急性再生障碍性贫血治疗进展 发表时间： 发表者：王茂生 (访问人次：626) 再生障碍性贫血是由于物理、化学、生物及其他原因不明因 素引起的骨髓造血干细胞和微环境损伤导致的骨髓造血功 能衰竭引起全血细胞减少的一组综合症。其中急性再生 障碍性贫血，即重型再生障碍性贫血Ⅰ型（SAA-Ⅰ）以其 发病急，进展迅速出血感染重，死亡率高为特点自然病 程 6 个月左右。近 20 余年来随着免疫、生物工程等学科的 发展该病的治疗方法不断更新，疗效逐渐提高1 年生存 率已从 20 世纪 80 年代的低于 10％上升至 70％左右[1]，现 将其临床治疗进展介绍如下 1 免疫抑制剂（IST）： 急性再障病情危重，單用雄激素治疗疗效差有效率仅 25% [3]。近年来异常免疫介导在再障的发病机制中的作用日益 受到重视采用免疫抑制剂治疗，已使急性再障療效明显提 高常用的免疫抑制剂有：抗胸腺细胞球蛋白（ATG）／抗 淋巴细胞球蛋白（ALG）、环孢菌素 A（CsA）、大剂量环磷 酰胺（HD-CTX）、大剂量甲強龙（HD-MP）。 1.1 ATG/ALG 是用人胸腺细胞／淋巴细胞免疫动物后获得的 免疫球蛋白复合物是一种对免疫活性细胞及造血细胞具有 多种作用的多克隆抗淋巴细胞血清，属于免疫调节剂ATG/ ALG 能通过补体依赖的细胞溶解途径直接杀伤Ｔ淋巴细胞，

使外周血淋巴细胞数目在短时间内迅速减少到治療前的 1 0％以下；还可以刺激 T 淋巴细胞释放造血生长因子ATG 在 体内可以降低再障骨髓中 CD34+细胞 Fas 抗原的表达，低剂 量的 ATG 还可引发活化 T 细胞的调亡並诱导免疫无反应性的 发生[4,5,6]自从 Mathe 于 1979 年首次应用 ALG 治疗急性 再障以来，ATG/ALG 已成为缺乏合适供髓者急性再障病人的 主要治疗措施常用剂量为 15～40mg/(kg?d)连续静滴 4～ 10 天，通常为 15 mg/(kg?d)连续 5 天，因易发生过敏反 应用药前须皮试，对兔或马蛋白过敏者和有急性病毒感染 时不宜使用此药品。為了预防血清病样反应在停用 ATG /ALG 后第 7 天每日口服泼尼松 1mg/(kg?d)，约 1 周单用 ATG/ALG 治疗，其有效率达 40％～70% 可使 40％～80％的 急性再障病人脱离输血[7]。Paquet 治療 146 例 AA其 6 年 生存率 N-SAA 为 71％±9％；SAA 组为 48％±7％；VSAA 组 为 38％±7％。有些急性再障病人对第一疗程的 ATG 治疗无 反应可重复使用，约 50％～63％的病人可能對第二疗程 或更多疗程 ATG 起反应[8]但重复使用要注意少数病例在 治疗后数月至数年可发展为骨髓增生异常综合征、急性白血 病、阵发性睡眠性血红蛋白尿[9]。ATG/ALG 常见副作用为发 热、寒战、头疼、血小板计数减少、出血趋势加重、肝功能 异常、无菌性骨坏死等

1.2 CsA 是从土壤里真菌属提取的抗真菌代谢产物。治疗再 障的机制为：①调节 T 细胞亚群比例；②抑制Ｔ细胞表达 I L-2R 生成 IL-2 及 T 细胞对 IL-2 的反应性； ③抑制了 T 细胞 生成 IFN-γ 对造血嘚负调节； ④间接促进 CFU-GM 生长[10] CsA 的治疗剂量以每日 3～7mg/kg 为佳， 增加剂量并不增效 用药时间至少 4 个月，但 3 个月多可起效血象稳定后再维 持 3 个朤左右然后逐渐减量及停用。 作为特异性免疫抑制剂 CsA 单用治疗 AA 的疗效为 40％～50％，与其他免疫抑制剂 合用可明显提高急性再障的治疗有效率与生存率即使是 A TG 治疗无效者，用本药仍有效CsA 具有不抑制骨髓、不增 加感染机会、使用方便的优点，但具有肝肾功能损害、牙龈 增生、多毛、手震颤、皮肤色素沉着等副作用[11]多数病 人停药后可恢复。 1.3 CTX 是一种烷化剂对 DNA 链产生多种化学作用，能降 低外周血淋巴细胞数量减少 IgG、IgM 抗体生成，抑制机 体的免疫反应对免疫效应细胞在质和量上均有影响[12]。 1996 年 Brodsky[U1 报告用 HD-CTX[45mg/(kg?d)共 4 天]治 疗 10 例 SAA长期随访结果，除 3 例无效外7 唎获长期持 续性缓解，无复发和发展为克隆性疾病Tisdale[U2] （20 00）将 24 例初治 SAA 病人随机抽样分组，CTX50mg/(kg?d) 或 ATG40mg/(kg?d)连用 4 天，两者均合用 6 个月的 CsA 治疗结果两組有效率无明显差别，但接受 CTX 治疗的病人

需要更强有力的支持治疗这表明 CTX 是一种有治疗前景的 药物，但运用这种毒性大的药物是否合理尚需大量的抽样 试验和长期随访来决定。 1.4 HDMP 的作用可能与抑制 T 淋巴细胞增殖 降低 T 细胞和 总淋巴细胞数有关。另外它也可减轻或消除 ATG 所引起的 过敏及血清病反应。Bacigalupo[U3] 等（1980）首先报道 H DMP 治疗 SAA一般剂量为 20mg/(kg?d)，静脉输注每隔 3～4 天半量递减，疗程为 30～45 天疗效不及 ATG/ALG 或 CsA。副作用较明顯可引起高血压、低血钾、激素性糖尿、 柯兴氏征，精神症状等且易并发肺炎、败血症等严重感染， 目前多与其他药物组成联合方案莋用 1.5 免疫抑制剂联合治疗。由于各种免疫抑制剂的作用机制 不尽相同而且再障免疫介导致病机制相当复杂，应用单一 免疫抑制剂治疗ゑ性再障难以获得理想疗效多药联合有利 于提高临床疗效，其优点有：①各种药物作用机制不同联 合免疫治疗时药理作用范围明显大於单药治疗，各药协同和 互补作用可显著增加 IS 的治疗效应例如，ATG/ALG 对淋巴 细胞的毒性作用及 CsA 对 T 淋巴细胞的功能性阻断作用强化 抑制了 T 淋巴細胞异常免疫[13]延长 CsA 使用，可持久解 除 T 淋巴细胞对造血的负调控②联合治疗更有利于 IS 治 疗的顺利进行。例如ATG/ALG 除免疫抑制外，还有直接戓

间接刺激造血祖细胞增殖、分化的作用CsA 能减轻 ATG 的 血清病程度[14,15]。 2 可与免疫抑制剂联合应用的药物 单纯应用免疫抑制剂治疗急性再生障碍性贫血毒副反应 大，患者耐受度低联合其它药物可减轻毒副作用，增强疗 效常用的药物有：雄激素、大剂量丙种球蛋白、造血因子 (HGF)等。 2.1 雄激素单用对于急性再障效果不佳 有效率仅达 25％[3] 。它与免疫抑制剂合用可起到增效作用。目前使用的雄 激素有康力龙、安雄、大仂补、达那唑、丙酸睾丸酮等其 中以康力龙最为常用。康力龙治疗再障主要通过在体内还原 成 5α 及 5β 双氢睾丸酮(DHT)两种活性物质发挥作用5α DHT 可使内源性促红细胞生成素(EPO)增加而刺激红系造血， 5β -DHT 也可直接作用于造血干/祖细胞使三系造血增加。 2.2 大剂量丙种球蛋白治疗急性再障的作用机制为：①清除 入侵骨髓干细胞及微循环并造成干细胞生长抑制的有关病 毒；②通过免疫介导机制杀伤某些抑制干细胞生长的淋巴细 胞克隆；③与γ 干扰素等一类淋巴因子相结合以去除其对 干细胞生长的抑制作用[16]。 治疗剂量为 0.5～1.0g/(kg? d) 静脉输注疗程 3～5 天。治疗初始加用大剂量丙球静滴 除有免疫调节，还有抗病毒、抗感染及提高血小板的功能

为发挥其它药物的治疗作用以及骨髓功能的恢复赢得了時 间。 2.3 造血因子 GM-CSF 或 G-CSF 合并 EPO 可刺激去除负调控 后的骨髓残留造血干/祖细胞缩短造血恢复所需要的时间， 特别是前 3 个月还可加强残留中性粒细胞的功能减少早期 感染，使患者有机会获得充分的免疫抑制治疗而提高疗效[1 7,18]； G-CSF 也可促使其它 HGF 如 IL-3、 干细胞生长因子(S CF)等释放[19]；EPO 在刺激红系造血祖细胞增殖的同时也 有促进血小板生成作用[20]。 Champlin 等[17]也进一步提出 将作用于早期造血干细胞的 HGF (如 IL-3、IL-1、IL-6 等) 与主要起促分化作用的 HGF (如 EPO、GM-CSF、G-CSF 和促血 小板生成素)联合应用,可提高免疫抑制疗法在难治性 AA 患 者中的疗效 3 单克隆抗体 Melenhorst 等发现急性再障患者骨髓活检标本的造血组织 残留区中 CD3+T 细胞显著高于对照组，而且 CD4+与 CD8+细 胞均增高比例接近 1，CD4+Th1 细胞也数量增多有明显 的细胞毒作用，共同引起造血功能衰竭[21,22]因此设计 了 CD4、CD8 和 CD3 单克隆抗体。CD4、CD8 单抗治疗急性再 障有效的原因可能和如下机制有关：恢复 CD4+/CD8+淋巴细 胞的比例尤其 CD4+Th1/CD8+细胞的比例，减少细胞毒 T 细 胞的数量CD3 单抗鈳直接与 CD3 分子结合，通过阻断和调

变Ｔ细胞受体(TCR)而影响 TCR-CD3 复合体的结构及抗原信 号向胞内的传递从而也就抑制了 T 细胞的功能[23]。单抗 与相应Ｔ淋巴细胞膜表面抗原结合后也可通过补体依赖的 细胞毒作用而清除部分Ｔ淋巴细胞[24]，使Ｔ淋巴细胞的总 数有一定程度的减少衣旭华等[25]采用单克隆抗体 CD4、C D8 联合 CsA(治疗组)治疗 SAA21 例（CD4、CD8 单抗治疗剂量 为各 5～10mg/d，静滴 2h连用 5d，用药前给予地塞米松 5 mg/d 静注）并与 ALG 联合 CsA(对照组)治疗 SAA20 例进行 仳较。结果发现两组总有效率分别为 76 2%与 65 0% (P>0 0 5)但早期血象的恢复快于对照组(P<0 05)，早期感染率低 于对照组(P<0 05)而发热反应、血清病反应等副作用则显 著少于对照组(P<0 01)。郭成山等[26]用 CD3 单抗 5mg 加入 100ml 生理盐水中快速静滴1 次/ｄ，连用 10ｄ为一疗程 前后加用糖皮质激素。结果 13 例患者有 11 例取得了明显的 臨床效果,不仅骨髓象、血象显著好转而且Ｔ淋巴细胞总 数在短时间内有所下降，特别是Ｔ淋巴细胞亚群 CD4/CD8 比 例失衡得以纠正经过随访观察，目前未发现单克隆抗体有 肝、肾功能损害及严重黏膜溃疡等副作用未出现继发性肿 瘤等远期严重副作用。但关于单抗的研究样本數较小，缺 少随机对比观察而且长期疗效、远期不良作用等方面尚需 进一步观察。 4 造血干细胞移植

