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发现左臀部包块2周一例
导读：病例介绍病史 患者男性，56岁，农民。因&无意中发现左臀部核桃大小包块，渐增大2周&就诊。患者2周前无明显诱因发现左臀部一核桃大小包块，行走或劳动时疼痛，包块渐增大，门......
　　病例介绍　　病史&患者男性，56岁，农民。因&无意中发现左臀部核桃大小包块，渐增大2周&就诊。患者2周前无明显诱因发现左臀部一核桃大小包块，行走或劳动时疼痛，包块渐增大，门诊查X线片示左侧坐骨骨质破坏待查，以左臀部肿物收入院。患者自幼一直居住在当地（牧区农业区），有牛、羊、犬接触史。平素体健，无肺结核及肺包虫病史，发病以来无盗汗及午后低热。　　查体&体温37.3℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压110/70&mmHg。意识清，精神可，心肺腹未见异常。局部情况：左臀部外上象限可触及一拳头大小的包块，边界清，局部无发红，皮温不高，移动度差，压痛明显，左髋关节活动正常，活动时局部疼痛加重。　　诊疗经过&入院后行CT及CT三维重建示左侧髋臼后缘、坐骨及局部髋臼前缘骨皮质变薄、破坏，并可见死骨，左侧闭孔内肌、下肌、臀大肌、闭孔外肌及大收肌肿胀，考虑结核占位性病变可能并周围脓肿形成。拟诊为左坐骨结核。完善常规术前检查及医技检查，于当日下午行手术治疗。术中见左侧坐骨支至臀大肌下约5.0&cm&6.0&cm脓腔，脓液为灰色，有部分肉芽及坏死组织；探查坐骨见骨质破坏，累及髋臼部，内有白色条状物及多个子囊。术中诊断为左侧坐骨包虫病。行病灶清除植骨术，术后病理检查见包虫的子囊、头节、生发层等结构，确诊为坐骨包虫病。脓液未找到抗酸杆菌，细菌培养（-）。术后予抗感染、口服阿苯达唑、引流等对症处理，患者恢复良好；随访半年无复发。　　讨论　　疾病概况&骨包虫病是我国西北及西南广大畜牧地区少见的一种寄生虫病，其致残率甚高，有报道误诊率（57.69%）和复发率（69.23%）均较高，严重威胁患者的生存质量。　　临床特点&骨包虫病是由消化道感染六钩蚴并经血液循环寄生于骨组织所致，因此好发于血液循环丰富的松质骨或长管骨干骺部。骨骼感染常发生于儿童期，而成年后才出现症状，主要表现为疼痛、麻木、跛行和肢体肌肉萎缩，晚期囊肿穿破骨皮质侵入周围软组织，形成继发性囊肿，出现巨大包块。　　鉴别诊断&骨包虫病病程进展与骨结核、骨肿瘤类似，临床表现复杂，首发症状主要表现为病变部位疼痛或放射痛，部分患者可出现局部包块，病程较长，一般不合并发热等全身症状，多呈渐进性发展，无转移灶，常合并肝、肺等部位病变。　　？　　误诊原因　　认识不足&坐骨包虫病极为少见，医生对本病认识不足、术前未行磁共振成像（MRI）及相关血清免疫学检查是本病误诊的主要原因。　　早期症状不典型&本病病程长，临床表现复杂，症状及体征无特征性，多可自发破裂并发感染，或继发感染后化脓破溃形成瘘管、窦道或形成纤维囊肿，易误诊为结核、肿瘤和囊肿。　　影像学无特征性表现&本病X线可表现为囊状、虫蚀、蜂窝、葡萄串、泡形、斑点、弧形线状、溶骨性骨质缺损等多种征象，很难与其他骨囊状破坏性病变及结核鉴别。而医务人员对骨包虫病X线及CT征象认识的不足，进一步影响了对本病的鉴别。　　！　　防范误诊的对策　　病史&除对有明确牧区居住史及牛、羊、犬接触史的患者提高警惕外，对有短暂疫区居留史及牛、羊、犬接触史的患者也应考虑到本病可能。　　发病部位&骨包虫病以脊柱（44%～60%）、髂骨、长管骨的干骺端较多见，但是对于其他少见部位也应引起重视。　　医技检查&骨包虫病X线检查无软组织脓肿及骨膜反应；MRI检查在所有的影像学检查中对骨包虫病具有最高的诊断率。血清免疫学检查具有一定的特异性，阳性率较高。临床医生可结合影像学和血清学检查结果提高骨包虫病的诊断率。
