濡养头面，是靠肝的升发。肝的升发，能够是肾精肝血濡养头面，所以十补丸基础上配调肝的药。用这个方的确效果不错，先吃汤药，后来作丸药，以后又做成口服液。一般来说，它这个黑斑，最多的脸上，开始是小块，后来是整个脸非常黑。
第一次就从这样一个病例，以后就多了。有一个弹钢琴的，成都歌舞团员，黑到不能上街，而且我也的确没有看过那么黑的。当时我的老大要学钢琴，有人介绍她能够教钢琴，但是她不在学校教，在她家里教。所以陪小孩到那里去，因为人家介绍，也是可以给她看一下病。就因为脸越来越黑，不能参加表演。开始据她说是一些黑斑，以后就是整个脸色黑。仔细看原来黑的地方更黑点而已，所以整个用药用了一年多的时间，当时没有生产保元神这些，吃了汤药，以后来就配丸药，隔一段时间吃一点汤药。明显的颜色变淡。但这个病人虽然给我们很大的启发，但是由于太黑了，不可能恢复到她过去那样。能够戴个帽子上街。当时五十岁上下，后来由于她这个有改善，所以有一个，也是自己开一个公司，一个经理的太太，那不是满脸，而是产生了两块黑斑，慢慢在蔓延，所以也用这个方法。她断断续续的吃，明显可以缩小，但是最后额头这里那块黑斑缩小到最后剩一点，怎么也消不下去，但是认为效果很明显。嘴唇旁边的那块基本上消掉了。所以过去说十补丸治面色黧黑，肾水上泛头面，这个临床看是有根据的。
后来结合中医生理教研室的一位教授，做实验，后来作为研究生课题，从实验指标各方面看，抗氧化这个作用是很好的。对皮肤SOD（活性的）影响，比较确实的。所以当时也一直在这个方面在使用。也配了口服液，作为医院制剂一类的运用。这是结合它比较有名的附方，十补丸。
阳虚加重：畏寒肢冷
生殖功能下降：阳痿、遗精、不孕
火不生土：完谷不化
它以水液代谢的障碍作为主要的，但后世做为这个方的演化方，包括我们刚才讲的桂附八味，十补顽，济生肾气丸证等，这些结合起来，除了水液代谢障碍，阳虚加重，畏寒肢冷，这个方调整用量也能用。阳痿、遗精、不孕方面，这个报导也不少，仔细看它很多实际用药的用量，都经过调整。完谷不化，火不生土，这个方也能用。这个大多数用肉桂。这是后世运用的一个发展。原书肾气丸主要用于肾阳不足，肾气不足，气化乏力，这是水液代谢障碍。从《金匮》所用的出现五处来说，都围绕这个，后世用法上扩大了。同时用的药也变化了，量也变化了。这个扩大治疗范围。
如果阴虚，虚热，肾阴不足虚火上炎，当然不能用。因为里面有桂附。
肾阳不足，小便正常，这是指的原方，如果一般的肾阳不足，小便正常说明水液代谢正常，这是一种纯虚无邪，有水湿壅滞既使肾阳不足，造成气化乏力，水湿壅滞，那水湿壅滞还是因虚致郁呀，还是个属于相对来说一种实邪。如果纯虚无邪，这个方不适合使用。那用右归丸或者右归饮这类，采取直补的方法。即使是纯虚无邪，肾阳虚是属于较轻的。用左归饮这类都可以。后面要说到右归饮。
右归饮　三类　《景岳全书》
右归饮，因为张景岳认为右为肾阳，左为肾阴，那就用来峻补。
肾气丸去三泻，加菟丝子、杜仲、鹿胶、当归、枸杞，桂枝改为肉桂。
温补肾阳，填精补髓
温补肾阳，侧重填精补髓，所以补力较大。
肾阳不足，命门火衰证，年老或久病气衰神疲，畏寒肢冷，腰脊软弱，阳痿遗精，或阳衰无子，或饮食减少，大便不实，或小便自遗，舌淡苔白，脉沉而迟。
主治强调肾阳不足，命门火衰，它围绕这个命门火衰，说明命门可以看作肾阳，叫命门火衰，肾阳虚的程度重。所以它反映出来就是全身阳气不足，加上生殖系统功能减弱。以及火不生土，脾肾阳虚，在泄泻方面，，年老久病气衰神疲，年事已高，阳气就可以虚衰，畏寒肢冷，腰膝酸软，这是肾阳虚到一定程度的一种共性。阳痿遗精，阳衰无子，涉及到就是肾阳虚或精寒不育，或阳痿症。大便不实，严重的可以完谷不化，那脾肾阳虚，火不生土；小便自遗涉及到固摄作用，温摄就是肾司二便，所以这一组症状，你看很少强调水液壅滞，所以主治范围，和肾气丸原方的主治范围相差很大。它强调命门火衰，肾气丸实际上是体现肾阳不足，水液不化，这是它们的区别。
另一方面，用药去掉了三泻，用肉桂，桂枝改为肉桂。而且增加了一些血肉有情之品，鹿胶之类的，和温补肾精摄精的菟丝子，以及杜仲、当归、枸杞，这养相配补益力量很强。有的说它峻补，峻补无泻，所有这个方运用的时候，基本上是纯虚无邪。不宜久服
脾胃虚弱的或者挟湿，有水湿壅滞都不适合。
所以右归丸往往是作为肾气丸的附方，或者在后面的二类、三类方剂。我们教材主要作为三类。实际上它们功效差别很大。在临床上作用的区分，一个是肾阳虚的程度，一个是涉及到的强调水不化气，还是强调火不生土。这方面一个是命门火衰，一个阳不化气。这个侧重比较清楚的。
纯补无泻。(针对纯虚无邪）
第六节　阴阳双补
适用病证：阴阳两虚证。
阴阳双补也要看它一个，在这里提出一个相对，我们前面说到不管是肾气丸、右归丸，实际上都是涉及到阴阳双方，它主要指的就是说从病机来说，阴阳两者的亏虚基本上相当，很难区分属于谁为主。尽管有时候临床上，还是侧重在哪个方面，比如说地黄引子，地黄引子整体比较来讲，反映出来症状和用药，阴阳两虚还是侧重于阳不足。阳虚更多一些。肾阳不足，虚阳上浮，但是就是阴阳双方亏损来说，都是比较严重的，这叫阴阳双补。前面虽然像肾气丸，阴阳都用，但是在主治里面，肾阳、肾气不足，阳不化气，这个比较突出。而涉及使用的治法，和用药方面技巧，为了适合它不至于化燥，为了适合它久服，所以在用量和选药上有些技巧特殊。所以在阴阳双补这个方面，应该说这类它是两方面，基本上阴阳两方亏虚都较严重。所以用药是双管齐下。这里根据临床使用情况，举具有一定代表性的选用地黄饮子。
地黄饮子 二类药　《圣济总录》
这方在分类上历来有点不同。过去放在治疗中风。治风剂，治风，治内风。内风，应该涉及到一个肝阳上亢，肝阳化风。这方里用药没有熄风药，基本没有熄风药，而是以补益为主的。补益和开窍结合。化痰开窍补益而且全方补益力量较大。所以近几年来放在补益剂。前些年，七八十年代，都要放在治风剂里边，所以在分类上也补同看法。
下元虚衰，痰浊上泛之瘖痱证。
