新指南，新目标，新希望：中国《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）解读
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新指南，新目标，新希望：中国《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）解读
编者按：2015，是慢性乙型肝炎防治指南的发展年，继亚太肝脏研究学会（APASL）和世界卫生组织（WHO）相继公布《慢性乙型肝炎防治指南》后，近日，中华医学会肝病学分会和感染病学分会组织相关专家对中国《慢性乙型肝炎防治指南》（以下简称“指南”）进行了第二次修订，并于10月25日正式公布，这是继2010年首次修订后对该指南进行的又一次完善和更新。本文特邀第三军医大学西南医院王宇明教授通过循证医学实例对指南的重要内容予以解读和点评。现任西南医院感染病专科医院名誉院长、主任医师，医学博士后，博士生导师。同时担任中国医师协会感染病分会副主任委员、中华医学会感染病分会常务委员、中华医学会感染病学分会病毒性肝炎学组组长、中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝组副组长、国家药典委员会委员，享受国家政府特殊津贴。治疗目标指南明确提出，[慢性乙型肝炎的治疗目标为最大限度地长期抑制乙型肝炎病毒（HBV）复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌（HCC）及其他并发症的发生，从而改善患者生活质量和延长生存时间。在治疗过程中，对于部分适合的患者应尽可能追求慢性乙型肝炎的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答、乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）消失，并伴有血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）复常和肝脏组织学的改善]。指南将治疗终点的定义首次与国际指南接轨，分为三类。[①理想的终点：乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）阳性与HBeAg阴性患者，停药后获得持久的HBsAg消失，可伴或不伴HBsAg血清学转换。②满意的终点：HBeAg阳性患者，停药后获得持续的病毒学应答，ALT复常，并伴有HBeAg血清学转换；HBeAg阴性患者，停药后获得持续的病毒学应答和ALT复常。③基本的终点：如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答（HBV DNA检测不到）]。王宇明教授指出，指南首次明确提出临床治愈的概念，为慢性乙型肝炎治疗提出了更明确的治疗目标，也为患者提供了更多希望和战胜乙型肝炎的治疗信心。部分适合的患者可以理解为那些渴求停药，并能够达到停药标准的普通慢性乙型肝炎患者。为了尽可能追求临床治愈，医生需要结合患者个体特征，选择最合适的药物和合适的治疗时机。对于HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，实现HBeAg血清学转换是其达到临床治愈的必要条件和必经过程。因此选择具有高HBeAg血清学转换的药物，才能为更多适合的患者提供实现临床治愈的机会。同时，实现HBeAg血清学转换，对于病毒的持久抑制、机体免疫的恢复、减少远期肝癌、肝硬化的发生率和肝脏组织学的改善、提高患者生存率都有非常积极的作用。数据全部来自于中国人群的EFFORT研究已经证明，对于基线HBV DNA&109拷贝/毫升，ALT&2倍正常值上限（ULN）的HBeAg阳性初治慢性乙型肝炎患者，选择替比夫定（LdT）进行治疗，24周病毒学应答（HBV DNA＜300 copies/ml）的患者治疗至2年，87.5%仍可维持病毒学应答，46.1%可以实现HBeAg血清学转换，这意味着患者将有更多机会实现临床治愈。治疗策略抗病毒治疗推荐意见对于HBeAg阳性和HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，指南建议，[对初治患者优先推荐选用恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）或聚乙二醇干扰素（Peg-lFN）（A1）。对于已经开始服用拉米夫定（LAM）、LdT或阿德福韦酯（ADV）治疗的患者，如果治疗24周后病毒定量&300 copies/ml，改用TDF或加用ADV治疗（A1）]。王宇明教授提出，对于初治患者，指南优先推荐选用核苷（酸）类似物（NAs）中的ETV和TDF，主要是基于耐药问题的考虑，给临床医生特别是非感染、肝病专科医生提供简单易于操作的建议，但优先推荐并不等于临床第一或唯一选择。