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胸腺瘤化疗，放疗后。得了放射性肺炎怎么办？_胸腺瘤
状态：就诊前
如果确实是放射性肺炎，可以吃“养阴清肺膏”，可能时间比较长，也许几个月。平时可以多吃百合、银耳、鸭梨，一起煮汤喝，有润肺作用。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
日我妻子感到胸闷，有压气的感觉。但是吃饭还可以，有时候感到颈部酸胀。有时候乏力！我们在辽宁省肿瘤医院拍了超强ct，影像资料报告说，前纵隔内可见一肿物影，最大层面大约为32mmx92mm,轮廓尚清晰，局部和心脏大血管分界欠情，增强后未见明显变化。影像诊断建议，前纵隔占位性病变，考虑胸腺瘤的可能性大
我们在中国医科大学附属盛京医院做了穿刺手术，病理报告结果：见淋巴组织及上皮样细胞增生。过了大概七天后，医生又让做个胸CT，报告说：前纵膈及颈部占位病变，向纵膈两侧生长。主治医师说还得需要采取化疗治疗的手段，因为做不了手术。如果几个疗程后肿瘤变小的很多的话，还是可以考虑手术的。过了一个疗程，我们再次拍摄CT后，医生说，肿块小很多，效果非常好！于是，我妻子有做了第二个疗程的化疗，间隔21天后，再次复查拍CT,肿块又小了很多！大夫建议说不用手术了，因为去我妻子的肿瘤对化疗比较敏感！于是我们就采用化疗加放疗的手段治疗！到现在，一共化疗6次，放疗30次！（我妻子是先化疗3次后，接着放疗30次，然后又做了3次化疗）
以下是我给您上传的我妻子治疗前后的CT片子！敬请崔大夫仔细看一看！
我想问一下崔大夫，我妻子的放射性肺炎怎么样缓解呢？在这里先谢谢了！
症状严重吗？有呼吸困难吗？从CT看肺纤维化并不是很严重。
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状态：就诊前
崔大夫您好！我妻子现在出现了左胸腔积水！怎么样治疗好呢？贵院的抗癌消水膏对我妻子的恶性胸积水应该能有很好的效果吧！我能买到这个抗癌消水膏吗？恳求您的指点！若是买不到的话！您能给我开个药方吗？我们很着急啊！我们离北京很远的！治病要紧啊！！谢谢您了！
还是要弄清楚胸水的性质，是炎症引起，还是和胸腺瘤有关，治疗是不一样的。抗癌消水膏只是起辅助作用，在我们医院可以买到，药方是保密的，我也不清楚。对不起。
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状态：就诊前
谢谢崔大夫，我问过主治大夫，她说我妻子的胸水主要是有原病灶引起的。我们去年是做过化疗，放疗治疗的！我们一共做了6次的化疗，效果还是很好的!大夫建议又做了30次的放疗！！（我妻子是先化疗3次后，接着放疗30次，然后又做了3次化疗。用药是：波贝+足叶乙甙， 还有 顺铂+足叶乙甙））
但是我们于年前，大概是腊月20左右去盛京医院复查时，CT显示在心包处出现了肿块，大约是3.7cm*2.2cm。然后我们又去了辽宁省肿瘤医院挂了专家号，专家建议我们再观察一段时间（大约半个月左右）后，再看看情况！因为我们毕竟做了6次化疗和30次放疗！副作用很大！过了半个月后，我们再次去医院时候，我妻子感到呼吸困难，经过拍CT显示！胸腔内有大量的积水！医生给我妻子进行了抽水，但是过了2个星期后，胸水又出现了！到现在，已经抽了6,7次水了！但是过了不到一个星期，胸水有出现了！
还有就是一到晚上，我妻子左侧肋骨剧烈疼痛，这是怎么回事啊！她是左侧胸腔有积水，但是为什么会晚上疼得很厉害，而白天会减轻呢？您能有什么好的方法缓解吗？我们问过主治大夫，她说吃止痛药会缓解，给我妻子开的药是：氨酚羟考酮片。但是同时大夫也告诉我们这个要会有依赖性！我们现在真的不知道怎么样会有效地缓解疼痛和胸水啊？胸水抽了一次后，不到一个礼拜就有出现了！还伴有剧烈的左侧肋骨疼痛，现在左侧疼痛处有点儿肿大！
崔大夫，您有什么好的方法缓解这种症状呢，要是去北京中日友好医院，您建议会怎么样治疗好呢？谢谢您！我们现在非常着急啊！！！
原来化疗有效应该再次化疗。肿瘤不是说做过治疗就应该好，癌症不好治的表现之一就是会复发。
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状态：就诊前
尊敬的崔大夫您好！咨询过您几次了.真的很感激！现在我妻子的胸水较以前好了一点儿，但是还是没有得到有效的控制啊！她心包处也出现了积液！怎么办呢？我把最近拍的CT片子和胸水化验结果给您看看吧。恳求您给指点一下怎么样治疗好啊！！谢谢了。