病机是阴阳两虚。心窍，虚阳上浮，痰浊随之上逆，心窍闭阻，舌为心之苗窍，所以造成舌强不能言。痰浊随着虚阳上浮，闭阻心窍，这样造成。主要症状，舌强不能言。足废不能用，瘖痱证。这个造成由于阴阳不足，下元虚衰，这里包括肾阳的温养不够，肾精的滋养不够。所以可以脚废不能用，带有这种痿弱，行步极度乏力，有这个特点。这是由于失于濡养和温养。下元虚衰，阴阳都不足。从整体表现来看，地黄饮子证这类病人，还是畏寒为主的。可以怕冷，特别是夏元虚衰，腰膝痿软同时是冷感。舌强不能语，我们说的是痰浊上泛，上泛是由于阳不足以后虚阳上浮，所以既有舌强不能语，又兼有面红。形成一种上面有热像，下面有寒像，下面寒象是阳虚失温，肾阳虚到一定程度，虚阳上浮，面红，痰浊随着虚阳上浮，本身肾阳不足不能温阳化气，会产生痰浊，有这个体质特点。所以上下同病反映出舌强不能语，足废不能用。从这两者的结合本质上是虚，本虚标实，标实是有痰浊闭阻。
现在来看，不同的教材，参考书，对于面赤的解释有两类。面赤有的看成虚火，有阴不足才能产生虚热。也有的看作为虚阳上浮造成。为什么呢？如果虚阳上浮，严重程度要超过阴虚生内热。所以现在报导一些病案，一些人们看法，这个可以用于中风，而且这种情况出现往往容易脱，容易产生内闭外脱。既有痰浊闭阻，又有阳气上浮以后就要脱，本身它面红出汗，所以它既有一个阴阳两虚，又有虚阳上浮。兼有痰浊这个特点。外观表现上发作的时候，它可以有上热，上面面赤。甚至于由于烦躁虚阳上浮。下寒，腰腿既是痿废，足废不能用。而且可以有冷感，清冷。看起来比较复杂，实际上本质是阴阳两虚，这是地黄饮子的病机分析。下元虚衰，包括阴阳两虚。痰浊上泛。
滋肾阴，补肾阳，开窍化痰
填精补髓，滋补肾阴
补肾精，侧重在温肾阳
酸收，温摄浮阳
祛痰开窍（化湿）
祛痰开窍（祛痰）
祛痰开窍（健脾，祛湿消痰）
调和脾胃，药引子
调和脾胃，药引子
它温补下元，要从阴阳两方面入手，君药是阴阳双补的两组。是方中主要结构。
臣药，附子肉桂在这同用，当然温阳力量加强了。和五味子相配，五味子酸收，有一种温摄浮阳作用。石斛、麦冬是养阴的，养肺胃之阴。所以和熟地、山茱萸这类，滋补肝肾之阴。下焦之阴的这个不同。也体现了一种既能有清虚热，又能体现先天后天同补。
菖蒲远志茯苓是用来祛痰开窍。菖蒲远志是开窍常用的。同时远志能祛痰，菖蒲能够化湿。所以既能祛痰又能开窍，茯苓针对水湿停聚产生痰是治本。可以健脾，祛湿消痰。
姜枣调和脾胃，作药引子，调和气血。
总体结构来看，温补力量较大。当然用这类药，还要看它阴阳亏损的侧重情况。整体上温阳为主。药性偏温，针对了虚阳上浮，痰浊上逆，闭阻心窍，成为治疗中风的又一个类型。临床常见的中风证，以后又有一个类型，阴阳两虚，痰浊上泛，有虚阳上浮的特点。
方中的五味子，有些人的看法是，这个证很容易脱，阴阳两虚到虚阳上浮要脱，出冷汗，面赤，面红，而且描述舌强不能语，足废不能行。这有中风以后兼脱这种特点。所以五味子、麦冬如果出汗，有气短，可以结合人参。
这种证型实际上中风证当中也有，中风证不等于说就是像镇肝熄风一类，挟痰的正好是像这种滋阴潜阳，单用滋阴潜阳不够，加上这种虚为主，虽然虚实夹杂有痰浊上泛，是以肾虚为主。这类证型，以地黄饮子，这个病例报导，侧重这方面比较多。
标本兼顾，上下并治。治本治下为主。
瘖痱证，舌强不能语，足废不用，足冷面赤，脉沉而弱。
足冷面赤反映出证候两个方面，一个肾阳不足为主，面赤，虚阳上浮。
若痱而无瘖(光是脚废不能用，不需要开窍），去菖蒲、远志；
瘖痱以阴虚为主，痰火偏盛者(有虚热），去桂、附；
痰浊上泛，以痰火为主的，去桂、附，酌加川贝、竹沥、胆星、天竺黄；
兼有气虚者，酌加黄耆、人参。
本方偏于温补，故对气火上升（虚火），肝阳偏亢而阳热之像明显者，不宜使用。（病机为阴阳两虚，偏于阳不足）
补益剂就讨论到这里。
第八章　固涩剂
以固涩药为主组成，具有效收敛固涩作用，治疗气、血、精、津华脱散失之证的方剂，统称固涩剂。
它和补益剂不同，固涩剂在总论，就是它的一个概述里，学习的时候要注意一个问题。固涩剂和补益剂有区别。固涩剂很多都和补益药物相结合的，所以都是以虚证为主。都偏于虚证。
固涩剂和补益剂有什么区别呢？
固涩剂是以固涩药为主的。在方里或者有些药既能补益又能固涩，或者有些药就是固涩为主。补益剂补益药为主。
它治疗的基础物质的不足。补益剂治疗的气血阴阳的，以气血阴阳为代表，基础物质不足。固涩剂也涉及到气血津(精，包括肾精，还有津液），这些不足。不足在于什么？补益剂往往是一种无形的消耗，在慢性疾病过程当中，一种无形的消耗为主的。而固涩剂是气血津精滑脱散失的这类证候。这种滑脱散失是有形的消耗，是看得到的。出汗，自汗、盗汗；或肠滑失禁泄泻，久泻久痢，像久咳肺虚肺气耗伤，肺气失敛，造成久咳、喘，这你看得到。还有包括遗精、遗尿，或者月经过多带下量多等等，都是一种气血津精有形的滑脱散失。
固表止汗、敛肺止咳、涩肠固脱（包括涩肠止泻）、涩精止遗、固崩止带。（一般是针对滑脱散失的基础物质的不同种类来分。）
这方面选了一些代表方。各类都是一些会者常用方、代表方。当然不可能面面俱到。但是重点选了一些。
一般在纯虚无邪时使用。这个是相对的，就是正虚，滑脱失禁这个为主的。无邪首先基本没有外邪。或者它以正虚滑脱失禁为主，正虚之后比如产生湿浊，这还是要结合既扶正又要解郁，还要使它排出病理产物。但是这里一般都是说纯虚无邪。多指外邪为主。
方剂学 49讲
上节课讨论到固涩剂的定义。固涩剂和补益剂的所适应证候的区别。它主要针对的是气、血、精、津的有形的一种滑脱散失。在使用当中呢，一般是以虚为主，无邪的时候使用。
固涩剂 第一节 固表止汗
牡蛎散 一类 《太平惠民和剂局方》
固表止汗以牡蛎散作为代表。
体虚卫外不固，阴液不能内守所致的自汗，盗汗等。
自汗日出，短气烦倦
汗出夜卧尤甚，心悸惊悌，舌淡红，脉细弱。
牡蛎散在治疗汗出，固表止汗方面很有代表性。它既可以用于自汗，又可以用于盗汗。所以学习牡蛎散，对它的形成这种机理的病理过程是重点之一。这是很重要的，才能体会它的用药。
牡蛎散证它首先一个前提，往往自汗日久，体虚初期可以是气虚自汗。但用到牡蛎散，首先一个前提它强调自汗日久。从短气烦倦，这是比较精练的，一方面病机反应出气虚，短气，容易倦怠乏力。而且自汗日久这是反映出，白天，醒了出汗是自汗特点。阴虚盗汗，汗出夜卧尤甚，本来有自汗，又有盗汗因素，到晚上当然出汗就加重。心悸惊悌是一种心阴不足以后，心阳失去潜藏，心阴不足，阴不能涵阳，心阳偏亢。舌淡红，脉细弱，这个反映有气虚加阴血不足，我们这是把这个自汗、盗汗分解开来，根据主治分解开来看这个症状。但这个病机呢，它是一种整体的，彼此影响的，怎么造成的过程呢？它有一个发展变化的过程，内在的一个病理机转。
