冠心病合并糖尿病 支架术后如何控糖
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冠心病、糖尿病 一枝藤上的两只瓜&好大夫在线：各位网友大家好，欢迎收看专家访谈。今天我们有幸请到了北京协和医院心内科的张抒扬教授教授和内分泌科的李文慧教授教授，为大家讲解冠脉支架术后如何控糖。欢迎两位专家！&“糖尿病和冠心病是等危症”&好大夫在线：首先，我们来看一个说法：“糖尿病是冠心病的等危症，是一枝藤上的两只瓜”。这样的说法是否正确？有无依据？&张抒扬教授：糖尿病是冠心病的等危症，已经在学术界公认，无论是临床实践还是治疗指南都已经深刻讲述了两病之间的关系。那么，怎么理解等危症呢？&这就是说，患了糖尿病就相当于患了冠心病，有观察表明，糖尿病病人的预后和心肌梗死病人的预后相同，这两个病就好比是一个病。&李文慧教授：糖尿病患者中因为大血管病变去世，或者过早离世的，占患者总数的60%-70%，而大血管病变主要是冠心病和脑血管病。这就等于是说，糖尿病人将来大多数都会面临心脑血管病，只是个时间早晚的问题。另外，中国心脏病调查显示，在因急性心梗就诊的患者中，有80%的人血糖不正常。所以，这两个病，患上其中一个就可以预测另一个了，不能说百分之百，也接近80%。&好大夫在线：冠心病患者中存在血糖异常的可以达到80%？李文慧教授：很多人特别关心这个问题，是不是得了心脏病后，因为着急或应激产生了高血糖。但事实上，在冠心病发作事件之后的三个月再进行糖耐量检查，会发现这不是一个应激的问题，而是糖尿病和冠心病有着共同的土壤。&&“合并两病，1/3的人症状轻、病变却重”&好大夫在线：与单纯的冠心病患者相比，合并糖尿病的患者，在症状方面有何不同？&张抒扬教授：这是个非常好的问题。当糖尿病和冠心病在一个人身上同时存在时，会导致一部分人心肌缺血发生时，不像单纯冠心病患者那样症状明显，有的人可以不表现疼痛。这是因为糖尿病会导致一些患者发生神经病变，致使神经敏感性变差。当发生心肌缺血时，这类患者常常没有任何一点警示，处于危险之中却不自知，这样预后会更差。&好大夫在线：也就是说，这些患者胸闷胸痛的没有那么厉害？张抒扬教授：糖尿病合并冠心病可以有两种情形：一部分人表现为典型的心绞痛，因为多支血管病变严重，疼痛时间可以很长；当一旦发生神经病变后，疼痛阈值就会升高，本该有疼的时候，他却无法感知，这部分患者虽然症状不明显，但却处在一种没有疼痛的心肌缺血当中，反而更危险。&好大夫在线：不疼的患者比例占多大？&张抒扬教授：糖尿病合并冠心病的患者中，大概有1/3的人没有明显的症状，查体的时候，心电图却可能有心肌缺血的表现，或者心脏超声检查有异常。&好大夫在线：相比而言，伴有糖尿病的冠心病患者，心血管的病变可能会更严重？&张抒扬教授：是的。一般来讲，冠心病合并糖尿病的患者，血管病变会更严重，常常表现在多支血管的病变或者是一支血管上多处的病变；另外，糖尿病患者常常有微血管病变。有些病变在冠脉造影的时候，肉眼看不出来。&有些冠心病人入院的时候，并不知道合并有糖尿病，通过冠脉造影的结果，医生会推测患者是否合并糖尿病。经深入检查后，就会诊断为糖尿病。&好大夫在线：也就是说，是否伴有糖尿病，冠脉造影结果是不一样的？&张抒扬教授:相当多的合并糖尿病的患者血管病变更重也更广泛，即更严重。&合并糖尿病 支架手术风险更大&病例1：多年糖尿病，能否做支架？