特刊文章&&&&&&
急性肾损伤与急性心力衰竭作者:程庆砾(解放军总医院（301医院）)&
的途径导致AKI的发生。 2.2 III型CRS中AKI诱发AHF的主要病理生理机制：&&&& AKI患者因为各种因素引起肾内缺血改变，造成肾小管上皮细胞和肾血管内皮细胞的损伤，出现肾小管阻塞、肾小球滤液反漏和肾内血管收缩，导致肾小球滤过率的急剧降低及肾脏排钠机制的损伤而出现水、钠潴留；另外，为少尿的AKI患者静脉补充过多的液体，也可引起医源性水、钠潴留。水、钠潴留引起心脏前负荷增加，导致急性左心衰竭、急性肺水肿和其他心血管并发症。研究表明，急性肺水肿是ARF患者水、钠潴留时发生的最严重并发症，也是ARF患者死亡的主要原因。此外，AKI时交感神经系统激活、RAAS激活引起血管收缩、血压增高也可加重心脏负荷；电解质及酸碱平衡紊乱可损害心肌结构；贫血、激素分泌失调和炎症因子异常等可通过多种机制影响心脏功能，导致心脏损伤。 3临床诊治策略 3.1 I 型CRS&&&& 对于I 型CRS处理的第一步主要是针对AHF的各种紧急临床情况（如心源性休克、急性肺水肿等）进行救治。实际上，I型CRS中的AKI多是在处理AHF的过程中发生的，如提升血压过程中导致内脏血管收缩或降低血压时过快过猛均可引起肾灌注损伤；严格控制入量的过程中出现有效血容量的不足；诊治过程中药物使用和病情监测不当等，因此，对于I型CRS的防治主要是在根据不同病因积极处理AHF的基础上要兼顾AKI的防治，如注意血流动力学紊乱对肾脏的影响，积极提升和稳定血压，优化液体治疗方法，慎用各种肾毒性药物，尽快改善肾缺血状况。&&&& 在临床上，首先应该注意患者是否有心输出量降低和/或静脉压显著增高的症状和体征，如绝对或相对的低血压状态、肢体末梢厥冷、微循环不良、意识不清、持续少尿、颈静脉扩张和血乳酸水平升高等。对于绝对的低血压，如当收缩压＞100mmHg时，在确定没有明显血容量的不足的情况下应尽快使用升压药物。临床上常可使用多巴酚丁胺、米力农或左西孟旦来改善心输出量降低的状况，应用左西孟旦时最好采用小剂量[0.1&g/(kg×min)]持续静脉点滴以避免大剂量使用可能引起的血压降低，如血压＞85mmHg，不推荐使用左西孟旦治疗。如果上述药物用后血压仍较低，推荐采用去甲肾上腺素0.2~1.0&g/(kg×min)治疗。由于多巴胺治疗对患者的预后没有益处，且常造成一些不良后果，目前不推荐采用多巴胺提升血压。此外，严重酸中毒时心肌及周围血管对儿茶酚胺的反应性降低，抗休克能力下降，故积极纠正酸中毒对提升血压具有重要作用。所谓“相对低血压”是指具有长期高血压病史且未进行良好控制的患者在短期内使用较强的降血压药物将其高水平的血压控制到“正常”水平，导致其肾灌注不良，造成急性肾损伤（即所谓“血压正常的急性肾损伤”），对于这类患者应注意不要一味追求“血压达标”。&&&& 其次，对存在液体潴留或肺水肿的AHF患者，应首选袢利尿剂治疗，根据液体潴留的程度，选择个体化的剂量，从20~40mg开始，依照治疗后的反应，决定是否加量；在使用利尿剂时应该注意利尿剂的敏感性，ARF时肾脏对利尿剂的反应很差，机体在充血状况（如有外周水肿、肺水肿、CVP增高）以及有严重的低蛋白血症时对利尿剂的反应降低，容易出现利尿剂抵抗现象。循证医学证据显示采用持续静脉滴注利尿剂(如呋塞米10~40mg/h，静脉点滴，每日总量不超过500mg) 较一次性大剂量使用利尿剂能产生更大的利尿效应且不良反应较少。&&&& 当利尿剂使用无效时，可考虑血液超滤的方法减轻患者的水潴留的情况。如目前临床上使用的Aquadex System 100超滤机可以使用外周静脉作为血管通路以40ml/min的血流速度，500ml/h的超滤速度在不需要肾脏专科监护的情况下进行安全的治疗，其可以明显缓解AHF患者的充血和水钠潴留情况。但是，超滤疗法对急性心源性肺水肿的疗效是短时期的，其意义主要是为临床综合处置争取时间和机会，故不能忽视对病因和诱因的治疗，以免病情反复。此外，单纯超滤疗法对肾功能无保护作用，使用不当时还能加重肾脏损伤。因此对于合并AKI的AHF患者，最好是选择连续性血液净化治疗的方式，其不仅能等张性清除过多的容量负荷，还能清除尿毒素，有作者报道血液滤过还能清除“心肌抑制因子”，可以使血浆中肾素、醛固酮、去甲肾上腺素等水平下降并可增加尿量。&&&& 在新发AHF或AHF早期，一般没有使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的适应证。然而对急性心肌梗死高危的患者或ADCHF的患者，ACEI可能使其获益，但是在CRS的情况下，使用ACEI则应小心谨慎，应该严密注意患者的血压、血钾水平和肾功能的动态变化。 3.2 III型CRS&&&& III型CRS中AHF的发生主要是因为AKI并发症的处理不当所致，因此III型CRS防治主要是尽快纠正AKI引起的水钠潴留、高血压和电解质及酸碱平衡紊乱状况，减轻AKI病情变化对心血管的不良影响。&&&& 水钠潴留主要是由于AKI时损伤的肾脏不能充分排泄水分和钠，或入液量过多所致。限制患者的入量对患者的病情改善具有重要意义，最近针对1000例ICU危重患者的研究表明，限制液体入量（72小时后液体正平衡量为400ml）和大量输液（72小时后液体正平衡量为5100ml）的两组患者，虽然在主要终点及入住ICU60天的病死率方面，两组患者之间没有差别，但是，在肺功急性肾损伤诊治进展_百度文库
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30岁高血压肾损伤肌酐760透析四个月了肾没有萎缩_高血压肾损伤