气虚表卫不固→自汗日久→心阴耗伤，心气受损→心阳失潜→阳不敛阴→盗汗。
汗为心之液。心阴耗伤，心气受损，从这一点来说，它加重气虚。同时阴不足阳亢，那心阳偏亢，心阳失潜，使阴阳两者维系的这个平衡关系进一步打破。阳不敛阴，偏亢，造成盗汗。这个时候是由于阴不足而阳偏亢,，导致的汗出。这类汗出往往偏于晚上出，睡了出。这是盗汗。
盗汗发生，后面还可以继续，自汗日久又引起兼有盗汗因素。这样加重汗出，白天就有汗出。入夜尤甚。到晚上因为又加盗汗因素，加重汗出。耗气，心气耗散随着这种加重的汗出。随着汗出，心阴受损。又会造成进一步的恶性循环。所以实际上，自汗日久是个很关键的，牡蛎散在临床使用的时候，首先它不是说有自汗或者盗汗，时间较短，是较长。它这个病机有个气虚表虚不固的自汗，和阴虚阳失潜藏偏亢的盗汗的病机，可以同时出现。所以首先病理机制要了解，因为从主治来看，它自汗和盗汗。本科同学初学的时候，因为学《诊断学》时，把自汗盗汗分得非常清楚，内在一个相互影响，气虚到阴虚，相互影响的继发过程。这个光从主治几句话没反映出来，所以实际上这里头有这种自汗日久以后，气虚引起阴不足，心阳失潜，再继发了盗汗，以后可以恶性循环，加重。这是牡蛎散的病机过程。
敛阴止汗，益气固表。
治疗汗出就要固表，益气固表针对了气虚不能卫外固摄，心阴不足，心阳失潜呢，心阳偏亢，我们要益阴潜阳，还继续在汗出呢，要敛阴止汗，所以这个方是体现了三方面兼顾，（1)收敛阴液止汗。（自汗盗汗都适用的）（2)益气固表止汗，(3)滋阴潜阳(针对心阳偏亢的，调节阴阳来达到止盗汗)。
1.滋阴潜阳 (针对心阳失潜，心阴不足)
2. 收涩止汗
益气实卫固表止汗(针对气虚自汗)
养心气，养心阴(气阴兼顾的) ，敛汗
自汗盗汗日久以后，发展到这个阶段，只能说它这三方面机制，汗出很多要固涩，因为它基本上没有外邪，纯虚无邪了。再加上新阳失潜偏亢，要考虑，出汗要固表。麻黄根侧重还是一种收涩止汗。我们一般用浮小麦，带有收涩作用。这个就是一般小麦、生小麦，可以有疏肝作用。这里一般用浮小麦。当然你要疏肝养心阴，有些现在也就用小麦。但习惯上，浮小麦敛汗作用好一点。
说到麻黄根的止汗，实际上也类似节的止汗道理，麻黄不是有说法要去节吗？因为节要止汗。所以实际上就是说，可以这样看，一个麻黄，下面有根，每个当中有节。按照全息的思想，局部是整体的缩影。那就是说，每个节那一节，节相当于那一节里面的根，从整体来说，根就相当于一个大节的下面的地方，根据那个推断，根可以止汗。节也可以止汗，所有为什么用麻黄过去要去节，用它发汗就要去节。如果带节，发汗力量和缓一些。
牡蛎散体现在治疗汗出方面，应该说是三法并用。既固涩收敛(固涩剂)，又滋阴潜阳，又益气固表。
汗出(自汗盗汗皆可)、心悸、短气、舌淡、脉细。
气虚明显或以自汗甚为主者，重用黄耆，酌加参、朮。
阴虚明显或盗汗甚者，重用牡蛎，酌加生地、白芍、栌豆衣、糯稻根。
临床所见自汗出或盗汗，具体的病人的证候里，它可以有侧重。如果自汗明显，说明气虚程度较多，那黄耆用量可以大。酌加参、朮，增加益气作用。使全方成为益气固表和固涩止汗相结合。阴虚如果明显，用牡蛎滋阴潜阳，再生地芍药可以增加益阴作用。栌豆衣、糯稻根这类也有收涩止汗作用。
牡蛎散和玉屏风散比较
临床上很难得就单这一个方
针对比较单纯的基础病机
气虚表卫不固
自汗或者反复抑郁，易感外邪
(最近我看到处贴的防治非典的方，很多都用玉屏风散，利用它这个基础方，固表防御外邪)
气虚表卫不固自汗日久以后，继发盗汗产生的基本因素
长期出汗，心阴不足
心阳失潜，心阳偏亢
造成自汗盗汗并见
时间长，往往量多，反复发作
不是一个单纯的基础病机
第二节 敛肺止咳
九仙散 三类方
固涩剂包括很多小方子。代表了气、血、精、津滑脱散失的各种情况，各类物质。第二节敛肺止咳，一般都把九仙散当三类方。为什么当三类方？有不少书里有不少的专家认为，临床像九仙散这类，对肺，敛肺，只能作为一种治法，辅助治法用在里面，作为咳来讲，往往纯虚的咳嗽很少，往往兼夹外邪，或者兼外邪，或者有病理产物，尽量的不用敛肺。所以基本上，历版教材，都有止嗽散代表一种治法，放在三类方。所以是不做讨论了。了解一下它也收敛肺气。以收敛肺气止咳为主的一种治法。
第三节 涩肠固脱
这在临床上，这类证候适用病证是属于脾胃虚寒，脾胃阳气不足，不管泄泻、痢疾最后都走向虚寒，形成一种肠滑失禁。
真人养脏汤 二类方 《》
脾胃虚寒，泻痢日久，肠滑失禁病证。
脾胃虚寒→肠腹疼痛，喜温喜按，倦怠食少，阳虚失固，泻痢无度，脱肛坠下，舌淡苔白，脉迟细。
泄泻，不管是属于胁热下痢，或者你胁热下痢偏热邪了，或者你有伤食，或者寒湿，造成各类泄泻，由于随着泄泻过程当中，阳气阴精的耗散、散失。最终都会殊途同归，走向虚寒泄泻。痢疾也这样，我们对痢疾的分类，中医辨证，大的来讲，湿热痢最多，如果热毒偏重，当然血痢、热毒痢，另外还有寒湿痢，从阴阳分湿热痢，寒湿痢两大类，但到最后日久了，成为慢性痢疾，到后期都是转向虚寒痢了。这时候都会产生滑脱失禁，这种常见的转归。所以脾胃虚寒日久，达到肠滑失近这个阶段，适合用涩肠固脱方法。当然我们说涩肠固脱，过去叫涩肠止泻。由于涩肠止泻这个泻字，很难区别久泻久痢，好像都容易理解作久泻，用固脱往往容易误解为脱证。这实际上是肠滑失禁而已。
临床上这类证，整体状况并不一定很严重，反映在肠滑失禁，性质属于虚寒。所以像四神丸这一类，有些病人几年，十年，二十年，他都可以有这个，整体的生活的影响并不是太大的。它主要反映在局部的一种肠脱失禁。
四神丸是一类方。这里讨论两个方。真人养脏汤是脾胃虚寒，而且是脾阳虚为主的。因为真正脾肾虚寒构成的这个临床表现来看，肾阳虚就涉及到面更广。这里脾肾虚寒，围绕着以中焦虚寒，脾胃虚寒为核心，涉及到肾。五脏之伤，穷必及肾。那内寒更重，而且由于它到滑脱失禁了，这种情况一般都称为脾肾虚寒，火不生土。从临床表现，它有一组中焦虚寒的基本表现。腹痛，喜温喜按。阳虚气必少也，倦怠食少。中焦虚寒证，进一步发展，到脾肾阳虚证。很容易像这个火不胜土以后，下利清谷，甚至于完谷不化这类发展。
