胳膊外伤切开复位致桡神经损伤的责任问题- 郑海萍律师 - 110法律咨询网
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胳膊外伤切开复位致桡神经损伤的责任问题
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案情回放2010年4月2日，李某因外伤后左肘疼痛、活动受限1天而入住某人民医院。查体示：左臂肘关节肿胀、畸形、压痛，可及异常活动及骨擦感，伸腕活动正常，伸指活动正常，虎口区感觉正常。X线摄片示：左侧肱骨髁骨折。某人民医院拟为李某实施左尺骨鹰嘴截骨+左肱骨髁骨折切开复位内固定术。4月6日进行术前谈话，某人民医院告知李某术中及术后可能出现周围神经损伤肢体瘫痪、修复后神经功能不恢复等手术风险及并发症，李某表示理解并签署知情同意书，同意进行手术。4月7日某人民医院为李某实施臂丛麻醉下左肱骨髁骨折切开复位内固定术，术中：取左肘后正中切口，长约12厘米，逐层分离于内侧游离出尺神经并保护，两侧分离肱三头肌，暴露肱骨远端，术中见肱骨远端成粉碎性骨折；直视下复位各骨块，髁间用一枚小AO空心钉固定，内外侧分别用史塞克肱骨远端钢板螺钉固定骨折块；CB机透视骨折复位固定良好。术后给予抗炎补液及对症治疗。4月8日X线摄片示：左肱骨远端骨折术后，内固定中，位线可，关节在位。4月9日，李某自述感觉左手虎口轻度麻木，4月10日，李某上述感觉仍存且手腕及手指伸直不能，故某人民医院考虑有桡神经损伤可能。4月12日，某人民医院给予加用&弥可保&药物治疗。因某人民医院认为李某神经损伤可能需要较长时间恢复，故医嘱其出院后继续康复治疗。4月14日李某出院，出院时情况：左侧桡神经麻痹、虎口区麻木、垂腕。之后，李某持续在某人民医院处及某大学附属医院、上海市某区中心医院等医院门诊检查及康复治疗。2010年5月27日，某人民医院肌电图检查示：左侧正中神经、尺神经、肌皮神经、腋神经部分性损害可见神经再生；左侧桡神经完全性损害。2010年6月1日，某人民医院超声检查提示：左侧桡神经上臂段近肘部和桡神经深支部分段（2处）提示损伤变性表现，但是未见明显撕裂；上臂段的桡神经部分神经束内见少许疤痕；左侧桡神经周围未见明显疤痕和骨片残留；左侧桡神经浅支回声基本正常。2010年7月19日某人民医院复查肌电图提示：左侧桡神经部分性损害（食指固有伸肌、拇长伸肌完全累及），可见神经再生现象。2010年7月26日某大学附属医院肌电图检查示：左肘部骨折处桡神经部分损伤电生理表现。2010年8月10日某人民医院超声检查提示：桡神经主干和深支肿胀长度均减少，并可见少许血流信号。2010年10月26日某人民医院超声复查提示：较上次检查相比明显好转。&首次鉴定结论根据《医疗事故处理条例》第二条的规定，本病例不属于医疗事故。其分析意见认为：患者系外伤性左肱骨远端粉碎性骨折，具有手术指征，院方的手术入路及手术方法选择得当，术后X线摄片显示术后骨折复位良好；患者术前无桡神经损伤症状及体征，所以术后出现桡神经损伤症状与术中牵拉有一定关系，此为手术难以完全避免的并发症，目前损伤的桡神经的功能已大部分恢复，对以后的影响有限；患者左肘关节功能障碍与骨折部位及骨折的严重程度有关，与院方的手术没有因果关系；院方在诊治过程中存在一些不足，如术后病情观察不仔细，术后三天的病程记录没能准确地记录患者桡神经损伤的客观情况，麻醉单与手术记录反映的手术者不一致，术后对患者肘关节功能锻炼的指导不够，但这些不足与患者的桡神经损伤之间没有因果关系。再次鉴定结论根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条规定，原、某人民医院涉案医疗争议不构成医疗事故。其分析意见认为：患者为外伤所致左侧肱骨髁间粉碎性骨折，医方诊断明确，行切开复位内固定术有手术指证，术后骨折端复位满意；患者术后出现左侧桡神经损伤的症状体征，多次肌电图检查证实，此系手术中为暴露骨折端牵拉周围组织所致，为目前手术技术难以完全避免的不良后果；经现场医学检查，患者目前左肘关节屈伸功能受限，这与骨折本身、术后组织粘连及功能锻炼等诸多因素有关，与桡神经损伤无关（该区域桡神经损伤与前臂、腕部活动相关，与肘关节活动无关）；医方存在病案记录不够仔细、严谨的欠缺，但与患者目前的状况无因果关系。根据送鉴的肌电图检查报告显示，李某桡神经损害包括桡神经深支和浅支，其之所以难以避免，是与神经所在部位有关，并非某人民医院手术不认真、不细致造成。