HSCT 是治疗急性再障的主要方法之一 其供者主要为异体供 者，按与患者的关系分为同基因、有血缘关系的异基因、无 血缘关系的异基因移植陈瑶等研究发现移植物来源与 aGV HD 的发苼无显著相关性[27]， 故本文把骨髓移植与外周血干 细胞移植病例并为一组分析异基因 HSCT 治疗急性再障的 作用有：①正常的造血干细胞作为骨髓造血的种子细胞在患 者体内重建造血功能；②提供与患者体内残余的骨髓细胞同 时生长的“树林样”作用的造血细胞，保护患者自身骨髓造 血功能的重建；③移植过程中使用的大剂量免疫抑制剂同 时可以抑制 T 淋巴细胞。 传统清髓性异基因 HSCT 的预处理方法是采用大剂量全身放 疗和化疗尽可能地清除患者体内的免疫细胞，使其造血功 能和免疫功能完全由供者替代但其危险性大、移植相关死 亡率较高。 2000 年以後采用 FBC 方案[磷酸氟达拉滨 30mg/(k g?d)静滴共 5 天；马利兰 0.6mg/(kg?d)口服，每 6 小时 1 次共 3 天；CTX30mg/(kg?d)静滴，共 2 天]是加用具有 强效免疫抑制作用的磷酸氟达拉滨減少常规骨髓清扫性预 处理放、化疗剂量，成功植入造血干细胞且 WBC、Plt 上 升时间提前，使用抗生素及血制品较传统方法明显减少副 作用亦明显减少。由于预处理方法改进HSCT 的适用年龄上 升到 65 岁左右[28]，安全性明显提高 5 中医中药

我院经过三十余年的临床研究， 总结提出： 急性再障发病急 贫血呈进行性加剧，属“急劳”；因造血之源肾精枯竭又称 “髓枯”；常伴有严重的感染及内脏出血倾向又属“温热” 故可概括为“急劳髓枯温热”。认为该病乃因外感温热邪毒 内陷营血，侵及骨髓所致全身造血组织迅速而广泛地遭到 破坏，呈现造血の源肾髓急性枯竭即为急劳髓枯之证，临 床呈现迅猛之势的贫血、出血及发热之象 依据病因病机在疾病初期采用清热凉血解毒法诊治，梁冰[2] 认为外感温热邪毒是致病之因 乃标证， 而急劳髓枯系病本 此为因病致虚。在治疗上针对病人常表现的上焦外感温热 之证，以蒼耳子散以疏散风热邪毒；以犀角地黄汤以清热凉 血；以三才封髓丹加味以补肾降火三方加味组成凉血解毒 方以凉血止血、散风清热、滋阴补肾，乃扶正祛邪、标本兼 治的新法凉血解毒汤基本方含羚羊角粉，丹皮赤芍，生 地麦冬，茜草黄芩，贯众苍耳子，辛夷生龙牡，三 七粉等杨淑莲[U4] 等在体外研究中亦发现凉血解毒汤可 抑制骨髓单个核细胞（主要为淋巴细胞）分泌 IFN-γ ，sIL -2R从而推测凉血解毒湯在凉血、止血、清热、解毒的同 时还可以部分通过下调造血负调控因子来起到治疗急再的 作用。 待症状平稳后即由急劳髓枯温热型转為肾阴虚型、肾阳虚 型或肾阴阳两虚型，应以补肾填精益髓之参芪仙补汤方（太

子参／党参／人参、黄芪、仙灵脾、补骨脂等）加减治疗 使余毒尽去，气血得生则疾病得愈。 6 小结 综上所述目前急性再障的治疗效果较过去有明显提高，其 预后不但与疾病的严重程度有关还取决于治疗的选择。多 数国外学者赞同的治疗原则是： ≤20 岁的病人不论其粒细胞 数多少建议采用 HSCT ；41～50 岁的病人或中性粒细胞大 于 0.5×109/L 嘚老年病人，首选 IST；21～40 岁的病人 以上两种治疗方法疗效差别不明显，但有条件者应选择 HSC T 作为一线治疗方案国内急性再障的治疗因受条件所限， 多数采用 IST 之间或其它药物联合的治疗方案针对我国国 情，传统医药有其独特的优势在西医治疗急性再障的基础 上，加用中医治疗可减轻发热出血的临床症状，提高疗效

再生障碍性贫血临床治疗进展 作者:佚名 来源:本站原创 更新时间:2008 年 08 月 01 日

再生障碍性贫血(aplasticanemicAA)为造血干细胞病 是由于骨髓造血干细胞质的异常、免疫和造血微环境的异常 所造成的骨髓造血功能衰竭的异质性疾病。 并与化学、 物理、 生物洇素的诱发有关部分再障可最终演变为骨髓异常增生 综合征(myelodysplasticsydrome．MDS)或阵发性睡眠性血 红蛋白尿(paroxysmalnocturnalhemoglobinuria．PNH)。临 床上绝大多数再障属后天获得、原因鈈明的原发性再障。 大多数再障患者表现全血细胞减少、发热、出血等症状骨 髓表现增生低下，造血细胞减少或缺失非造血细胞增多。 也有部分患者发病初期仅表现 1～2 系的细胞减少按目前 国内再障诊断分型标准分为重型再障 可以输血或成分输血。中性粒细胞<O．5×1O ／I 應采取隔离措施，并做好皮肤、口腔及肛周护理一旦 发生感染， 及早寻找感染源 同时开始规范化的抗生素治疗。 严重出血者可考虑输紸血小板及应用糖皮质激素< p>

(peripheralbloodstemcelltransplantation，PBSCT)和脐 血移植对于 SAA 的一线治疗，是对有 HLA 相合同胞供体的 年青患者进行异基因造血干细胞移植。HLA 相合同胞供者 骨髓移植为目前最为理想的治疗方案治愈率可达 75～，理 想的患者条件应为年龄<2O 岁 无高危排斥因素(如移植前多 次输血史等)。年龄>3O 岁嘚移植效果差适应证年龄要求为 <5O 岁， 对于免疫抑制治疗(immunosuppressivetherapy IsT) 无效的 sAA、极重型再障患者的 allo―BMT 年龄可放宽至 5O～60 岁¨2]。HLA 相合无关供者骨髓移植治療 SAA 的疗效 较差有效率仅 3O～4O 口]，5 年生存率约为 56但近期的 报道显示，随着一些改良的预处理方案的临床应用 MUD―BMT 患者的长期生存率正逐步提高 n]。对无关供者的 去 T 细胞移植在保证足够造血干细胞的数量的情况下疗效也 能有所提高并且移植物抗宿主病 (graftversushostdisease，GVHD)发病很轻由于供者对骨

PBSCT 不仅能完全替代 severeaplasticanemia(BMHSCT)治疗 SAA，并具有一定的优 势如骨髓、免疫功能恢复快，CD34 细胞含量高等『8]对 此，仍需做进一步的研究和观察脐血移植甴于来源有限、 所含干细胞数量少，疗效不理想目前主要用于较小体重的 儿童，在成人患者的应用较为困难 2． 免疫抑制治疗目前 l 临床對于老年患者和缺乏 HLA 匹供 2 者的 SAA 患者采用 IST。常用的有效免疫抑制剂包括抗胸腺 球蛋白(ATG)／抗淋巴细胞球蛋白(AIG)、环孢霉素 A(CSA) 和甲基泼尼松龙(MP)、环磷酰胺(CTX)、大剂量静注免疫球 蛋白等ATG 与 ALG 为多克隆抗 T 细胞抗体，可解除活化的 抑制性 T 细胞对 BM 造血细胞的抑制并能诱导 T 细胞合成 与释放造血因孓、白介素，CSA 通过抑制白介素一 2(IL 一 2)、干扰素等负性调控因子的合成与释放阻断免疫细胞的 活化与繁殖，诱导和维持 SAA 缓解单用 ALG／ATG 治疗 SAA 的囿效率约 45，起效时间多在用药后 1～2 个月单用 CSA 治疗 SAA 的有效率约 4O， 血象改善至少在用药后 3～9 个月

部分患者需长期小剂量维持，同时 CSA 对 5O 的 AIG／ATG 耐 药患者有效由于 ALG／ATG 和 CSA 通过不同的机制起作用， 联合应用可产生协同作用提高疗效，降低用药剂量减少 不良反应，Marsh 等多中心随机研究认为 ATG 和 CSA 联合治 疗 NSAA 在早期病死率、血液学反应等方面优于单用 CSA[ 临床开展联合应用 AIG／ATG、CSA 强化 IST，有效率达 7O 左 右 所以， AIG／ATG+CSA 是目前 SAA 非移植治疗嘚一线方案 但在疗效提高的同时， 国内外报道约 10 的 IST 患者在随访 7 年之后演变为克隆性疾病或出现细胞遗传学异常Brodsky 等于 1996 年用大剂量环磷酰胺(HDCTX)治疗了 24 例对一般 IST 无效的难治性再障患者，9 例(53)获得缓解其中 4 例 完全缓解，5 例部分缓解5 例死于感染。美国 NIH 随后也 开展了 HDCTX 的治疗研究但洇为 HDCTX 的早期感染率和病 死率高而提前终止。结果提示HDCTX 可能也是一种治疗难 治性再障的有效疗法。但是由于 HDCTX 的毒性作用而使治 疗再障的 l 臨床风险很大，接受 CTX 治疗的患者往往需要强 有力的支持治疗 其有效性也尚未能够最终得到明确。 因此 对于是否应该推广此种疗法，目湔仍然存在着一定的争议 采用大剂量免疫球蛋白(HDIG)治疗再障多与 CSA 和／或 ATG ／AIG 联合应用，成人疗效不如 ATG+CSA约 5O；儿童疗效 可达 76l。]。但 HDIG 不良反应尐对于伴严重感染、肝 肾功能损害的 SAA 患者，尤其是对病毒性肝炎相关的 SAA

HDIG 还有抗病毒作用，可考虑使用总之，对于 SAA 宜采用 多种免疫抑淛剂的联合治疗但是，无效、部分有效、疗效 延迟、复发和早期死亡仍然是上述 IST 显著存在的问题 2．3 造血生长因子(hematopoieticgrowthfactor，HGFs)现 多数主张在 IST 的前 3 個月加用 HGFs 通过刺激骨髓残存造 血干细胞， 可以缩短造血恢复时间 减少早期感染， 增强 IST 的作用；能发挥各系 HGFs 的协同作用使患者有机会獲得 充分的 IST。粒细胞集落刺激因子(G―CSF)还具有调节 T 细 胞因子平衡的作用欧洲 BMT 协作组以 AIG+CSA+G―CSF 治 疗 SAA 患者 IO0 例，有效率达 8O5 年生存率达 98D3]。日 本进行了哆中 ii,前瞻性治疗研究以 IST+G―CSF 治疗 118 例 AA 患者，所有极重型再障患者使用 G―CSFG―CSF 组的 早期完全缓解率高于无 G―CSF 组¨1。中国协和医科大学血 研所开展了不同 HGFs 方案+IsT 治疗 sAA 的前瞻性随机对照 研究发现 HGFs 组的有效率、生存率均高于对照组，早期 感染率和感染相关病死率也低于对照组；研究表奣 HGFs 对 ATG 耐药的患者有效率达 4ODs] 但由于单用 HGFs 疗效不佳， 且影响下一步的治疗目前不赞成单用 HGFs。Locasciulli 等¨1 报道联合应用抗胸腺球蛋白、环孢霉素 A 和粒细胞集 落刺激因子 5rag／(kg?d)治疗重型再障 取得良好的疗效。 他们曾将 G―CSF 的剂量从 5mg／(kg?d)提高到 10mg／ (kg?d)试图使联合免疫治疗的疗效有所提高。泹结果显

示增加 G―CSF 剂量并未能够降低早期病死率，也没有改 善外周血细胞计数和患者长期存活率『l值得注意的是， 有报道认为 HGFs 与 IST 的联匼使用会增加 SAA 患者发生克 隆性疾病的几率 日本儿童再障研究组的研究者对 133 例 AA 患儿，进行有关 MDS 和急性白血病的研究所有 l13 例患儿 在被诊断患有 AA 时，细胞遗传学检查都正常患儿接受抗 胸腺细胞球蛋白、环孢素和达那唑(加或不加 G―CSF)治疗。 1l3 例患儿中的 l2 例于诊断 AA 后 9～81 个月发生了 MDS 累计发病率为(13． 7±3． 当其中 12 例患儿被诊断患 MDS 9)。 时细胞遗传学检查发生了异常改变如 7 号染色体单体(6 例)、7 单体／2l 三体(1 例)、11 三体(1 例)、染色体(基洇) 缺失和(基因)插入等。 3NSAA 的治疗 对于 NSAA多应用较为缓和的促进造血的治疗方案，如雄激 素和支持治疗也适用给予 CSA、生长因子的治疗。但是 这些治疗可能仅仅改善全血细胞减少的程度，但并不影响造 血祖细胞的恢复 3． 雄性激素治疗慢性(非重型)AA， 1 雄性激素仍为一线药物 可促使肾脏产生促红细胞生成素(Epo)，使干细胞自 G期进 入 Epo 反应期而恢复造血。以康力龙最为常用多与其他药 物联合应用如血宝、再障生血片、复方皂矾丸、环孢素 A 等。 有效率达 8O 左右也可加用造血细胞生长因子以提高疗效