由于不同NAs的临床作用特点不尽相同，除抗病毒疗效和耐药率之外，还需考虑其他问题，如HBeAg血清学转换率、肾脏安全性、妊娠安全性等。在实际临床中，慢性乙型肝炎并不是简单容易治疗的一种疾病，绝不是仅靠1支针（Peg-lFN）2片药（ETV、TDF）就可解决的。治疗方案应是个体化的，需充分考虑患者特征、治疗需求、药物特点、药物可及性（医保覆盖、患者经济承受能力等）、患者依从性等多个因素。推荐疗程指南指出，[HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者NAs的总疗程建议至少4年，在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发（B1）]。相较以往的指南，本次指南对HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者的疗程建议更加严格，总疗程要求时间也更长。王宇明教授强调，这充分体现出指南对于持续病毒学应答（停止治疗后血清HBV DNA持续低于检测下限），以及更好地实现临床治愈目标的关注，并且再次明确了HBeAg血清转换是HBeAg阳性患者停药的重要前提。另一方面，疗程延长也提醒我们，在长期治疗中应关注患者的肾功能保护，特别是存在潜在肾功能风险的患者，应选择更安全的抗病毒药物。NAs药物疗效指南将NAs的疗效以表格形式进行汇总，并按照短期和长期进行分类，更有利于综合对照和比较。作为GLOBE和015研究的主要参与者，王宇明教授指出，LdT 5年数据已于9月在国际期刊上发表（Adv Ther
-741），数据显示，LdT治疗5年HBeAg转阴率和HBeAg血清学转换分别为88%和77%（HBeAg阳性患者），病毒检测不到率（&300 copies/ml）、ALT复常率、HBsAg转阴率和肝纤维化改善率分别为：100%、82%、6%和80%（完成5年治疗的HBeAg阳性患者和HBeAg阴性患者的数据）。NAs治疗中预测疗效和优化治疗耐药问题一直是NAs治疗的热点话题，指南强调，[应用NAs治疗慢性乙型肝炎，强调首选高耐药基因屏障的药物；如果选用低耐药屏障的药物，应该进行优化治疗以提高疗效和减少耐药性产生。从国内外研究数据来看，优化治疗可以提高疗效减少耐药的产生]。王宇明教授认为，指南对优化治疗给予了充分肯定，优化治疗是国际理论与中国实践的有机结合。EFFORT研究显示，LdT优化治疗组2年耐药率2.7%，4年耐药率3%，而优化治疗的意义绝不仅在于降低耐药率，更重要的意义在于有效提高疗效，包括病毒检测不到率和HBeAg血清学转换率，从而帮助更多患者在短期内实现满意治疗终点，为远期实现临床治愈提供更多机会。特殊人群妊娠相关情况处理 指南明确指出，[对于妊娠期间慢性乙型肝炎患者，ALT轻度升高可密切观察，肝脏病变较重者，在与患者充分沟通并权衡利弊后，可以使用TDF或LdT抗病毒治疗（B1）。对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，如应用干扰素（IFN）-α治疗，建议终止妊娠（B2）。若应用的是妊娠B级药物（LdT或TDF）或LAM，在充分沟通、权衡利弊的情况下，治疗可继续；若应用的是ETV和ADV，在充分沟通、权衡利弊的情况下，需换用TDF或LdT继续治疗，可以继续妊娠（A1）。新生儿标准乙型肝炎免疫预防及母亲有效的抗病毒治疗可显著降低HBV母婴传播的发生率，妊娠中后期如果HBV DNA载量大于2×106IU/ml，在与患者充分沟通、知情同意基础上，可于妊娠第24~28周开始给予TDF或LdT或LAM（A1）。建议于产后1～3个月停药，停药后可以母乳喂养（C2）。对于有生育要求的慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应证，应尽量在孕前应用IFN或NAs治疗，以期在孕前6个月完成治疗。在治疗期间应采取可靠避孕措施（A1）]。王宇明教授补充，生育需求是广大育龄期女性的广泛需求，对于有明确的妊娠计划、希望在相对短期内妊娠的女性，建议优先考虑使用妊娠B级的药物。LdT是在中国最早上市的美国食品与药物管理局（FDA）妊娠分级B级的药物，积累了大量中国患者的临床经验，已发表众多源于中国人群的研究数据表明其在妊娠方面的安全性。肾功能损害患者
指南指出，[NAs多数以药物原型通过肾脏清除，因此，用药时需根据患者的肾功能受损程度进行给药间隔和（或）剂量调整。对于已经存在肾脏疾患及其高危风险的慢性乙型肝炎患者，应尽可能避免应用ADV或TDF。对于存在肾损害风险的慢性乙型肝炎患者，推荐LdT或ETV治疗（B1）]。王宇明教授认为，该条推荐意见与2015 APASL慢性乙型肝炎防治指南和2015 WHO慢性乙型肝炎防治指南一致。同时强调除了已经存在肾脏疾病的患者，还需注意识别高危风险患者。研究表明以下慢性乙型肝炎患者发生肾脏损害的风险较高，如年龄＞50岁、肝硬化患者、合并糖尿病或高血压以及长期服用ADV的患者。诸多临床研究均一致性的表明LdT无论单药或联合ADV/TDF均可有效改善慢性乙型肝炎患者的估计肾小球滤过率（eGFR）。因此，对于ADV疗效不佳的患者，联合LdT不失为一种理想的治疗方案，可以在提高疗效的同时，更好地保护患者的肾功能（幽草整理，王宇明教授审校）。注：斜体[ ]处，均引用自《慢性乙型肝炎防治指南》（2015版）原文。
