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浅谈治痿独取阳明
【摘要】& 痿证是临床常见疾病之一，早在《内经》中对其病因病机就有详细论述，而独取阳明被许多医家推崇为治痿之重要原则，但片面地理解其含义并非《内经》治痿之宗旨，笔者认为治痿要掌握辨证论治，充分发挥“治痿独取阳明”在治疗痿证中的独到之处，运用中药、针灸予以施治。　
【关键词】& 痿证；阳明；辨证论治　　
　&&& 痿病，《内经》称之“痿”，是泛指肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久痿废，手不摄物，足不任地，甚则肌肉萎缩的一类疾病。《内经》中对痿病的病因病机归纳起来有五种：肺热熏灼、五脏气热、感受湿邪、脾胃气虚和肝肾亏虚。　　对于痿病的治疗古有“治痿者，独取阳明”之说。养阴学派代表人朱丹溪认为：治痿只宜补养为主。而张景岳认为：治痿独取阳明者，治在阳明之火邪。他们片面地解释了原文之意，非《内经》治痿之宗旨［1］。　　首先“独”字在此仅为一个语气助词，其义同“其”，作用在于强调，如果用现代词语解释，“独取”有两层含义:一是“需取”，二是“须取”。“阳明”乃统指仓廪之本，是营血谷气化源之处［2］。故治痿重在阳明，而又要辨证论治，如清代叶桂论治痿证密切结合病证实际，“酌寒热之浅深，审虚实之缓急，以施治疗”，他治痿分型虽多，均不离阳明脉空这一总纲，精妙之处实窃《内经》治痿之要旨［3］。近代内外科名医余听鸿先生将痿证因肉之削与不削，肌肤润与不润分为干湿两型，提出湿痿当以“利湿祛风行气”，干痿当以“养血润燥舒筋”之法，简洁明快，又不失经义，指导意义深远，当引起重视［4］。
　　　笔者认为对“治痿独取阳明”的理解应遵叶桂之解，可采用针灸或药物治疗，在药物治疗方面，主要是调理胃肠功能。调理胃肠之法，并非专用补益后天或清泻阳明之火，而是辨证施治，虚者补之，实者泻之，寒者热之，热者寒之，或补或泻，或补泻并用，视临床而定。现就笔者临床收治病例予以讨论。
&&& 1& 个案分析　
　　例1，患者，男，43岁，工人。2004年6月初诊。患者于1年前双下肢时觉麻木，用手揉按后即有好转，两个月前双下肢痿软无力并逐渐加重，伴疲劳，乏力，大便溏稀，食纳不香等症。查体:形体消瘦，双下肢肌肉无萎缩，感觉存在，膝反射正常。舌淡、苔白。证属脾胃虚弱，宗筋弛缓。予以参苓白术散作汤剂煎服，每日1剂，连服10剂。配商丘、公孙、血海、阴陵泉、三阴交针灸并用。二诊:食欲好转，大便成形，精神较好，双下肢较前稍有好转，舌淡、苔薄白。改用补中益气汤去升麻、陈皮，加补血活血之牛膝、川芎。连服半月后双下肢基本恢复正常，其余诸症好转。　　按：本例平素脾胃虚弱，受纳运化功能失常，清阳不升，气血生化之源不足。脾主四肢肌肉，脾病而四肢不用，患者所兼各症皆属脾胃虚弱之症。初诊见便溏腹泻，故投益气健脾、渗湿止泻之参苓白术散；脾虚湿盛，故配用足太阴脾经穴位平补平泻。二诊腹泻已止，食欲正常，改用补中益气汤加牛膝、川芎等补血活血药，意在补气健脾，气血双补。　