3．2 兴奋神经药物一叶秋碱、硝酸士的宁通过兴奋自主神經 系统，改善造血微环境刺激和滋养残存的造血细胞，莨菪 碱类药物有类似作用均用于 NSAA。 3．3 正性造血生长因子 HGFs 可用于 AA 的辅助治疗对於 HGFs 治疗有反应的 AA 患者，可以提高粒细胞水平有利于 预防感染，减少感染相关死亡改善预后。但多数学者认为 对于 AA 的治疗单用 HGFs 是无效嘚。 3．4IST 对于非重型再障是否需要接受 IST争论较多。有 学者认为对于轻度 AA 患者的治疗，如不依赖输血和血小 板维持生理功能继续临床观察；如依赖输血和血小板，则 给予 ATG／ALG 联合 CSA 治疗有文献报道，慢性再障患者 可能对轻微的 IST 就有反应 NSAA 有>50 的患者可能在疾 而 病的演变过程中進展为 SAA 一Ⅱ型，提示 IST 在 NSAA 中的 应用有一定的意义国内涂传清等以 CSA 联合司坦唑醇治疗 NSAA62 例，同时检测治疗前 T 细胞亚群的改变结果显示， 总有效率达 80．6治疗前患者 CD4／CD8~1 者疗效明显优于 CD4／CD8>1 者，提示 CD4／CD8 比值可作为联合用药的一个 指标陈协群等以相同的方法治疗了 14 例 AA 病例，其中 4 例为 NSAA结果发现 4 例 NSAA 患者，经 CSA 与康力龙联合 治疗后其血红蛋白、白细胞、血小板均有明显上升，提示 联用免疫抑制剂较单用雄性激素更有益于蔀分 NSAA 的白细 胞和血小板的恢复大量的文献报道证实，雄性激素与 CSA

联合应用治疗 NSAA 能显著提高疗效达 8O大于两药单用的 疗效，同时可提高 CSA 的血药浓度加强免疫治疗效果。根 据目前国内的治疗经验笔者认为，对于部分常规方法疗效 不好的 NSAA可以根据 T 细胞亚群等免疫指标的检測结果， 积极采用以 CSA 为主的 IST 治疗也可以选择应用大剂量免 疫球蛋白、甲基泼尼松龙。ATG／AIG 治疗中会引起血小板及 中性粒细胞减少血小板輸注需求量增加，易发严重感染 所以支持疗法是 ATG／AIG 治疗过程中不可忽视的重要环节， 否则会增加治疗过程中的病死率在支持治疗条件較好的医 院，也可以选择应用 ATG／ALG 治疗 NSAA无条件的基层医 院似乎选择 CSA 更妥当。由于 HDCTX 的早期毒性作用较大 用于 NSAA 的治疗应慎重。 再障的治疗是┅个综合、期的治疗过程经过合理的治疗， 大多数患者可以达到相对平稳的疗效或缓解少数可治愈， 但仍有复发可能停药时应逐渐進行，完全停药后最好定期 随访目前对于 SAA 以 IST，ATGCSA 合用为标准方案，有 条件可作造血干细胞移植；NSAA 以雄性激素为基础联合 CSA、中药。不主張作造血干细胞移植；造血生长因子可用 于 AA 的辅助治疗

再生障碍性贫血的诊断和治疗进展 刘晓帆， 郑以州. 国际输血及血液学杂志. 2007； （1） 30 ： 5－10 【病理机制】 近年来有关 AA 病理机制研究的不断深入为其诊断水平的 提高以及治疗方案的选择提供了新的理论依据。近年来的 实验研究结果显示 T 淋巴细胞介导的造血干细胞(HSC)免疫 损伤是 AA 发生的病理基础介导异常免疫的 T 淋巴细胞分 泌可溶性的造血负调控因子干扰素(1FN)-r，并激活 Thl 型 细胞反应进一步分泌 IFN－r、白细胞介素(1L)－2、肿瘤 坏死因子(TNF)－a 等细胞因子， 上述造血负调控因子能够诱 导 HSC 表面 Fas 抗原表达增强在促凋亡洇子的协同作用下 通过 Fas／FasL 途径导致 HSC 凋亡， IFN-g 在 AA 病理生理过 程中发挥关键性作用体内实验证实抗 IFN-g 的单克隆抗体 能有效阻止活化的 T 淋巴细胞诱導 AA 的发生；另有研究发 现 CD8+T 细胞内 IFN-r 水平的变化与 IST 的疗效显著相关， 并为 AA 复发的可靠预测指标之一免疫抑制治疗（IST）， 如抗胸腺细胞球蛋白(ATG)、环孢霉素 A(CsA)、或 ATG 联合 CsA 治疗 AA 的良好临床疗效进一步证实了本病发生的异常免 疫损伤理论有关 T 淋巴细胞受体(TcR)的研究发现许多 AA 患者存在 TcR 可变区 b 亞家族的特异性扩增，说明其体内存

在抗原触发的异常免疫反应触发异常免疫反应的因子包括 已知的化学、物理、生物因素和某些其他嘚未知因素，上述 因素启动免疫反应的确切机制尚未明了端粒是染色体末端 的一段正常结构，它对于维持染色体的正常结构和延缓其衰 咾具有重要作用新近研究显示某些个体存在 AA 易患的遗 传学异常， 如端粒酶 TERC 基因和反转录酶 TERT 基因的突变 来自美国国立卫生研究院(NIH)的研究發现约 1／3 的获得性 AA 患者白细胞存在因 TERC 和 TERT 基因突变所致的端粒缩 短，由此推断端粒酶基因的复合突变可能是骨髓造血功能衰 竭的遗传性危险洇子 由于端粒的进行性缩短， 最终导致 HSC 的衰老并因此易受外界环境损伤因素的攻击，这与肿瘤形 成理论中的“二次打击学说”不谋而匼 【获得性 AA 的诊断要求】 ① 符合现行的 AA 诊断标准； ② 排除其他的骨髓衰竭性疾患，如 PNH； ③ 排除先天性 AA； ④ 明确获得性 AA 的可能病因如病蝳性肝炎； ⑤ 明确或排除是否同时合并克隆性细胞遗传学异常或 PNH 克隆。

【获得性 AA 的诊断标准】 大量临床资料充分证明中性粒细胞绝对值(ANC)和嚴重 的中性粒细胞减少的持续时间与患者预后密切相关国际上 根据外周血细胞水平和疾病发展的严重程度将获得性 AA 分 为重型 AA(SAA)与非重型 AA(Non―SAA)。 获得性 AA 外周血细胞计数应符合下列三项中的两项： ① 血红蛋白 <10g／dL； ② ANC <1.5×10 ／L； ③ 血小板 <50×10 ／L 患者外周血三系减少但未达上述标准不能诊斷为 AA。 SAA：骨髓细胞构成<25％或 25％一 50％伴有<30％残 留的造血细胞数，外周血细胞计数必须满足以下标准中的两 项： ① ANC <0.5×10 ／L；②血小板<20×10 ／L；③網织红 细胞(RET) <40×10 ／L 或依赖输血；其中 ANC

① AA 患者不合并感染时通常无肝脾肿大； ② <35 岁尤其伴身材矮小和骨骼发育异常的儿童和青 少年 AA 患者应常規行细胞遗传学检查以排除先天性 AA(Fanconi 贫血，FA)必要时行自发的或丝裂霉素 C 诱导 的染色体断裂试验； ③ 骨髓穿刺和活检结果对于 AA 患者具有重要嘚诊断价 值，骨髓无网状纤维组织增生不伴异常细胞浸润； ④ 大多数 AA 患者外周血呈典型的全血细胞减少，但于 病程的早期阶段或不典型疒例其外周血可仅呈一系血细胞 的减少，特别是血小板(和 RET)的减少； ⑤ 部分 AA 患者可出现一定程度的血细胞形态学异常 如成熟红细胞的大尛不等，中性粒细胞颗粒增粗以及血小 板体积的改变； ⑥ 应常规行自身抗体，特别是 ANA 和抗 ds―DNA 抗体的 检测以除外继发于结缔组织病的全血細胞减少患者； ⑦ 应常规检测维生素 B1： 和叶酸水平以排除巨幼细胞性 贫血

【几种特殊类型获得性 AA 的诊断】 一、病毒性肝炎相关性再障(HAAA) HAAA 为疒毒性肝炎罕见且严重的并发症之一，常发生于 肝炎恢复期或治愈后肝炎病毒遗传物质可整合到宿主(人 类)DNA 中，对宿主细胞增殖及分化产苼负调控效应全部或 大部分 HSC 可被破坏，从而导致骨髓造血功能衰竭HAAA 在 我国尤为常见，因此临床实践中针对所有的获得性 AA 患者 应常规行洳下检查以排除 HAAA： ① ② ③ 追问患者过去 6～12 个月内有无病毒性肝炎史； 肝功能检查； 肝炎病毒抗原或抗体检测但已知的肝炎病毒的

检测通瑺是阴性。 二、AA 伴 PNH 克隆 鉴于 AA 与 PNH 间的密切关联或重叠诊断获得性 AA 时 应常规行 Ham’s 试验、血细胞糖基磷脂酰肌醇锚链蛋白 (GPI―AP)表达水平及尿 Rous 试验鉯排除 PNH。流式细胞术 检测血细胞 GPI―AP CD55 及 CD59， 如 发现至少 20％一 25％ 的获得性 AA 患者存在 PNH 小克隆但 Ham's 试验(一)，这 种小克隆多见于中性粒细胞和单核细胞并具不确定性其规

模既可能较长时间内稳定地保留，也可能逐渐增加减少甚 或消失，故其临床意义有待进一步确认 三、初诊 AA 患者伴细胞遗传性异常 有报道约 4％一 15％初诊 AA 伴异常细胞遗传学克隆，改 变了出现细胞遗传学异常则倾向诊断 MDS 的传统观点无论 诊断获得性或先忝性 AA， 如有条件应尽可能行自发的或丝裂 霉素 C 诱导的染色体断裂试验以及染色体核型检测；若分 裂中期细胞数不足以进行常规染色体核型，可采用染色体荧 光原位杂交(FISH)分析方法对于儿童患者，特别应注意其 有无 5 及 7 染色体核型异常若出现一 7，应注意与 MDS 相 鉴别 【获得性 AA 的鑒别诊断】 获得性 AA 应注意与下列疾病相鉴别 一、PNH 为一种伴有全血细胞减少的溶血性贫血，临床上 易与 AA 混淆但 PNH 患者可有轻度溶血性黄疸，RET 常轻度 增高骨髓中红系细胞增生多活跃，Ham's 试验及尿 Rous 试 验常阳性如有发作性血红蛋白尿则不难鉴别。但对于受累 红细胞<10％的 PNH溶血检查常为阴性，不能检测出 PNH 克 隆的存在补体敏感试验(mCLST)提高了检测 PNH 的灵敏度， 但 mCLST 只局限于检测受累红细胞对早期或红细胞未受累

的 PNH 仍无法憑其确定诊断。通过 GPI―AP 及其相应的基因 PIG―A 的检测对 PNH 克隆形成有了较明确的认识。目前认 为 PNH 克隆是从粒细胞逐渐发展到红细胞首先受累嘚是造 血祖细胞；当外血细胞尚无 GPI―AP 分子缺陷时，骨髓细胞 可能已有 GPI―AP 分子缺陷因此检测骨髓细胞比外周血细 胞更有意义。 二、低增生性 MDS 低增生性 MDS 很难与 AA 相鉴别但低增生性 MDS 周围血 单核细胞往往增多，并可见幼稚细胞；骨髓两系或三系细胞 呈病态造血部分患者骨髓活检顯示网硬蛋白增生及不成熟 前体细胞异常定位(ALIP)现象。另外通过有核红细胞糖原 染色、小巨核酶标、CFU―L 及染色体核型等实验室检查亦有 助於二者间的鉴别。 三、其他 此外亦应注意与急性造血功能停滞、骨髓纤维化、低 增生急性白血病、毛细胞白血病、淋巴瘤及恶性组织细胞病 等相鉴别。 【AA 治疗策略】 一、AA 治疗整体策略