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HBsAg和HBeAg定量在干扰素治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎疗效预测中的价值
优质期刊推荐慢性乙型肝炎抗病毒治疗现状_好大夫在线
慢性乙型肝炎抗病毒治疗现状
全网发布： 14:43:14
发表者：张琳
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慢性乙型治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及，延缓和减少肝脏失代偿、、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。
慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。
抗病毒治疗的一般适应证
一般适应证包括：(1) HBV DNA ≥104& 拷贝/m l（相当于2000 IU/ml）；(2) ALT ≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血清总胆红素应&2×ULN；(3) ALT &2 ×ULN，但肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。
对持续HBV DNA阳性但达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗
（1）对ALT大于正常上限且年龄&40岁者，也应考虑抗病毒治疗
（2）对ALT持续正常但年龄较大者（&40岁），应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗。
（3）动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。
在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此时可将AST水平作为主要指标。
干扰素a治疗
我国已批准普通干扰素a（2a，2b和1b）和聚乙二醇化干扰素a（2a和2b）用于治疗慢性乙型肝炎。
荟萃分析表明，普通干扰素治疗慢性乙型肝炎患者，HBeAg血清转换率、HBsAg清除率、肝硬化发生率、HCC发生率均优于未经干扰素治疗者 。有关HBeAg阴性患者的4项随机对照试验表明，治疗结束时应答率为38%~90%， 但持久应答率仅为10%~47% (平均24%) 。 有研究认为，普通IFN-a 疗程至少1年才能获得较好的疗效。
国际多中心随机对照临床试验显示，聚乙二醇化干扰素a-2a（PegIFN-a2a）治疗(87%为亚洲人) 48周，停药随访24周时HBeAg血清学转换率为32%；停药随访48周时HBeAg血清学转换率可达43% 。国外研究显示，对于HBeAg阳性的慢性乙型肝炎，应用聚乙二醇化干扰素a-2b（PegIFN-a2b）也可取得类似的HBVDNA抑制、HBeAg血清学转换、HBsAg消失率 。
对HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者 (60%为亚洲人) 用PegIFN-a2a治疗48周，停药后随访24周时HBV DNA &2&104拷贝/ml（相当于2000 IU/ml）的患者为43%，停药后随访48周时为42%；HBsAg消失率在停药随访24周时为3％，停药随访至3年时增加至8％。
核苷（酸）类似物治疗
（一）目前已应用于临床的抗HBV核苷（酸）类似物药物有5种，我国已上市4种。
1. 拉米夫定（lamivudine， LAM）
国内外随机对照临床试验结果表明，每日1次口服100 mg拉米夫定可明显抑制HBV DNA水平， HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高，治疗1、2、3、4和5年时分别为16%、17%、23%、28％和35％；治疗前ALT水平较高者，其HBeAg血清学转换率较高。。随机双盲临床试验表明，慢性乙型肝炎伴明显肝纤维化和代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗3年可延缓疾病进展、降低肝功能失代偿及肝癌的发生率。失代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗后也能改善肝功能，延长生存期。国外研究结果显示，拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与成人相似，安全性良好。我国临床研究也显示相似的临床疗效和安全性。