状态：就诊前
咨询标题：30岁高血压肾损伤肌酐760透析四个月了肾没有萎缩
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
男30岁知道高血压一年多血压高到200，一年后发现肌酐升高至800多后开始透析现在已经四个月了，做了肾穿刺检查结果是高血压导致肾小管变细导致肾小球有的硬化了有的缺血性皱缩有的还好，现在只是在吃降压药没有吃别的药现在血压基本稳定在120-80左右
曾经治疗情况和效果：
现在已经透析四个月了血肌酐还是没有什么变化透前总是700多，血压到时基本稳定了
想得到怎样的帮助：
您能否给一些建议可不可以吃一些中药
哥***发表于
副主任医师
规律透析，严格配合透析大夫医嘱；目前阶段中药效果不佳。祝好！
（大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生
指导下进行！）
秦建国大夫本人
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
秦建国大夫的信息
中西医结合治疗高血压肾病、糖尿病肾病、IgA肾病、紫癜性肾病、肾病综合征、痛风、原发性肾小球肾炎、尿路感...
秦建国，男，副主任医师，医学博士，硕士研究生导师，北京中医药薪火传承“3+3”工程郭士魁名家研究室传承负...
中医肾病内科可通话专家
广安门中医院
北京东方医院
山东省中医院
广安门中医院
副主任医师
上海曙光医院西院
副主任医师
上海龙华医院
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您帮我看下是高血压性肾损伤是还是肾损伤导致的高血压_肾损伤
状态：就诊前
咨询标题：您帮我看下是高血压性肾损伤是还是肾损伤导致的高血压
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
2011年3月发现头痛头晕然，以为是发烧就吃了一段发烧药！但是还是有头疼头胀症状。然后到北京263医院就诊！就诊为高血压性肾损伤！当时血压为150/110
当时验尿结果：Result:>300.0mg/L
Range:科）
尿素氮：7.22：其他正常
医生当时开药全部是降压药！因为当时挂的高血压科！
想得到怎样的帮助：
请问是否严重？是否是肾炎？请问是否与房事比较多有关系？请问用肾穿刺吗？
h***发表于
诊断高血压肾损害尚不具备条件。高血压肾损害的患者高血压的病程常在十年以上，伴有尿常规检查蛋白定性试验阳性，24小时尿蛋白定量超常，但多在1.5克以下，肾损害较重者也可出现血肌酐、尿素氮增高。根据你的病情，可考虑做尿常规检查和24小时尿蛋白定量检查。如果无异常，用降压药控制好你的血压即可，不用担心。
（大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生
指导下进行！）
刘玉宁大夫本人
状态：就诊前
我已做好去您那看病的准备。请问您我是否可以带着最近几天的·24小时尿蛋白定量检查和肾功能检查到您那里就诊！请问尿常规检查还用吗？现在在吃降压药血压很稳定！请问现在降压药可以不吃了吗？
状态：就诊前
请问您如果得了肾病已发现有高血压症状是否已经很严重了
相对于无高血压的肾病患者来说病情要重一些。
（大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生
指导下进行！）
刘玉宁大夫本人
停诊:我于-31日外出开会，故将28日国际医疗部周五上午门诊调到周四上午，周天下午仁医堂门诊停诊。给您带来的不便请见谅！。
（大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！）
刘玉宁大夫本人 发表于
停诊:我于-31日外出开会，故将28日国际医疗部周五上午门诊调到周四上午，周天下午仁医堂门诊停诊。给您带来的不便请见谅！。
我于-14日外出开会，故将12日国际医疗部周五上午（12日）门诊调到周四（11日）上午，周天下午仁医堂门诊停诊。给您带来的不便请见谅！。
（大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！）
刘玉宁大夫本人 发表于
停诊:我于日下午参加北京市肾脏病重点科技攻关项目会议，院本部特需门诊停诊。给您带来的不便请见谅！。
我于日下午至30日参加中国中西医结合全国肾脏病年会，故将11月28日国际医疗部周五上午（28日）门诊调到周四（27日）上午，周四下午（27日）院本部特需门诊停诊。给您带来的不便请见谅！。
（大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！）
刘玉宁大夫本人 发表于
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慢性肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病、间质性肾炎、慢性肾衰等，心、脑血管病和糖尿病
刘玉宁，北京中医药大学东直门医院肾病诊疗中心主任，主任医师，中西医结合临床博士、博士后，中国中西医结...
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上海曙光医院西院
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