黄宗艳1& 梁玉2
　　（1广西桂林市荔浦县医院普外科& 广西自治区南溪山医院肝胆外科& 546600）
　　【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B【文章编号】（8-01
　　【关键词】 乳腺肿瘤& 乳房切除术& 皮下水肿& 护理
　　乳腺癌手术因创面大，如果术后引流不畅，易导致皮下积液。对患者来讲，一旦术后发生皮下积液，不但增加其精神压力，而且还有可能影响其下一步放化疗及其预后[1]，严重影响患者的生存和生活质量。如何有效预防乳腺癌术后皮下积液的发生，是临床的一个老课题。我科于2010年6月～2013年6月对96例乳腺癌改良根治术的患者，采取积极地护理防治措施，取得了较好的临床效果。现报告如下。
　　1& 资料与方法
　　1.1& 临床资料
　　本组乳腺癌患者96例。均为女性。年龄28～76岁，平均年龄52.3岁。所有病例均病理检查确诊为乳腺癌。TNM分期：Ⅰ期7例（7.3%），Ⅱ期31例（32.3%），Ⅲ期58例（60.4%）。
　　1.2& 手术方法
　　本组96例患者中，87例采用改良根治术，9例采用根治术。术后放置2根引流管，分别于腋窝内、胸骨旁各放1根引流管，术后两根引流管体外接负压引流器持续负压吸引，给予胸带加压包扎。
　　1.3 诊断标准&
　　局部有波动感，穿刺抽出液体即可确诊，&50ml为少量积液，&50ml为大量积液[2]。
　　2& 结果
　　本组发生皮下积液16例，发生率为16.7%。其中10例患者皮下积液量&50ml，经穿刺抽液，包扎固定4～5d后治愈；6例患者皮下积液&50ml，经充分引流后治愈。所有患者均未影响术后放化疗。
　　3& 护理体会
　　3.1 术前护理
　　3.1.1& 术前全面评估患者，积极治疗基础疾病，如纠正贫血、低蛋白血症，改善肝功能、控制血糖、血压等，使患者血红蛋白在90g/L以上，总蛋白在60g/L以上，血糖控制在11.1mmol/L以下，血压控制在160/100mmHg以下，降低围手术期风险，相应的降低皮下积液的发生率。
　　3.1.2& 皮肤护理&
　　术前30分钟予络合碘清洁术野皮肤。络合碘对血迹、污垢、碳化组织有助溶作用，更容易溶解和清除污垢，清洁皮肤的同时又起到了消毒去污的作用，能有效减少伤口感染的机会。
　　3.2& 术后护理
　　3.2.1& 体位 术后生命征平稳后即予半卧位。可以减轻胸带加压包扎而引起的呼吸困难、进食后恶心、呕吐等不适。
　　3.2.2术后早期患侧手臂的管理& 术后过早或过大的肩部活动均易引起皮下积液[3]。因此术后即使在复苏期即应进行患肢及切口的管理，术后平卧位时即予患侧肘部轻度屈曲，上肢用软枕垫高。半卧位时即予三角吊带将上肢吊在胸前，以促进静脉血和淋巴液的回流。正确及时对患者进行患肢功能锻炼指导。避免术侧上肢长时间下垂或用力，绝对禁止在术侧手臂测血压、注射或抽血，以免加重血液循环障碍。
　　3.2.3& 引流管的护理&
　　术后引流不畅也是导致皮下积液的重要因素[4] 。
引流管过细，侧孔少，质地软，术后加压包扎过紧压迫引流管，未经常挤压引流管，血块堵塞，均可致引流不畅，造成皮下积液。因此术后胸带要妥善包扎，包扎要用力均匀且有一定的张力，以不影响患者的呼吸为宜。采用持续负压引流，经常挤压引流管，预防管腔阻塞，保持引流通畅。随着引流液的增多，负压器漏气或引流接口连接不紧密，引起引流器的脱落、一次性负压引流器的慢慢弹起，产生的负压也慢慢减少，不能维持有效的负压状态，创面中的积液不能及时吸出，皮瓣不能均匀地附着于胸壁，存在残腔，不利于皮瓣建立新的血液循环。术后72小时内每小时巡视一次，注意引流液的量、性质、色，保证负压吸引有效，负压器充盈1/3～1/2时应及时倾倒，在倾倒引流液及更换储液器时要夹闭引流管，随时保持负压状态，有利于创面渗液的排出，也使皮瓣均匀地附着于胸壁，消除残腔，便于皮瓣建立新的血液循环。