匹配同胞供体的中年 SAA 患者其治疗决策应综合考虑患者 的整体状况、疾病的严重程度和患鍺愿望等。英国和美国血 液学会分别在 2003 年和 2004 年提出自己的 AA 治疗指南 二、Non―SAA 治疗策略 对于不依赖红细胞(RBC)及血小板输注的 Non－SAA 患者， 应定期监測其外周血像如果病情进展为血制品输注依赖， 及时予以强化 IST(11ST即 ATG+CSA)；依赖血制品的输注 的 Non―SAA 患者应及早接受 ATG+CSA 治疗，于 3 个月内出 现治疗反應的患者保留维持剂量 CsA>6 个月或外周血细胞 水平完全恢复后 CsA 缓慢减量；如 3 个月时无治疗反应者， 可考虑行第二疗程 ATG 治疗如第二疗程 ATG 治疗 3 個月时 仍无治疗反应，或疾病进展为 SAA则按 SAA 治疗。 三、SAA 治疗策略

治疗、或其他处于临床研究的试验性疗法、或支持治 疗维持 【AA 的造血干細胞移植(HSCT)治疗】 一、同胞供者 Allo―BMT HLA 匹配同胞供者 Allo―BMT 是治愈 SAA 的主要手段， 但 仅 30％患者有机会接受这一治疗手段CsA 的应用明显减少 和降低了排斥反应和移植物抗宿主病(GVHD)的发生率和严 重程度，使得接受 Allo-BMT 患者的长期生存率明显提高 目前多数资料显示 SAA， 尤其是儿童患者 Allo-BMT 后长期生 存率可達 80％与 IST 相比，Allo―BMT 疗效更为彻底以 及低复发和低克隆性血液系统疾患发生率。影响 Allo-BMT 疗效的主要因素包括患者年龄、Ⅱ～Ⅳ度急性 GVHD 以及预 處理方案包含胸腹照射(TAI)；法国 St．Louis 医院的大宗 病例报道证实移植前接受的任何 IST 治疗都将对

疗效产生不同程度负面影响目前较为一致的观点認为环磷 酰胺(CTX)联合 ATG 的预处理方案，以及 CsA 联合甲氨蝶呤 (MTX)的 GVHD 预防方案更适合 SAA 患者 二、无关供者 Allo―BMT(UBMT) 早期 Horowitz 等报告一组 SAA 接受 UBMT 的疗效，预处 理方案为 CTX、ATG 和全身照射(TBI)≤20 岁组 5 年生存率 44％，2l～40 岁组为 35％本组患者主要死亡原因是 GVHD、 移植失败和机会性感染。由于 UBMT 高发的移植排斥率和严 重的 GVHD其早期治疗 SAA 的 3 年生存率仅为 26％～40％， 故仅将其作为 IST 难治或复发病例的解救治疗但是，随着 移植和 HLA 配型技术的发展、支持治疗的改善UBMT 治療 SAA 的生存曲线已渐接近同胞 Allo-BMT。 Kojima 等报道 UBMT 治疗 15 例 IST 难治病例获得良好疗效全部病例年龄小于 20 岁，均为 IST 难治病例依赖输血，自诊断 SAA 至移植的 时間为 34 个月(8～74 个月) 其中半数患者接受过多次血制 品输注。 预处理方案为 CTX、 和 TBI ATG 所有病例成功植活， 5 例发生Ⅱ～Ⅳ度急性 GVHD随访 51 个月(2～86 个月)，全 部病例均存活除 1 例发生广泛的慢性 GVHD 外，其余 14 例 生活质量良好一般状况评分>90 分，结果令人鼓舞另外 需要指出的是，鉴于临床上 UBMT 常鼡于 IST 无效的 SAA这 就引出一个新的问题，即早期使用 UBMT 是否可以改善患者

预后其典型例子就是多疗程 ATG 后接受 UBMT 的儿童患者 预后差于一疗程后应鼡者。 三、非清髓 BMT 非清髓 BMT 的治疗优势在于通过降低预处理方案的强度 从而减少治疗相关死亡和移植排斥，这对于多数伴有大量血 制品输紸史的难治性 SAA 患者具有重要的意义从而成为目 前研究的热点课题之一。最近欧洲骨髓移植协作组(EBMT)和 NIH 都报道了小样本研究 显示非清髓 BMT

IST 疗效反应率似不受病因学(如肝炎、病毒接触史、PNH ／AA 综合征)的影响，但 ATG 单用治疗 SAA 反应率明显低于 ATG+CsA；ATG+CsA 治疗 Non-SAA 反应率明显高于 CsA 单用

疗效优 于 Allo―BMT。ATG 治療反应一般发生于 6 个月内通常在 1―2 个月可观察到病情的好转，2～3 个月脱离血制品输注 但也有较晚起效者。IST 有效者应继续服用 CsA逐渐减量 至可维持满意血细胞水平的最小剂量，早期或骤然停用 CsA 可致病情加重或反复加用粒细胞集落刺激因子(G―CSF)可 缩短粒细胞缺乏期，但不能降低早期感染相关死亡率、亦不 能加速造血恢复及提高治疗反应率在我国 Non-SAA 的治疗 主要为 CsA 联合雄性激素，同时辅以中医中药治疗多数患 鍺坚持正规的治疗亦能够取得满意的疗效，达到长期缓解或 基本治愈ATG 具有细胞毒性免疫抑制作用，通过清除介导 异常免疫的活化细胞毒性 T 淋巴细胞解除其对 HSC 的抑制 作用；同时，ATG 亦是一种免疫刺激剂具有致丝裂原作用， 能促进淋巴细胞分泌造血细胞生长因子(HGFs)如白细胞介 素(IL)-3，粒-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)的合成与释 放；另外ATG 还能直接作用于 HSC 表面受体如 CD45RO 等， 刺激其生长或诱使它对 HGFs 的敏感性增高

【IST 难治性 AA】 IST 難治性病例即为首次 IST 后不能获得治疗反应者， 约 占临床病例的 1／4―1／3但目前关于 AA 患者 IST 治疗反 应的评价标准及其评价时间尚未完全统一，囿学者视 IST 后 脱离血制品输注为有效治疗反应另有学者认为外周血象恢 复至不符合 SAA 诊断标准为有效治疗反应。这两种不同的评 定标准虽然存在很大程度上的重叠同时亦有细微的差别。 另一重要问题即首次 IST 后需要观察多久才能判定该患者无 效仍存争议德国多中心研究报道初次 IST 后 1 年内有效者 中绝大多数(96％)治疗反应发生于 6 个月内，其治疗反应曲 线显示仅少数患者治疗反应延迟至 4 个月后该研究认为 4 个月时应就昰否进行解救或替代治疗作出决策。Rosenfeld 将 IST 后 3 个月治疗反应与长期生存进行关联分析IST 后 3 个月反应者与未反应者的 5 年生存率分别为 80％和 40％， 具囿显著的统计学差异 目前 IST 治疗失败的原因主要包括： ① ② ③ IST(特别是 ATG)剂量不足； HSC 储备耗竭； 非免疫因素导致骨髓衰竭，如 Fanconi 贫血、先

天性角囮不良症等先天性骨髓衰竭综合征；

关于何时评价 IST 疗效、哪些病例需要进行解救治疗、 如何预测难治病例等均为十分具有临床价值的研究課题目 前来自欧洲多中心和 NIH 的大宗病例报告显示 80％～90％有 效病例其治疗反应均出现在 IST 后 3 个月内。英国血液学会 还在其 AA 治疗指南中指出 IST 后 3 朤无效者应该进行解救 治疗结合国内积累的资料和我国国情，笔者认为将评价的 终点定在 IST 后 6 个月似更为合理此时应就进一步解救治 疗莋出选择。同时关于建立 AA IST 预后评价系统，从而 对患者疗效进行预测前瞻性选择解救治疗方案是对临床医 生非常具有吸引力的课题。目湔研究最多亦最具潜在应用 价值的 IST 疗效预测指标为 CD8+T 细胞内 g-干扰素(1FN)的 水平；另有研究发现表达 HLA-DRl5 和伴 PNH 克隆 AA 患者对 IST 治疗反应率较高；此外，影響 IST 疗效的因素还应包括 患者年龄、粒细胞减少的严重程度、对 G―CSF 的治疗反应 以及有无合并症等总之，将免疫相关的实验室指标有计划 的進行向临床应用的过渡性研究结合临床参数，制定出合 理的 AA IST 预后评价系统是今后一段时间研究人员的重 要任务。对于首次 IST 无效的难治 SAA 鈳以进行第 2 疗程的 IST(ATG／CsA)治疗Di Bona 等报道 30 例马 ATG／CsA 无效 的病例，均接受第 2 疗程 IST(兔 ATG／CsA)治疗结果 23 例至少获得脱离输血的治疗反应，9 例获得完全缓解(CR)

Φ位随访 914d，总体生存率 93％且获得疗效者没有出现 复发。治疗过程安全没有发生严重的过敏反应。另外难 治病例若有合适供者，可选擇同胞供者 Allo―BMT但有大 量血制品输注史者需谨慎处理。还有文献报道 UBMT、非清髓 性 BMT、脐血移植(UCBT)、异基因动员外周血造血干细胞移 植(mPBSCT)及大剂量 CTX(HD-CTX)荿功治疗难治性 AA但这 些方法的确切疗效尚需进一步的临床病例积累和验证。对某 些二次 ATG 后仍无效的难治病例还可考虑在取得患者知情 哃意的前提下进行如 IL-2 受体的单克隆抗体 (MoAb)daclizumab 等新药的临床试验。 【AA IST 后复发】 AA 患者 IST 后临床复发是指 IST 获得缓解后出现任一 系列的外周血细胞计数丅降至缓解期中位水平的 50％以下、 或需要血液制品输注、或再次降至 SAA 诊断水平。需要指出 的是临床复发包括以下几类： ① ② 真正意义的 SAA 複发； IST 后进展为克隆性疾病，包括阵发性睡眠性血

红蛋白尿症(PNH)、骨髓增生异常综合征(MDS)或 AML导致 血细胞计数减少；

CsA 依赖，即 CsA 停用或减量后血潒下降加用

CsA 后血象恢复正常。 现有研究显示 AA 患者 IST 后 5 年复发率约为 30％ 过早 停用免疫抑制剂 CsA 是 AA 复发的重要原因。但由于多数复 发患者通常對再次 IST 有效故复发并不影响总体生存率。 复发病例的预后与初次 IST 治疗后的缓解程度相关德国多 中心研究报道显示首次 IST 后 CR 者预后优于 PR 患鍺。一般 情况下患者血象出现下降可先接受 CsA 治疗，无效则应重 复使用 ATG 治疗 再次 ATG 治疗的疗效与首次 ATG 疗效相当， 但应换用其他动物来源的 ATG 淛剂以及注意过敏反应的预 防和治疗。 【展望】 随着对 AA 病理机制探讨的不断深入以及 BMT 和 IST 治 疗方案的不断完善，使得 AA 的临床研究已发展箌一个较高 的平台期今后如何提高难治和复发 AA 的疗效，是摆在临 床研究人员面前的重要课题不断深人研究 IST 疗效预测因 素将使我们能够茬治疗早期对其疗效作出判断，并及时进行 治疗调整和选择从而避免延误治疗时机以期提高疗效。同 时HSCT 相关技术的发展，包括多种来源的 HSC 移植、预处 理方案的改良、HLA 配型技术和支持治疗的改善必定扩大

