心脏的检查包括视诊、触诊、叩诊、听诊4步，本期主要讲解视、触、叩诊的方法及相关检查结果的临床意义，听诊在下一期讲解。
　　[视诊] 　　正确摆放体位 　　心脏检查时，患者以平卧位为佳，必要时根据病情，也可半卧位或坐位。患者两肢自然平放或下垂于躯干的两侧，身体不能左右倾斜以免影响心脏的位置。需要注意的是，检查时检查者视线应与患者前胸在同一水平。 　　视诊所见相关体征及临床意义 　　心前区隆起与凹陷 正常人心前区与右侧胸部对称，无隆起或凹陷。心前区隆起见于先天性心脏病，如法洛四联征、肺动脉高压；儿童时期患心脏病伴心脏扩大。 　　心尖搏动 心脏收缩时，心尖向胸壁冲击可引起局部胸壁向外搏动，称为心尖搏动。主要代表左室搏动。视诊时注意观察心尖搏动的位置、范围、强弱、节律等有无异常。检查时检查者视线应与患者胸廓呈切线。 　　正常成人心尖搏动的位置 正常成人，心尖搏动一般位于第5肋间，左锁骨中线内0.5～1.0cm处，搏动范围以直径计算约2.0～2.5cm。有一部分正常人的心尖搏动看不见。 　　影响心尖搏动位置的因素 影响心尖搏动位置改变的条件有生理性和病理性。影响的因素有横膈位置的高低、纵隔位置是否居中、心脏是否移位或增大以及体位的改变。 　　生理因素：正常心尖搏动的位置受人体型、年龄、体位、呼吸等生理因素的影响。如超力型的人，心脏呈横置位，心尖搏动位置可上移至第4肋间，距前正中线较远。无力型的人心脏呈悬垂型，心尖搏动位置可下移至第6肋间，距前正中线亦较近。婴儿与儿童心脏体积与胸廓容积之比，较成人为大，心脏近于横位，心尖搏动可能在第4肋间，左锁骨中线之外。体位对心尖搏动位置的影响较大，卧位时，心尖搏动可较坐位高1肋间。右侧卧位时，心尖搏动向右移1.0～2.5cm。左侧时，向左移2～3cm。深吸气时，因膈肌下降，心尖搏动可下移至第6肋间。深呼气时，膈肌上升，心尖搏动则向上移。 　　病理因素：引起心尖搏动移位的病理因素有以下几个方面。 　　心脏增大：左心室增大时，心尖搏动向左下方移位；右心室增大时，左心室被推向左后，心尖搏动向左移位；先天性右位心时，心尖搏动位于胸部右侧相应部位。 　　纵隔位置：凡能使纵隔及气管移位的疾病均可引起心脏及心尖搏动移位。如右侧气胸或大量胸腔积液可使心尖搏动向左侧移位。严重的肺及胸膜纤维化，或有阻塞性肺不张时，均可使心脏向患侧移位。脊柱或胸廓畸形也可影响心尖搏动的移位。 　　横膈位置：腹腔内大量腹水、巨大肿瘤、妊娠或气腹治疗时，因腹压增加均可使横膈上移，心尖搏动向左上方移位。 　　心尖搏动强弱及范围的变化 　　生理情况 胸壁肥厚或肋间隙窄时，心尖搏动较弱，搏动范围也较小。瘦弱者胸壁薄，搏动较强，范围亦较大。剧烈运动、精神紧张时，心尖搏动常增强。 　　病理情况 如发热、严重贫血、甲状腺功能亢进、左心室肥大时，心尖搏动增强。心肌炎、重度心力衰竭时心尖搏动可减弱并弥散。心包积液、左侧气胸、胸腔积液或肺气肿时，心脏与前胸壁的距离增加，心尖搏动常减弱，甚至消失。正常心脏收缩时，心尖向胸壁冲击可引起局部胸壁的向前搏动。粘连性心包炎与其周围组织有广泛粘连，或右心室明显增大者，心脏收缩时心尖部可出现内陷，称为负性心尖搏动。 　　心前区其他部位有无异常搏动 胸骨左缘第3～4肋间异常搏动，可见于先天性心脏病（如房间隔缺损）所致的右心室肥厚；心底部异常搏动，可见于肺动脉扩张或肺动脉高压；剑突下异常搏动可见于右心室肥大或腹主动脉瘤。 　　[触诊] 　　触诊的重要意义 　　触诊可进一步验证视诊所见的心尖搏动及其他搏动，也可发现视诊看不到的其他搏动。 　　触诊所见相关体征及临床意义 　　心尖搏动 　　心尖搏动的强弱 触诊的方法是检查者先用右手全手掌置于心尖区初步判断心尖搏动的位置，再用右手小鱼际进一步确定最强搏动点，此处为心尖搏动。最后用右手示指置于心尖搏动处，若出现徐缓而有力的搏动，称为无抬举性搏动。抬举性心尖搏动见于左心室肥厚。 　　心尖搏动的范围将心尖搏动最强点置于右手示指与中指之间，将示指与中指沿肋间隙向两侧分开，至两手指内缘感受不到心尖搏动为止，测量两手指内缘的距离，此为心尖搏动范围。 　　