前纵隔及心脏左前方见软组织肿块影，密度不均，增强后不均匀强化，病变与纵膈大血管，心包分界不清，心包增厚，心包内可见积液。左侧胸膜较广泛肥厚，并可见肿块影，不均强化。右侧下腔静脉后方见软组织密度影。左胸水。左肺下叶局部受压不张。右肺内未见具体病灶。胸壁未见明确肿物。
细胞病理诊断报告书(胸腔积液)
镜下检查所见：偶见间皮细胞，大量淋巴细胞等炎性细胞，弥漫分布。
细胞学诊断：未见恶性细胞
以下是胸水的一下数据：
1颜色 ： 黄色
2 透明度： 混浊
3 白细胞计数：10560.0
4 中性细胞： 70.000
5 淋巴细胞： 30.00
6 李凡他试验： 阳性（+）
我妻子在辽宁省肿瘤医院做了几次化疗了，最近这次的化疗用药是：多西他赛+顺铂。 化疗之前打了几天的消炎针，也做了胸部引流放胸水，还打了白介素！
我想问问崔大夫，我妻子的胸水，心包积液怎么样才能有效的缓解呢？贵院的中西医结合方法怎么样控制我妻子的肿瘤啊？我们很着急啊！在我们本地已经治疗了几个疗程，但是感觉不是很有效果啊！我的家境一般，为治病花了很多的钱，现在该怎么样好呢？我妻子太年轻了啊~！真的很可惜啊！您能帮帮我们吗？谢谢！我们全家现在都很着急！
从CT看，心包积液不少，应该也和原发病有关。试过培美曲赛这个化疗药吗？可以试试看，另外也有用靶向药易瑞沙的，可以上网查查资料。
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状态：就诊前
谢谢崔大夫，我本人想过几天带我妻子去你们的医院治疗，在这里先问问崔大夫，贵院有什么好的方法治疗我妻子的肿瘤吗？（我们主要是想缓解胸水，心包积液，延长生存期）。我们的条件有限，经济不宽裕，真的很着急啊！！
状态：就诊前
真情寄语：
送一朵美丽的鲜花给您，感谢您的无私帮助。
状态：就诊前
尊敬的崔大夫,您好！看来我妻子的病情还是很重的啊！您帮帮我们好吗！！我想去你们的医院给她治病，但是我妻子不是很同意啊！主要是怕花费太多的金钱，我们住在东北偏远的县城里，生活条件很一般的！现在治病花费了10万多元了！但是还是没有好转的迹象啊！崔大夫，您有什么好的治疗方法吗？我带她去您那里治疗，您运用中西医结合的办法治疗我妻子的肿瘤效果会怎么样啊？大约的花费是多少呢？谢谢！我和妻子很急切的期待您的回复！！！着急啊！！！
您妻子的病不是对治疗敏感的病，目前没有特效药，我们也没有很好的办法，我提的两个药都挺贵，也不一定有效，发展到目前的阶段，治疗的目的应该是减轻症状，而不是治愈，您要有充分的思想准备，肿瘤确实不好治。
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状态：就诊前
崔大夫，我妻子现在既有胸腔积液，也出现了腹腔积液啊！我们做过B超显示腹水不是很多的，但是病人出现腹胀，不爱进食啊！我想问问大夫，用实脾消水膏对病人能有效果吗？谢谢啊！还有要是和贵院的抗癌消水膏一起外用的话，效果会更好吗？恳求您的回复啊！
状态：就诊前
昨天病人又出现了下肢浮肿（左腿整体浮肿）怎么办好呢？
多处水肿要警惕低蛋白血症，查查蛋白水平就知道。
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状态：就诊前
崔大夫您好，我朋友给我买回了贵院的实脾消水膏，，怎么样外用好呢？我妻子诉说一抹上这种药膏就感到灼热，此外，这种药膏抹到身上一会儿就变干了。说明书上说用纱布或者塑料纸贴在外面，我们也是这么做的，但是感觉还是不理想，怎么办好呢？谢谢了~急切期待您的回复啊！！
先把药膏涂抹在肚脐以下，然后用厨房用的吸油纸盖住，再用保鲜膜包在外面。白天用，晚上洗净。
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崔慧娟大夫的信息
肺癌,乳癌,胃肠癌,恶性胸腹水，脑胶质瘤，靶向药物治疗后的皮肤不良反应（皮疹，干燥，瘙痒）
崔慧娟，女，1963年出生，主任医师，硕士导师，1985年毕业于北京中医药大学中医系中医专业，获学士学位,师从...
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中西医结合肿瘤内科胸腺瘤　　胸腺是人体重要的免疫起源于胚胎时期第3(或第4)鳃弓内胚层，系原始前肠上皮细胞衍生物，随胚胎生长发育而附入前纵隔，具有独特临床病理特点和伴有多种副肿瘤症状的疾病。胸腺瘤是来源于胸腺上皮的肿瘤，约占前纵隔肿瘤的50% ，临床表现各异，常伴随很多自身免疫异常。近来对伴随自身免疫...