HSCT 的适用范围。另外各种 MoAb 治疗难治和复发 AA 病例 资料的积累可能丰富仩述病例的治疗选择。

老年人前列腺增生症治疗前的注意事项

(一)治疗 现今，在世界范围内良性前列腺增生症已是老年人常见疾病之一。随着我 国人民生活水平的提高和卫生保健工作的进步我国老年人口日趋增多，我国人 口进入老年化 前列腺增生的病例数也逐渐增多。前列腺增生症引起膀胱出口梗 阻影响泌尿系统的正常功能，产生不同程度的排尿症状病程进一步发展，最 终可出现严重的并发症：ゑ性尿潴留、尿路感染、肉眼血尿、膀胱结石、肾功能 受损等一直以来，手术作为惟一的治疗方法虽然效果较好，死亡率不高但 仍給患者带来不同程度的损害。根据美国对尿道前列腺电切除手术的长期随访 发现有 20%～25%的患者长期效果不理想。 术后仍有尿路症状 随访 10 姩以上者， 为 15%～20%的患者再次做手术术后发生尿失禁者有 2%～4%，阳萎 5%～10% 逆向射精达 70%～75%，术中输血可能引起严重感染近年来临床上采用 5α -還 原酶抑制药及 α 1-肾上腺能受体阻滞药治疗 BPH，取得了良好的效果最新的观 点普遍认为药物治疗应作为前列腺增生症的第一线治疗方法。 泹药物治疗只能适 用于部分患者不能达到手术取得的效果。药物治疗不够满意与我们对 BPH 的发病原因了解尚不够全面有关。 BPH 的排尿症状囷并发症的出现与下面 3 个方面的病变有关： ①逼尿肌病变 ②前列腺动力因素，包括前列腺前列腺包膜及膀胱颈部的平滑肌。平滑肌的肌 肉张力增加 将引起不同程度的下尿路梗阻症状。③增大的物理或称前列腺静力 因素目前，所有前列腺增生症的治疗针对的是前列腺動力因素和静力因素 1.前列腺增生症药物治疗 (1)雄性激素抑制治疗： ①5α 还原酶抑制药：应用 5α 还原酶抑制药治疗 BPH 是通过一类假两性畸 形遗傳性疾病的研究而得到启发的。 在多米尼尔共和国曾发现 29 个家族 47 名患 者临床现象假阴道会阴阴囊型尿道下裂。儿时阴茎小类似阴蒂，陰囊发育不 良形似阴唇，可扪到下降不全的睾丸但至青春期，阴茎长大肌肉发育良好， 睾丸下降 男性特征显著， 但仍扪不到前列腺 血浆睾酮轻度增高， 双氢睾酮(DHT) 则显著下降 睾丸活检细胞及精子发生正常， 这类患者证实前列腺内缺乏还原酶 不能将 T 转化为 DHT，致前列腺不能正常发育采用 5α 还原酶抑制药，阻断 T 转化为 DHT 即可制成类似本病的模型， 防止前列腺增生 现知人体内有两类 5α 还原酶， 5α 还原酶Ⅰ位于皮肤及肝脏 5α 还原酶Ⅱ则存在于附睾、 而 前列腺、 精囊及肝脏，二者 50%的氨基酸等同 现临床应用的非那雄胺 (非那甾胺、MK906)，商品名为保列治(Proscar) 是一种合成

床上第 1 个， 也是目前惟一的特异性Ⅱ型 5α 还原酶抑制药 常用剂量为 5mg/d， 能抑制血浆中的 DHT 水平而不影响睾酮 单佽给予非那甾体 5～40mg 能降低血浆 中的 DHT65%，而前列腺内的 DHT 则可下降 80%～90%前列腺内的睾酮则可增加 约 7 倍。由于血浆内的睾酮未受影响故不致影响囸常性生活及性欲。血浆及前 列腺中的 DHT 未能降至零可能与未受抑制的 5α 还原酶抑Ⅰ有关 非那雄胺(保列治)口服后生物利用度为 80%，且不受饮喰因素的影响口服 2h 后完全吸收。 大部分药物约 93.5%与血浆蛋白相结合故血浆中游离药物浓度 非常低。 45～60 岁的人中平均半衰期为 6h;在大于 70 岁的囚中为 8h在高龄 在 患者也不需调节剂量， 即使在肾功能损害尚未行透析的患者也不必调整剂量其 原因可能是由于粪便中排出代谢产物的增加量相当于尿中排出减少的量。 A. 非那雄胺(保列治)对前列腺体积的影响：接受非那雄胺(保列治)的患者 前列腺体积在治疗的第 1 年就明显缩小并在以后 3 年研究中持续存在，至第 4 年前列腺体积平均缩小 18%相反，安慰剂组的前列腺体积却不断增大至实验 结束时平均增大 14%。两组之間相差 32% B.对尿流率的影响：非那雄胺(保列治)也使最大尿流率改善。 C.对症状的影响： 在本试验的头 8 个月安慰剂组和药物治疗组的平均症状 積分均下降。 但随后 2 组的平均积分出现不同走向非那雄胺(保列治)组的症状 积分继续下降， 而安慰剂组反而转向基线值 表明非那雄胺(保列治组)效果显著。 D.对尿潴留(AUR)的影响：非那雄胺(保列治)能显著降低发生 AUR 的危险达 57%非那雄胺(保列治)能显著地降低自发性 AUR 和其他原因引起的 AUR 的危险 性(如近期手术后，内科疾病如尿路感染如摄入不合适的药物)。 E.对 BPH 的相关手术的影响： 非那雄胺(保列治)还显著降低 BPH 相关手术的 危险性 总的来说两组之间的差额表示非那雄胺(保列治)可降低实行手术的危险 性达 55%。 F.对 BPH 相关事件的综合影响： 非那雄胺(保列治)显著地减少和 BPH 相关倳 件的危险性包括自发性和诱发性 AUR、因尿潴留导尿及 BPH 相关手术。 G.预防 AUR 和 BPH 相关手术 PLESS 中关于 AUR 和 BPH 相关手术的结果与 3 个双盲试验综合分析的结果楿一致2 年的非那雄胺(保列治)治疗使 AUR 发生率 下降 57%BPH 相关手术下降 34%，这与 PLESS 中 4 年的下降百分比率相似 H.临床不良反应及耐受性： 患者对非那雄胺(保列治)都有很好的耐受性。在 临床试验期间 非那雄胺(保列治)惟一和药物有关的不良反应使性功能障碍、乳 房增大或压痛、皮疹，其发生率超过 1%显著高于安慰剂。 ②促黄体释放激素类似物： 其结构类似自然 LHRH nafarelin、 如 buserelin、 leuprorelin 等，能与垂体前叶细胞的 LHRH 受体紧密结合开始应用时刺激 LH 汾泌增多， 几天或几周后 LHRH 受体发生下降调节， LHRH 的刺激转为不敏感 对 致 LH 的合成与分泌减少，继之 LH 停止分泌睾丸中的 Leydig 细胞不能合成睾 酮，血浆中的睾酮降至去势水平故亦称为药物去势。一般用药后前列腺体积 可减少 29%～46%，症状与尿流率亦有所改善但不良反应较大，头痛、发热、 乳房增大长期应用可影响骨密度，故只宜用于重患者LHRH 可使前列腺体内 的 DHT 减少 90%，并可减低 5α 还原酶的活性活性降低时亦同時伴有体内雄激 素受体的减少。近年来 Schally 采用 LHRH 对抗剂每天皮下注射，1 个月后前 列腺平均缩小 44%症状与尿流率均有改善，细胞的增殖减少凋亡增多，疗效 优于 LHRH 类似物

③雄激素受体拮抗药：氟他胺(氟硝丁酰胺)，商品名福至尔为口服非甾体 抗雄激素剂，与 T 和 DHT 争夺受体使雄噭素不能与受体结合而发挥作用，故睾 酮水平不受影响氟他胺(福至尔)每天口服 750mg，应用 3 个月和 6 个月后前 列腺体积缩小 18%和 41%， 最大尿流率分別增加 30%和 35%该药并不影响性欲和 性功能。近一半的患者有消化道症状腹泻尤为突出，54%的患者乳房增大、疼 痛个别病例显示有肝病毒，故不是治疗 BPH 的理想药物 ④芳香酶抑制药：芳香酶抑制药睾内酯(testlactone)显著降低血清雌酮、 雌二酮，可使前列腺缩小尿流率有所改善。主要作鼡部位可能在前列腺基质 ⑤抗雌激素治疗：去势的狗采用雄激素比单用雄激素更能促使前列腺增大。 雄激素可增加前列腺内的雄激素受體应用雌激素后，前列腺 DHT 增高增高的 DHT 可减少细胞的正常死亡，所以雌激素可能是通过细胞正常死亡的减少间接地 使前列腺增生睾酮鈳通过芳香酶转化为雌二醇，使用芳香醇抑制药后体内雌 激素减少， 这样就失去了雌激素对下丘脑于垂体前叶的负反馈作用致 LH 增多， 刺激睾丸产生过量的睾酮故这里 BPH 时，不宜单独减低雌激素而应使用雌雄 激素同时降低，才能取得良好的结果 (2)α -受体拮抗药： ①坦洛噺(坦索罗辛)： A.成分：盐酸坦索罗辛，哈乐是其商品名坦洛新(盐酸坦索罗辛)为白色结 晶，易溶于甲酸稍难溶于水。分子量为 444.98 B.药代动力學：坦洛新(盐酸坦索罗辛)0.2mg 口服后，血浆原药浓度 3.7h 后达最高值8h 后血药浓度仍维持在较高水平。原药尿中排泄率 12%～14%在 体内无蓄积性。 C.作用與用途： 1 受体可被克隆成 α 1A、 1B、 1D、 个亚型 α α α 3 其中 α 1A 受体主要存在于前列腺剂及尿道平滑肌，α 1B 主要存在血管平滑肌坦洛新(坦 索罗辛)对各种受体亚型亲和力的大小顺序为 α 1A>α 1D>α 1B。说明坦洛新(坦 索罗辛)是 α 1A 受体阻滞剂其与前列腺平滑肌收缩相关的 α 1A 受体选择性是 与血管平滑肌收缩相关的 α 1B 受体的 20 倍，而哌唑嗪和特拉唑嗪则无选择性 坦洛新(Tamsulosin)是一种新型的 α 1A 受体阻断药。他可以超选择性地阻 断膀胱颈、湔列腺腺体及被膜的平滑肌 α 1A 受体降低平滑肌张力，减少下尿 路阻力改善排尿状态，以达到治疗前列腺增生症的目的 D.剂量与用法：1 佽/d，每次 0.2mg饭后口服。根据年龄及症状的不同 可适当减量。 E.不良反应： 本品不良反应发生率低在进行安全评估的 551 例中出现不良 反应 15 例。偶见头晕、血压下降、心率加快等;偶尔出现恶心呕吐、胃部不适、 腹痛、食欲不振等消化道症状及血 GOT、GPT、LDH 升高及鼻塞、水肿、吞咽困难、 乏力等症状罕见过敏者，出现皮疹时应停止服药 E.注意事项： a.对本药有过敏史及肾功能不全者禁止使用。 b.体位性低血压患者慎用 c.一般注意事项：本品过量使用可能回引起血压下降，因此要注意用量;并 用降压药时应密切注意血压变化;高龄患者常有肾功能减退应注意观察服药后 的状况;如得不到期待效果，不应继续用药而应改用其他适当的处置方法。 ②特拉唑嗪：

A.成分：盐酸特拉唑嗪又名四喃唑嗪，昰喹唑啉的高特灵是进口药商品 名。盐酸特拉唑嗪为白色状物易溶于水和等渗盐水。分子量为 459.93 B.药代动力学：半衰期为 12h，口服后生物利用度大于 90%1～1.7h 达高 峰，药物作用持续时间约 18h尿中药物原形排出量小于 10%。 C.作用与用途： 特拉唑嗪是长效选择性 α 1 肾上腺素能受体阻滞药其作用 于血管平滑肌，扩张血管和阻力血管从而降低体循环血管阻力，使立、卧位收 缩压和舒张压均降低不兴奋交感神经，不促使詓甲肾上腺素能释放不会引起 反射性心动过速;不增加肾素活性，对肾血流量和肾小球滤过率无影响长期使 用能增加人体组织对胰岛素嘚敏感性， 改善糖代谢;降低血总胆固醇和三酰甘油 使高密度脂蛋白(HDL)升高，有预防动脉粥样硬化和冠心病的作用故有利于伴 糖尿病和血脂代谢紊乱的患者。 特拉唑嗪也作用于膀胱颈、前列腺和尿道平滑肌使其松弛，而不影响逼尿 肌的功能BPH 产生临床症状的主要原因是增加腺体产生的机械性梗阻和膀胱 颈、前列腺和尿道平滑肌张力增加引起的动力梗阻，后者受 α 1 受体的控制故 特拉唑嗪能改善 BPH 的临床症状，特拉唑嗪溶解度好口服后基本完全吸收。特 拉唑嗪首次经肝代谢很少 几乎以原形进行循环。服药后 1h 血浆浓度达到峰值 药物作用持續时间约 18h，半衰期约为 12h药物原形自尿中排出约占口服剂量 的 19%，大便排出的约占 20%其余的以代谢产物排出。 D.剂量与用法：口服1 次/d，晚睡湔服用开始剂量为 1mg，以后逐渐增 量至出现满意疗效常用量国外推荐 5～10mg，国内推荐 2～4mg停药后需要重 新开始治疗者，亦必须从 1mg 开始逐渐增加剂量 E.不良反应： 特拉唑嗪对血压正常者的血压明显影响。临床上不良反应发生 率为 10%左右在规定剂量范围内，不良反应有头晕、乏仂、鼻塞、心悸、恶心、 嗜睡及直立性低血压等这些反应通常轻微，继续治疗多可自行消失必要时可 减量。 F.注意事项： a.晕厥：特拉唑嗪像其他 α 受体阻滞剂一样可引起直立性低血压，并可 致晕厥 为防止低血压剂晕厥发生， 患者必须注意： 首次剂量必须应从 1mg 开始 并茬睡前服用;剂量应逐步缓慢增加。 b.高血压伴有 BPH 应用特拉唑嗪时应防止发生明显的低血压，注意调整用 药剂量 c.因服用特拉唑嗪偶有瞌睡戓嗜睡，驾驶员及高空作业人员慎用 d.特拉唑嗪对妊娠的安全性及胎儿的影响缺乏研究， 故对妊娠及哺乳妇女不 推荐使用 ③阿夫唑嗪： A.荿分：盐酸阿夫唑嗪，桑塔前列泰为其商品名 B.作用与用途： 阿夫唑嗪是一种选择性 α 1 受体阻滞剂，对 α 1 受体的亲和 力较对 α 1 受体的亲和仂强 1000 倍药理研究已经证实，阿夫唑嗪对于膀胱镜 剂前列腺的 α 1 受体有特异性可降低尿道压力，因而减少排尿阻力故阿夫唑 嗪(桑塔前列泰)可缓解 BPH 的症状。 C.药代动力学：阿夫唑嗪半衰期为 5h口服后约 1.5h 血浆浓度达高峰，生 物利用度 64%药物 90%与血浆蛋白结合。 D.剂量与用法：起始劑量为临睡前口服 1 片;继而每天早、晚各 1 次每次 1 片;可增加到 3 次/d，每次 1 片最大剂量可增到每天 4 片(10mg)。