心前区其他部位搏动 最常见胸骨左缘下部收缩期抬举性搏动，见于右心室肥厚。 　　震颤 震颤也称“猫喘”，是触诊时感知的一种细微的震动感，为器质性心血管疾病的特征性体征之一。发生机制与杂音相同，当血液流经一个口径狭窄的部位或循异常的方向流动，形成湍流，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动而传至胸壁所致。震颤的强弱与血流速度、狭窄程度及两室腔间的压力差大小有关，一般血流速度越快，瓣膜狭窄程度越重，压力差越大，则震颤越强。当狭窄极其严重，血流通过极少时，震颤可消失。另外，胸壁越薄，则震颤越易触及。 　　触诊的震颤与听诊杂音的关联 触诊所发现的震颤，相当于听诊所发现的杂音。临床上，能触及震颤者则往往可听到杂音，如听不见杂音则应怀疑是否触及震颤；但有杂音存在不一定都能触及震颤，因听觉对频率较高的声波较敏感，而触觉则对频率较低者敏感。如发生声波频率较高，超过触诊可能触及的上限时，则可能听到杂音而不能触及震颤。 　　震颤的临床意义 按震颤出现的时期可分为收缩期、舒张期及连续性3种。其出现部位和临床意义，见表1。 　　心包摩擦感 　　以手掌小鱼际触及胸骨右缘第4肋间，感知有无摩擦感。正常心包内有少量液体，起到滑润作用。当心包膜发生病变时，心包表面变得粗糙，心脏跳动时心包脏层与壁层相互摩擦产生震动，传至胸壁即为心包摩擦感。 　　[叩诊] 　　叩诊的检查方法 　　通过叩诊可确定心脏大小、形态及在心脏的位置。
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病情描述：
测值：RVOT：24mm AO：24mm LA：25mm RV：18mm
IVS：9mm LV：42mm LVPW：8mm PA：20mm
多普勒测值：MV：0.6/0.7m/s TV：0.7m/s AV：0.9m/s PV：1.0m/s
左心功能测值：EDV：81ml ESV：35ml SV：45ml EF：0.65 FS：0.29
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RVOT：24mm ——右室流出道 　 正常值 ＜30mm
AO： 24mm ——主动脉内径 　　正常值20~35mm
LA：　25mm ——左房内径　　　　正常值19~35mm　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
RV： 18mm ——右室内径 正常值＜20mm
IVS： 9mm ——室间隔厚度 正常值6~11mm
LV： 42mm ——左室内径 正常值35~50mm
LVPW：8mm ——左室后壁厚度 正常值6~11mm
PA： 20mm ——肺动脉内径 正常值＜22mm
多普勒测值：
MV：0.6/0.7m/s ——二尖瓣口血流速度 正常 0.3~0.9米/秒
TV：0.7m/s ——三尖瓣口血流速度 正常 0.3~0.7
AV：0.9m/s ——主动脉瓣口流速 正常 1.0~1.7
PV：1.0m/s ——肺动脉瓣口流速 正常 0.6~0.9
左心功能测值：
EDV：81ml —— 舒张末期容量 正常值 108±24
ESV：35ml —— 收缩末期容量 正常 45±16
SV：45ml —— 每分钟搏出量 正常 65±17
EF：0.65 —— 射血分数 正常＞0.6±0.1
FS：0.29 正常＞0.26
E/A＜1 ——E峰与A峰比值， 正常＜1
从报告单分析，除每分钟搏出量偏低外，其余数值均在在正常范围。但，EF=SV÷FDV 射血分数不低,而每搏量低,二者数值不符，可能数值有误。因此，B超检查属大致正常。
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京公网安备78常见心彩超报告-轻度二尖瓣返流，左室收缩功能正常
下面我和大家谈谈经常见到的几个容易引起误解的心脏超声报告结果