拉米夫定不良反应发生率低，安全性类似安慰剂。随治疗时间延长，病毒耐药突变的发生率增高 (第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%和66%)。
2.阿德福韦酯 (adefovir dipivoxil, ADV)
国内外随机双盲临床试验表明，HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者口服阿德福韦酯可明显抑制HBV DNA复制、 促进ALT复常、改善干组织炎症坏死和纤维化。对HBeAg阳性患者治疗1、2、3年时，HBV DNA&1000 拷贝/mL者分别为28%、45%和56%，HBeAg血清学转换率分别为12%、29%和43%；耐药率分别为0%、1.6%和3.1%。对HBeAg阴性患者治疗5年，HBV DNA&1000 拷贝/mL者为67%、ALT复常率为69%；治疗4年、5年时，有肝脏炎症坏死和纤维化程度改善者分别为83%和73%；治疗5年时患者的累积耐药基因突变发生率为29%、病毒学耐药发生率为20%、临床耐药发生率为11%；轻度肌酐升高者为3%。
阿德福韦酯单用或联合拉米夫定，对于拉米夫定耐药的慢性乙型肝炎均能有效抑制HBV DNA、促进ALT复常，但联合用药者对阿德福韦酯的耐药发生率更低。多项研究结果显示，对发生拉米夫定耐药的代偿期和失代偿期肝硬化患者，联合阿德福韦酯治疗均有效。
3.恩替卡韦 (entecavir, ETV)
一项随机双盲对照临床试验表明，对于HBeAg阳性者慢性乙肝患者，恩替卡韦治疗48周时HBV DNA下降至PCR检测水平（300拷贝/mL）以下者为67%、ALT复常者为68%、有肝组织学改善者为72%，均优于接受拉米夫定治疗者；但两组HBeAg血清转换率相似（21%和18%）。对于HBeAg阴性患者，恩替卡韦治疗48周时HBV DNA下降至PCR检测水平以下者为90%、ALT复常率为78%、肝组织学改善率为70% 。
长期随访研究表明，对达到病毒学应答者，继续治疗可保持较高的的持HBVDNA抑制效果 。日本一项研究显示恩替卡韦3年累积耐药率为1.7％～3.3％。研究结果还提示，拉米夫定治疗失败患者使用恩替卡韦每日1.0mg亦能抑制HBV DNA、改善生化指标，但疗效较初治者降低，且病毒学突破发生率明显增高 。我国的临床试验结果与以上报道基本相似。
4.替比夫定（telbivudine，LdT）
一项为期2年的全球多中心临床试验表明， HBeAg阳性患者治疗52周时，替比夫定组HBV DNA下降至PCR法检测水平以下者为60.0%、ALT复常率为77.2%、、耐药发生率为5.0%、肝组织学应答率为64.7%，均优于拉米夫定治疗组，但其 HBeAg血清转换率（22.5%）与后者相似；HBeAg阴性患者治疗52周时，其HBV DNA抑制、ALT复常率及耐药发生率亦优于拉米夫定组。治疗2年时，其总体疗效（除HbeAg消失及血清转换率外）和耐药发生率亦优于拉米夫定组。 我国的多中心临床试验也表明其抗病毒活性和耐药发生率均优于拉米夫定。国内外临床研究提示，基线HBV DNA&9log及ALT³2ULN的HBeAg阳性患者，或HBV DNA&7log的HBeAg阴性患者，经替比夫定治疗24周时如达到HBVDNA﹤300拷贝/mL，治疗到1年、2年时有更好的疗效和较低的耐药发生率。
替比夫定的总体不良事件发生率和拉米夫定相似，但治疗52周和104周时发生3-4级肌酸激酶（CK）升高者为分别7.5% 和12.9%，均高于拉米夫定组（分别为3.1%和4.1%)。
&&& 5. 替诺福韦酯（（tenofovir disoproxil fumarate，TDF）
TDF与阿德福韦酯结构相似，但肾毒性较小，治疗剂量为每日300mg。本药在我国尚未被批准上市。
在一项随机双盲对照临床试验中,TDF或ADV治疗HBeAg阳性患者 HBVDNA＜400 拷贝/mL者分别为76％和13％，的性eALT复常率分别为68%和54%；对HBeAg阴性慢性乙型肝炎48周时HBVDNA＜400 拷贝/mL者分别为93%和63%；该研究显示抑制HBV的作用优于ADV，未发现与替诺福韦酯有关的耐药突变。持续应用替诺福韦酯治疗3年时，72%的HBeAg阳性患者和87% HBeAg阴性患者血清HBVDNA＜400 拷贝/mL，亦未发现耐药变异。
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各种传染性及感染性疾病、各种原因肝脏疾病、病毒性肝炎抗病毒治疗、肝功能衰竭的抢救...