&“女，59岁，靠近心脏的大动脉堵塞，医生说要做支架手术，但是患糖尿病已有18年，医生说怕血管承受不了支架，会导致血管破裂，说手术风险很大。想问下这种情况能做支架手术吗？”&好大夫在线：这是好大夫在线网上咨询的问题，合并糖尿病的冠心病患者做支架的风险会更大吗？&张抒扬教授:合并有糖尿病的冠心病患者，做血管造影和血管重建的风险确实要比单纯冠心病患者的风险要大。多年糖尿病对全身的器官都有影响，某些重要的器官的功能可能接近衰竭或已经明显处于衰竭阶段，术中造影剂、抗凝药物的使用，会增加支架手术的风险。此外，这类患者的血管病变多，且小血管同时病变，支架的难度也会相对较大。&所以，针对糖尿病患者，最重要的还是预防，一旦得了糖尿病，一定要把血糖管理好，控制其他的危险因素，一旦发现冠状动脉病变，及早就诊，尽量不要让疾病恶化到非常严重的情况。&对于支架的植入，医生的技术也很重要。了解血管病变特点，如何操作，用多大压力的球囊扩张狭窄的地方，置入多宽多长的支架，都会影响支架置入后的影像结果及临床预后。&病例2：再狭窄率是否更高？&“66岁，冠心病且糖尿病，一年前胸口疼，当时没有意识到是冠心病。半年前又疼了一次，比较重，去了医院，发现是冠心病。住院两星期，没有造影。出院后，一直吃药。一星期前，胸口又疼，入院。请问，如果做造影后，狭窄率比较高需要做支架的话，是不是再狭窄率会很高？如果发生再狭窄，是在6个月内吗？如果放支架处再狭窄，该如何处理？”&好大夫在线：相对单纯的冠心病来说，合并糖尿病患者支架术后再狭窄的概率是否更高？&张抒扬教授：是的。糖尿病是支架后再狭窄的一个独立风险因子，糖尿病患者一旦进行了支架，其术后再狭窄率明显高于没有糖尿病的患者。&好大夫在线：高多少呢？有具体的数字吗？&张抒扬教授:中国暂时缺乏明确的统计数据，但国外的报道是，大概再狭窄率是没有糖尿病患者的两到三倍。但是，有些糖尿病患者，如果把血糖管理达标，全身的各种危险因素也都管理良好的话，还是能够明显降低再狭窄率。&好大夫在线：这个患者同时还问，再狭窄是不是在六个月内的发生概率更高？&张抒扬教授：这个不单纯是糖尿病合并冠心病的患者，对于所有支架的患者，尤其是过去植入金属裸支架的患者，再狭窄常常发生在头六个月内。&这是因为球囊扩张会导致血管内皮损伤，支架植入后，内皮会自我修复，细胞会长到支架上去，而不是裸露在血液中。而这个过程如果过度，加上斑块的进展，就可能导致血管再狭窄。这个过程常常发生在术后六个月内，这是有道理的。&好大夫在线：如今使用较多的药物支架，再狭窄概率是否小了很多？&张抒扬教授药物洗脱支架明显降低了再狭窄的概率。对于合并糖尿病的冠心病患者而言，药物支架更合适。合并糖尿病的冠心病患者，需要植入支架的时候，通常会建议选择药物洗脱支架。&好大夫在线：除了再狭窄，糖尿病合并冠心病的患者由于病变重，装支架的个数是否会更多？&张抒扬教授:到底病人需要放几个支架，我历来主张做“犯罪的血管”，也就是这个血管引起了心肌缺血。对于一个冠心病的患者没有发生心肌梗死之前，所做的支架都是为了解决血供的问题。血管病变引起了心肌缺血症状，而这个症状药物治疗不好，再考虑放支架。并不是说，一见到狭窄个个都要放支架，需要客观评估这个狭窄的病变是否引起了“犯罪”，也就是引起了心肌缺血，以及是否有症状，有缺血才有事件发生。&当然，合并糖尿病的患者在没有明显的症状时，那就要用心肌缺血的情况来评估，大面积的心肌缺血也是做支架的指征。