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胸腺瘤是最常见的纵隔肿瘤之一，胸腺瘤是一组来源于不同胸腺上皮细胞，具有独特临床病理特点和伴有多种副肿瘤症状的疾病。治疗以手术为主的综合治疗为主。
多数胸腺瘤呈膨胀性生长，有完整包膜，即使瘤体较大，也容易完整切除。30%～60%的胸腺瘤呈浸润性生长。可直接侵犯周围组织和器官，如纵隔胸膜、心包、肺、大血管及神经，向颈部延伸侵及甲状腺，向下通过主动脉裂孔播散到膈下肝、肾及腹腔血管周围。胸腺瘤的淋巴道转移相对较少，可能受累的淋巴结依次是纵隔淋巴结、肺门淋巴结、颈部淋巴结、锁骨上淋巴结、腋窝淋巴结、肝门和肠系膜淋巴结等。血行转移更为少见，转移的靶器官和组织依次为肺、肝、骨、肾、脑、脾、肾上腺、乳腺和卵巢等。
病理特征:所有胸腺瘤均起源于胸腺上皮细胞。仅有4%的胸腺瘤是由单一的胸腺上皮细胞组成，绝大多数胸腺瘤是胸腺上皮细胞和淋巴细胞混合组成的。
1.肉眼检查? 胸腺瘤的体积变化不一，可1.5～25cm，以5～8cm多见。重量为10～1750g，通常在20～200g为多。颜色为深褐色或灰红色，外形多呈圆形、椭圆形或不规则形，表面常为结节状，良性者包膜完整，与周围无粘连。恶性者浸润性生长，包膜不完整，表面粗糙，可累及胸膜、心包、大血管。肿瘤质地软，半数以上包膜外附有残存退化胸腺脂肪组织。肿瘤肿瘤多数为实质性，切面为分叶状，有明显的灰白色纤维组织间隔。切面灰红色或灰白色，呈粗或细颗粒状，常伴有出血或囊性变。囊的大小不等，由0.2cm之微囊到直径10cm左右的大囊，甚至瘤体的大部分为囊变者也不少见。一般囊壁薄而光滑，内含清液或血性液。可经常见到各种退行性变。如出血、钙化和囊性变等。除了整个胸腺组织已被胸腺瘤组织所取代外，绝大多数胸腺瘤与正常胸腺组织相接壤。
2.镜下结构? Victor和Thomas研究证明，所有胸腺瘤均衍生于胸腺上皮细胞，其上皮成分可用免疫组织化学技术来确认(表1)。
[IMAGE]images\胸腺瘤_发病机制_1.jpg[/IMAGE]
Lewis等建议对胸腺瘤作如下划分：①上皮细胞型胸腺瘤即上皮细胞占肿瘤细胞总数的66%以上；②淋巴细胞型胸腺瘤即淋巴细胞占肿瘤细胞总数的66%以上；③均不符合上述两种类型肿瘤时划归混合型胸腺瘤；④肿瘤由变异的上皮细胞构成的划归纺锤形细胞型胸腺瘤。因此也有人称之为上皮细胞型的一个亚型。
分类：国内多倾向于根据细胞形态的特点与相对数量比例分型，未作明确数量概念的划分，为下述4种类型。
(1)上皮细胞型：占胸腺瘤的27%～34%。以上皮细胞为主组成。上皮细胞大小不一，形态变化较复杂。有圆形、卵圆形或梭形，胞质淡而透亮为嗜伊红染色或嗜双色染色，细胞边界多不清楚。细胞核染色质均匀，核仁明显，其形态较为规则，核膜清晰。细胞有成群聚集的习性，排列呈片状、巢状、条索状、线网状、裂隙状或假菊形团等多种形态。血管较丰富，瘤细胞团被纤维组织所包绕，内有分散、数量不等的淋巴细胞(图1)。
[IMAGE]images\胸腺瘤_发病机制_2.jpg[/IMAGE]
电镜下可见上皮细胞的张力原纤维和桥粒等特征(图2)。
[IMAGE]images\胸腺瘤_发病机制_3.jpg[/IMAGE]
上皮细胞型胸腺瘤无恶性肿瘤的细胞学特性，仅有2%的上皮细胞型胸腺瘤发生非典型改变，呈多形性，核与胞质比例增加，核染色质深密，核仁可见少量分裂象，此型常见浸润性生长并偶见瘤内坏死区。
(2)淋巴细胞型：占20%～27%。主要成分为淋巴细胞(图3)，
[IMAGE]images\胸腺瘤_发病机制_4.jpg[/IMAGE]
淋巴细胞的体积较小，圆形，细胞核较大呈网状，核仁不清，发育成熟且没有非典型性表现。呈弥漫性增生或结节状增生，时见淋巴生发中心。小叶间隔多少不一，其中有散在或灶性、巢状的上皮细胞。常见哈氏小体和微小钙化。血管较丰富，瘤内有时可见毛细血管内皮细胞的明显增生。胸腺瘤中的淋巴细胞对单克隆和多克隆抗血清标记物的反应与正常胸腺组织中的淋巴细胞是一致的，没有恶变的征象。