真人养脏汤证是比较重的肠滑失禁，所以说它泻痢无度。有的书上说的甚至于日数十行。就是泻痢次数很多，以致于达到泻痢肠滑失禁，气机下陷，到脱肛坠下，伴随脱肛了。这是脾肾阳虚，以脾胃虚寒为重点。涉及到肾阳的不足，火不生土。舌淡苔白，脉迟细是阳虚的一般表现。
涩肠固脱，温补脾肾。
固涩，涩肠止泻
温脾胃，涩肠
涩肠，敛气，涩血、涩精
温阳益气健脾，恢复脾胃功能
疏理气机，止痛
调和药性，增加补气作用
相比这里要讨论的两个方，真人养脏汤的固涩力量较强。因为它君药用了罂粟壳，罂粟壳有较强的固涩作用，而且它的固涩也能够涩肠止泻。除此之外，收涩肺气、肾精这类，它有比较广泛的收涩作用。用量很大，这是罂粟壳。当然现代很多不主张，有些地方要开这个药还要批准。这个不是说病程很快的，也容易造成上瘾，对它的依赖性。这就象是吃火锅一样，也些火锅，特别是四川火锅很有名，为什么？吃了还想吃。八十年代出现一个现象，有些人跑得很远的到那店里吃，重庆过去这个情况突出。那里面就放的罂粟壳呀！特殊，那味道好呀！别处的没这里吃得舒服。所以这类药不能常用。涩肠固脱，它即使无邪使用也不适合久服。
肉豆蔻、诃子这两个药作臣药，增强固涩作用。肉豆蔻擅长于涩肠。诃子的固涩，收涩范围很广，它能涩肠，能敛气，能涩血、能涩精，这类配伍各方子里比较多。所以肉豆蔻、诃子来说，肉豆蔻可以温脾胃，可以暖肠，有温中阳的作用，同时又涩，可以温涩结合。
肉桂人参白朮这一组，是考虑到长期的泄泻，泻痢无度到达脾肾虚寒。那肯定气虚到一定程度了。所以用人参白朮肉桂，温阳益气。整个芳君药、臣药，主体是固涩为主。固涩力量很强，相应的涩肠止泻方里，真人养脏汤固涩力量最强。当然针对虚损，人参白朮肉桂共享，温阳益气健脾，恢复脾胃功能。
当归、芍药是考虑阴血不足，长期泄泻，阴血肯定不足，所以体现了气血双补。和人参白朮肉桂，气血阴阳兼顾。
这方里用点木香。中医配药往往这样，以涩为主，也要怕涩之太过，有点木香能够疏理气机。一般用量较小。既有止痛作用，又疏理气机，部会收涩太过。甘草，既能增加补气作用，也能调和药性。
标本兼顾，治标为主。脾肾同治，补脾为主。涩中寓通，补而不滞。
整个真人养脏汤是以固涩为主，益气养血扶正为辅的。固涩力量比较突出。因为脾肾阳虚，肉桂温肾阳，肉豆蔻主要温脾阳，加温涩。人参白朮都是补气健脾益气，脾肾兼顾，治脾为主。标本兼顾止的涩与补的关系。脾肾同治在温补范围内，是补脾为主的。整个以涩为主，涩中寓通，收涩补益当中，但是尽量不使气机阻滞。木香它使全方涩补而不气机阻滞。
大便滑脱不禁，腹痛喜温喜按（虚寒型腹痛），食少神疲，舌淡苔白，脉迟细（气虚阳虚的一般表现）。
脾肾虚寒甚者，加附子；脱肛加升麻、黄耆。
脾肾虚寒甚者，就是畏寒怕冷严重，范围广，除了肉桂，可以加附子。温阳力量更强。升麻、黄耆同用也是结合补中益气，像举元煎这类的使用方法。。
若泻痢虽久，湿热积滞未去者（积滞明显），忌用本方。
积滞明显都不适合使用，固涩太厉害，它这个说湿热积滞，当然更不能用。
四神丸　一类方《内科摘要》
脾肾阳虚之肾滑证。
五更泄泻，久泻不愈，腰酸肢冷，腹痛喜温，脉沉迟无力。
不思饮食，食不消化，神疲乏力，舌淡，苔薄白。
涩肠固托第二个方是四神丸。四神丸是个很有名的方。它主治五更泄，又叫肾泄。五更泄的病机是属于脾肾阳虚。教材一般都谈到脾肾阳虚，以肾阳虚为主，侧重肾阳虚。因为它有个五更泄泻这个特征。
这个方有些从它的用药看，还有从一天黎明当中的阳气的特点，涉及到肝，所以才用吴茱萸。它的虚寒，既使脾肾阳虚也涉及到肝肾虚寒，那为什么五更泄泻，一般机里认为，阳气萌动升发应该是在丑时，阴寒甚，从理论上推算应该是子时，但实际上，北半球最冷的时候，阴寒最内盛的时候是丑时，相当于黎明前那段时间。这时候阴寒最盛，阴极而阳复。阴寒最盛时，正是阳气，少阳之气要开始的时候。本来应该说是少阳之气升发，肝气萌动。由于阴寒内盛，这个时候，肝气不能就是正常按一天，一天相当于一年，正常这种升发、萌动，阴寒到时候是极盛，开始可以有微微腹痛。随着要升发的开始，那就感觉要泄泻，这种泄泻可以轻微隐隐作痛，开始要泄泻。所以它和肝肾关系阴极，阴寒最盛，正常情况下少阳升发，但这时候升发由于肝肾虚寒，肝也受到虚寒影响，萌动乏力，所以有些医家认为，肠道阴寒之物，停滞不通，微微有点痛，等到肝的萌动，它会产生疏泄，造成大便泄泻。它伴随的五更泄泻往往腰酸肢冷，一般的阳气不足情况，腹痛喜温，脉沉迟无力，反映出肾阳不足。而且到丑时的泄泻，反映出开始有肝的萌动，但受阴寒的影响。
脾虚失运是平时有时不消化，不思饮食，神疲乏力，舌淡，苔薄白，这是反应脾虚，加起来这个脾肾阳虚，以肾阳不足为主的。
五更泄的机理，很多方论里都涉及到，有的谈那就是脾肾，特别肾阳，到五更阴寒特别盛，这个时候要泄泻。阴寒内盛为什么五更呢？它就是阴寒内盛，这些浊阴蓄在肠道，它不一定五更正好这个时候就动，这个时候是少阳升发开始的时候，所以往往这时候开始有腹痛，泄泻。很多人这样认为。我们一般教材里这个问题，肝没涉及到。像高级丛书《方剂学》里涉及到肝，提到肝的虚寒。不但脾肾虚寒，而且肝肾也虚寒。少阳升发萌动对这个泄泻的关系呢，有一些方论里涉及到，但总之呢，肝脾肾三脏的虚寒来讲，这是共同的。
温肾暖脾（脾肾同治），固肠止泻。
固肠，它收涩力量并不大，全方以温为主。不像前面真人养脏汤以涩为主。所以温脾肾，是以温肾为主的。
温肝肾，又能疏肝（使肝木不克伐脾土）。
君臣药，补骨脂肉荳蔻结合，这两个有叫二神丸。四神丸实际上是二神丸，加五味子散相合。补骨脂和肉荳蔻温脾肾，涩肠止泻，最早是个基础方。致脾肾阳虚泄泻。就是一般脾肾阳虚的泄泻。吴茱萸和五味子，叫五味子散。过去就用这两味药治疗五更泄泻。五味子散是在四神丸之前，用来治疗五更泄的，吴茱萸能够温肝肾，入肝经、肾经，也入胃经。温肝肾，又能疏肝。用在这里什么道理呢？补骨脂肉荳蔻好解释，吴茱萸在这里方解当中，往往是个疑点。应该说它本身能够温肝肾虚寒，同时吴茱萸的疏肝，能使肝木不克伐脾土，它有腹痛，肝肾虚寒，脾肾虚寒。脾阳一虚，运化无力容易造成肝脾不和。肝木乘虚要克伐脾土，疏肝使它不克伐脾土。这个作用，再加上有温里袪寒。疏肝实际上也反应一种帮助少阳的升发，有助于脾的升清。从肝脾的角度，升清的角度上，帮助治疗久泻。五味子有收涩作用，收敛涩肠。