&好大夫在线：同时，这条咨询里还提到，“放支架处再狭窄如何处理”？张抒扬教授:一般是患者因为胸闷、胸痛的症状又出现了而再次就诊。万一再狭窄的话，我们还是主张复查造影，如果明显的再狭窄，可以再次进行血管重建或单纯的球囊扩张，或者是在原来支架的基础上再次植入支架。这需要根据每个病人的具体情况来选择，进行个体化的治疗。&血糖标准适当放松&好大夫在线：关于血糖的标准，与单纯的糖尿病患者相比，冠心病合并糖尿病的患者，控糖标准是否相同呢？有何特殊的地方吗？&李文慧教授：首先，血糖的标准有几个指标：空腹血糖（某一顿饭前的血糖，没有吃饭没有吃药）、餐后血糖（多数指从进餐第一口算时间，餐后两小时的血糖）、糖化血红蛋白（反应三个月的平均血糖水平）。&空腹血糖两次超过7mmol/L，餐后血糖两次超过11.1mmol/L，或者空腹餐后分别各有一次超过相应的数值，就可诊断糖尿病。关于糖化血红蛋白，美国已经将其大于6.5%作为糖尿病的诊断标准，但其他地方的标准不一样，但这个指标具有综合指数的意义。&那么，糖尿病人用药之后，血糖达到什么值为好呢？目前，多数指南认为，空腹血糖为5-7mmol/L，餐后两小时血糖是10mmol/L以下，而糖化血红蛋白则是小于7%。&那么，合并了冠心病的糖尿病患者，是否也要遵守这个标准呢？这些指南在制定标准的时候，都有一个前提，就是在不发生低血糖的情况下，达到这个标准是最理想的。&“合并冠心病，严防低血糖，降糖安全更重要”&然而，现实生活中，却又有很多不如人意的地方。例如，有的人用药后达到了这个标准，却出现了低血糖，引起了出汗、心慌，甚至血压增高，有人还诱发了心绞痛。&所以，对于冠心病病人来讲，我们更关心的是降糖的安全性问题。&笼统来讲，对于冠心病患者而言，控糖的标准应该适当放松。网友可能就会问，那到底多少为好呢。但这个问题需要因人而异，要考虑患者的年龄、冠心病的严重程度，例如狭窄的程度、支架的情况等。总体的原则是，病情越重，血糖放宽得越多，这样更安全。&我们知道血糖控制存在一个问题：当把特别高的血糖降低一个百分点（糖化血红蛋白的值，例如（9%降到8%）），患者会明显受益；但如果把8%降到7%（正常值为小于6.5%），这种受益是有限的，同时却大大增加了低血糖的风险。所以，针对特别高的血糖，一定会去控制，这样肯定能受益，也不至于降低到一定程度后引发低血糖。&“血糖不是越低越好”&好大夫在线：也就是说，合并两病的患者，血糖不是越低越好？&李文慧教授：其实，存在非常多的患者认为“血糖是越低越好”，大家会很本能地想：如果把血糖降低了，病不就完全治好了或者控制住了吗？我都正常了，还会出并发症吗？&这是一种非常纯朴、善良的想法，也非常本真。但事实并不是这样的。&最近，不超过五年，国际上发布了好几个令人吃惊的研究，证明有心脏病的人如果血糖降得越低，越接近我们说的正常值，患者的死亡率会越大。有的研究做到一半就不能再做下去了。有一个研究，研究对象都是十几年的糖尿病患者，大概1/3同时伴有冠心病，研究要求患者糖化血红蛋白降到6.5%以下，结果患者降到6.9%的时候，死亡率已经明显增高。&所以，肯定不是血糖越低越好，不能走极端。&“支架对控糖无影响”&好大夫在线：那么，支架术后的患者控糖标准还会有改变吗？&李文慧教授:当然，装了支架和有冠心病还不能完全划等号。冠心病患者血管狭窄程度可能轻一点、重一点，但只有到一定程度后才需要装支架。这也就意味着，装了支架的患者冠脉血液循环并不太好，而这时，就更难以耐受低血糖。