(3)混合型：占40%～55%。上皮细胞和淋巴细胞数量大致相等，呈弥漫性混合或结节状混合，或两种细胞成分呈区域性分布，分界明显。常常在一个肿瘤的不同切面可见其细胞形态成分很不一致。间质中结缔组织可明显增生(图4)。
[IMAGE]images\胸腺瘤_发病机制_5.jpg[/IMAGE]
(4)梭形细胞型：占2%～4%。不少学者认为其为上皮细胞的变异型。细胞和细胞核均呈梭形，排列紧密，有时呈漩涡状或栅栏状。血管较丰富。常与上皮细胞混杂存在，两者有移行关系(图5)。电镜下可见桥粒连接。
[IMAGE]images\胸腺瘤_发病机制_6.jpg[/IMAGE]
胸腺瘤的病理组织类型与分期无直接关系。胸腺瘤的分期有多种方案，下述方案较简单实用，如表2所示。
[IMAGE]images\胸腺瘤_发病机制_7.jpg[/IMAGE]
然而，梭形细胞型大多包膜内生长，而上皮细胞型易包膜外浸润生长，因此多数文献报道，上皮细胞型胸腺瘤以Ⅱ、Ⅲ期多见。
胸腺瘤在各分期中所占的比例，多数文献报道：2/3的胸腺瘤为Ⅰ期，不到1/3的胸腺瘤为Ⅱ～Ⅲ期。
虽然各年龄段均可发生胸腺瘤，但绝大多数是在50～60岁，儿童胸腺瘤非常少见。胸腺瘤的发生率男女之间的差别不明显。大约50%胸腺瘤病人无明显临床症状，多是在胸部X线体检时被查出肿瘤。随着肿瘤增大或肿瘤的外侵，患者表现为局部压迫症状、全身反应及伴发疾病症状。胸壁受累病人可陆续出现程度不等胸背钝痛、肩胛间区或胸骨后疼痛；气管受压出现咳嗽、气促、胸闷、心悸等呼吸困难症状；喉返神经受侵可出现声音嘶哑，膈神经受压可出现膈肌麻痹；上腔静脉梗阻表现为面部青紫、颈静脉怒张。如出现乏力、盗汗、低热、消瘦、贫血、严重的胸痛以及心包积液、胸腔积液等体征常提示为恶性病变或伴有局部转移。胸腺伴随疾病据Rosenow和Hurley’s(1984)报道，40%胸腺瘤病人伴有胸腺从属全身性或自身免疫性疾病(表3，4)。
[IMAGE]images\胸腺瘤_临床表现_1.jpg[/IMAGE]
[IMAGE]images\胸腺瘤_临床表现_2.jpg[/IMAGE]
其中1/3有两种或更多胸腺伴随疾病。这些伴发疾病的绝大多数是自身免疫紊乱引起，也可能有某些巧合。
1.重症肌无力? 重症肌无力是胸腺瘤患者最常伴随的疾病。30%～70%患者伴有重症肌无力。而重症肌无力患者中有10%～30%合并有胸腺瘤。发病年龄一般比单纯肌无力病人大10～15岁，比单纯胸腺瘤的平均发病年龄年轻一点。重症肌无力和胸腺瘤常同时出现，偶尔重症肌无力可在发现胸腺瘤以后若干年才出现，或者胸腺瘤切除术后数天或数年才出现。合并重症肌无力的胸腺瘤以混合型多见，其次为淋巴细胞型与上皮细胞型，梭形细胞型最少见。胸腺瘤可能有两种作用，一种是产生自家免疫反应，另一种是作为自身抗体能抑制自家免疫反应，如果切除了第一种反应的胸腺，有助于治疗重症肌无力，而切除了抑制自身免疫反应的胸腺瘤后，则产生或加重重症肌无力，Kimura报道了27例切除胸腺瘤后出现了重症肌无力。胸腺瘤伴重症肌无力的预后较单纯胸腺瘤为好。其可能原因在于胸腺瘤伴重症肌无力易早期发现。
2.红细胞再生不良症? 红细胞再生不良症是指贫血合并骨髓成红细胞减少及血中网织红细胞缺乏，约占30%的患者同时合并血小板及白细胞减少，骨髓细胞和巨核细胞生成正常。文献报道5%～7%胸腺瘤可合并红细胞再生不良症，有红细胞再生不良症的病人却有近半数合并胸腺瘤。合并红细胞再生不良症的机制尚不完全清楚。可能与免疫抑制有关，Jepson和Vas(1974)提出证据表明：胸腺廇患者血清中发现IgG抗体，IgG抗体抑制红细胞生成素和抑制血红蛋白合成。Beard(1978)报道：这类胸腺瘤病人的病理类型约70%为非浸润型的梭形上皮细胞型。切除肿瘤后，贫血症状可明显改善，但是比单纯的胸腺廇预后差。
3.低丙种球蛋白血症? 临床表现为反复感染、腹泻、肺炎、淋巴结炎、过敏反应延迟等。Good(1954) 首先报道胸腺瘤合并低丙种球蛋白血症，其发现约10%患有丙种球蛋白不足的病人常合并胸腺瘤(特别是梭形上皮细胞型胸腺廇)。Wald-man(1975)报道此类病人多见于老年人，主要是因为胸腺瘤病人中存在抑制丙种球蛋白合成的抑制因子T细胞。但是大多数此类病人循环血中T细胞数测定仍在正常范围，体外免疫学试验也在正常范围。并通过临床观察，认为切除胸腺瘤对改善低丙种球蛋白血症并不起作用，预后较差。