　　　例2，患者，女，45岁，干部。2004年8月初诊。患者于1年前始觉右上肢麻木不仁，上举无力，而后逐日加重，经多方求医服药后麻痹症状稍有好转，但双手仍萎弱无力，有时持物不稳而来诊。自诉兼有食少，头晕目眩，神疲乏力，月经前后无定期，量多、色淡，手指握力低下。舌淡苔白，脉细。证属脾胃虚弱，气血双亏。治用补中益气汤去陈皮，加阿胶、茯苓，连服20剂后，除右上肢软弱无力如前外，其余诸症均有明显好转。并配以针刺曲池、合谷、足三里、上下巨虚穴，两个月后患肢完全与健侧一样，月经亦恢复正常，其余各症消失。　　按：此例与例1基本相似，均属脾胃虚损，但例1初诊时见足痿兼大便溏稀湿不运化之症，故治应在健脾益气的基础上兼和胃化湿，而选用两者兼顾的参苓白术散，待湿去泻止之后改用补中益气汤。而例2脾胃气虚，兼见崩漏，气虚下脱之症，所以始即选用补脾益气、升阳固脱的补中益气汤。两者都以补益脾胃为主，治疗本同标异，气血亏虚，故兼以补血之品，针灸扶阳明之正，针用补法。　　　　例3，患者，女，57岁，售货员。2004年12月初诊。患者1年前自觉右下肢疼痛、沉重、微肿，站久吃力，以后逐渐加重，患肢萎软，行走不能着力。患者经常头昏，耳鸣，食少，咽干，腰脊酸疼，右下肢行走困难，腿部肌肉稍有萎缩。舌红少苔，脉细数。证属肝肾亏损，髓枯筋痿。治以补益肝肾，滋阴清热。方用虎潜丸改熟地为生地，加山药、牛膝，每日1剂，煎汤内服。连服10剂，并选取太冲、中封、曲泉；太溪、复溜、照海，针用补法后，目眩、咽干、耳鸣等症大有好转，但右下肢萎软如前，舌转淡，脉细但不数。改用补中益气汤去升麻，加牛膝、川芎，连服30天，后已能行走，肌缩也逐渐恢复而停药，病告痊愈。　　按：此证初诊时属肝肾阴虚，精髓不足，精血不能濡养筋骨经脉，故渐而成痿。由于精水不足，故见咽干、舌红、脉细数等阴虚内热之证。治疗用虎潜丸加减以滋阴清热，补益肝肾。配以足厥阴肝经、足少阴肾经，针用补法。二诊患者头昏目眩、耳鸣等症好转，咽干、舌红、脉数诸内热之证亦消除，此时以足痿不用、食少、舌淡少苔、脉细为主证，证已转化为脾胃虚弱，精血亏损。只能使脾胃复健运，气血生化有源，四肢筋脉得荣，才能达到治痿的目的，故改用健脾益气的补中益气汤加减，使沉疴得起。
&&& 2& 讨论　
　　笔者临床所见，痿证虚多实少，但临床上也当灵活辨证，不能偏持一端，否则很容易犯虚虚实实之大忌。因此，“取阳明”不能单用补法，还要辨证用泻法。《素问?痿论篇》在解释“取阳明”时有论:“故阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”提出了中焦脾胃气虚，气血生化无源，肢体失养，而形成足痿不用的痿证的观点，这容易使人产生痿证多虚宜补的错觉。从临床实际看，痿证发生的原因是多方面的，就阳明而言，不仅有虚，而且有实，如触冒暑湿，中焦脾胃为湿所困，湿邪浸淫，可导致痿证；中焦腑实，热邪困阻，气血津液运行之道路为之壅遏，治疗或燥湿祛邪，或通腑泄热。　　笔者在临床中深刻体会到，在掌握辨证论治的基础上，“治痿独取阳明”无论是疾病的治疗还是康复，运用中药或针灸的手段，都有其独到之处。由此可见，“治痿独取阳明”实为中医理论中的一块瑰宝，值得深入研究发挥。
【参考文献】& 1 林贞慧.浅谈治痿独取阳明.福建中医药，）：37.2 陈梦雷.古今图书集成医部全录-医经诠释（上）.北京：人民卫生出版社，1959，1.3 张文琪.叶桂治痿证的经验评析.中医研究，）:41.4 毛德西.余听鸿诊治痿证的启发.中医研究，）:50.（发布时间:）西药吃了个遍，为什么还是硬不起来？
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——我省甲级医院泌尿外科破解“痿”症死结
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