所以四神丸针对了五更泄泻这种时间特点，反映的脾肾阳虚，特别肾阳虚，运用补肾，结合涩肠，这是它的特点。
四神丸用法
姜枣同煎，枣肉为丸。临睡时淡盐汤或白开水送下。
它是把姜枣单独煮，煮到水要干了，把枣汁取出，枣肉作为赋形剂，枣肉里有姜的成份。把这四个药做成药丸。是这样服用。在服法方面要注意，临睡前服，这也是一个保障疗效的一个要求。不是像其它，比如泄泻可以其它时候服。好像饭前服使得它作用下部，不是这个。临睡前服，认为用淡盐汤大概是为了引导入肾。考虑本来阴寒内盛，你若临睡前吃那药，可以保持一夜中间持续发挥这个温脾肾止泻作用。
近些年人们做过临床观察，这观察挺细致，用四神丸和四君子汤结合用，怎么结合用？临睡前吃四神丸，早上起来吃四君子汤。就这两个药，两张方。这是一个治疗重点观察的组；还有一个对照组，对照组就干脆把四神丸、四君子汤，合在一块熬，作为一付药。一日三次，不要求规定时间，早上或者临睡前服。结果呢，从临床观察疗指标和相应的自觉症状，四君子汤早上服，四神丸临睡前服，这组效果明显的好，还有统计学的意义。所子古人所讲临睡时候服，有它的一定的道理。尽管那时解释，一个晚上本来阴寒内盛，吃温脾肾方可以保持一个晚上效果好。
真人养脏汤与四神丸功效比较
真人养脏汤
固涩为主，兼以温补脾肾
脾肾阳虚以脾为主，温补脾阳为主
温肾为主，兼以暖脾涩肠
温为主，涩为次
两者都有涩肠止泻作用，都是治疗慢性久痢久泻，或者是久泻。但是从治法角度，有这个差别。
五更泄泻，不思饮食，舌淡苔白，脉沉迟。
根据阳虚程度，可合理中丸或附子、肉桂同用。补骨脂是温肾阳为主。阳虚重，当然附子、肉桂选择用了。理中丸是温脾肾力量大一些。
四神丸可以作为五更泄的基础方。涩肠固脱以这两个方为代表。涩经止遗，固崩止带，下一次再接着讲。
方剂学 50讲
固涩剂前面讨论到第三节，涩肠固脱。
第四节　涩精止遗
肾虚失固→　精关不固、遗精滑泄、膀胱失约、尿频遗尿。
病位以肾为中心，包括精关不固、膀胱失约两个方面，都直接受肾气的主司。我们选用的方是以桑膘蛸散，二类方为代表。
桑膘蛸散 二类方 《本草衍义》
心肾两虚，心肾不交证。
肾之精气不足
膀胱失约→小便频数，尿如米泔，或遗尿。
精失封藏→遗精。
心之神气虚弱
心神恍惚，健忘，舌淡苔白，脉细弱
肾之精气不足是个本，涉及到心肾不交，心肾两虚，在肾反映精气不足，肾精不足以后肾气的化生必然受影响，肾气虚可以膀胱失约，肾气司关门开合，所以产生小便频数，膀胱气化不利，清浊可以不分，尿如米泔，膀胱失约可以遗尿。
肾气不足，对肾精失去封藏，也可以遗精、滑泄。
心的方面，主要反映心气的虚弱，主证里心神恍惚，健忘，这也是一种心气不足的表现。心肾两者是水火之脏，正常情况下，水火应当既济，心肾相交。具体反应在心神要控制肾精，神要驭精，肾精又是心神保持正常的物质基础。精要养神，现在心肾两虚，心肾不交，两者相互的一种滋生促进控制作用，就平衡打破，精不养神，神不驭精，这样一种相互恶性循环的机制。越是这种遗精、遗尿的发生，本身也使心神的气更加虚弱。心的神气虚弱，更不能控制下元的肾精，古人说，“心动则神摇，神摇则精泄”。说明心神、肾精之间的一个正常连系。这种连系打破了，就形成这类的心肾两虚的心肾不交证。
调补心肾，涩精止遗。既要分别的针对心神、肾精的治疗，同时要恢复它交通心肾。恢复两者的正常协调平衡。
涩精止遗，收摄肾精心气
涩精止遗，滋阴补肾，收涩潜阳
补五脏安神定志
桑膘蛸是君药，是补肾固肾止遗的常用药。桑膘蛸、龙骨、龟甲相配，君臣相配，构成一个常用的涩精止遗，龙骨擅长于收摄，它既能收摄肾精，也能收摄心气，龟甲能滋阴补肾，也有收涩潜阳的作用。用人参、茯苓、当归，人参补五脏，擅长于安神定志。茯苓也有安神的作用。在这方里，如果不是用于像清浊不分，用于涩精这一类，可以用茯神。当归呢，配合人参益气养血补虚。菖蒲远志这一组是中医常用来交通心肾，常用的组合。
这样一个桑膘蛸散的结构，它是以收涩为主，结合了调补心肾，这是临床治疗遗精、遗尿的常用方。
尿频或遗尿，遗精，心神恍惚，舌淡苔白，脉细弱。
主治是尿频，或遗尿、遗精。用这方，它伴随一组神不驭精，心神不足这个表现。心神恍惚，有些可以引起心气血不足。还可以有心悸怔忡。一般面色偏淡、面白无华，脉细弱，也反映了一种气血不足。
可加益智仁(温肾固摄)、覆盆子(温肾涩精止遗)，以增强涩精缩尿止遗之力。
若健忘心悸(心气虚，心神不安)，可加酸枣仁、五味子。
若兼遗精(侧重遗精)，可加沙苑子、山萸肉。
下焦湿热或相火妄动所致的尿频、遗尿或遗精、滑泄，非本方所宜。
尿频或遗尿不固，可有下焦湿热，相火妄动这类可以遗精。如果尿频的原因是下焦湿热，有虚火，这方不能用的。
第五节 固崩止带
这一章小方、二类方偏多。固崩止带里它有些一类方，有一些比较有名，临床确切疗效的方。选方来看，从六版以后，到现在七版，比过去相对重点方多一些。
妇女血崩暴注或漏下不止，以及带下淋漓等。
包括了现在像功能性子宫出血，月经量过多，止带，包括赤白带下。
固冲汤 一类方 《医学衷中参西录》
固冲汤是临床疗效较好的常用方。这方主治的冲脉不固，血崩，月经过多，漏下不止。
脾肾亏虚，冲脉不固证。
肾虚精亏失固
脾虚气弱不摄
头晕肢冷，腰背酸软
血崩，月经过多或漏下不止，色淡质稀(脾肾两虚)
心悸气短，神疲乏力，舌淡，脉微弱
肾气不固，肾气化生肾精，反映出一组肾虚表现。肾精不足，腰膝酸软，肾精不能濡养头面。
