&&&&参见附件(259kb)。&&&&? 什么叫病案？
&&&&系病历及医疗护理文件(包括各种辅助检查)的总称
&&&&? 什么叫病历？
&&&&系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理
&&&&而成的病人资料
&&&&? 病历包括哪些？
&&&&入院记录、入院病历、病程记录、 手术记录
&&&&转科记录、出院记录和门诊记录等
&&&&? 是诊治疾病的重要论据
&&&&? 是临床医师必须掌握的基本功
&&&&? 是病人的健康档案
&&&&? 是临床教学、科研的宝贵资料
&&&&? 是衡量医院医护质量的客观指标
&&&&? 是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据
&&&&具备三性
&&&&真实性：如实反映，忌暗示及想当然
&&&&系统性：主要症状必须正规收集，注意阴性体征
&&&&完整性：各资料按序收集
&&&&按时按质完成
员： 24h内完成"入院记录"尽可
&&&&能在次日晨主治查房前完成
诊、危 重 抢 救：2h内及时完成"首次病程记
&&&&录"，24h内完成"入院记录"
员：由科主任酌情规定完成时间
&&&&统一规格
&&&&入院病历、入院记录......
&&&&文笔精炼
&&&&字迹整洁
字--国家规定
&&&&外 文 缩写--世界惯例
&&&&红笔审阅并签名(住院医师、主治、高职)
&&&&48h内修改完成
&&&&每页修改5处或一处修改过多--重写
录......住院医师、进修医师
历......实习医师、无处方权医师
&&&&入院病历≠入院记录
入院24h后死亡： 完成入院记录......死亡讨论等
入院24h内死亡： 可不写入院记录
各类症状、体征：明确发生日期(时刻)、地点
&&&&* 他科疾病未愈：现病史另段述
&&&&* 表 格
病 历：逐项填写，不留空格
&&&&* 兰 黑
忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、 剪贴
水：过敏药物、检查阳性结果
忌：含糊笼统、主观臆断
&&&&系统、完整的病历
诉： 不宜用诊断或检验结果代替症状
&&&&特殊--查体发现
&&&&现病史： 时间先后：发生、发展、诊治
&&&&围绕重点：流血、疼痛
&&&&系统询问：发现伴同症状、免漏
&&&&阴性体征：鉴别诊断
&&&&客观如实：忌主观揣测、评论
&&&&分段叙述：多种疾病(较重要)
&&&&过去史：疾病已痊愈--从简记载
&&&&疾病未痊愈--从实记明
&&&&较重要伤病--归现病史
&&&&内 容：
&&&&一般健康
&&&&传染病史
&&&&预防接种
&&&&外伤手术
&&&&个人史：出生地
&&&&居住地
&&&&旅游地
&&&&月经史
&&&&婚姻史
&&&&生育史
&&&&家族史：健康状况(父母、兄弟、姐妹、子女)
&&&&类似疾病
&&&&遗传疾病
&&&&体格检查： 光线充分
&&&&防止受凉
&&&&态度和蔼
&&&&循序进行
&&&&检验及其他检查：入院前重要检验
&&&&入院后24h内主要检验
结(100 -- 300 字)
&&&&初步诊断：
主病在先，次病在后
&&&&本科在先、他科在后
&&&&先写病名，后记其它
&&&&最后诊断：
&&&&主治医师审查签名
&&&&? 一般资料、主诉、现病史......入院病历同
史：简单扼要
&&&&? 个人史、月经史、婚姻生育史
史：可靠性
&&&&? 体格检查：写成一段
&&&&? 专科检查：另写一段
&&&&? 实验室及其他检查
&&&&? 诊断以及签名
&&&&? 诊疗计划： 根据初步诊断、订出检查项目、完 成 日 期、治
主治医师亲自审定、监督实施
&&&&首次病程记录规定：
入院2h内完成
摘要记述一般资料
&&&&姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻、入院时间、主诉、现病史、查体等
提出初步诊断
&&&&诊断依据
&&&&诊治计划
&&&&诊断依据：重点突出、简明扼要
&&&&诊断讨论：疑难疾病
&&&&实习医师不得书写
&&&&一般病程记录规定：
&&&&危重--随时
&&&&普通--每天
&&&&慢性、病情稳定--每周不少1次
&&&&住院医师
&&&&实习医师：住院医师红笔修改、签名
&&&&病情变化
&&&&体检及检验重要发现
&&&&诊治进行情况
&&&&病情分析
&&&&增新诊断
&&&&修改原诊断依据、处理
&&&&上级医师查房：列小标题
&&&&行政领导查房指示
&&&&家属及单位负责人提供事项
&&&&一切手术均应有术前讨论(或术前小结)
&&&&? 常规工作
1次/天× 2
&&&&血Rt ： 入
&&&&急 性 发 热
&&&&慢 性 发 热
&&&&尿 Rt： 入
&&&&发热、 肾损
&&&&粪 Rt ：入
&&&&类似病历摘要
&&&&入院情况
&&&&入院治疗
&&&&出院日期
&&&&出院医嘱
&&&&书写要求
&&&&高危妊娠写入院记录
&&&&? 末次月经开始时期、预产期、孕次、产次