　　3.2.4 患侧上肢功能锻炼的正确指导& 早期功能锻炼是减少瘢痕牵拉，恢复术侧上肢功能的重要环节。但过早或过大的肩部活动均易引起皮下积液。对于年龄&70岁，患有基础疾病的患者合并有基础病的患者，术后一周固定患者上肢，限制肩关节的活动等对减少皮下积液的发生率也有积极的作用[3]。因此术后应针对每位患者和主管医师制定相应的患肢功能锻炼计划并实施。
　　4& 小结
　　皮下积液是乳腺癌术后常见的并发症，其发生率为6%～42%[5]。术后一旦出现皮下积液，对患者身心都会受到影响，可能还会影响切口愈合，进而影响患者后续的治疗，加快病情的进展。乳腺癌改良根治术后皮下积液的发生是多种因素所致，大致有以下几类原因：手术创面大、外包扎固定不恰当、淋巴管漏、死腔形成、术后过早或过大的肩部活动均易引起皮下积液[3]、基础疾病[6],如糖尿病、贫血、低蛋白血症等，高龄，肥胖等自身因素及创面感染，也会引起炎性渗液增加。乳腺癌术后发生皮下积液关键在于预防，而预防的关键在于术中止血、淋巴管的结扎及术后通畅引流。因此，术后有效引流对预防皮下积液同样发挥着及其重要的作用[7]。在护理中应加强引流管的护理；早期对患侧手臂进行管理；对患侧上肢功能锻炼的正确指导，均能有效预防皮下积液的发生。
　　参 考 文 献
　　[1] Han J,Grothuesmann D,Neises M, et al. Quality of life and satisfaction after breast cancer operation[J]. Arch Gynecol Obstet, ):75-82.
　　[2] 刘玉华.乳腺癌术后皮下积液预防及护理[J].齐鲁护理杂志,)83-84.
　　[3] 赵凯华,胡亦钦,俞乔,等.乳腺癌术后皮下积液的影响因素探讨[J].中国肿瘤外科杂志,):17-19.
　　[4] 杨永久,李瑞平,胡振华.乳腺癌术后皮下积液的防治[J],中国普通外科杂志,):310-311.
　　[5] 林燕萍,殷文谨,周力恒,等.内科合并疾病及患者特征与乳腺癌术后皮下积液关系的临床研究[J].肿瘤,):601-604.
　　[6]& Boostrom SY,Throckmorton AD, Boughey JC,et al. Incidence of clinically significant seroma after breast and axillary surgery[J]. J Am Coll Sury,):148-150.
　　[7] 雷 海,权 毅,王海燕,等.减少乳腺癌术后皮下积液的方法改进[J].现代医学,):556-558.
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& 乳腺癌术后上肢水肿的原因及防治
李艳萍医生信息页
乳腺癌术后上肢水肿的原因及防治
&&&&文章来源： 发布时间：
&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&乳腺科 李倩雯 李艳萍
淋巴水肿是指由先天性淋巴管发育不良或继发性淋巴液回流障碍引起的肢体浅层软组织内淋巴积聚引起的组织水肿。
手术后引起淋巴水肿发病机制
乳腺癌术后淋巴水肿的发生率为10-60%。乳腺癌淋巴清扫腋窝甚至锁骨下淋巴结，阻断了上肢主要淋巴回路，使上肢主要淋巴回路损伤；术后引流不畅形成腋窝皮下积液、伤口感染、创缘坏死，造成炎症或瘢痕增生，影响手术后淋巴再生和回流代偿。放射治疗是引发或加重淋巴水肿的常见原因。手术和放疗两种因素相加，腋区、锁骨上区形成的大片较深的瘢痕硬结阻断了代偿性淋巴回路，放射治疗不仅引发淋巴水肿，同时造成静脉狭窄或闭塞，肢体淋巴水肿的发生率明显增加。
乳癌病人如何自我防护
患者要注意观察有无上肢或胸部轻微的水肿，如有加重，应及时告诉医生，经常抬高患肢，避免长时间下垂，适度按摩；避免患肢抽血和注射；避免患肢测量血压，如果双侧上肢淋巴水肿，可在下肢测量血压；保持患肢皮肤尤其是褶皱处和手指间隙清洁干燥，洗浴后擦润肤露；避免做增加患肢阻力的剧烈重复运动不提过重的物体(5kg)，在健侧挎包；不戴过紧的项链和弹力手镯；淋浴或洗碗盘时，避免温度过高，避免桑拿或热浴，使用防晒产品；避免患肢损伤，如割伤、灼伤、运动伤、昆虫咬伤、抓伤等，修剪指甲时避免任何损伤;保持理想体重，进低盐、高蛋白、易消化的饮食，避免吸烟、饮酒；做家务或种花时可戴手套；避免患肢过度疲劳，当肢体感到疼痛时要休息，抬高肢体；建议进行一些运动，如散步、游泳、有氧健身，骑自行车做健身操；出现任何感染症状，如皮疹、瘙痒、发红、疼痛、皮温增高或发热时要及时报告；高度重视患肢的感染，并予以最积极的治疗。