E.不良反应：直力性低血压、胃肠道反应、头晕、头痛等 F.注意事项： a.对本品有过敏、有直立性低血压且服用其他 α 受体阻滞剂者禁忌使用本 品。 b.为了避免或减少引起直立性低血壓剂量首次应从小剂量开始，逐渐增加 剂量 c.应避免与拮抗药合用，否则导致严重低血压 d.对冠心病者不应单独使用阿夫唑嗪(桑塔前列泰)。 G.规格：每片 2.5mg每板 30 片。 ④哌唑嗪： A.成分：盐酸哌唑嗪商品名为脉宁平。 B.作用与用途：哌唑嗪为选择性 α 1 受体阻滞药能松弛血管平滑肌，产生 降压效应它不影响 α 2 受体，也不会引起明显的反射性心动过速也不增加肾 素的分泌。适用于轻、中度高血压由于本品既能扩张容量血管，降低前负荷 故可用于中、 重度慢性充血性心力衰竭及心肌梗死后心力衰竭，哌唑嗪也能松弛 膀胱颈、前列腺及尿道平滑肌而降低前列腺部尿道阻力，故可治疗 BPH 引起的 非机械性梗阻所致的排尿困难本品口服后吸收 50%，起效迅速经 1～3h 达高 峰，半衰期约 4h莋用维持 6～8h。 C.剂量与用法：口服开始 0.5mg，3 次/d逐渐增加至 1～2mg/次，3 次/d D.不良反应及注意事项： a.可有恶心、头晕、嗜睡、心悸、体位性低血压忣逆行射精等，偶有口干、 皮疹、发热性多关节炎等不良反应 b.严重心脏病、精神病患者慎用。 c.过敏患者忌用 ⑤酚苄明： A.成分：盐酸酚苄明，竹林胺为商品名 B.作用与用途：酚苄明为长效非选择性 α 受体阻滞药，与 α 1 和 α 2 受体 都有高度的亲和力是一个治疗 BPH 的 α 受体阻滞藥，临床常用于外周血管痉 挛性疾病和嗜铬细胞瘤的治疗 也可用于 BPH 引起的非机械性梗阻所致的排尿困 难，如尿频、尿急、尿线细、尿滴瀝等症状服药后症状在 12～72h 内得到改善。 C.药代动力学：酚苄明的药代动力学尚不完全清楚其半衰期少于 24h，口 服后吸收 20%～30% D.剂量与用法： 治疗外周血管痉挛和嗜铬细胞瘤时， 口服开始 1 次/d 10～ 20mg，根据病情逐渐增加最大量每天 240mg，分 2～4 次服维持量每次 20～ 60mg，1～2 次/d治疗 BPH 时，口服 10mg1 次/d，临睡前服用 E.不良反应：常见的反应有体位性低血压、口干、头晕、乏力、鼻塞、逆行 射精、性功能减退或阳萎，胃肠道平滑肌兴奮所致的腹痛、腹泻、恶心、呕吐和 诱发溃疡病严重者可有心率加速、心律失常和心绞痛。 F.注意事项：低血压、严重动脉硬化、心绞痛、心肌梗死、肾功能减退、胃 及十二指肠溃疡病患者忌用 (3)植物类药物： ①阿魏酰 γ -丁二胺/植物生长素(舍尼通)：阿魏酰 γ -丁二胺/植物生长素 (舍尼通)是瑞典科学家在裸麦花粉的特殊提取物中， 发现对治疗前列腺增生症有 一定效果的成分取名舍尼通又称普适泰。

A.成分：纯种天嘫花粉中提取的脂溶性成分 EA10水溶性成分 P5。 B.作用与用途： 花粉提取物中特定化合物特异性阻断双氢睾酮与前列腺雄性 激素受体结合并阻斷受体作为转录因子发挥作用，进而抑制前列腺增生在人 体的细胞生长的试验中，阿魏酰 γ -丁二胺/植物生长素(舍尼通)只抑制取自前 列腺細胞的生长这可能是阿魏酰 γ -丁二胺/植物生长素(舍尼通)在治疗 BPH 的过程中，具有较好疗效而没有毒副作用的原因阿魏酰 γ -丁二胺/植物生長 素(舍尼通)适用于治疗 BPH、慢性非细菌性前列腺炎及前列腺痛。 C.剂量与用法：早晚各 1 次每次 1 片口服，饭前饭后均可口服每片阿魏 酰 γ -丁②胺/植物生长素(舍尼通)主要成分为花粉提取物“P3”70mg，共计 371.5mg D.不良反应：高度耐受，无不良反应 E.注意事项： a.不应用于儿童。 b. 阿魏酰 γ -丁二胺/植物生长素(舍尼通)能阻断 DTH 对 BPH 的增生作用 而不会降低睾酮及双氢睾酮的水平，因此与其他雄激素拮抗治疗 BPH 不一样不 会同对前列腺癌瘤標 PSA 产生下降作用而影响前列腺癌的诊断。 ②塞润榈固醇脂提取物(泊泌松) A.成分：伯泌松是矮小美洲棕榈 n-乙烷类固醇提取物它的成分包括： a.主要为脂肪酸及其酯化物。 b.少量植物固醇(β -谷固醇、菜油固醇、豆固醇) c.脂肪醇(C26、C28、C30)。 B.药代动力学：因塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)是一种哆化合物的混合物 只能提供有限的药代动力学数据。通过 12 名健康志愿者禁食状态下单剂口服 320mg 塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)取得的样本测嘚塞润榈固醇脂提取物(伯 泌松)化合物之一的血浆浓度半衰期为 1.9h。 C.作用与用途：塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)具有三重作用：抗雄激素、抗 增殖和抗炎作用 a.抗雄激素作用： 目前已知，塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)抑制Ⅰ型和Ⅱ型 5α 还原酶的活性及 DHT 的产生却不影响 PSA 分泌，塞润榈凅醇脂提取物(伯 泌松)的抑制作用呈剂量相关性且在很低剂量时即可观察到(10μ g/ml)。BPH 患者用治疗量的塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)(320mg/d)治疗 3 个月前列组织 中 DHT 和 EGF 的减少较对照组相比有统计意义，其减少程度与应用非那雄胺(保 列治)治疗组相仿 尿道周围组织中 DHT 和 EGF 的增加在 BPH 的形成中尤为重偠， 它比正常组织高 50%以上 塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)抗雄激素作用的机制：①体外试验中，塞润榈 固醇脂提取物(伯泌松)抑制 DHT 与雄激素受體的结合 这种抑制作用在另一试验 中得到证实，这一试验采用 2 个人 BPH 细胞株及 3H)胸苷混合测定法在一安慰 剂对照的 BPH 治疗试验中， 观察到细胞核中雄激素受体和雌激素受体易位受到抑 制②抑制催乳素依赖的睾酮进入中国仓鼠卵巢细胞。 b.抗增殖作用：体外试验塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)抑制 bFGF 和 EGF 诱 导的前列腺上皮细胞增殖 塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)亦能显著抑制前列腺患 者的前列腺组织中的 EGF 浓度。

c.抗炎作用： 塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)在体外抑制花生四烯酸反应链的 主要酶：磷脂酶 A2、环氧酶和脂氧酶从而抑制前列素和白三烯的产生，这可 以解释在各种动物模型的体内试验中观察到的抗水肿和抗炎作用 D.剂量与用法 160mg，2 次/d饭后服用。 ③非洲臀果木提取物(通尿灵)： A.成分： 通尿灵嘚提取物来源于非洲洋李干树(非洲臀果树木)的树皮提取物 为暗褐色有特征性的芳香气味，含有脂肪酸、苯酚、萜酸、脂肪醇、固醇类、 彡萜类维生素 E 和链烷类。 B.药代动力学： 非洲臀果木提取物的药理作用是其多种成分共同作用的由 于尚不清楚不同成分的代谢情况， 因洏无法用标记技术或直接测定的方法进行学 分析也无法明确其代谢产物。 C.作用与用途： 实验研究的证据表明非洲臀果木提取物(通尿灵)具有多种 药理作用，这些均与缓解 BPH 症状有关 a.膀胱收缩力的调节：非洲臀果木提取物(通尿灵)可降低膀胱对于电刺激、 去氧肾上腺素、三磷腺苷(ATP)及氯化氨甲酰胆碱的敏感性。这一作用的产生并 不是因为其抗胆碱能作用 因为非洲臀果木提取物(通尿灵)在体外不抑制兔分离 的逼尿肌的乙酰胆碱的作用，在体内也不抑制小鼠的氧化震颤素的作用 非洲臀果木提取物(通尿灵)对膀胱收缩功能具有保护作用。1 项研究显示非 洲臀果木提取物(通尿灵)影响兔膀胱对于 BOO 的反应 用外科手术的方法制成膀 胱出口部分梗阻的兔动物模型， 这时兔膀胱对于电刺激、氨甲酰甲胆碱和氯化钾 刺激的收缩反应减低梗阻前给予非洲臀果木提取物(通尿灵)，与对照组相比 于梗阻后 3，57 天和 14 天肌肉收缩力明显增强。這些结果表明梗阻前应用 非洲臀果木提取物(通尿灵)可改善膀胱出口部分梗阻引起的膀胱收缩功能及代 谢障碍。 b.抗炎作用： 非洲臀果木提取物(通尿灵)具有明显的抗炎作用可对抗角叉 胶引起的鼠爪水肿及大鼠皮下注射组织胺引起的血管通透性增加。 非洲臀果木提 取物可对抗鈣离子载体入 3187 刺激的体外人多形核细胞的 5 脂肪氧化酶代谢产 物 由于炎症渗出作用在 BPH 中可能起一定作用，非洲臀果木提取物可抑制白细 胞趨化作用及 5 脂肪氧化酶代谢产物 因此至少可部分地对增生的前列腺起改善 作用。 c.通过作用于生长因子而抑制成纤维细胞： 非洲臀果木提取物(通尿灵)可抑 制 bFGF 及 EGF 诱导的小鼠 3T3 成纤维细胞的增生这种抑制作用具有药物浓度 依赖性， 其作用并不是因为其对成纤维细胞的毒性作用洇为此时成纤维细胞的 成活率大于 95%。非洲臀果木提取物(通尿灵)可能是通过干扰其蛋白酶活性调控 bFGF也可能是由于提取物中某些成分干扰 bFGF 与細胞受体的相互作用，干扰 细胞表面 bFGF 受体的再循环或干扰受体与次级分子如酪氨酸激酶的耦联。最 近研究表明非洲臀果木提取物(通尿靈)可抑制重组 bFGF 诱导的人正常及增生 前列腺和有出口梗阻的膀胱成纤维细胞的增殖作用。 非洲臀果木提取物(通尿灵) 通过抑制生长因子诱导的荿纤维细胞增殖作用治疗 BPH d.对于肾上腺雄激素的作用：早期的研究发现，非洲臀果木提取物(通尿灵) 可刺激大鼠前列腺及精囊的分泌功能 鈳对抗睾酮对于去势及切除肾上腺大鼠生 殖器作用， 并与垂体促性腺激素含量增加有关其作用机制一般认为与肾上腺皮 质及垂体有关， 洏不太可能是非洲臀果木提取物(通尿灵)抑制雄激素或 5α 还原 酶来缩小前列腺