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相关法律知识桡神经深支的体表定位应用解剖学研究--《第三军医大学学报》2004年10期
桡神经深支的体表定位应用解剖学研究
【摘要】：目的　建立桡神经深支的体表定位方法并明确其应用解剖学特征。方法　取成人尸体 48具 ,显露桡神经深支 ,在前臂旋前旋后中立位 ,分别测量桡神经深支发出点与肱桡关节线的距离、桡神经深支穿出旋后肌的部位与肱桡关节线的距离、桡骨茎突与肱桡关节线的距离、桡神经深支穿出旋后肌的部位与肱骨外上髁和Lister结节连线的水平距离。结果　桡神经深支自桡神经主干发出的位置在肱桡关节上方平均为 ( 15
5 )mm。桡神经深支穿出旋后肌的部位均位于肱骨外上髁与桡骨Lister结节连线的尺侧 ,与连线的水平距离平均为 ( 6 1± 2
1)mm ,与肱桡关节线的平均距离为 ( 61 3±17 6)mm ,肱桡关节线与桡骨茎突尖端之距平均为 ( 2 3 0
5± 19 4)mm ,后二者之比平均为 ( 0
0 3 )mm。结论　桡骨小头正前方或略偏外侧可作为桡神经深支近端的定位标志 ,肱桡关节线下方约 60mm ,肱骨外上髁与桡骨Lister结节连线尺侧约 6mm可作为桡神经深支远端的定位标志 ,二者结合可相对准确的对桡神经深支进行体表定位
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R322.85;R323.71【正文快照】：
前臂桡神经深支损伤十分常见,占全身周围神经损伤的9%左右,但其漏诊率相当高,文献[1 ,2 ]报道达5 0 %以上。漏诊的原因在于:一方面,桡神经深支是一纯运动支,损伤后不会造成感觉缺失,而且由于桡侧腕伸长肌及部分桡侧腕伸短肌不受桡神经深支支配,故其损伤后伸腕功能大部保留,除
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骨折右上臂骨折桡神经损伤_桡神经损伤
状态：就诊前
咨询标题：骨折右上臂骨折桡神经损伤
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
你好，栗医生，我家小孩11月12日晚高5点半处坠落右手上臂近关节处骨折，完全对断并交错，未破皮。当时没检查大拇指能不能伸直即进行手法复位，效果不理想，
曾经治疗情况和效果：
后转院至另一家医院，于第二天早晨7点左右开刀放入两根钢钉，医生说桡神经折叠，没断，但周围有损伤，可是现在一个月取出钢钉，没有任何改善，我们很后悔，不知道是不是手法复位导致折叠还是本来摔伤的，如果在第一家医院当晚开刀，打开折叠的神经会不会损伤没这么严重，我们不是要找医生的责任，只是想知道自己有没有尽了最大的努力却延误了孩子，很伤心，谢谢。
想得到怎样的帮助：
如果不好，（医生说：可能折叠的表面没断，但里面断了）能不能神经移植？麻烦啦。
l***发表于
绝大多数都是挫伤，等上3-4个月，自己就恢复了。
（大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生
指导下进行！）
栗鹏程大夫本人
状态：就诊前
谢谢您的回复，但是到现在已经将近50天了，前两天刚拆石膏，孩子的手腕略能上抬，拇指和其它四个手指仍然不能上抬（其它四指在手指根部按住的情况下能背伸），在孩子拆了石膏后做了肌电图，诊断意见如下：
EMG：右肘以下桡神经支配肌见自发电活动，主动募集反应减弱，桡神经深支支配肌均无MUP。
NCV：右侧桡神经深支支配肌刺激均未引出CMAP，桡侧伸腕肌、肱桡肌CMAP潜伏期延长，波幅下降，桡浅神经感觉电位未引出。正中、尺神经运动、感觉传导速度及波幅均在正常范围。
提示：右肘部骨折处桡神经严重损伤电生理表现，累及桡神经深支、浅支完全损伤。