4.系统性红斑狼疮? 胸腺瘤伴发系统性红斑狼疮较为少见，Maggi(1991)报道214例胸腺瘤病人中，有2.5%的患者伴发系统性红斑狼疮，胸腺瘤切除对系统性红斑狼疮亦无明显改善。Ver-ley(1985)报道的200病例中发现1.5%胸腺廇病人合并系统性红斑狼疮。临床观察认为胸腺瘤切除对其没有影响。此类病人的预后差。
5.库欣综合征? 除胸腺瘤外还见于肺燕麦细胞癌、支气管和胃的类癌、胰腺癌和甲状腺样癌等。它们的提取液中，都证实含有促肾上腺皮质激素(ACTH)。有人用放射性免疫测定法证实，上皮细胞型胸腺瘤ACTH的含量颇高，电子显微镜下也证实瘤细胞内含有分泌颗粒。
6.伴发其他器官的肿瘤? 胸腺瘤患者较正常人易发生其他脏器的肿瘤，其中的机制尚不清楚。Lewis(1987年)总结了Mayo医学中心胸腺瘤病人的复诊资料，发现17%的胸腺瘤患者又发生了其他器官的肿瘤。肿瘤的发生一般在术后，但也有在发现胸腺瘤之前。提示早期行胸腺切除术，可能有助于预防胸腺以外的肿瘤发生。
胸腺瘤通常表现为前上纵隔肿块，它可在常规体检拍X线胸片时发现或因它们引起胸廓结构移位而出现症状时被发现，如咳嗽、呼吸困难、心悸及胸骨下和肩胛间剧痛。伴瘤症状的多样性(如重症肌无力、单纯红细胞系发育不全、低丙种球蛋白血症等)可预示胸腺瘤的存在。胸腺瘤极少发生在异常部位，如后纵隔、肺实质及颈部。异位现象与胸腺胚胎期发育缺陷有关。重症肌无力对诊断胸腺瘤有决定性的意义。血液系统检查也能帮助查明前纵隔肿瘤的性质。某些胸腺瘤，由于组织学表现不是特别典型，必须与前纵隔的其他肿瘤相鉴别，如血管外皮细胞瘤、纤维组织细胞瘤和纵隔内转移性腺瘤。免疫组化组织染色技术可以帮助鉴别，因为胸腺瘤上皮细胞有特殊的标记物，其阳性发生率为：细胞角蛋白100%，胸腺素β-3为89%，胸腺素α-1为80%，Th-3小鼠胸腺营养细胞78%，Leu-7为67%，人胸腺皮质上皮细胞(UH-1)60%。
1.TNM分期? 根据1993年山川洋石建议，胸腺瘤上皮细胞型的TNM分期为：
T肿瘤及外侵情况：
T1肉眼包膜完整，镜检无包膜浸润。
T2肉眼肿瘤粘连或侵犯周围脂肪组织或纵隔胸膜，镜检侵犯包膜。
T3肿瘤侵犯周围器官，如心包、大血管和肺等。
T4胸膜和心包扩散。
N淋巴结转移情况：
N。无淋巴结转移。
N1前纵隔淋巴结转移。
N2前纵隔与胸内淋巴结同时转移。
N3锁骨上淋巴结转移。
M远处转移情况：
Mo无血行转移。
M1血行转移，胸外淋巴结转移。
Ⅰ期：T1N0M0
Ⅱ期：T2N0M0
Ⅲ期：T3N0M0
Ⅳα期：任何T N1-3M0
Ⅳb期：任何T M1
2.Haniudam等(1992)在临床分期、组织学分型的基础上又提出胸膜因素：
P0代表肿瘤与纵隔胸膜无粘连。
P1表示镜下肿瘤与纵隔胸膜有粘连，但尚无侵袭现象。
P2镜下见纵隔胸膜侵袭。
3.胸腺瘤良恶性的判断标准? 关于胸腺瘤良恶性的判断标准历来学者说法不一。其原因：①胸腺瘤即使为良性，其包膜完整，但手术切除后仍有复发。因此，部分学者认为所有胸腺瘤均应作为潜在恶性或低度恶性来处理。②手术时明确发现胸腺瘤包膜被浸润或部分浸润至肺及心包，但术后病理检查仍有5.5%～16%的病例在光镜下未见肿瘤包膜浸润，且有4%～8%的病例仍有长期生存的报道。因此说明浸润与非浸润的界限在某些情况下不易准确判断。