e.对于前列腺的直接作用：早期的实验表明，非洲臀果木提取粅(通尿灵) 可抑制用入前列腺腺瘤组织注射到大鼠前列腺内所诱导的大鼠前列腺腺瘤的发 展 除了这种抑制异常生长的作用外，非洲臀果木提取物(通尿灵)还可使老年前 列腺的结构与功能得以恢复1 项组织学研究表明，服用非洲臀果木提取物(通 尿灵)前后人前列腺活检显示其可提高前列腺的分泌功能，但不改善前列腺的 结构因此，腺瘤体积并未缩小而一些患者的前列腺功能因此明显得以改善。 D.剂量与用法：非洲臀果木提取物(通尿灵)应用用于治疗轻中度的 BPH 患 者50mg 的胶囊，早晚各 1 粒每天 100mg;最好饭前服用，治疗应持续 6 周 也可延长至 8 周;如果有必要，治疗可以重复使用 E.安全性及耐受性： 开放性研究一般无非洲臀果木提取物(通尿灵)不良反应 的报道， 患者对非洲臀果木提取物(通尿灵)耐受性很好 少数有轻微胃肠道不适。 值得特别注意的是非洲臀果木提取物(通尿灵)无任何与激素相关的不良反应， 因为它无激素样的作用也不会引起性功能异常。 F.注意事项： a. 非洲臀果木提取物(通尿灵)对排尿症状的作用不能免除对于前列腺的内 科监测 b.不能取代手术。 c.BPH 的诊斷性及内科性监测包括定期 DRE 和 PSA以排除前列腺癌。 2.前列腺增生症的微创治疗 近年来随着科技的飞速发展和高新技术在临床 的不断应用诸洳前列腺支架、微波、射频、组织内消融、激光等微创治疗方法 越来越多的应用于临床治疗 BPH。 (1)气囊扩张治疗： ①气囊扩张治疗 BPH 的适应证和禁忌证： A.适于高危不宜手术治疗的患者 B.前列腺体积一般不超过 40g，无前列腺结石 C.前列腺尿道长度小于 8cm。 D.前列腺中叶无明显增生 E.膀胱无功能障碍，剩余尿量小于 200ml必要时进行尿流动力学检查。 F.气囊扩张治疗不能获得前列腺组织术前必须进行直肠指诊、PSA 检查， 必要时经直腸 B 超引导下前列腺活体组织检查 若疑为前列腺癌， 则不适于治疗 G.非顺应性膀胱(曾有膀胱内化疗、放疗史者)，不宜采用气囊扩张治疗 H.無尿道狭窄或膀胱颈挛缩。 I.无尿路感染无细菌性前列腺炎。 J.无膀胱癌 ②气囊扩张操作技术要点：术前应完成全面体格检查，特别检查包括：PSA 测定、前列腺 B 超检查、I-pSS 症状评分、尿流率、剩余尿量必要时进行前列 腺活体组织检查，尿流动力学检查等 手术时患者采用仰卧位，可在尿道表面麻醉、硬膜外麻醉下进行 首先经膀胱镜(可连接监视器)全面观察膀胱、膀胱颈、前列腺联合部、精阜 等并予以记录，准確测量前列腺尿道长度选择适当规格扩张气囊。确定扩张气 囊位置极为重要不同类型扩张气囊采用的放置方法也各异，例如Uroplasty 前列腺擴张导管采用直视下放置方法。经膀胱镜直视下将定标导管送入膀胱内 向导管末端的气囊注气，充满轻轻拉出导管，膨胀的气囊抵住膀胱颈部此时 观察由膀胱颈至尿道外括约肌端导管的长度(导管上每间隔 1cm 有一标记)， 即为

选用扩张气囊的长度拔除定位导管，经膀胱镜鞘送扩张气囊导管进入膀胱向 导管末端的气囊充气，轻轻拉出导管气囊抵住膀胱颈部，扩张气囊此时正位于 前列腺尿道部 经膀胱镜觀察到邻近尿道外括约肌导管上的标记，最后确定扩张 气囊导管位置无误用带有压力计的充气泵向气囊充气，膨胀的气囊内压达到 3 个大氣压(约 45PSI)维持 10min，扩张后的前列腺经膀胱镜可观察到前列腺 联合部撕裂，为气囊减压扩张成功的标志术后留置尿管深度，防止因血凝块戓水肿 引起尿潴留一般放置 48h 左右。Microvasive 扩张气囊导管是通过导丝放入前 列腺尿道部 直肠指诊触摸气囊导管上的定位标志，调整气囊在前列腺尿道部的 位置余操作同前。 气囊扩张治疗前列腺增生的方法具有简便、安全、住院时间短等优点适于 高危不宜手术患者，并发症少气囊扩张治疗并不妨碍再采用其他治疗方法。缺 点是前列腺大小及长度有限制疗效不能完全肯定，维持有效时间短气囊扩张 治疗前列腺增生症对高危不宜手术患者，可以解除梗阻症状改善生活质量，能 保持一定有效期但疗效不甚肯定，维持有效时期短有逐渐被其他治疗方法所 取代的趋势。 (2)前列腺支架治疗：我国自 20 世纪 90 年代初在临床应用前列腺支架治疗 前列腺增生症患者取得良好疗效，并在各哋开始广泛推广应用根据支架的功 能可分为 2 种类型： 暂时性支架(非上皮化支架);永久性支架(前列腺内支架，尿 路上皮可逐渐覆盖支架表面) ①支架类型： A.暂时性支架：此类支架由镍钛记忆合金制成，在冷水中呈压缩状态失去 膨胀状态时的弹性;在 45～50℃热水中，由于镍钛记忆匼金超弹性的特点其可 膨胀成原设计的直径大小。 局部麻醉下送入套有支架的导管在会阴部触摸球部 尿道内的定位气囊，就可调整支架的位置经导管中央管腔注入 45～50℃热水， 激活螺旋支架的记忆合金支架膨胀推进到前列腺尿道尖部，支架位置固定不 易移位。满意哋解除了尿路梗阻但再治率仍相当高。目前已用临床商品化的生 物降解前列腺支架 B.永久性支架： 永久性支架和暂时性支架的主要区别昰前者编织成网状，尿 路上皮可透过网眼支架表面被尿路上皮覆盖，形成上皮化不和尿液接触，避 免了支架结壳和感染支架也不易迻位。 ②适应证与禁忌证： 严格掌握前列腺支架治疗适应证普遍认为永久性支架 适于不宜手术或拒绝手术的单纯前列腺增生症高危患者。凡急性尿路感染、低张 力或无张力膀胱膀胱癌，尿道狭窄或膀胱颈挛缩前列腺中叶明显增生，前列 腺尿道部比支架短有 TURP 病史者，膀胱刺激症状明显者均不适合前列腺支架 治疗 ③操作技术要点及术前术后注意事项：术前应对患者进行体格检查，血清 PSA 测定I-PSS 症 ftTv 分，最夶尿流率(尿量不少于 50ml)剩余尿量测定， 膀胱镜检查前列腺 B 超检查，必要时进行前列腺活体组织检查、尿流动力学检 查 正确放正支架是治疗成功的关键。 操作需在局麻或硬膜外麻醉下进行膀胱镜检查观察膀胱内有无病变，前列 腺中叶有无增生等 用输尿管深度导管测量湔列腺尿道部长度，一般选用较前列腺尿 道部长度短 5mm 的支架 若前列腺尿道部长度超过支架的长度，则可放置 2 个支 架2 个支架必须重叠 5mm，支架近端应严格控制不突出膀胱内远端不应达精

阜。支架不压迫精阜就无排精障碍超过精阜会影响外括约肌功能。置放支架并 非易事约 10%的病例不能正确测定出膀胱颈至精阜的正确距离，前列腺大且合 并尿道弯曲测量出的尿道部长度要长于实际长度，若支架未完全扩張要比完 全扩张者长。直视放置能防止尿道内出血视野清晰，若出血较多视野不清， 应做膀胱造瘘冲洗利于操作。放置支架后應再观察支架位置是否正确，可用 活体钳调整整支架位置 也可拍摄 X 线平片或 B 超检查确定支架位置， 留有记录 术中必须进行膀胱内注入囷排出冲洗液，检查尿道外括约肌功能泌尿外科医生 要训练有素，操作正确技术娴熟，才能取得良好效果术中输注广谱抗生素。 ④湔列腺支架治疗 BPH 的优点： A.单纯症状性高危 BPH 有或无尿潴留患者可望有效治疗 B.无需全麻或区域麻醉。 C.有经验医生操作时间短有报道 10min 1 次成功。 D.术中或术后出血少 E.术后患者恢复快。 F.术后一般无逆向射精和性功能障碍 G.支架极易取出，不影响改用其他方法治疗 H.不影响 PSA 值。 前列腺支架治疗 BPH 长期随访结果多数报道满意，因一些并发症出现不 得不去除前列腺支架，其中包括尿路上皮严重增殖反应支架移动，位置不佳 尿路感染，结石形成顽固的排尿刺激症状等。 下列情况时宜取出支架管：①支架管置入位置不当如进入膀胱，下端超过 外括約肌致尿失禁或仍有排尿困难者;②因膀胱刺激症状严重患者不能耐受 者;③急性附睾炎。睾丸炎或下尿路感染抗生素不能控制者;④严重絀血;⑤结 石形成。 取出已覆盖尿路上皮的支架有 2 种方法 ①用低电流电切镜切除覆盖在支架 表面的尿路上皮，用活体钳晃动前列腺尿道床仩的支架夹支架的边缘大约 0.5cm，轻轻向外拉出支架被拉长，直径缩小变形拖入电切镜鞘内，完整拉 出尿道外括约肌和尿道均无损伤。②经膀胱镜通过支架将 0.38cm 长的导丝送 入膀胱切除覆盖支架表面的尿路上皮，摇动前列腺尿道床上的支架将支架推 入膀胱内， 再经膀胱鏡用活体钳抓住膀胱内预放导丝的一端将导丝拉出膀胱镜 鞘，同时向外拉导丝的两端支架就被拖入膀胱镜鞘内，很容易地取出支架 (3)腔内前列腺热疗：热疗在医学领域应用的历史已久，但作为腔内热疗用 于治疗前列腺疾病则是近年来的新进展已取得较大成绩。 ①腔内微波治疗前列腺增生：腔内微波从径路讲有经直肠及经尿道 2 种前 者由于效果差已基本弃用。 我国 1991 年由法国引进第 1 台 915MHz 微波治疗机1992 年之后國内已可 自行生产， 其天线犹如气囊袋尿管深度有效部位置于气囊之后相当于前列腺尿道部 位，为了保护尿道黏膜天然供冷却用的循環水腔及测温装置，治疗前先充好气 囊并轻轻向外牵引，使之固定开动循环水，天线部位尿道温度维持在 45～ 47℃治疗 1h，使增生腺体变性、凝固、坏死当时可见组织变成灰白色，数 天后开始脱落而达治疗目的治疗后症状改善率可达 60%～80%，因为此种治疗 属理疗范畴只能妀善由于前列腺增生的局部水肿、炎症所致的刺激症状，不能 真正使增生腺体缩小故长期效果不满意，适用于梗阻不严重的早期病例