二尖瓣（或三尖瓣，主动脉瓣等）轻度返流或者轻度二尖瓣（三尖瓣，主动脉瓣）关闭不全有问题吗？
这个从字面上看，就是由于轻度瓣膜关闭不全，导致心脏收缩时有部分血流回流，看起来好像是有大麻烦，但是并非完全如此。
我们来看看血液在心脏中的正常流动（见下图）：
血液从全身的静脉系统汇总，最后通过上腔静脉和下腔静脉回到右心房，在心脏舒张时，三尖瓣开放，血液流到右心室，然后心脏收缩，三尖瓣关闭，肺动脉瓣开放，心室右心室里的血液被射到肺动脉里，进入了肺循环。之后从肺循环回来的血液通过肺静脉回到了左心房，在心脏舒张时，二尖瓣开放，血液流向心室，当血液充盈满后，心室收缩，二尖瓣关闭，主动脉瓣开放，心室强有力收缩将血液射向主动脉，然后到达全身。当然，左右心室基本是同时收缩的。
从这里可以看到，瓣膜相当于一个活瓣，只能单向开放，保证血液正常流动，同时从理论上来说，正常人心脏的瓣膜的关闭似乎应该天衣无缝，不会有血液漏回去。其实不然，随着心脏彩超技术的发展，心脏彩超的敏感性提高了，人们已经发现，在正常人的心脏瓣膜的关闭中，也会存在小小的缝隙，导致有少量的返流出现。所以，正常人也可以出现轻度的瓣膜返流，也就是轻度的关闭不全。所以如果，您没有症状，心脏超声没有看到其他问题，例如瓣膜的损害，心房或心室的扩大，心肌收缩力下降等等，那么这个返流就是正常的，自然就不需要治疗。
当然这种正常的返流应该是轻度的，同时没有出现其他问题，如果返流程度是中度，那就可能存在一定的器质性原因，或者是瓣膜本身的问题，或者是由于心室扩大，使瓣膜相对关闭不全，需要进一步检查。
心脏彩超报告心脏收缩功能正常为何还会出现心衰？
有些病人问道，我的心脏彩超结果上说，心脏收缩功能正常，为什么我还会有气促，首先我们要知道心脏彩超的这个结果是怎么来的：从心脏彩超看心脏收缩功能正常与否，主要是看左室射血分数这个指标，英文代号LVEF，这个左心室射血分数等于每次左心室收缩时射出的血液量除以你左心室舒张末期所充盈的血液总量的比值，就是说你左心室内舒张末期的血液有多少在左心室收缩时被射出去的比例。通常不低于50%为正常。左室射血分数的确是判断左室收缩功能的一个重要指标，但是它也是有缺陷的，例如对于有严重二尖瓣返流的病人，在左心室收缩时，有大量的血液返流到左心房，仅有少量的血液通过主动脉达到全身的重要器官，相当于无效做功，这也会造成心衰。这个时候测左室射血分数是正常的，甚至会很高，因为它有很多心室的血液被射到了心房。
这里还有一个方面，就是这个病人的心室收缩功能是正常的，但是可能心室的舒张功能出问题了，心脏收缩的力量叫收缩功能，这个容易理解。那什么是舒张功能下降呢？舒张功能就是心室在舒张期扩张的能力，舒张能力越强，产生的负压越高，就越能将心房的血液吸入心室。如果舒张功能差，相当于心室肌肉很僵硬，舒张期不能将血液很好的吸入心室，那么在舒张期就会有大量的血液残留在心房中，使心房的压力增高，自然，从肺里流到左心房的血液也会残留在肺里了，肺里面的压力也增高，就会出现肺水肿，就是急性左心衰。这时测量的左室射血分数也是正常的。这种由于舒张功能下降导致的心衰我们医生把它叫做舒张性心衰，最新的专业名称叫左室射血分数保留的心力衰竭。舒张功能不全多见于高血压左心室肥厚，冠心病的早期，肥厚性心肌病等等。一般来说，在疾病的早期，会先出现舒张期心衰，之后随着病情的进展，才会出现左室射血分数下降的收缩性心衰。舒张性心衰相对而言，预后要好些，治疗效果也好些，积极的治疗甚至可以逆转心功能，完全恢复。所以这时及时干预，避免由舒张性心衰进展为收缩性心衰非常重要。
所以左室射血分数正常并不等于心脏的所有功能都正常，万事大吉了。舒张功能差也会出现心衰，左室射血分数低，自然不好，提示收缩力下降了。左室射血分数正常，也不可大意，要具体情况，具体分析，可能是正常的，可能是假象，也可能是舒张性心衰，如果是后两种情况，当然可能导致心衰。
下一次我们谈谈在心脏超声中反映心脏舒张功能的几个指标和报告结果
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