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左臀部核桃大小包块，渐增大2周
导读：&&作者：青海大学附属医院关节骨病科&张广源&&&病例介绍&病史患者男性，56岁，农民。因“无意中发现左臀部核桃大小包块，渐增大2周”就诊。患者2周前无明显诱因发现左臀部一核桃大小包块，行走或劳动时疼痛，包块渐增大，门
& & 作者：青海大学附属医院关节骨病科 &张广源& & & 病例介绍& 病史 患者男性，56岁，农民。因“无意中发现左臀部核桃大小包块，渐增大2周”就诊。患者2周前无明显诱因发现左臀部一核桃大小包块，行走或劳动时疼痛，包块渐增大，门诊查X线片示左侧坐骨骨质破坏待查，以左臀部肿物收入院。患者自幼一直居住在当地（牧区农业区），有牛、羊、犬接触史。平素体健，无肺结核及肺包虫病史，发病以来无盗汗及午后低热。& 查体 体温37.3℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压110/70 mmHg。意识清，精神可，心肺腹未见异常。局部情况：左臀部外上象限可触及一拳头大小的包块，边界清，局部无发红，皮温不高，移动度差，压痛明显，左髋关节活动正常，活动时局部疼痛加重。& 诊疗经过 入院后行CT及CT三维重建示左侧髋臼后缘、坐骨及局部髋臼前缘骨皮质变薄、破坏，并可见死骨，左侧闭孔内肌、下肌、臀大肌、闭孔外肌及大收肌肿胀，考虑结核占位性病变可能并周围脓肿形成。拟诊为左坐骨结核。完善常规术前检查及医技检查，于当日下午行手术治疗。术中见左侧坐骨支至臀大肌下约5.0 cm×6.0 cm脓腔，脓液为灰色，有部分肉芽及坏死组织；探查坐骨见骨质破坏，累及髋臼部，内有白色条状物及多个子囊。术中诊断为左侧坐骨包虫病。行病灶清除植骨术，术后病理检查见包虫的子囊、头节、生发层等结构，确诊为坐骨包虫病。脓液未找到抗酸杆菌，细菌培养（-）。术后予抗感染、口服阿苯达唑、引流等对症处理，患者恢复良好；随访半年无复发。& 讨论& 疾病概况 骨包虫病是我国西北及西南广大畜牧地区少见的一种寄生虫病，其致残率甚高，有报道误诊率（57.69%）和复发率（69.23%）均较高，严重威胁患者的生存质量。& 临床特点 骨包虫病是由消化道感染六钩蚴并经血液循环寄生于骨组织所致，因此好发于血液循环丰富的松质骨或长管骨干骺部。骨骼感染常发生于儿童期，而成年后才出现症状，主要表现为疼痛、麻木、跛行和肢体肌肉萎缩，晚期囊肿穿破骨皮质侵入周围软组织，形成继发性囊肿，出现巨大包块。& 鉴别诊断 骨包虫病病程进展与骨结核、骨肿瘤类似，临床表现复杂，首发症状主要表现为病变部位疼痛或放射痛，部分患者可出现局部包块，病程较长，一般不合并发热等全身症状，多呈渐进性发展，无转移灶，常合并肝、肺等部位病变。& 误诊原因& 认识不足 坐骨包虫病极为少见，医生对本病认识不足、术前未行磁共振成像（MRI）及相关血清免疫学检查是本病误诊的主要原因。& 早期症状不典型 本病病程长，临床表现复杂，症状及体征无特征性，多可自发破裂并发感染，或继发感染后化脓破溃形成瘘管、窦道或形成纤维囊肿，易误诊为结核、肿瘤和囊肿。& 影像学无特征性表现 本病X线可表现为囊状、虫蚀、蜂窝、葡萄串、泡形、斑点、弧形线状、溶骨性骨质缺损等多种征象，很难与其他骨囊状破坏性病变及结核鉴别。而医务人员对骨包虫病X线及CT征象认识的不足，进一步影响了对本病的鉴别。& 防范误诊的对策& 病史 除对有明确牧区居住史及牛、羊、犬接触史的患者提高警惕外，对有短暂疫区居留史及牛、羊、犬接触史的患者也应考虑到本病可能。& 发病部位 骨包虫病以脊柱（44%～60%）、髂骨、长管骨的干骺端较多见，但是对于其他少见部位也应引起重视。& 医技检查 骨包虫病X线检查无软组织脓肿及骨膜反应；MRI检查在所有的影像学检查中对骨包虫病具有最高的诊断率。血清免疫学检查具有一定的特异性，阳性率较高。临床医生可结合影像学和血清学检查结果提高骨包虫病的诊断率。