医学博士，内科学感染病专业教授、主任医师，硕士研究生导师。现任中国医科大学附属盛...
张琳的咨询范围：导读：《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版），慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗指南，本指南为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗而制定，涉及慢性乙型肝，炎其它治疗策略和方法请参阅相关的指南和共识，病学分会于2005年组织国内有关专家制定《慢性乙型肝炎防治指南》（第一，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和，为此我们对本指南进行再次修订，本指南旨在帮助临床，医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中
《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）
慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗指南
中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会
本指南为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗而制定，涉及慢性乙型肝
炎其它治疗策略和方法请参阅相关的指南和共识。中华医学会肝病学分会和感染
病学分会于2005年组织国内有关专家制定《慢性乙型肝炎防治指南》（第一
版）， 并于2010年第一次修订。近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和
临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行再次修订。本指南旨在帮助临床
医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标
准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面
对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情
及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定
全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不
断更新和完善。本指南中的证据等级分为A、B和C 三个级别，推荐等级分为1
和2级别（表1，根据GRADE分级修订）表1 推荐意见的证据等级和推荐等级 级别 详细说明
A高质量 进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的信心
B中等质量 进一步研究有可能使我们对该疗效评估结果的信心产生重要影响
C低质量 进一步研究很有可能影响该疗效评估结果，且该评估结果很可能改变
1． 慢性HBV感染 (chronic HBV infection)―HBsAg和（或）HBV DNA阳性6个月以上。
2． 慢性乙型肝炎 (chronic hepatitis B)―由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏慢性炎症
性疾病。可以分为HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。
3． HBeAg阳性慢性乙型肝炎 (HBeAg positive chronic hepatitis B)―血清HBsAg阳性、
HBeAg阳性、HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。
4． HBeAg阴性慢性乙型肝炎 (HBeAg negative chronic hepatitis B)―血清HBsAg阳性，
HBeAg阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。
5． 非活动性HBsAg携带者 (inactive HBsAg carrier)―血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，
HBV DNA低于检测下限，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT均
在正常范围。肝组织学检查显示：组织学活动指数(HAI)评分& 4或根据其他的半定
量计分系统判定病变轻微。
6． 乙型肝炎康复 (resolved hepatitis B)―既往有急性或慢性乙型肝炎病史，HBsAg阴性，
HBsAb阳性或阴性，抗-HBc阳性，HBV DNA低于最低检测限，ALT在正常范围。
7． 慢性乙型肝炎急性发作 (acute exacerbation or flare of hepatitis)―ALT升至正常上限
10倍以上。
8． 乙型肝炎再活动 (reactivation of hepatitis B)―常常发生于非活动性HBsAg携带者或
乙型肝炎康复者中，特别是在接受免疫抑制治疗或化疗时。在HBV DNA持续稳定的
患者，HBV DNA升高≥2 log10 IU/mL，或者基线 HBV DNA 阴性者由阴性转为阳性且
≥100 IU/mL，或者缺乏基线HBV DNA者HBV DNA≥20 000 IU/mL。往往伴有肝脏炎症
坏死再次出现，ALT升高。
9． HBeAg阴转 (HBeAg clearance)―既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失。
10． HBeAg血清学转换 (HBeAg seroconversion)―既往HBeAg阳性的患者HBeAg消术语
失、抗-HBe出现。