我上传了孩子骨折后和治疗后的片子和孩子的手的照片，有两张是手腕上抬的对比（不知道这算不算是手腕能够上抬），我也不知道是不是应该继续等下去，还是该及早进行手术，盼望您的回复和指点，谢谢您了。（因为不同的医生给了不同的答案，我们也不知道听谁的，所以希望得到您专家的意见）
我也顾虑现在孩子拆了石膏后，手臂还不能伸直，刚开始回复练习，再开刀，在石膏固定一段时间，会不会造成孩子的手臂伸不直？
如果手腕能伸直一部分，就说明神经正在恢复，继续等就可以。
（大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生
指导下进行！）
栗鹏程大夫本人
状态：就诊前
谢谢您的回复，祝新年快乐，万事顺利
状态：就诊前
谢谢栗大夫及时的好消息，但是我们在做肌电图的时候医生又让我们做了个神经B超，是12月31日做的，（骨折后49天），结果如下
右上臂骨折 术后7周
1、右上臂桡神经神经连续性好，神经束状结构清晰，未见明显异常，
2、右前臂旋后肌管内见桡神经深枝明显増粗，回声减低，粗细不等，神经束状结构显示不清，最横断截面面积为0.038CM2。
康复情况：
骨折52天，现手腕能向左上方自己抬起15度左右，但握拳平抬略低，五指仍旧不能抬起，大拇指内收。
1、现手指问题是右上臂折叠的神经内部折断还是右前臂神经异常引起的？（不好意思，我猜两种可能都有，还是想问问专家的意见）
2、右前臂是否要做手术？松解手术会不会无效？能否保守治疗？
作为一个外行，我不能理解的是（髁上骨折的地方，当时手术医生说神经折叠的地方，还说神经象折断的竹子一样一丝丝的，B超显示这部分是正常的，）但是没有外伤的右前臂居然神经不正常，我们现在每天陪他做高压氧，前臂的神经自己会好呢？
祝栗医生在新的一年里事业一帆风顺，再攀高峰！
状态：就诊前
今天拿了检查去问医生，医生说要我们开刀，做神经探查，上下都要开，可是我们的右胳膊手还没有伸直，开了刀又怕绑一个多月的石膏以后一辈子右手都伸不直，然后医生又说那可以再等一个月，我们纠结呀，不知道开还是不开，不开的话时间拖得长了，（现在术后2个月）栗医生能不能给点建议呀？谢谢你啦。
状态：就诊前
翻看了医生您的其他经典答复，我还是决定等满三个月，最好不要让孩子开两次刀。谢谢
状态：就诊前
栗医生，你好！
现在是术后56天，手腕基本上能够完全上抬，但是拇指内收，四指不能背伸，没有恢复的迹象，怎么办？等待还是手术松解，期待您的答复！！谢谢！
（骨折后49天神经B超），结果如下
右上臂骨折 术后7周
1、右上臂桡神经神经连续性好，神经束状结构清晰，未见明显异常，
2、右前臂旋后肌管内见桡神经深枝明显増粗，回声减低，粗细不等，神经束状结构显示不清，最横断截面面积为0.038CM2。
说明：髁上骨折，当时手术医生说神经折叠的地方，还说神经象折断的竹子一样一丝丝的，B超显示这部分形态是正常的，但是没有外伤的右前臂神经不正常。
我还是认为不急于手术。现在恢复过程在进展中，可以继续观察。
（大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生
指导下进行！）
栗鹏程大夫本人
状态：就诊前
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送一朵美丽的鲜花给您，感谢您的无私帮助。
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桡神经损伤的临床表现有哪些
时间: 15:55:15
来源：昆明南大脑科医院
昆明南大脑科医院，贯彻执行卫生部施行医院免费手机短信挂号服务，开启短信轻松预约挂号
凭此短信（导医台出示）专家挂号费0元，会诊费0元，无需排队，优先就诊。
医院地址：五华区黑林铺滇缅大道2696号（东风汽车厂南邻）
联系电话：00    400-
桡神经损伤的临床表现有哪些?桡神经损伤后，临床上出现垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背桡侧尤以虎口部皮肤有麻木区或感觉障碍。由肱骨干骨折或骨痂压迫所致的损伤一般均无肱三头肌麻痹。桡骨小头脱位可引起桡神经深支损伤，各伸指肌瘫痪，但桡侧腕长伸肌的功能存在，故无垂腕畸形，亦无虎口背侧皮肤感觉丧失。