&因为低血糖发生时，常常会出现交感神经的兴奋，比如心慌、手抖、出汗，伴随血压、心率的升高和增快。这时，对心脏就是一个极大的挑战。&好大夫在线：那么支架术后患者的控糖标准是多少呢？&为了避免低血糖，要适当提高一点，但要说出一个具体的数据很难。中国糖尿病学会，根据病人的几种不同情况提出了几个大致的标准，笼统来讲糖化血红蛋白要小于7%；如果预期寿命小于10年的话，8%可以接受；如果预期寿命小于5年，9%也可以接受。9%可不是一个很低的数，那说明在某些重病状态下，我们把关注的重点转移到了心脏病及其相关并发症的保护和防控上。&另外，如刚才所说，具体问题仍要具体分析。控糖的标准除了跟预期寿命有关，还跟患糖尿病的年限有关，糖尿病病程大于15年的患者，基本上都有冠心病了，并且全身的血管也出现了问题；此外，也跟患者使用的降糖药物有关，如胰岛素就是一把双刃剑，如果血糖降到接近正常就可能会诱发低血糖。&好大夫在线：针对合并两病的患者，血糖具体控制到什么水平，需要医生综合判断？&李文慧教授:是的，需要真正的个体化，不能一概而论。标准要放松，但具体放松多少，还要具体因人而异。&应用降糖药 确保血糖波动稳定&好大夫在线：合并两病的患者，在使用降糖药时，与单纯的糖尿病患者相比，有没有特殊注意的呢？&李文慧教授：有的。针对这类患者，一方面用药上要考虑它的安全性，另外还要确保血糖不能波动太大。&什么叫波动？就是餐前和餐后差多少，比如早饭前和早饭后差多少，午饭前和午饭后差多少，晚饭前和晚饭后差多少，看两三个小时内血糖下降有多少。&如果两三个小时内血糖下降很多，超过5mmol/L就会不舒适。通常情况下，升高5mmol/L不会有不舒适的感觉，但降低5mmol/L，例如从10mmol/L很快降到5mmol/L就会不舒服。&有的人问我，饭前感觉饿、不舒服，查血糖有6mmol/L或7mmol/L，根本不低，是为什么呢。这很有可能就是血糖下降过快的原因。每个小时下降幅度超过2-3mmol，就叫下降过快，实际跟低血糖是一回事，同样会诱发交感神经兴奋，带来不安全因素。这时，考虑降糖药时，要考虑那些可以使血糖波动稳定，减少差值减少波动的药物。&好大夫在线：具体选择什么药物，还是需要咨询内分泌科医生？&李文慧教授：是的，问题非常复杂。国际上，包括中国，都把二甲双胍作为降糖药的首选，而二甲双胍最大的好处就是血糖稳定。但如果二甲双胍不够理想的话，还要考虑再用别的药，甚至有必要时加用胰岛素，但前提要避免血糖波动过大和低血糖的风险。&病例3：血糖没有过高，能否先不用降糖药&“患者女，60岁，7月份前间壁心梗，做了介入手术，放了一枚支架。1月份检查时，发现空腹血糖6.8，但之前单位体检，空腹血糖一般在5.6左右。在7月心梗发病后，住院查空腹血糖为5.2，但手术后23天又升到了6.8。由于患者要服用多种抗凝药物，这种情况下降糖药能否先不服用，能否先控制饮食看看？……”&好大夫在线：这位冠心病的患者，血糖并不是特别高6.8mmol/L，因为支架术后要吃很多药物，能不能先不用降糖药呢？&李文慧教授：这也是我们经常遇到的一个问题。有时候，我们也希望患者能够通过一些无痛、省事的方式达到控制疾病的目的，但是，同时我们也痛心地看到病人由于忽略了某些治疗而导致一些本可以避免的问题。&现在认为，冠心病的人常常合并有血糖问题，还有些人同时有血压、血脂的问题，这就需要综合治疗。