11． HBeAg逆转 (HBeAg reversion)―既往HBeAg阴性、抗-HBe阳性的患者再次出现
12． 组织学应答 (histological response)―肝脏组织学炎症坏死降低≥2分，没有纤维
化评分的增高；或者以Metavir评分，纤维化评分降低≥1分。
13． 完全应答 (Complete response) 持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳
14． 临床治愈 (Clinical cure)：持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转、ALT
正常、肝组织学轻微或无病变。
15． 原发性无应答(Primary nonresponse)－核苷类药物治疗依从性良好的患者，治
疗12周时HBV DNA较基线下降幅度＜1 log10IU/mL或24周时HBV DNA较基线下降幅度＜2 log10 IU/mL。
16． 应答不佳或部分病毒学应答(suboptimal or partial virological response)－依从性
良好的患者，治疗24周时HBV DNA较基线下降幅度＞1 log10 IU/mL，但仍然可以检测到。
18． 病毒学应答 (virological response)―治疗过程中，血清HBV DNA低于检测下限。 病毒学突破 (virological breakthrough)―核苷类药物治疗依从性良好的患者，在
未更改治疗的情况下，HBV DNA水平比治疗中最低点上升1个log值，或一度转阴后又转为阳性，并在1个月后以相同试剂重复检测加以确定，可有或无ALT升高。
19． 病毒学复发(Viral relapse)－获得病毒学应答的患者停药后，间隔1个月两次检
测HBV DNA均大于2 000 IU/mL。
20． 临床复发(Clinical relapse)－病毒学复发并且ALT＞2 x ULN，但应排除其他因素
引起的ALT增高。
21． 持续病毒学应答(sustained off-treatment virological response)－停止治疗后血清
HBV DNA持续低于检测下限。
22． 耐药(Drug resistance)―在抗病毒治疗过程中，检测到和HBV耐药相关的基因突
变，称为基因型耐药 (Genotypic resistance)。体外实验显示抗病毒药物敏感性降低、并和基因耐药相关，称为表型耐药 (Phenotypic resistance)。针对一种抗病毒药物出现的耐药突变对另外一种或几种抗病毒药物也出现耐药，称为交叉耐
药 (Cross resistance)。至少对两种不同类别的核苷(酸)类似物耐药，称为多药耐
药 (multidrug resistance)。
HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染HBV，其中2.4亿人为慢性HBV感染者1，每年约有65万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝细胞癌 (HCC)2。全球肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分别为30%和45%2, 3。我国肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分别为60%和80%4。由于乙型肝炎疫苗免疫，急性HBV感染明显减少，以及感染HBV人口的老龄化，再加上抗病毒治疗的广泛应用，近年HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者的所占比例上升5。 2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明，我国1~59岁一般人群HBsAg携带率为
7.18%6, 7。据此推算，我国现有慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例8。 2014年全国1~29岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，1~4岁、5~14岁和15~29岁人群HBsAg流行率分别为0.32%、0.94%和4.38%(中国CDC)。
HBV主要经血（如不安全注射等）、母婴及性接触传播9。由于对献血员实施严格的HBsAg和HBV DNA筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生；经破损的皮肤或黏膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械和侵入性诊疗操作不安全注射特别是注射毒品等；其他如修足、文身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播10。母婴传播主要发生在围产期，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播，随着乙型肝炎疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG) 的应用，母婴传播已大为减少10。与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高。HBV不经呼吸道和消化道传播，因此，日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，不会传染HBV。流行病学和实验研究未发现HBV能经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播9。
4 流行病学和预防
包含总结汇报、考试资料、资格考试、文档下载、人文社科、IT计算机、专业文献、教学研究、应用文书以及中国《慢性乙型肝炎防治指南》(2015年版)全新发布!(附全文下载)等内容。本文共14页
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