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增值电信业务经营许可证B1.B2-犬髋关节发育异常诊断进展
犬髋关节发育异常诊断进展
来自：公安部警犬技术信息中心&&时间：
　　犬髋关节发育异常（Canine Hip Dysplasia，CHD）是最常发生的娇形外科疾病,几乎所有品种的犬都可发生,特别是大型品种犬。据动物娇形外科基金会（Orthopedic Foundation for Animal，OFA）估计，不同品种犬CHD发生率在10%～48%，但这个数字远低于真正的发病率，这是因为犬主只把认为正常犬的髋关节X线片送去鉴定。　　Schnelle于二十世纪30年代中期首次报道此病，认为很少发生，定名为“双侧髋关节先天性不全脱位”。　　1966年，Henricson等把此病定义为“幼年期髋关节不同程度的松弛、脱位、髋臼和股骨头不同程度变浅、变平，最后不可避免地导致骨关节炎”。现认为此病是在犬发育成熟，致使主要依赖肌肉组织固定的关节（如髋关节）不能保持稳定，使髋关节松弛而终导致髋关节发育异常。　　犬髋关节发育异常是一种多因子遗传疾病，遗传率在0.2～0.6之间。此外，非基因因素如身材大小、生长速度、营养、饮食阴离隙、子宫内分泌、骨肉质量等在此病发生过程中也发挥着重要的作用，但其确切病因目前仍不清楚。　　本病的治疗，在早期可通过控制体重、强制休息来减少髋关节的压力，防止髋关节脱位的进一步发展。同时使用阿司匹林、保泰松等镇痛消炎药减轻疼痛。如效果不佳者，可通过手术治疗。但如后期髋臼损伤严重，其手术治疗效果也不理想。因此，迅速准确诊断对预防、治疗此病和种犬的选择将有着重要的意义。　　一般根据临床经验，结合病史，临床症状和触诊等，可作出诊断。但对临床症状不明显，或未出现临床症状前，单凭临床经验是不行的。经过几十年的努力，人们已发明了一些诊断方法，有的效果很好，已被广泛使用，本文将收集到的有关资料做一简单综述。 　　一、触诊 　　触诊是临床上最常使用的一种方法，通过触诊髋关节有无异常以及动物对触诊的反应来判断是否患CHD。触诊方法很多如Ortolani试验、Bardens试验、Barlow试验等均可半定量诊断出髋关节不全脱位和CHD。但到目前为止，触诊还不具有明确的诊断和揭示预后的价值。　　二、摄像诊断 　　髋关节松弛引起髋关节不全脱位及股骨头和髋臼间不吻合，产生异常力的作用，使髋臼和股骨头变形，关节软骨超载而引起微骨折和骨关节炎，通过触诊、了解病史和临床症状可作出初步诊断。但要确诊，须借助于己于人骨盆X线摄影。如果X片显现髋关节不全脱位、退行性关节疫病（Degenerative Joint Disease,DJD）或两者同时出现，则可确诊。有如下现象之一者可判断为DJD：髋关节骨关节炎、髋臼前背侧软骨硬花症、髋臼前缘或后缘的骨炎、关节磨损重建。 　　1、主观髋关节打分（OFA技术） 　　主观髋关节打分是OFA所使用的方法，也是目前使用最广泛的一种方法。这种方法是由3位OFA摄影专家根据片中髋关节吻合、脱位程度、髋臼边缘和髋臼切迹况、股骨头和股骨颈大小、形状及构型、有无外生骨庞或骨关节炎、有无软骨象牙质变等进行打分。其结果分为7等，即正常（优秀、良好、合格）、可疑和发育异常（轻微、中等、严重）等。 　　X线片的好坏对结果的判断有极其重要的影响。根根据OFA推荐，犬仰卧于X线机平台上，两后肢向后拉直并向内旋转，使两髌骨向上。选择适当的底片，使最后两腰椎和膝关节完全摄入。