如果觉得血糖不太高，就忽略血糖的问题，先治疗别的，等血糖高了，情况就会更麻烦。如今，我们发现，一类患者血糖可能不会升得过高，但却可能存在高胰岛素血症，而体内过高的胰岛素水平同样会加重动脉硬化，使心脏过早出现问题。对于这类患者，需要针对他们的高胰岛素血症进行治疗，而不是仅仅针对血糖。从这个角度来看，可以考虑使用一点二甲双胍，把胰岛素水平降下来一些，血糖也会更好。&这位患者空腹血糖6.8mmol/L，这种升高有可能意味着身体有了一些变化，所以，建议患者再详细检查，看是否存在高胰岛素血症和胰岛素抵抗。如果胰岛功能不好，就需要用一个方案进行治疗了，而且是持续性的，最好是终身治疗。说起来有些残酷，但也是为了避免更严重的问题。&好大夫在线：那么降糖药与患者所服的抗凝药、调脂药等有冲突吗？&李文慧教授：如今，降糖药和调脂药经常一起配伍使用，医生也都比较了解，很少有问题发生。另外，某些降脂药可能会对血糖稍稍有一点影响，但其控制冠心病的效果非常之好，只需要在降糖方面下工夫，完全没有必要停药。&另外，阿司匹林是抗凝治疗中很重要的一个药物。有人做过研究，在吃极大量的阿司匹林的时候，血糖会有改善作用。那么，小剂量的吃，不指望它改善血糖，但也没有损害。所以，大家应该能够放心服用，不用担心这个问题。&“胰岛素不能无限制加量”&病例4：（发表于2011年1月）&“患者男，66岁，患糖尿病十几年，从2003年开始用胰岛素，控制血糖还可以。2008年发现冠心病，2010年12月下了六个支架。从术后到现在已经二十多天了，已经加大了胰岛素的用量并加服了二甲双胍，但血糖一直降不下来，空腹血糖仍在10mmol/L左右。请问，目前该怎么用药？……”&好大夫在线：这位患者支架术后，血糖居高不下，加大了胰岛素的用量仍无效果。&李文慧教授：这样的病人其实临床上挺多的，现在我们国家使用胰岛素的病人比较多，据统计有些地区使用人数甚至超过50%。那这就涉及到几个问题：一个是胰岛素的正确使用方法；另外一个是合并冠心病的患者，如果需要使用胰岛素，该怎样使用；假如血糖高，是否一定要加用胰岛素。&有些人认为胰岛素是一种万能之药，觉得好像又安全又有效又没有副作用。但实际上，这只是一种理想，任何一种药物都不可能没有副作用，而且都是双刃剑，我们只能去调配和扬长避短。有些患者，使用胰岛素的量非常大。为什么用这么大的量呢？因为用少了不管用，自己慢慢加上去，本来一天打30个单位，自己慢慢加到了50、60，甚至100个单位了。&“胰岛素量宜每公斤体重0.5-0.6个单位，过高产生反跳现象”胰岛素有一个非常有意思的现象：剂量特别小的时候，不管用；剂量特别大的时候，本应该使血糖降下来，但却由于加得过快超过了应该使用的剂量，血糖也会居高不下。这是因为升高激素受到刺激，产生一个反跳。有人说，是不是因为低血糖以后的反跳，事实上，并不一定有低血糖，直接就会出现反跳。&一般来讲，没有二甲双胍禁忌症的患者，我们要求二甲双胍和胰岛素共同使用，一方面它是胰岛素增敏剂，另一方面可以避免胰岛素量过大后的血糖波动过大等副作用。&如果应用了二甲双胍，并且基本足量的情况下，胰岛素的量应该是每公斤体重0.5-0.6个单位，例如70公斤的人，胰岛素的剂量应为30-40个单位，加到更多的时候，就起不到降糖作用，反而会更高。&上面那位患者，刚做完支架手术，胰岛素的剂量没有具体说是多少。同时，他加服了二甲双胍，但不知道加得够不够。有些人对口服药有顾虑不愿意吃二甲双胍，或者只吃一点点。