因此，目前大多数学者的观点认为胸腺瘤的良恶性诊断无法单纯依靠病理组织学诊断来确定，须结合术中肿瘤包膜有无浸润、邻近器官及胸膜有无被侵犯、淋巴结有无转移来综合判断。胸腺瘤的大体形态特征中，最重要是肿瘤的包膜是否完整以及肿瘤是否侵及邻近的正常器官。许多文献报道，所有胸腺瘤中，良性胸腺瘤即包膜完整的非浸润型胸腺瘤所占的比例是40%～70%。偶尔，这些包膜完整的非浸润型胸腺瘤，显微镜下却发现肿瘤细胞已经浸润到包膜或包膜外，这类胸腺瘤应归为恶性浸润型胸腺瘤。包膜完整的胸腺瘤，甚至显微镜下包膜无肿瘤细胞浸润的胸腺瘤也有较低的术后肿瘤局部复发率。因此，即使是非浸润型的良性胸腺瘤也具有潜在的恶性特征。胸腺瘤周围浸润生长的比率为30%～60%。不管瘤组织在显微镜下表现如何或细胞结构如何，只要肿瘤出现浸润性生长，就应归为恶性肿瘤。事实上，在浸润型胸腺瘤中，除个别病例胸腺上皮细胞非典型外，绝大多数肿瘤细胞均为良性表现。胸腺瘤浸润到纵隔胸膜、心包、肺、淋巴结、大血管、神经以及胸壁中，必须在显微镜下得到证实，才能肯定为恶性。
少数胸腺瘤肉眼看与邻近器官发生粘连，但显微镜下却没有恶性浸润表现，这种情况，应归为良性非浸润型胸腺瘤。然而，这类胸腺瘤同包膜完整而与邻近器官无粘连的胸腺瘤相比较，其长期生存率要差。
绝大多数胸腺瘤都是向邻近器官浸润，但也有胸腔内远处转移者。浸润到膈肌的胸腺瘤也可以穿透膈肌到更远的区域，上腹部CT扫描，可帮助诊断。胸腔以外的远处转移，如骨骼、肝脏、中枢神经系统、腋窝和锁骨上淋巴结，其发生率为3%～7%。
(1)良性胸腺瘤：术中所见肿瘤包膜完整，术后病理示无镜下包膜浸润及任何恶性组织病理学特征。
(2)恶性胸腺瘤：术中所见肿瘤有外侵，术后病理示镜下有包膜浸润及恶性组织病理学特征。
林震琼(1992)提出：须特别警惕肿瘤因炎症粘连而错判为浸润性表现，认为其发生率可高达21.5%，因而提醒临床医师需十分重视术中冷冻切片检查及术后病理组织学报道，以便对胸腺瘤的良恶性质及病人术后综合治疗与预后作出较为准确的判断。
Maggi(1991)和Kornstein(1988)也强调指出：30%～60%的胸腺瘤的病例中，尽管其肿瘤病灶大小不一，尽管肿瘤瘤体镜下细胞结构无法找到恶性依据，但只要在显微镜检下找到肿瘤对邻近结构肿瘤外侵的依据，则其胸腺瘤应明确诊断为恶性。若外科医师在手术中认为肿瘤外侵，但在显微镜下找不到外侵的依据，此种损害仍应视为良性。其预后虽不及真正术中及镜下均未见肿瘤外侵的良性胸腺瘤(即IA期胸腺瘤)，但与恶性胸腺瘤相比预后要相对乐观的多。
4.恶性胸腺瘤胸廓内扩散途径? 恶性胸腺瘤局部外侵只能限于其周围最近的器官与组织，但临床观察到其也向胸廓内各结构扩散。Scatarige等(1985)记录了19例患有晚期恶性胸腺瘤中有6例经膈肌直接向腹腔外侵。Zerhouni(1982)提出了恶性胸腺瘤胸廓内扩散的路线：前侧位扩散在胸膜壁层内产生远侧植入物；局部直接经胸膜侵犯肺部；后侧位可直接侵入主动脉壁，以及通过纵隔腔的后部扩散(图8)。
[IMAGE]images\胸腺瘤_诊断_1.jpg[/IMAGE]
胸腺瘤的治疗方法包括手术切除，放疗和化学药物治疗。预测胸腺瘤的变化行为最重要的因素是肿瘤有无包膜。具备完整被膜且尚未密集地粘连于纵隔结构的异常新生物中有85%～90%的病例可通过外科手术切除而得到治疗。相反，那些侵入相邻软组织、肺部、大动脉外膜或心包的胸腺瘤在术后若不进行辅助性治疗则很有可能复发。目前倾向采用以手术切除为主的综合治疗方案。
1.外科手术治疗? 胸腺瘤应争取手术治疗，外科手术切除尤其是扩大胸腺切除术是目前国内外学者公认的治疗胸腺瘤之首选治疗方法。也是胸腺瘤综合治疗的关键。手术指征：
(1)包膜完整的胸腺瘤。
(2)肿瘤外侵及周围组织(纵隔、胸膜、心包)但能整块切除者。
(3)肿瘤侵及部分肺叶、左无名静脉、部分主动脉外膜，部分上腔静脉壁及一侧膈神经等周围器官者，尚能完整或姑息性切除者。
(4)肿瘤明显外侵伴上腔静脉综合征，在肿瘤切除同时能行上腔静脉人造血管移植者。
(5)胸腺瘤伴重症肌无力者。
(6)巨大肿瘤化疗或放疗后相对缩小，术前判断尚能完整切除者。
(7)肿瘤巨大及压迫症状严重，术前判断虽不能完整切除肿瘤，但行姑息性切除尚能明显缓解压迫症状者。
2.手术切口选择
(1)胸骨正中切口：由于胸腺瘤绝大多数位于前上纵隔，因此该切口是手术治疗胸腺瘤的雠切口，其优点在于：①充分暴露整个前纵隔，便于施行扩大胸腺切除术。②便于大血管的显露，尤其是对胸腺后方的左无名静脉、右侧后方的上腔静脉的解剖分离。一旦术中大血管意外损伤，在此切口暴露下，便于迅速控制处理，使手术安全可靠。③便于前肺门的显露。在肿瘤外侵前肺门的情况下，便于解剖分离肺动静脉，从而避免不必要的肺叶切除(图9)。