桡神经图示
专家介绍桡神经损伤的临床表现
由于伸腕、伸拇、伸指肌瘫痪手呈&腕下垂&畸形。肘以下平面损伤时，由于桡侧伸腕肌分支已发出，故腕关节可背伸，但向桡偏，伸拇伸指不能。
损伤后在手背桡侧、上臂下半桡侧的后部及前臂后部感觉减退或消失。
上臂桡神经损伤时，各伸肌属广泛瘫痪，肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕长短伸肌、旋后肌、伸指总肌、尺侧腕伸肌及食指、小指固有伸肌均瘫痪。故出现腕下垂，拇指及各手指下垂，不能伸掌指关节，前臂有旋前畸形，不能旋后，拇指内收畸形。
检查肱三头肌及伸腕肌时，均应在反地心引力方向进行。拇指失去外展作用，不能稳定掌指关节，拇指功能严重障碍。因尺侧腕伸肌与桡侧伸腕长短肌瘫痪，腕部向两侧活动困难。前臂背侧肌肉萎缩明显。
在前臂背侧桡神经伤多为骨间背神经损伤，感觉及肱三头肌，肘后肌不受影响，桡侧腕长伸肌良好。其他伸肌均瘫痪。
神经组织靶向修复疗法 桡神经损伤最权威疗法
昆明南大脑科医院专家组，从患者切身利益出发，认识到治疗神经损伤应该省时、省心、省钱。经过多年的临床实践和研究结合多学科、多领域的先进理念，开创了神经组织靶向修复疗法，以修复受损神经组织，改善神经对肢体的支配功能为治疗关键，为广大神经损伤患者带来了康复的希望。
神经组织靶向修复疗法的问世，得到了社会各界的认可，受到了广泛的好评，被国家卫生局认定为神经损伤治疗权威疗法，又因其疗效显著，使很多到昆明南大脑科医院就诊的患者得到了康复，因此昆明南大脑科医院被昆明慈善总会指定为神经损伤等脑科疾病救助医院。专家介绍神经组织靶向修复疗法四大优势：
神经组织靶向修复疗法
优势一：针对性强。靶向直达病灶，安全系数高。
优势二：作用全面。神经组织的分化具有多样性，可全方位作用于异常脑细胞。
优势三：根除病灶。通过再生与修复从根本上替换和治愈异常脑细胞。
优势四：立体康复。专家团队为病患量身定制康复训练方案，促进康复。
昆明南大脑科医院特色
由于医学发展的局限性、神经损伤病因的复杂性，神经损伤症状的处理存在困难，有待达到卫生部规范指南所要求的标准。因神经损伤患者病情的阶段性以及功能障碍的多样性，在神经损伤临床治疗和康复的各个时期均需要康复医学科医生、脑科医生和康复治疗师的通力合作，形成&团队工作模式&，才能取得理想的治疗效果和效益。
南大脑科医院设立了康复治疗中心，汇集了一批优秀的康复医学科医生、脑科医生和康复治疗师，为患者量身制定康复训练方案，促进患者的康复，南大脑科医院的康复治疗独具特色：
1.多学科的密切合作和多元医疗的整合
2.诊断和治疗的标准化，降低死亡率和复发率
3.康复治疗、营造较好的治疗环境和氛围
4.心理支持
5.健康教育
桡神经损伤的临床表现有哪些?上面专家做了详细的介绍，希望对你有所帮助，了解桡神经损伤的症状，对于疾病的治疗有很大的帮助，如果你还有什么不了解的，可以随时咨询我们的在线专家，他们会给你提供详细的解答。
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昆明南大脑科医院是一家以脑科疾病临床与研究为特色，集预防、医疗、康复、科研为一体的现代化专科医院，系昆明...
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桡神经损伤后的综合康复治疗
【摘要】：
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R651.1【正文快照】：
１资料与方法５例均为男性,年龄１４～５６岁。压迫致桡神经部分神经损伤３例,一氧化碳中毒血管缺血性挛缩合并桡神经部分神经损伤１例,无诱因桡神经部分神经损伤１例,发病后３～１８０ｄ来诊,治疗时间在１４～９０ｄ。评价方法采用美国哈佛大学矫形外科学教授ＲｏｂｅｒｔＬ
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