&&&&? 临产症状、开始时间及性状 ......
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门诊都写病历吗
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不知道大家 出门诊都写病历吗
&&我们是二甲&&北京市统一的病历本&&就五毛钱一个的蓝本
& & 我觉得应该写&&但很费时间& & 病人都得排队等&&肯定没有 不写病历&&只开单子 开药快
&&因为其他大夫都不写
所以有些迷茫& & 想听听大家是 怎样的&&呵呵&&谢谢
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门诊都写病历吗
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门诊都写病历吗
写，万一出了事情就比较麻烦了啊！
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门诊都写病历吗
是为了保护自己！
门诊都写病历吗
肯定要写了，万一有什么情况，现在都说不清楚，至少病历可以反映了
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门诊都写病历吗
写啊，简简单单的病史，阳性体征，初步诊断，处理，累也要完善啊。
门诊都写病历吗
我们诊所不写的但处方要开
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门诊都写病历吗
我们对门诊病历要求是比较严格的，必须要写，门诊病历本记载着患者就诊的过程、病情的发展变化、接受的各项检查及治疗、离院后需注意的事项等。首先说这对患者以后就诊是有利的，可以从病程的发展变化及早对疾病确诊，减少误诊，同时减少重复检查，节约费用；其次说，这对我们医生来说也是一种保护，进修时我的一位老师说过这么一句话“我不认识你的人，但我认识我的字”，告诫我们一定要写好门诊病例历。
附：门诊病历书写规范
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
一、& && &&&病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
二、& && && && &病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。
三、& && && && &病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
四、& && && && &门诊病历书写要求：
1、病历卡眉栏项目：病人姓名、性别、出生年月、职业、籍贯、工作单位、家庭地址、身份证号码及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完整。
2、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录：
★ 初诊病史
①& & 门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辩，药名拼写无误。
②& & 病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴性症状，但一般性阴性症状可不列举；与本次疾病有关的既往史，特别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。
③& & 体检：要重点突出而无重要疏漏；除阳性体征外，与疾病有关的重要阴性体征亦应记录。
④& & 实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。
⑤& & 诊断：应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待证实的诊断。
⑥& & 处理意见：包括下列内容之一或数项。
A提出进一步检查的项目（及其理由）。
B治疗用药（药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给药途径）
C随机（立即）会诊或约定会诊申请或建议。
D其他医疗性嘱咐。
E病休医嘱。
⑦& & 医师签名：签全名或盖章。
★ 复诊病史
1、复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。
2、同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断）。
3、一般复诊病史须写明：
①经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。
②初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）。
③记载新出现的症状或体征（包括治疗后的不良反应）。