X片要求曝光适当、对比明显，股骨头和股骨颈骨小梁应清楚可见，髋臼背外侧也应观察到。关于拍摄时动物是否需镇静或麻醉的报道差异较大，有报道认为动物麻醉后肌肉松弛更严重；而另一些报道则对此提出异议。但无论如何，动物最好在化学保定后进行拍摄，这既可使动物保持适当的位置以提供更真实的诊断照片，也减少工作人员接触X线的危险。 　　主观髋关节打分法对两岁以上的犬准确性较高，但为了帮助犬主选择种犬，OFA也对2岁以下的犬进行初步的诊断，其可靠性以依赖于动物的品种，一般在71.4 %～100%之间。对两岁以下的犬那些判断为“异常”的犬，在后来的OFA检查中，有2.58%为正常；而在初步诊断为正常的犬中，有8.49%后来判断为发育异常。 　　尽管主观髋关节打分在CHD的诊断中有较高的权威性，并已在世界范围内广泛应用，但却存在不少问题，主要是其主观打分，因而误差较大，重复性不好。在一项实验中，让3位摄影专家（其中1位为OFA专家）用主观髋关节打分法对65张X线片进行判断，与原先的结果相比，OFA专家只有61%相同，而非OFA专家却低于50%，让专家前后2次判断同1张片子，其重复率却也只有48～75%。 　　2、Norberg角 　　Norberg角（Norberg Angle，NA）也是一种盯量评价髋关节松弛的方法。在1张标准的OFA片子上，由股骨头中心向髋臼前侧缘作直线，再在两股骨头中心作一连线，两线夹角为Norberg角。NA的范围在55～115度之间。角度越小，表示关节松弛越严重。有报道建议NA?105度为正常，但有许多正常犬的NA?105度，主观髋关节打分法则判断正常犬最小NA的88度。因此把105度作为临界点是不够准确的，这也是此法不常用的原因之一。　　3、股骨头被覆率　　髋关节不全脱位也可通过计算髋臼在股骨头上的覆盖率来进行评价。具体方法如下：在标准的OFA X线片上，测量出包含髋臼内的股骨头的长度（a）和股骨头有直径（b），肌骨头被覆率=a/b?100%。被覆盖率越大，则关节强合越紧密，小于50%则表现显著的不全脱位。　　4、分离指数 　　由于上述的方法对CHD诊断的准确性和对比此病预测上的缺限，宾夕法尼亚洲大学髋关节改进计划（the University of Pennsylvania Hip Improvement Program，PennHIP）发明了一种通过计算分离指数（Distracrtion Index DI）来判断CHD的方法。本法需要3张X线片，除了标准OFA摄片，为获得此片，在拍摄时，通过向内推动大转子，以确保有一个温和的压力作用于髋关节；另一张是股骨头与髋臼处于分离腹侧水平位置放置一特制的装置，使得股骨头与髋臼最大程度地分离。 　　在片子上计算出股骨头几何中心离开髋臼的距离（S）和股骨头的半径（R），DI=S/R。DI的范围在0-1之间，0表明髋关节完全正常，1表明股骨头与髋臼完全分离。根据按OFA标准所拍摄的片子，专家们进行主观分类，它的类别也为PennHIP判断DJD的存在及发生提供了部分依据。研究表明，当DI?0.3时，DJD的发生率为1.5 %，DI?0.3时，DJD的发病率为51%。因此，有人把DI=0.3看作为DJD是否发生的生物学界限。 　　DI作为诊断指标，其优点很多。　　第一，与上述方法相比，其敏感性更高，平均高于其他方法2.5-11倍。实验表明，主观髋关节打分判断髋关节为“异常”的犬，其DI值都大于0.3，判断为“优秀“的犬，有50%DI?0.3，判断为“良好”的犬有67%DI?0.3，而判断为“合格”的犬其DI均大于0.3。对NA的研究也有类似的结果。值得一提的是DI的值在不同品种犬之间预测发生骨关节炎的可能性是不同的，在German Sheperds犬中，DI上升0.1，其发生骨关节炎的危险性增加4.6倍，而在Rottweiler犬中，只增加2.9倍。