我建议使用胰岛素的患者，没有二甲双胍不能承受的副作用或禁忌症，可以把二甲双胍加到尽可能大一些的量，比如接近一天1.5克，甚至胖人可以加到2.0克。这样就在可以让这个药充分发挥作用的情况下，看胰岛素需要打多少，千万别打多了。&如果说，这样还下不来的话，可以考虑加用阿卡波糖，还有DDP4酶抑制剂，还有很多新型的口服药可以让自身的胰岛素发挥作用，而不只是依靠外源性胰岛素。这样，我们就能够在尽量安全的情况下降糖。&好大夫在线：也就是这种一直降不下来的情况，要及时跟医生沟通了？&李文慧教授：是的，需要看看如何调药，而不是自己在家把药加了量，而胰岛素的量不是越大越好。&监测血糖 记录七个点&“自测血糖：查某天的7个点”&好大夫在线：一旦确诊为冠心病的患者，即使之前没有糖尿病，是否也一定要进行糖耐量异常的筛查？&李文慧教授：最好能做一个糖耐量的检查。有些人查空腹血糖，高不了多少，不到7mmol/L，因为7mmol/L以上才能确诊，6点多的时候说不清楚。&但说不清楚，就有可能有问题，但不知道问题有多大，这时候就要看看吃了饭或吃了糖以后的情况。最标准的方法是做糖耐量试验，吃75克葡萄糖，之后半小时、一小时、两小时或三小时抽血看血糖有多高。&具有诊断意义的是两小时的血糖值，如果血浆葡萄糖浓度在7.8-11mmol/L，这是糖耐量递减；大于11.1mmol/L就是糖尿病了。我建议冠心病的患者，稍微费点事，去做这个检查。如果暂时没有条件做，可以吃了饭后，到医院抽血查饭后两小时的血糖。&但大家也不必过分拘泥于数字，有可能忽高忽低，有的人会反复纠结，不知道到底要不要吃药。实际上，要看大的方向，不要只看一次的值，也不要因为暂时还差一点点就忽视了相应的治疗。好大夫在线：患者在家里监测血糖的频率是多少呢？有哪些注意事项吗？&李文慧教授：监测血糖是应该自己做的，但很多病人并不了解这一点，觉得到医院或者社区查一下就足够了；有的人甚至平时也不查，就看病时临时让大夫查一次。但这是没有办法精确地用药调控的。因为我们对血糖的要求很高，血糖值既不高也不低，要求得非常全面、具体。&“每一到两周选1天，该天查7次”&患者最好能够提供一天7次的血糖值，7个时间点分别是指：三顿饭的饭前，没有吃饭没有用药的时候；三顿饭的饭后两个小时；睡前。有些存在夜间低血糖的人，还需要加查夜间两三点钟的血糖，这样就是8次。&当然这7次和8次，不是每天都查，在血糖稳定的情况下，最好是一两周能查一天。如果血糖不稳定，处于正在调药的阶段，则要根据医生的要求一周查两三天，保证把药调好。&咱们中国人很重视节气对身体的影响，天气每产生一个相应的变化就会在人体上有所反应，比如每14、15天查某一天的7次血糖，就能及时反映天气环境对血糖的影响。&有些人平时不查血糖，发现不了问题也就不能及时解决，有的患者到医院才知道经常发生低血糖已经两三个月了。&“也可某天查两三个点，凑起来也是全天的血糖”&但有的人可能会说：“我很忙，能不能只查一次或两次，到底查哪个点呢？”&我建议比较忙的朋友，可以某天查两三个点，有时间再查另外一些点，这样把它们凑起来，也是全天的血糖。&尤其是合并有心脏病的朋友，用了药把血糖降下来后必须要监测。有些人只查餐后血糖，以为餐后不高就放心了。但实际上，餐前血糖太低也可能会诱发心脏病。所以，餐前比餐后只重要不次要。另外，有的老人临睡前的血糖也很重要。&好大夫在线：那么，出现哪些情况时，提示血糖不稳定，需要就医了？