这类涉及到脾肾两虚，肾虚反映出肾精不足，这样肾气不固，肾气化生肾精，所以反映出有一组肾虚的表现。肾精不足，腰膝酸软，肾精不能濡养头面，肾精肝血都是正常情况下，靠肝气的疏泄，上于头面。那他可以头晕肢冷，发生肾气不足，可以有肢冷，脾胃气虚，不固摄，有一组脾虚表现，气短，神疲乏力，舌淡，脉微弱。脾肾失去固摄，肾气不固，脾虚不固，就可以加重这种冲脉不固的崩漏。因为冲为血海，对妇科这类病，往往涉及到冲任比较多。我侧重提法上提冲任，实际上也就说一种肝不藏血，脾虚不固，肝不藏血。肝为血海，冲也为血海。所以五脏来说，本质上脾虚不摄，加上由于月经或妇科方面，都和下焦的肝肾有关。所以这里和肾虚不固也有密切联系，是脾肾的同病。这里还涉及到一些学术思想问题，这方是《医学衷中参西录》的，它在治疗这类病证当中，他喜欢从肝肾入手，这类如果说是虚证不固摄，在他以前过去，更侧重是补脾来摄血为主。他认为要结合补肾，他特别擅长大剂量用山茱萸，这是他的一个特点。所以有一些比较疗效好有名的方，我们传统中医的一般的理论的解释之外，你还要结合这个医家他擅长用药的一些特点。他把山茱萸和龙骨、牡蛎这三个，你要看他使用，他经常这个结合使用，用在出血上。他喜欢、擅长用较大剂量的这三味药。
固冲摄血、益气健脾
所谓固冲，从冲为血海这个角度来的，本质上来讲，应该说这个证候脾虚不固，肾虚不固，这两个脾肾不足，这是病机的本质。
补养肝肾经血
补脾健脾，加强固摄作用
益阴养血，也酸收
止血不留瘀
止血不留瘀
山茱萸有个特点，既补养肝肾，有补养经血的作用。对于这种血崩、崩漏，它有扶正的作用。同时，山茱萸酸温，酸能收，所以体现了收敛作用。既能补肝肾，又能收敛。所以在这里大剂量运用，实际上是两方面兼顾。对出血的止，和失血的补，两方面兼顾。尤其他在组合配伍技巧上，他阐述他摸索了龙骨、牡蛎配伍之后，止血力量很大。龙骨、牡蛎本身能收涩。
黄耆白朮，在补脾健脾，使脾气充足，加强固摄作用。实际上黄耆、白朮、山茱萸同用，体现脾肾同治。既考虑固肾，又考虑益气健脾来摄血，通过脾来固摄。
后面这五味药，芍药它可以照顾到阴血损伤，阴血不足，可以益阴养血，也有酸收特点。棕榈炭五倍子又是一个专门的收涩药。这方收涩力量很大。所以通过固摄来止血。海螵蛸茜草本身也常用于出血证，但是它们一个特点，止血不留瘀，还有一定的化瘀作用。虽然全方反应出一种脾肾兼顾的。而且固涩和补益相结合。固涩力量很强，而且在固涩止血的同时，又是止血不留瘀血。固涩摄血和化瘀结合。所以选用药物有这个特点。
众多收涩药固涩滑脱为主，配伍补气药助固摄为辅，意在急则治标。
大量收涩止血药配伍小量化瘀止血之品，使血止而不留瘀。
出血量多，色淡质稀，腰膝酸软，舌淡，脉微弱。
由于脾肾两虚，这种失于固摄这一类出血，它总体属于虚证，这个虚证，出血量多，色淡质稀，伴随有肾虚、脾虚的基本特点。当然辨证要点有的不一定都全，但是实际上辨证要点，抓它的主症以后，再抓证候的基本特点。肾虚得像腰膝酸软，脾虚的面白、气短、纳差。
肢冷脉微，加重黄耆；并合参附汤以益气回阳救脱。
看侧重，比如阳虚突出，不仅气虚，不仅脾气虚，还脾肾阳气不足，反应在畏寒更重，肢冷脉微，可以重用黄耆和参附汤。因为这种血崩下脱，如果在发展，那就要回阳救脱了。
血热妄行忌用。
这类失血应该说，和血热妄行并不难区别，血热妄行不能用。
下一个方就是一个固经丸为代表的，偏于血热的。
固经丸 二类　《丹溪心法》
阴虚血热之崩漏。
固经丸从二版到五版，这段时间，教材都是以固经丸为主。它所反映出来的崩漏证临床很多，它是一种阴虚血热型。本质来说是阴虚。临床上这类病人开始可能最早发生，它往往反复发作。最早发生可以是血热，肝郁。郁到一定时候化火，化火就造成肝不藏血。那出血就血色鲜红，也可以量多，或者血色黏稠有块。脉可以弦数。
肝肾阴虚　→　阴虚火旺　→　迫血妄行　→　血色深红或紫黑黏稠。崩漏，月经过多。
迫血妄行又加重肝肾阴血不足
这类就是偏重于肝热，血热这个类型。但随着这种血热的出血，伤耗阴血。反过来阴不足就要阴虚火旺，加重这个热。从这个表上看，肝肾阴虚引起阴虚火旺，迫血妄行，这个虚火反过来又加重这个出血。加重出血这个因素，就是说血热、阴虚、出血，这三点形成一个恶性循环。血热导致出血，出血导致伤阴，进一步阴血不足。阴血不足不能制阳，又加重虚火。所以在这个证候中间，就三个环节了。从它本质上来讲，在中间一个环节它是个阴伤，出血引起阴伤，阴伤加重这种热迫血妄行。加重血热，血热又导致出血。这三个环节都要兼顾。如果说阴血补充有助于阳不亢，阳不亢可以减轻血热，减轻血热有助于解除出血。这是回过来这个生理的良性循环。
从表现出来的症状，血色一般有热是深红的，或者紫黑，质地黏稠。像崩漏，月经过多，这个出血里，从辨证，血色深红或紫黑黏稠。
清热，固经止血。
固本、澄源、塞流三法并举。
要采取三个方面，针对刚才说的三方面的一个结合。《内经》：「阴虚阳搏谓之崩。」就是阴血不足以后，阳热太过，阴不足阳亢，那是造成血热崩漏的一个基本的机理。
固本，益阴养血
白芍（炒）
黄芩（炒）
澄源，清热泻火
黄柏（炒）
塞流，收涩
疏通气机，使全方凉而不郁
阴虚为本，血热为因，出血为标。这三者造成恶性循环。临床上有些功能性子宫出血比较难治。特别有时控制可以，根治比较难。就这几个方面形成一种恶性循环。固本是考虑阴血的损伤，阴血不足是本。龟板芍药是君药。固本是根本的，用龟板芍药，能益阴养血。这里很多要炒，当然是有助于止血。能益阴养血是治本。
黄芩黄柏清热泻火，炒以后也能入血分，它是澄源。所谓澄源，就是说出血的原因是血热，所以清血分热，可以使出血原因得到消除。
椿根皮是收涩的，是塞流。塞流就是收敛止血，针对标。
这体现了固本、澄源、塞流三法并举。
香附在这配伍，考虑到这方基本都是偏寒性的，凉血这类药物，加上收涩的。容易使气机郁滞，而且最好止血不留瘀血，用少量香附，是全方凉而不郁，而且疏通气机。
固经丸治疗血热，出血，又是阴伤得这一类崩漏。总的治法要固本、澄源、塞流。
（血热证）血色深红，甚或紫黑黏稠，舌红，脉弦数。
阴虚甚者，加女贞子、旱莲草；出血日久加龙骨、牡蛎、乌贼骨、茜草炭。
临床用固经丸还有一些区别，这血热造成的阴血不足，阴不制阳这种虚热和肝郁化火造成血热，都可以导致这种结果，都可以引起出血，到后来往往两种因素都有。所以在运用方面，清肝泻火的，和凉血止血的药，要根据他病程得的长短，经常发作，到后来实际上可以开始肝火，纯实肝火较少，所以这方里一般还增强凉血的药物。病程长了，可以增加收涩。龙骨、牡蛎、乌贼骨、茜草炭都增加收色止血的作用。
固经丸和固冲汤之比较
都用于治疗崩漏。月经过多，这是常用方。