这主要是因为不同品种犬对髋关节松弛的耐受性不同。　　第二，DI有较好的预测性。跟踪研究表明，从4月龄起DI比NA和主观髋关节打分显示出更好的重复性。把4月龄的DI值与6、12、24月龄的DI值进行统计分析，其相关性很高（r在0.82-0.87之间）。因此，可用DI来预测犬髋关节的发育情况，为种犬的选择提供了有力的依据，同时也减少了种犬饲养成本。 　　第三，由于DI是一种比率，它能直观地反映髋关节的脱位情况。DI为0.6就可以表现股骨头有60%从髋臼脱出，也意味着它比DI为0.3的髋关节松弛严重1倍。 　　5、髋臼背缘 　　髋臼背缘（Dorsal Acetabular Rim DAR）是用来评价髋臼主要负重部分斜面情况和完整性。此检查不常用，但在做骨盆切开术前，最好做此特殊检查，如髋臼损伤严重则不做。 　　为了获得更好的X线片，犬必须作如下处理：全麻后，俯卧在X线机平台上，两后肢向前拉，直到股骨与体轴平行。为了使股骨靠近身体，用1根带子将股骨和背绑在一起，是股骨与躯体紧贴。胫骨与股骨屈曲呈120度角，将髋关节旋45度，以防止大转子与DAR在片子上重叠而影响判断效果。为保持这个位置，需用沙袋来稳定骨盆。如果犬不适合这种位置或不正常的结构重叠使得判断困难，也可用髋臼后缘（Caudal Acetabular Rim CAR）来判断。 　　正常DAR是光滑的，股骨头和髋臼一致。发生不全脱位时，DAR变圆，关节面不吻合，髋臼缘有骨赘，正常时，两股骨头和髋臼外侧接触点的切线相交所成角度在165度-180度之间，如小于165度则表示发育异常。 　　6、髋关节外侧不全脱位 　　髋关节背外侧不全脱位（Dorsolateral Subluxation DLS）de 程度也可以用来判断CHD。具体方法是：将犬麻醉后，腹卧在1个泡沫模型上，膝关节屈曲、内收，使股骨头垂直于X线机平台，在此负重位置下，用普通的X线机或CT机拍照。然后估算出股骨头内侧到髋臼前缘最外侧点（在CT片上）的百分率。百分率越高，则表明髋臼在股骨头上的覆盖率越高。研究表明，在此位置下，百分率的范围在29%~71%（X-线片）和15%~59%（CT片）。百分率在64%正负1.5%（X-线片）或55%正负0.8%（CT片）的髋关节不易发生骨关节炎。百分率在39%正负2.6%（X-线片）或26%正负1.9%（CT片）易发生骨关节炎。 　　三、动物基因疾病控制学会 　　动物基因疾病控制学会（the Instiute for Genetic Disease Control in Animal DGC）成立于1990年，是犬遗传疾病开放的收集中心，CHD也是收集内容之一。被DGC收录的犬，其表现型和基因型都储存在计算机中，以供研究和选择种犬时使用。该学会的目的是在表现型和基因型上为养犬者选择正常的犬。 　　DGC收集中心需要1张OFA推荐的12月龄以上的骨盆X-线片，通常12月龄以后的犬能够被鉴定，为了确保鉴定结果的准确性，该中心对检查不正常的犬复查1次。检查后将得到该犬后代、其父母以及它的同胞或半同胞的髋关节发育的估价情况。 　　经过几十年的研究，人们对CHD不断提出新的诊断方法，其诊断的敏感性越来越高。目前OFA技术在全世界广泛使用，但DO法比它更优越。现在又有人开始研究从基因水平来诊断此病，如Wang X 等通过对随机扩增多型性DNA （Randomly Amplified Polymorphic DNA，RAPD）的分析来诊断此病，但效果不太理想。随着生物技术的发展，人们从分子水平诊断此病已为时不远，可以为治疗和种犬的选择提供直接有力的根据。&&
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