[IMAGE]images\胸腺瘤_治疗_1.jpg[/IMAGE]
(2)胸骨正中切口联合单侧胸前外侧切口(即侧T形切口)：肿瘤体积巨大，且同时侵犯肺、上腔静脉等重要器官，需要手术切除肿瘤同时切除一叶或一侧肺，或同时行上腔静脉切除、人造血管重建术时，此切口有其明显的优点：①使一侧肺更清晰暴露在术野中，便于全肺或肺叶切除，有效避免术中肺动、静脉的意外损伤；②便于上腔静脉整体显露，从而使上腔静脉切除、人造血管移植术在充分暴露的术野内顺利进行；③巨大肿瘤若同时伴壁胸膜转移，此切口便于同时行胸膜剥离术。
(3)胸后外侧切口：对于肿瘤偏向一侧中纵隔且瘤体较大的胸腺瘤可考虑选择胸后外侧切口。但术中须特别注意无名静脉的保护，切忌误伤。另此切口也不利于前纵隔脂肪组织(即内含散在的胸腺集合组织)的清扫。
(4)双胸横切口：Patterson(1992)建议对瘤体巨大的中线位胸腺瘤采用双侧第4前肋间隙切开，胸骨横断的切开术。使得整个前纵隔和两个胸腔间隙都充分得以暴露。但由于此切口创伤较大，一般不要轻易使用。
3.手术切除原则
(1)不论肿瘤瘤体大小及外侵的程度，原则上都要行扩大胸腺切除术，以最大限度地减少肿瘤复发。
扩大切除的范围一般是指将肿瘤、胸腺和前纵隔的脂肪组织一并整块切除。通常手术操作从膈肌水平由下而上沿心包和纵隔胸膜面解剖清扫所有的前纵隔脂肪组织，两侧达膈神经，上达甲状腺下极。尤其注意清扫左右无名静脉、主动脉、上腔静脉周围的软组织。从而有效保证所有可能存在于脂肪组织的胸腺集合组织或异位胸腺一并清除。
(2)当肿瘤侵犯心包或与心包粘连紧密时，应及时打开心包腔，切除所有受累及的心包。使手术操作既方便快捷又使病灶的清扫彻底可靠。
(3)当肿瘤外侵至无名静脉或与其紧密粘连时，左无名静脉可以结扎切断，术后一般无明显影响。
(4)当肿瘤侵及部分上腔静脉时，在肿瘤切除的同时可行上腔静脉部分侧壁切除修补术，通常修补材料为心包、自体大隐静脉、聚四氟乙烯血管补片、Teflon血管补片等。当上腔静脉被肿瘤完全包绕，可同时行肿瘤及受侵上腔静脉切除，并行上腔静脉人造血管搭桥重建术(无名静脉与右心房搭桥术，无名静脉与心包内上腔静脉搭桥术等多种术式)。
(5)当肿瘤直接外侵，累及一侧肺时，在病人心肺功能允许的情况下，可在肿瘤切除的同时行肺叶或全肺切除。以达到最大限度地完整切除病灶的手术目的(图10)。
[IMAGE]images\胸腺瘤_治疗_2.jpg[/IMAGE]
(6)若肿瘤明确侵犯主动脉壁时，则可行肿瘤姑息性切除术。在主动脉壁的残留病灶可行局部处理(电灼、氩气烧灼、苯酚烧灼)，然后放置金属夹标记物，待术后加行局部治疗(图11)。
[IMAGE]images\胸腺瘤_治疗_3.jpg[/IMAGE]
(7)若肿瘤巨大，外侵严重，根本无法完整切除时，可考虑行姑息性减状手术。即最大限度地切除病灶，残留病灶在局部处理后放置金属夹标记物待术后局部放疗。但有的学者认为此种情况只需行活检以确定病理类型，其治疗只能依靠术后的放疗与化疗。若放疗或化疗肿瘤显著缩小，则可考虑再次手术切除。
手术结果：良性胸腺瘤的切除率十分乐观，几乎接近100%。而恶性胸腺瘤的切除率各国学者报道不一。完全切除率为60%左右，部分切除率不足30%，施行活检者不超过20%。
手术疗效：胸腺瘤切除术的手术死亡率一般均较低。Pecarmona(1990)报道，Ⅰ期、Ⅱ期的淋巴细胞型胸腺瘤与I期混合型胸腺瘤，手术效果甚为乐观，其术后5年生存率为100%，10～15年生存率为90%。Ⅰ期、Ⅱ期的上皮细胞型胸腺瘤，Ⅱ、Ⅲ期混合型胸腺瘤，其5年生存率为82%，10～15年生存率为75%。Ⅲ期与Ⅳ期上皮细胞型胸腺瘤，5年生存率也可达42%，10～15年生存率为27%，多数病例多在3年内死亡。
4.放射治疗? 由于胸腺肿瘤的细胞对放射线较为敏感，因而放射治疗在胸腺瘤的治疗中占有相当重要的地位。放疗指征：