以虚证为主
脾肾不能固摄
由于血热伤阴，加重血热，热迫血妄行
阴虚、血热、出血恶性循环
补脾肾，加强固摄，和收涩止血相结合
固本、澄源、塞流三法并举
深红，或紫黑黏稠
一组脾肾不足。
脾气虚，肾精不足。
易黄汤　　《傅青主女科》
教材里最后一个固涩的方子，易黄汤。它和前面的完带汤是一对。都是《傅青主女科》里的名方。这方也反映了傅青主得一些的学术理论。实际上简单的看，这个方就是一个肾虚，又有湿热下注。
肾虚湿热带下。
肾虚：带下量多。
失热带下：带下黏稠色黄，其气腥秽，舌红，苔黄腻。
易黄汤，从傅青主自己书里讲，他认为涉及到任脉，带下是跟带脉有关，但带脉是联络很多方面的脉，就是说横向环绕，纵向经脉它都维系。带脉和任脉关系密切。带下量多，他认为不管是哪类带下，都和任脉有关，任脉是正面纵向的，也出于胞宫，上达于口了，就像做气功的，他要练到小周天，督脉从后向上，环绕到头顶，和任脉在前面走，交会，口舔上颌，督脉任脉相通。傅青主传说也是个武术家，对武术、气功这类很通，他就说正常情况下，任脉向上，口中产生很多津液。道家把这个津液看作是华池之水。特别是练功时候化生口水会很多。《内经》里说小口小口的咽，指的是在气功态状况下。所以认为津液从任脉向下本身可以精华物质，任脉不是走水的，走气血，特别血的，那这个津液可以化生为血，成为精血的来源。
如果任脉亏虚了，湿邪可以下流，在下焦可以郁而化热，或者下焦有火，他说，湿热下注直接成为湿热，他认为这种湿热，不是光湿热带下，（易黄汤主要治疗湿热带下），不能光清热利湿止带，还要补任脉。这是他自身理论的特点。
从临床症状来讲，肾虚主要反应在失固，湿热带下黏稠色黄，其气腥秽，这是带下的特点。而且用易黄汤还是量比较多。量多是由于肾虚失固。他认为这里反映的肾虚，主要是肾虚失固，对下焦。
如何理解“肾虚”
肾虚失固：“夫黄带乃任脉之湿热也。任脉本不能存水，湿气安得而入化为黄带乎？不知带脉横生，通于任脉，任脉直上，走于唇齿，唇齿之间，原有不断之泉下贯于任脉以化精，使任脉无热气之绕，则口中之津液尽化为精，以入于肾矣。唯有热邪存于下焦之间，而反化湿也。...此乃不从水火之化，而从湿化也。...单治脾何能痊乎！法宜补任脉之虚，而济肾火之炎，则庶几，方用易黄汤。”（《傅青主女科》）
不管是白带黄带，都和任脉有关。这是《傅青主女科》的一个特点。所以主治方剂还要跟那个医家的理论特点有关。...尽管中医学任脉的运行，有这个部位特点。但是这点，过去道家它作为一个练气功时，口舔上颌，不主张吐掉那个唾液。要随着呼吸调息，小小一口口规律性的咽，认为是华池之水天上来，肾精所化，非常有营养的。以往传统都这样看。原有不断之泉下贯于任脉以化精，这是化津液，本身是一种不断之泉，下贯于任脉以化精，使任脉无热气之绕，..以入于肾。这和气功家们说法一致的。如果下焦有热的话，这个津液向下和热相结就成为湿热了。唯有热邪存于下焦之间，而反化湿也。他说这不是正常的。不是从水火之化，而从湿化。那不是有用的津液，而成没用的水湿。以往对湿热，脾蕴湿的要清热利湿，清热化湿。往往对下是个利，对脾胃有个化。他说，单治脾何能痊乎！法宜补任脉之虚，而济肾火之炎，这个指导思想来主治这个方。则庶几，就是有希望了，方用易黄汤。
固肾止带，清热袪湿。
补脾固肾，又能收涩
补脾，固涩(强)
黄柏(盐水炒)
盐水炒，清热燥湿利湿
这方对药物的功能他有特殊看法。对清热利湿来讲，燥湿利湿，一看很好理解，他用山药、芡实。固肾，傅青主还认为，他还有其它医案提过，山要擅长于补和涩，收涩。能够补脾固肾，又能收涩。说它特别能够用于补任脉。这个除了他讲这个，我们在很多本草书里不是这样提了。后来包括张山雷这些，也提到山药对任脉的一个作用。这是他个人一个经验、体会。因为任主胞胎，冲为血海，从这个理论，和山药常在固肾起这方面的治疗作用。他就说它能补任脉。山药和芡实，都有补脾作用，都能固涩，山药比芡实补性多，收摄固涩少。芡实固涩力量强，补益力量小。但认为这两个相配是常用于补任脉。能够收涩止带。这是他用药的经验。李时珍擅长用白果治带下，认为它能固涩止带。黄柏，车前子盐水炒，入肾。清热燥湿利湿，针对湿热带下。
易黄汤体现了一种补益，补肾固摄，收涩。补涩兼顾。补涩清利，说它四法兼备。补涩是以涩为主。清利、补涩相结合，又是补涩为主。这是易黄汤，虽然药味少，就成为了治量湿热带下的一个常用方。临床效果很好的。傅青主自己讲，这个方不管黄带、白带，都能用。教你调整加味。
但相比完带汤来讲，应该说这个方主要用于湿热带下。这类方，我体会就从它的一个药味来说，起到一种固涩补益，清利结合。你不一定完全抠它髂的跟任脉的关系。过去收完带汤，易黄汤作附方，不太做正方。但临床运用的时候，在妇科易黄汤的地位，临床运用上并不亚于完带汤。而且两个体现出，一个偏湿热的，一个有脾虚结合肝郁的。两个类型不同。这个运用实际上涉及到固肾。从带下性质有湿热的，这两个应该都有。但是要是从产生这个方的理论来看，他那段基于补任脉的观点，有时候不太好讲。就是说中医脏像学说讲的这些理论当中，包括经络学说的，已经没有用这一部分，像过去道家的气功理论方面的一些东西。实际上这是最早在《内经》，中医和气功是一家，西汉以后，有些独立出来。所以后来的方书，逐渐把气功的理论都附在医书后面，不作为前头的了。在《内经》时代，可以说气功理论和实践写得很多。当时针灸和气功不分的。《灵枢经》很多讲针灸，有说针经。理面谈了很多结合到气功的特点。经气循行这一感受很多从气功来的。《素问》里提到知人、圣人、贤人，气功态的不同等级的反应。后来逐渐的医家们把这个就写到医籍的后面。有些医籍就不写了。近代就更少了。而像傅青主这样的医家，他在那方面是很孰悉的。所以他结合在医学里头，他的书里写到不少这一类的。有很多医家你要看他的这个小生产式，他受影响较多的理论根源。如张景岳的《景岳全书》，他就是宋明理学的。理学就是道家和儒家的结合。所以他讲《内经》的话，它产生一些治法这类，跟过去也有些变化不同的。所以这些都受一些哲学思想影响。朱丹溪“阳常有余，阴常不足”。他本身受道家影响很深，年轻时当了一些年的道士。有老道士生病了，下山去找医生，可能慢性病，一边治，一边自己也学，最后形成了一代宗师。