&李文慧教授：这也是非常重要的事情。这就涉及到血糖过高和过低的时候有什么症状，另外，还有哪些可能是心血管问题的一些征兆。&正常人餐后餐前血糖差值在2.4以内，如果糖尿病患者餐后比餐前升高3-4也算可以，但如果忽高忽低或波动值太大，升高5-6或更高就不合适了。&这就像坐过山车，往上走的时候，没有感觉，但往下走的时候，对身体就是极大的刺激。在这种情况下，会出现心慌、出汗，有一些人甚至出现视物模糊、情绪不稳定（烦躁或低落），但还有一些人可能会犯困，不爱理人等。&血糖过高也会有些表现，但每个人可能表现不同，比如有的人会特别口干，有的人会身体特别没劲、腿发软，有人觉得眼睛发涩，有的人甚至觉得哪儿都疼。&针对血糖的问题，大家要以不变应万变，一方面掌握异常情况的早期征兆，另外也要在没有症状的情况下，及时规律地监测血糖。&饮食、运动的特殊之处&好大夫在线：糖尿病合并冠心病，控制饮食是不是也是控糖的方式之一？这类患者的饮食有哪些要特殊注意的地方呢？&张抒扬教授：饮食方面，还是主张低糖、低脂饮食。糖尿病患者为何那么多的人合并冠心病，最根本的原因是，这些人的动脉粥样硬化更为严重。预防动脉粥样硬化或逆转动脉粥样硬化，无论从治疗上还是饮食上都非常重要。而低脂、低糖饮食，在这类患者中是应当积极使用的。&李文慧教授：糖尿病和冠心病既然是等危症，对于饮食的要求也是非常相似。少油、少盐、均衡膳食是一定的。清淡一些、素一些，这是饮食的基本格调。但是，碳水化合物、油脂、蛋白质这三大营养素的量都是有要求的，但具体多少，要因人而异。&中国人讲究饮食禁忌，经常有人问什么东西不能吃。如果非要说出一种禁忌的话，就是高糖高脂饮食。&那什么是高糖高脂呢？例如糕点类。当然也不是说一口都不能吃。如今，中国营养学会有非常人性化的规定：对于那些想吃又不能吃的东西，可以用拇指和食指圈成一圈，一月吃这个圈大小的量是可以的。这样的量不会产生什么损害。但集腋成裘，如果天天都犯忌的话，积累起来肯定不好。同时，也要注意营养的均衡。&好大夫在线：合并两病的患者的饮食，跟单纯的糖尿病患者，有区别吗？&李文慧教授：没有太大的区别。如果合并有高血压等其他疾病，可能对盐的限制更加严格。&“主食不能不吃”&好大夫在线：合并两病的患者，对主食的要求是不是更严格呢？李文慧教授：好像大家都很重视粮食的问题，这个其实是对的，但也要看情况。我们经常见到有些人，不管是得了糖尿病还是心脏病，就不敢吃主食了，一天就吃一二两或二三两，甚至一天一两顿饭都不吃主食，这样其实是有问题的。&我们知道能量主要来自于碳水化合物，而且碳水化合物的能量能够马上使用，是立等可取的。假如用油脂和蛋白质来提供能量，就需要很长的消化时间，这就是吃了饭如果不吃粮食就跟没饱一样。&尤其是心脑血管存在问题的老年患者，本来胃肠功能就有问题，再不吃粮食，时间长了就会变得非常憔悴，整体生活质量也会因此下降，当然也不会因为这个而活得长。&一般而言，在没有特别大的体力消耗的前提下，主食的基本量是5-6两，假如个子高或体力消耗大，则在基础上再增加一二两。&“平板运动试验作参考”&好大夫在线：运动是不是也是管理血糖的方式之一？合并两病的患者在运动方面有哪些注意事项？&张抒扬教授：其实，不单是冠心病合并糖尿病的患者，其实所有的冠心病病人，都应该进行合理的运动。那么，什么是合理的运动呢？要根据每个人的情况，评估他的最大运动量是多少，如果超过了这个量，就有可能会出问题。