(1)对浸润型胸腺瘤，无论手术切除是否完整，术后一律应给予放疗。
(2)对非浸润型胸腺瘤(即Ⅰ期良性胸腺瘤)多数学者主张术后不需给予放疗，仅须密切观察随访。但也有学者认为：即使Ⅰ期胸腺瘤，术后也应补加放疗。
(3)晚期胸腺瘤即包括胸内转移、心包内转移、胸膜肺转移等。只要病人状况尚可，均应积极地给予局部放疗。包括对已有转移存在的锁骨上淋巴结区域的放疗。
(4)对肿瘤体积大或合并上腔静脉梗阻病人可行术前放疗。当瘤体缩小后再选择手术切除。并有防止术中胸膜转移的作用。
(5)在有条件的医疗单位，提倡对手术残留病灶或术中无法切除的巨大病灶行术中放疗。
5.放疗的范围及剂量
(1)恶性胸腺瘤即使完整切除，术后也须行纵隔和全术野辅助放疗，剂量约40Gy/4周。但有学者主张：对淋巴细胞型给予50Gy/5周；上皮细胞型或混合型则给予每6～7周60～70Gy；胸腺瘤伴重症肌无力则1次200cGy，每周5次，总量达30～40Gy时，须及时缩小肺野，避免放射性肺炎发生。
(2)术中残留病灶，其放射范围要超过病灶1cm(包括胸腺肿瘤和可能被浸润的组织和器官)。对已明确为心包内转移，应先给予全纵隔、全心包放疗(30～35Gy/3～3.5周)，局部瘤床加量。对胸膜或肺转移灶也局部加量。
(3)术中放疗，对手术已完整切除的瘤床一次性放疗20Gy；对手术有残留病灶，则一次性剂量为25Gy；对巨大病灶无法切除者，一次剂量可达25～30Gy。上述后两种病情者，术后休息3～4周后再行术后纵隔区放疗，剂量为30～40Gy。个别者也可追加剂量至60～70Gy。
(4)有学者主张，加用核素治疗以补足放射剂量，又不加重正常组织的照射量。其中有125I在术中置于残瘤病灶区域行组织间放疗；32P治疗转移性胸腔积液(即32P 15ml稀释于150ml生理盐水中，注入胸腔)。
放疗的结果与疗效：Krueger(1988)报道，12例恶性胸腺瘤(其中1例行完全切除，7例部分切除，4例只作活检)术后放疗。其5年以上生存率达到57%。
上海胸科医院(1984)报道，术后放疗94例(其中包括浸润性胸腺瘤76例，非浸润性18例，术后复发再放疗2例，复发瘤切除后再放疗1例)。其1年生存率为97.2%，而单纯手术组为88%。并又报道，剖胸活检术后放疗组，其平均生存期为3年3个月，而未放疗组生存期仅为1年7个月。王德昌等(1996)报道40例胸腺瘤，其中20例手术加放疗(其中仅1例完整切除，19例为姑息性切除)，另外20例为单纯放疗。结果前组20例中5、10、15年生存率分别为82.9%、35.7%、15.4%。手术加放疗组与单纯放疗组5年生存率呈显著差异。
6.化学药物治疗? 随着以顺铂为主的化疗方案的不断发展，不少学者陆续报道了化学药物治疗Ⅲ期、Ⅳ期胸腺瘤的个案报告，并取得一定疗效。化疗适应证：
(1)ⅡB及Ⅲ期恶性胸腺瘤姑息性切除，其残瘤病灶在局部放疗后应加用全身化疗。
(2)ⅣB期恶性胸腺瘤因心包内、壁层胸膜广泛转移或远处器官转移，首选治疗只能是全身化疗加局部肿瘤病灶放疗。
(3)恶性胸腺瘤在分别进行手术切除及术野放疗后，若再次出现胸膜或远处器官转移者。
(4)Ⅲ、ⅣA期浸润型胸腺瘤先行全身化疗，待部分缓解后，再行手术治疗和术后放疗。
7.常用化疗方案的选择
(1)DDP方案：①DDP 120mg/m2，每3周1次为1疗程，连续6～8疗程。②DDP4～10mg/m2，用5d，4周1次为1疗程，连续4～6疗程。
(2)DDP Pred方案：DDP 100mg/m2，第1天；Pred 40mg/m2，第1～5天。3周1次为1疗程，连续4～6疗程。
(3)CAOP方案：Rea等(1993)报道，对16例Ⅲ期和ⅣB期浸润型胸腺瘤首先给予4天疗程化疗(CAOP方案)，即：DDP 50mg/m2，第1天；羟基红霉素40mg/m2，第1天；长春新碱(VCR)0.6mg/m2，第3天；环磷酰胺(CTX) 700mg/m2，第4天。3周重复1疗程，共4～6疗程。
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