历史上太多了。金元四大家，刘河间为什么叫刘守真？守真是道家的名称。受道家思想很浓。所以你看《素问病机气宜保命集》《病机原病式》这些书里，不但有道家理论，还有很多图，很多都涉及到这个方面。有人统计过历代的医家，受哲学思想影响很重。过去说到华陀，现在认为有据可查，有这么个人，著作没有了。一说他都仙风道骨。他的五禽戏就受古代那个导引，方士传下来的影响。葛洪本身是道家的，后来又成为道士，成为道教创始人。孙思邈又叫孙真人。'王冰叫启玄子，启玄子是道家名称。这类的痕迹太多了。一直到上世纪第一年，也算前世纪最后一年，1900年，有人出了一本书，不厚，很不错的。《读医随笔》，周学海的。第一篇叫气血精神论，第一段话，“道家称精气神为三宝，医者从之”他强调整本书第一，“道者，医之流也”。就是说，医理源于道，傅青主的很多著作，反映了明显的道家色彩。所以他讲到上面的华池之水，可以怎么化生津，它怎么来补任脉，别的人的书，一看就不一样。所以这类书，要知道他用药的一些特点。他这些病的治疗跟钱人的治法不同。取其长了。这是易黄汤。
方剂学 51讲
易黄汤(续)
重在补涩，辅以清利。
刚才讲到易黄汤的结构，它重在补涩，辅以清利。治湿热带下，一般以清热利湿为主。这方特点建立在，它带脉、任脉和带下关系这个理论，傅青主在这个理论基础上，它是以补涩为主，辅以清利。而这方呢，在临床上的确很有效果。治湿热带下很多，妇科老师很爱用易黄汤，很有名。所以在历来书理论探讨里，欠缺一些，到目前出来的教科书，包括很多教参，结合傅青主自身理论的探讨，多是针对性不够强。或者不是很深入的。这方面我还收集过一些书，看过这个。
现在范围越来越宽，除了妇科用，其它内科也用。从临床观察的病例报导很多，它治疗蛋白尿，它本身有泌别清浊的作用，所以对像蛋白尿，它泌别清浊，在治疗方面病例报导不少。所以不仅仅是妇科湿热带下方面运用。
带下色黄，其气腥秽，舌苔黄腻。
湿盛，加土茯苓、苡仁；热重，加苦参、败酱草、蒲公英；带下日久不止，加鸡冠花、_回头。
这方清利湿热的作用，不是太大。所以湿重的，还可以加一些利湿药；偏热重的，可以加清热药，这是在这个方的基础上，这五味药基础上可以加味运用的。带下时间长，还可以加强收涩作用。
第九章 安神剂
温养安神药
滋阴养血药
重镇安神药
祛痰为主+安神药(___，十味__汤)
化瘀为主+安神药(血府逐瘀汤)
从适应病证来说，主要治疗心神不安。当然包括以失眠为常见症状，但往往也包括了剧烈地心烦，兼有这种心悸，甚至于怔忡，这些常见表现，都是安神剂主治里的主要临床表现。但由于神志不安，它可以有虚证、实证。实证那是由于比如五志化火，引起了心肝的阳热亢盛，热扰心神，造成心神不安，也可以兼夹有秽浊、痰浊这一类，引起心神不安。如果瘀血和热相结，瘀热互结，扰乱心神，甚至于闭阻心窍，也可以导致心神不安。这里就是说谈了一些心神不安造成原因，偏实证的有一部份，总的和热有关，和痰瘀这一方面有关。虚证，有心的阴不足，血不足，总的阴血不足，造成心失所养，心神不安，但如果单纯血不养心，可以引起出现心神不安，兼有血虚证像，阴不足，除了心神不安以外，它还可以有阴不制阳以后，虚热现象。
治疗方面，偏于实证的，多以镇心安神为主。实证、热证，它同时也要伤耗阴血，所以在治法方面，镇心安神，同时要结合滋补阴血，补充因热造成的阴血不足。虚证方面，心血不足，心血来源于肝血，所以有血虚而引起的心神不安，都心、肝同治。有阴虚导致心神不安，都心肾同治。因为阴的根本在肾。
这一节选择的代表方剂，重镇安神。以朱砂安神丸为代表。虚的要滋养安神，滋养安神分别从心肝血虚型的，和心肾阴虚型的各选一个。所以是治疗阴血不足，阴虚内热，这种心肾阴虚有虚热的补心丹，和心肝血虚，血不涵养心神，心神不安的酸枣仁汤，作为代表。
第一节 重镇安神
朱砂安神丸 《内外伤辨惑论》 II类
朱砂安神丸证的产生，很多和情志有关，五志化火，特别是一种情志不遂，造成气机郁滞，气郁化火，由肝火引以心火。有就是木能生火。母病及子，造成心火亢盛。心火亢盛引起心神不安，这是实证，偏实证失眠的一个主要原因。
热灼胸膈　→　心中懊恼
心神心体失养
舌红，脉细数
心火亢盛可以引起阴血的不足，造成心神心体失养，这类病证，开始可能是实证，多数情况下是虚实夹杂，以实为主。所以它伴随有热扰心神，涉及到热郁胸膈，所以心中懊恼，失眠、烦躁。伴随有心悸，怔忡。这是心火亢盛的一个实证的一个主要表现。
阴血不足，可以加重这种心火，但是整个朱砂安神丸证，主体上是一种心火亢盛。由心火亢盛伤阴血，时证为主。
镇心安神，清热养阴
治法体现三个方面，1.镇心 2. 清热 3. 养阴。所以有的说它镇、清、养三法。
清心、镇心
保护胃气，缓和毒性
历来对君药的讨论不统一。李东垣自己说朱砂为君。但也有很多说黄连为君。所以最好是朱砂、黄连结合为君。体现镇、清的结合。因为心神不安根本来讲，是心火偏亢。所以持有朱砂作君药的一个看法。就是说它本身清心、镇心结合的。和黄连配合，清心力量更强。臣药当归、生地，养血养阴结合，考虑到心火偏亢，伤耗阴血。炙甘草保护胃气，考虑朱砂，硫化汞，容易伤胃，有一定毒性。所以用甘草能缓和毒性。又能协助当归、生地扶正。
朱砂安神丸作成丸剂的，服用时间不宜过长。中病即止。达到一定效果就停。因为汞剂，怕积蓄以后有毒。朱砂安神丸多次被国外提出来，朱砂不能入药。但目前来说，这个方作为一种治法代表，还没有把它停止。一般用量比较小，强调它服用时间不能长。
重镇安神，包括像磁朱丸，生铁落饮，都属于重镇为主的一类方剂。
泻偏盛之火以治标（主）
补不足之阴以治本(次）
标本兼治，清中有养。体现了镇清养三法。
失眠、心悸、心烦，舌红，脉细数。
心火亢盛（病程较短的）而阴伤不甚之失眠常用方。
夹痰：常见，加瓜蒌、竹茹、远志、菖蒲。
夹痰有时反应热像突出来不见得，但是凡是涉及到心神病变的，夹有痰浊以后，治疗时间都比较长。兼痰的一般可以，理论上这个方加上清热化痰药。痰会蒙蔽心窍，远志、菖蒲开窍。用这个方的思维方法，清养结合，以清为主。不用朱砂，有些人这样用。痰浊，一
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