&所以，对于支架术后的患者，我们建议患者在适当的时候，去医院做一个平板运动试验，来评估患者的血管情况，是否适合运动；另外，可以为他的运动定量，提供一个可以参考的数值，为患者的运动提供指导依据。&一般来说，患者应坚持有规律的运动，每周至少五次，每天至少30分钟的运动；同时，心率在基础心率的基础上增快不超过20次。&“餐后两小时运动，相对安全”&好大夫在线：那么，运动时间有无要求呢？&张抒扬教授：糖尿病合并冠心病的患者，运动时注意时间段。那什么时候运动呢？两餐之间，不要在空腹的时候运动，谨防低血糖的发生。所以，不要在饱食下运动，也不要在饥饿下运动，注意血糖对疾病的影响。&另外，有些糖尿病患者，由于严重的血管病变，导致了糖尿病足的发生，这时运动量也要发生变化。具体的细节问题都要因人而异。&李文慧教授：一般而言，糖尿病人在餐后两小时之内的运动是相对比较安全的，这个时候发生低血糖的可能性相对小一些。当运动量过大，或者身体不舒适的时候，患者会感觉极度的疲劳或不适，这就要立即停下来。&“餐后血糖8-13mmol/L，最适合运动”&好大夫在线：合并糖尿病的患者，运动是否要根据血糖的数值相应调整？血糖高了就多运动，低了就少运动？&李文慧教授：选择时间就是这个意思，餐后两小时，血糖是上升阶段，是偏高的，这时运动不仅不会引起低血糖，还可以帮助降糖。&但血糖越高，是不是可以通过运动降得越低呢？我们发现，运动产生的降糖作用，与具体的用药情况、患者的体质等密切相关。例如，有的人运动剧烈，以致交感神经兴奋，运动当时或运动后短时间内血糖不降反升，两三个小时后血糖会急剧下降。此外，如果运动强度特别大的话，它的降糖效应可以持续24小时，尤其是在12小时内非常明显，因此运动后要根据情况适时、适量地调整用药并补充能量。&那么，血糖多高多低能够运动呢？餐后两小时超过15-16mmol/L，这时候就不要通过运动去降糖了，因为可能还存在其他问题，例如药物剂量不够等。&如果是13、14mmol/L，或低一些，但不低于8mmol/L，位于8-13mmol/L这个范围，餐后运动是比较合适的。这样可以保证运动以后，还有一个下降的空间，不至于低血糖。&好大夫在线：非常感谢两位专家的精彩讲解！请两位专家介绍出诊时间，方便我们患者就诊。&张抒扬教授：我的出诊时间是周二上午和周四上午。&李文慧教授：我的出诊时间是周一、周二、周三，三天上午的普通门诊，对外挂号；周一下午是特需门诊，也是对外挂号的；周二下午是预约研究方面的病人；周四晚上还有一个夜门诊。&好大夫在线：除了出门诊外，李教授，还在好大夫在线网站开通了电话咨询？&李文慧教授：电话咨询对患者而言是一个非常好的事情。有一些患者鞍马劳顿来到北京，却很难挂号，即使挂上号也要等很长时间的检查，并且有的时候还不是一两次就能够解决的，非常非常辛苦。如果来之前，通过电话咨询了解相关情况，方便回答的问题，直接通过电话解决，需要就诊的，也可以提前把检查做了。这是医疗非常理想的一种辅助形式。当然，这不能解决所有的问题，有问题时还要面对面找医生。&好大夫在线：再次非常感谢两位专家的到来！我们下期节目再会！&&------------------------------------------------------微信号：冠心病康复-好大夫在线&&&&&&&&&&&& 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