辅助治疗工具
1.物理驱动治疗仪 原理：通过周期性加压、减压的机械作用将软组织内淋巴液挤压进入深部静脉系统。
优势：见效快、使用方便、压力可调、可反复使用。不足：费用高、不坚持使用易反复、不方便携带。
使用物理驱动治疗仪禁忌症& 急性期的深静脉血栓、严重的充血性的心衰、新近植皮、坏疽、丹毒、内置人工关节、假肢
& 2.& 弹力袖套& 原理：在穿着者手腕处建立最高支撑压力，沿着手臂向上压力逐渐递减，从而减轻局部组织的充血，避免体液在手臂某处积聚，改善局部微循环。同时袖带作为患肢的支架，可帮助肌肉泵走体液，促进淋巴液在受损肢体中的回流，达到消肿的治疗效果
•&&&&&&&& 弹力袖套使用注意事项&&& 穿用袖带的最佳时间是在早上起床之时，脱下的最佳时间是晚上睡觉前（每天不超过12小时）；袖带穿上后，贴身拂平；特别注意在穿或脱时，不要让戒指、手镯或指甲刮伤袖带；勤剪手指甲，在干燥的季节要预防手部及手臂的皮肤皲裂，避免刮伤袖带；使用中性洗涤剂在温水中手洗，不要拧干，用手挤干或用干毛巾吸掉多余的水分，于阴凉处晾干，勿置于阳光下晾晒或人工热源下烘烤。
•&&&&&&&& 优势：使用方便、便于携带、价格相对便宜。
•&&&&&&&& 不足：压力值固定，需每4~6个月请医师检查一次、压力值偏小（23-32mmHg ），更适用于体质较弱、术后或水肿初期患者。
患侧与健侧上肢相比，周径差大于3cm即出现中度淋巴水肿，手部开始肿胀、核素淋巴显像检查显示淋巴回流受阻明显、患肢反复感染等情况时需手术治疗。手术可通过显微外科技术予以淋巴回流重建，还可通过对局部病变组织的手术治疗达到减容、减重、减少淋巴生成等功效。
总之，发现有淋巴水肿，就需要积极的保守治疗和防护，早期治疗能减缓淋巴水肿的发展速度。积极开展前哨淋巴结活检，有针对性的进行腋窝淋巴结的清扫，是预防术后淋巴水肿的最有效方法。
北京世纪坛医院 肿瘤中心 李艳萍 发表于
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提问：在患乳腺癌后五年一直服用他莫昔芬，还需继续服用吗？
所患疾病：
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：患者女，43岁。五年前在北京市燕山凤凰医院被查出患有乳腺癌，已做切除手术。曾经治疗情况和效果：目前身体状况良好，左胸切除后腋下及上臂麻木粗硬，右胸还有结节。想得到怎样的帮助：希望您能替一些关于康复的建议，最重要的是向您咨询是否还需服用他莫昔芬？
万分感谢！！！
医生回复：&&&&&&&& 00:00
需要看病人检查后决定是否需要手术。
&&&&lifouhaangyu&& 00:00
提问：乳腺癌脑转移
所患疾病：
乳腺癌脑转移
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：现在65岁 前期乳腺癌做了切除手术，去年老是咳嗽，检查癌转移到肺部和脊柱，通过赫赛汀+紫杉醇治疗后，并后期32周8个疗程赫赛汀治疗，CT 显示肺部部分阴影不动，骨骼处好像也是控制住了。一个月前到现在很容易发烧， 刚开始进行治疗时以为是炎症吃或者打退烧药，刚开始起作用，后来不起作用，不会说话，四肢出现毛细管冲液表现紫色。然后医生怀疑脑部有问题，在脑部CT出现积液带，有小结节。当地医生怀疑一是脑水肿，二是脑转移。现在在医院进行甘露醇输液 2天后检测心跳在70左右，高压106低压65偶尔低压55以上58,59左右现在能分清人了，说话可以了还能吃点东西。身体恢复一点后为了确诊昨天做MRI复查，第一次没有看清，增强后发现有一毫米左右，说是脑转移，请问还能怎么治疗，我们应该怎么配合护理，还能存活多久！拜托大夫给分析，指导。听说你治疗过两例现在已经近2年了，生活质量良好。