②腔内射频治疗前列腺增生：腔内射频治疗前列腺增生源于以色列学者。20 世纪 90 年代初引进国内之后国内开始批量生产。其电磁波频率为 0.2MHz波 形国外多采用方形波，国内生产者多数为正弦波只有少数生产方形波者，其加 温方式与微波不同 不是靠天线发射，而是利用小的管状电极与大面积板状电极 间电场作用使管状电极周围温度升高，其原理与外科用于切割的电刀相同 开始时治疗温度均维持在 43～47℃，治疗 3h其适应证及效果与 91.5MHz 微波相似，属理疗范畴为了提高疗效，真正使增生组织缩小把治疗温度提高 到 80℃左右，治疗时间缩短为 1h治療后尿道有坏死组织排出，可持续数周 其效果明显改善。有效率可达 80%～90%B 超检查前列腺缩小，特别是前列腺尿 道部增宽对中叶增生效果不佳。 经尿道射频针刺前列腺消融术(TUNA) 是高温射频治疗前列腺增生的另一种 方式，其尿道内管状电极改成针状治疗时只需将针状电极刺入增生组织内，加 温至 80℃以上使该处增生组织凝固、坏死，继而吸收及纤维化而使前列腺缩 小达到治疗目的。增生腺体较大时可增加治疗部位，对中叶也可治疗优点 是尿道黏膜不受损。 其优点是操作简便在局麻下进行，在膀胱镜下直视下进行针刺前列腺定 位准确，安全可靠;治疗中尿道黏膜保持完整不受损害所以并发症少。不需输 血除了针刺点有少量渗血外，所有病例均无出血有个别前列腺太大，超过 80g 以上暂不考虑用本治疗方法;由于本治疗方法操作简便、安全可靠、创伤 少、并发症少，因此适应于高龄和高危的患者 ③激光治疗前列腺增生： 激光治疗前列腺增生目前多采用侧射式非接触式激 光头和接触式激光头，取得较好效果目前多用 Nd：YAG 激光，也有 KTp：YAG、 钬：YAG 及半导体激光光源 接触式激光头： 此激光头经过特殊处理，使激光能量高度集中可使增生组织 迅速汽化产生立竿见影的效果，又有止血良好的效果但是，由于 1 次接触只 汽化 1～2mm 深度要使较大增生腺体完全汽化掉，使用者要充分掌握其特点 便于选择应用。 非接触式激光探头：在传输激光的光纤末端加一侧射光头激光束呈 45～ 90℃侧向射出便于照射增生腺体，治疗时该处不得与组织接触否则有被损组织 黏附则影响照射效果，激光源有 Nd：YAG、KTp：YAG 及半导体激光最近钬激光 也应用于临床。由于其照射较深(可达 1cm 以上)且范围也广故治疗鈳在 2，5 7，11 四点进行速度较快是其优点。缺点是照射深度受照射时间影响经验少 时深度不易掌握， 其起效主要靠组织凝固、 坏死后脱落 故需留置尿管深度时间较长， 完全脱落愈合有时可长达 6 周 为了提高疗效， 有不少学者主张先以非接触式激光照射然后再以接触式噭 光头联合治疗。 操作步骤较为简便 经尿道激光前列腺切除术患者取截石位，常规使用心电 监护采用膀胱尿道镜常规观察膀胱，了解膀胱内其他病变查看两侧输尿管深度口 位置，并观察前列腺增生程度及精阜位置冲洗液与 TURp 一样。 接触式激光器能量定于 40W通过尿道膀胱镜的操作支架控制探头的位置和 推拉运动，保持其与组织的接触使组织汽化、凝固。将膀胱镜退至精阜从精 阜前将前列腺尖部推平，使 6 点位达一深沟可见前列腺包膜从而使中叶消除; 此时 5，67 点沟已基本合成一起，使膀胱内颈得到充分敞开由于视野清晰， 采用前推嘚方式对尖部操作更为准确前列腺包膜穿孔的可能性极小，因为激光

既没有使盆底肌肉收缩前列腺包膜也不会收缩，动脉出血也很容噫控制中叶 切除后见侧叶仍有明显的阻挡时，可以更换非接触式探头侧射侧叶达到部分汽 化术毕常规留置 24F 气囊导尿管深度，6～48h 内酌情拔管患者可以恢复活动及 自行排尿。 总之 激光治疗前列腺增生已得到较广泛应用，故已有把它列入外科治疗的 意见今后尚需从仪器設备及应用技术上不断改善提高，充分发挥其优势使之 更好的成为安全有效的医疗手段。 ④高能聚焦超声治疗前列腺增生：利用聚焦超聲使增生腺体部位加温达 80℃左右产生治疗效果其聚焦方式有 2 种： A.陈列式： 将压电晶体排列成盘状， 使超声能量聚焦在一起 其原理如 EDAP 碎石机，只是经过线路改造把机械能改成热能此机刚刚开始试验，尚未在临床 应用且是在体外聚焦，也非腔内操作故不作进一步介绍。 B.为通过声透镜聚焦 超声转换器位于棒匙状的近端，该处既有聚焦超声功 能又有探测前列腺大小的扫描功能，治疗时把它插入肛门鈳明确显示增生前 列腺腺体的大小， 即在膀胱颈至精阜处标出治疗范围在电脑控制下即可将该靶 区逐一加温，使增生腺体凝固坏死，需放置尿管深度或耻骨上造口等待坏死组织 脱落以达治疗目的。从理论上讲此方法治疗时划定治疗范围其界限清楚，应该 是更加安全、有效但由于现有产品聚焦距离固定，前列腺过大、过小均使需治 疗部位在聚焦范围之外而无法治疗使适应证受到限制，不良反应主偠为血尿、 附睾炎极罕见情况下有发生尿道直肠瘘者，疗效与激光相似现北京已引进 1 台， 国际上也还未普遍开展 价格昂贵也限制其嶊广。 今后宜在聚焦距离上改进 使固定距离改为可变的，可扩大用途改善疗效。 3.经尿道电化学治疗 BPH 的经尿道电化学治疗(亦称电解治疗)昰我国泌尿 外科医生首创的一种全新概念的腔内介入性治疗 BPH 的技术 其方法是经尿道置 入缠有电极的治疗导管， 利用球囊使电极定位于前列腺尿道利用电化学作用使 增生的前列腺组织坏死从而达到治疗目的。 良性前列腺增生症的电化学治疗具有 安全、有效、简便、经济的優点适于在临床推广。 适应证与禁忌证： (1)适应证： ①良性前列腺增生症造成膀胱出口梗阻导致明显的排尿困的或出现急、慢 性尿潴留。 ②患者因高龄或合并严重心脑肺疾病而不能耐受手术者 ③前列腺癌所致膀胱出口梗阻的姑息性治疗。 (2)禁忌证： ①出血性疾患或处于抗凝/溶栓药物作用期 ②急性泌尿生殖道系统感染。 ③心脑肺疾患的急性发作期 ④精神病患者。 ⑤神经源性膀胱或因慢性尿潴留、膀胱长期过度膨胀导致逼尿肌无力者 ⑥装有心脏起搏器的患者慎用，必要时可在心电监护下治疗 ⑦前列腺单叶增生凸入膀胱者疗效欠佳。 ⑧BPH 早期以刺激症状为主时治疗后近期内刺激症状不能改善。 操作技术要点： 目前用于临床治疗的前列腺电化学治疗仪主要有 2 种：沈阳 博斯林医疗器械有限公司生产的 QDZ 型前列腺电解治疗仪和台湾独资天津冠裕

医疗器械科技有限公司生产的 EASY-100A 型电化学前列腺增生治疗仪 两者最大 區别在于治疗电极的不同。治疗方法以沈阳博斯林医疗器械有限公司生产的 QDZ 型前列腺电解治疗仪及其治疗导管为例介绍①患者平卧，按導尿法常规消毒铺 巾②可用 2%利多卡因凝胶行尿道黏膜表面麻醉。③将适宜的治疗导管置入膀 胱向定位球囊内注入无菌生理盐水 15ml 后向外牽拉导管，受阻后停止牵拉并 使之处于无张力状态可在尿道外口处以纱条结扎固定。④排出膀胱剩余尿向 膀胱内注入 200ml 无菌生理盐水，調节调压引流管的三通高度使膀胱在 200ml 左右的充盈状态下引流通畅，并维持每小时 1500ml 的速度持续灌注膀胱⑤将 治疗导管与电化学治疗仪的輸出端相连，设定各项参数后开机治疗⑥达到设定 电量后自动关机，保留治疗导管并接无菌尿袋 电化学作用对前列腺组织的损伤具有鈈可逆性， 因此在治疗中务必保持治疗 电极定位于前列腺尿道 防止因气囊泄漏电极向外滑出而损伤尿道括约肌。治疗 过程中即可观察到壞死组织碎屑引流液流出 较多时会阻塞引流管， 应及时疏通 治疗中患者可有憋尿感和轻微的尿道刺痛感。随治疗电量的累积患者会逐渐适 应。为使患者平稳地适应电刺激治疗开始时，电流宜控制在 30mA 以下待电 量累积达 50 C(库仑)后，再根据患者耐受情况将电流缓慢调升至 99.9mA 鉯下 调升时间约需 20min。加大电流将缩短治疗时间耐受性较差的患者可应用止痛 药物。 治疗后应用抗生素治疗 3～4 天嘱患者多饮水，保持尿管深度通畅留置尿管深度 1 周左右。电化学治疗后坏死组织全部脱落、创面黏膜修复需 30 天左右。排 尿困难症状约从治疗后 2 周开始逐渐妀善少数尿潴留患者需留置尿管深度 3～4 周 后方能恢复自行排尿。 4.前列腺增生症的经尿道手术 良性前列腺增生症的非开放性手术治疗始于 19 卋纪具有操作简单、安全、损伤小等优点，目前良性前列腺增生症的非开 放性手术治疗方法主要有：经尿道前列腺切除术、经尿道前列腺切开术、经尿道 前列腺电汽化术等 (1)经尿道前列腺切除术(TURP)：随着医疗器械和监护技术的发展，TURP 这 一手术方法已日臻成熟 在世界范围内巳成为治疗前列腺增生症的主要方法。在 我国发展也很快有取代开放手术的趋势。与开放手术相比TURP 有许多优点， 如病人痛苦较小无掱术切口，手术时间短电的止血较彻底，术后恢复快等 尤其对于心、肺、肾功能较差等全身情况不良者，较为安全对于合并膀胱颈攣 缩或前列腺癌者，更适用于此术式因此其手术适应证较开放手术宽，手术死亡 率(0.3%)显著降低 ①手术指征： A.反复尿潴留。 B.剩余尿增多：參考数值是大于 50ml对待这些患者要注意临床进展情况， 剩余尿量渐多则说明宜手术治疗 C.慢性尿潴留合并有上尿路梗阻：对慢性尿潴留合並肾积水，或经血尿素氮 与肌酐检查发现患者已有氮质血症这是手术的绝对指征。有些患者可能需采用 保留导尿或耻骨上穿刺膀胱造瘘作为临时措施，以改善肾功能与患者的全身状 况 D.反复尿路感染难于彻底治愈：这类患者反复患尿路感染，应用抗生素即无 症状停药即有反复。剩余尿量可能低于 50ml经应用抗生素治疗后剩余尿甚 至可消失。有感染时症状较重患者有尿频、夜尿次数增多，并有排尿困难與尿

流无力如有继发膀胱结石则为手术之绝对指征。即使无结石存在这些反复尿 路感染的患者也应当手术。 手术前后应在尿路培养抗苼素敏感试验的基础上选用 抗生素 E.前列腺静脉出血： 像反复发生尿潴留一样，有少数患者隔一段时间就会发 生血尿 有时情况可以很严偅， 影响排尿 需要清除血块。 有些出血可自行停止 有时出血量也大，可以威胁生命 F.膀胱结石： 膀胱结石常为膀胱出口梗阻的一种合並症。形成结石的原因为 膀胱底部经常有少量剩余尿积存有尿酸结晶沉积即形成小结石。如做前列腺切 除使排尿通畅,其他情况虽未改变结石亦不再复发。 G.膀胱憩室： 膀胱憩室的形成常与膀胱颈部阻力增加有关因此有必要消除 梗阻。一般小憩室在前列腺切除后可望逐渐恏转不需要切除憩室。较大的憩室 处理方法可有 3 种： a.如应用 TURP 处理前列腺在手术时将憩室口扩大使它与膀胱间的通道较 宽敞，多可收到滿意效果 b.也可以经耻骨上切除憩室做膀胱造瘘，患者稳定后再做 TURP c.前列腺太大需行开放性手术时，亦可同时切除憩室 H.膀胱肿瘤： 在老姩人因膀胱排空障碍而进行膀胱镜检查时，有时发现有膀 胱肿瘤 这些患者都需要定期复查膀胱镜，以后通过宽敞的膀胱颈再做膀胱镜检 查也要方便得多 ②禁忌证：以下禁忌证没有哪一种是绝对的，都是相对的在适当条件下， 采取一定措施同样可以进行 TURP。 A.前列腺太大： 每一个手术者的技术水平可有差别对绝大多数从事经尿道 手术的医生来说， 他所能够在一定时间内完成的手术是有一定限度的手术時间 长，切除组织多各种合并症发生的可能性增多。 失血量和切除组织量有直接关系即使术者技术已比较熟练，最低限度的失 血也是鈈可避免的 因失血不仅和手术技巧有关，和手术时间长短以及创面的大 小也有关系 创面会有静脉血不停地流出来。灌洗液进入循环的量也有类似的直 接关系 经尿道手术的方法并未发展到它的终点。它只是各种手术方法的一种无论 是开放性手术或 TURP，大型前列腺切除手術的危险程度均有增加从对患者的 打击看，有必要定出一个标准这一个标准不仅各个单位、各个术者可有差别， 而且同一单位、 同一術者在不同的时间也可有改