④根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见。
⑤补充诊断、修正诊断或维持原由的诊断。
⑥医师签名。
4、对诊断已十分明确，治疗已相对固定，病情已基本稳定的慢性病患者，可由一年以上住院医师撰写简单化的门诊复诊病史，撰写简化的门诊复诊病史不能连续超过3次（含3次）基本内容应包括：
①& & 前已明确的主要诊断。
②& & 本次就诊的主要临床情况（症状、体征、治疗不良反应等）简述及重要实验室检查结果记录。
③& & 处方记录及医师签名。
五、& && && && &诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
六、& && && && &就诊间隔时间过久，或不同病种的病员的病史应按初诊要求书写清楚。
七、& && && && &&&需请其他科室会诊，应将会诊目的及本科初步意见在病历上写清楚。而会诊科室医师接受会诊也相应写清病史、检查、诊断和处理意见并签名（盖章）。
八、& & 门诊病员需住院治疗时，由门诊医师签写住院证，并在病史上写明初步诊断。
九、& & 病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整简练、规范。
十、& & 门诊采取的电子处方，将要达到处方标准化要求，药剂科要求专人维护药物数据库，医师使用电脑处方时每一要求均按步骤操作，不得遗漏，并要做到卡、方一致和三合理。
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门诊都写病历吗
谢谢8楼&&{:1_154:}
很有信心&&一定好好写的
门诊都写病历吗
学习了！谢谢！
门诊都写病历吗
我们也是每个病人都写的，这样能对自己对病人都有好处，病人下次就诊时方便，医生也清楚病情和治疗程序。
门诊都写病历吗
肯定要写，现在医疗环境这么差，保护自己吧，呵呵
门诊都写病历吗
同意楼上所说的
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门诊都写病历吗
必须写，好好写
保护好自己，切忌
我们科一同事不认真写病历赔偿1000到8万的都有
门诊都写病历吗
病历是肯定要写的，这是对自己负责，也是对病人负责啊
门诊都写病历吗
写还是好些啊
门诊都写病历吗
一定要写，一是为了保护自己，二是对病人负责，三是对下一次接诊的医生提供方便。。。
门诊都写病历吗
写，一定要写。保护自己，对病人负责。
门诊都写病历吗
这个肯定写，同意楼上说法
门诊都写病历吗
肯定要写的，还要尽量重点和仔细呢。保护自己啊
门诊都写病历吗
我想问问妇科斑竹，有些病人只要求来或化验分泌物或者做盆腔B超，检查化验都没问题，我该怎么下初诊呢？谢谢啊
门诊都写病历吗
我们医院都是妇科研究生写病历
门诊都写病历吗
写病历是一种负责任的态度，
门诊都写病历吗
当然写啦，现在的医患关系这样紧张，写一千本没事是应该的，一本没写出事了就是你的了。奇怪楼主，我也在二甲，是不是北京大医院多了去，显得二甲不那样重要还是怎么样，要是我们医院，不写这是绝对不允许的事情。我们的门诊量一天平均50-65个病人，包括和门诊小手术，每天也忙得够呛的，而且还没有进修生或者实习生帮忙呢，但是，还是要写的！就算是为了自己！
门诊都写病历吗
我想问下，手小是不是不能当妇产科医生啊。。
门诊都写病历吗
学习了，谢谢
门诊都写病历吗
我们这里都写-------------------- 此消息发自iPhone版爱爱医
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妇科门诊病历书写
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虽然我不是很需要
但是顶一下
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内容很详细的，谢谢楼主的分享
我们在寂寞中等待
在等待中互相伤害
用伤害来磨损爱
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谢谢分享AXC0
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虽然暂时我也太需要,还是感谢分享
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奇怪,第一次回复没有成功
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我怎么打不开啊
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wm5a wm5a wm5a 我太需要了
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谢谢楼主分享AXC0 AXC0 AXC0
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