请问您是怎么治疗的，能否给予帮助，现在能否继续使用赫赛汀＋全身化疗，还是针对脑部单独化疗，还是有其他办法。
另以前治疗过程中从没怀疑过脑部，也没做过脑部的CT，不知脑部是早就有还是赫赛汀+化疗转移的，网上外国有一例在 赫赛汀+化疗发现脑部出现癌症的。但也有说赫赛汀+全身化疗能够控制脑部的癌症进展。不知我们此次发现是前期治疗控制住的还是后转移过来的！！！
请帮忙分析解决，结合您的治疗经验帮忙，拜托了。
望您能在百忙之中，给予回复，感激不尽！！！曾经治疗情况和效果：想得到怎样的帮助：
医生回复：&&&&&&&& 00:00
这样专业的问题需要放疗科医生解答。
&&&&gsshenn-08-13 00:00
提问：乳腺肿瘤合并心衰能否手术？
所患疾病：
1乳腺肿瘤2慢性阻塞性肺病3心衰
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：患者女，66岁，日发现右乳房肿块
（29×14mm）后在当地县医院确诊为右乳腺癌，右腋淋巴结肿大，建议手术治疗曾经治疗情况和效果：2010年5月份曾有过一次心衰病史，在省级医院给予口服药物一个月后，病情稳定至今未复发。这次发现右乳房肿块后在济南某军区医院心内科做术前查体，诊断为：1慢性阻塞性肺病2心率失常（室性早搏）3右乳房肿瘤，建议口服10天左右药物后再考虑手术。现在已经10天了想得到怎样的帮助：请问李大夫这种情况能否做手术？如不能做大手术，做局部手术后会有效果么？如果找您看病，是否能顺利的找到您？
医生回复：&&&&&&&& 00:00
根据您的情况，我的建议如下1.乳腺肿物穿刺病理检查明确诊断，了解激素受体情况2.不适合做大的根治性手术，因已有淋巴结转移，可先进行全身治疗（内分泌或口服化疗药物）3.积极治疗原发病，改善机体状态。4.病情稳定、肿物缩小后行肿物及腋下淋巴结的局部切除5.术后继续全身治疗，并局部放疗。如想到我院就诊，可与我联系，我办公室电话：010-
&&&&ahu10-08-22 00:00
提问：腋下肿物1.7*1.1，医生诊断为乳腺癌，可以保乳治疗吗
所患疾病：
诊断为乳腺癌
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：我母亲今年60岁，有两个月的时间，腋下有一包块，触及疼，这几天突然长了，不敢抬胳膊，之前吃了不少消炎药，都没有消除或减小，去医院检查医生说是淋巴结肿物必须切除做病检，于是前几天手术了，病理结果是腺尾有1.7*1.1大小的肿物，结果为腺癌，医生诊断为乳腺癌，要求全切。乳房外观正常，左侧乳房里有一二个小疙瘩，曾经治疗情况和效果：第一次做手术，现在已经是7天了，只是把淋巴结肿物切除了，还没有做二次手术。想得到怎样的帮助：可以做保乳治疗吗
医生回复：&&&&&&&& 00:00
按照乳腺癌腋下淋巴结转移来治疗。
&&&&081akur109&& 00:00
提问：我的左乳有一硬块经过两年的生长，现在已经变成了大硬块，被初诊为乳腺癌，我想保乳！
所患疾病：
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：李大夫，您好。我是一名乳腺癌高度可疑患者，我的左乳有一硬块经过两年的生长，现在已经变大到几公分，由原来的有压痛变成无压痛。经市第#人民医院的B超检查，后转到省某医院，今天刚被收治因为没有床位叫我先回家。医院乳腺中心主任经手摸和看B超报告，认为我乳腺癌的可能性已经达到95%，后天作正式病理检查。他说今后要作乳房切除，我特别害怕。都想过不治了生死由命。今天我在网上看到您的保乳方案，强烈想去北京找您治病。想听听您的建议。彩超报告内容：左乳皮肤及皮下组织厚约3mm,腺体层厚约13mm，右乳腺皮肤及皮下组织厚约5mm,腺体层厚约14mm.双侧乳腺形态轮廓正常，层次清楚，腺体增厚，内部回声增粗，欠均匀，呈类圆形结节状改变，可见光斑，“斑豹征”呈阳性。局部导管见扩张3.7mm.左侧乳腺内及混合性包块位于外象限2点，位于乳头外缘，距皮肤2mm,大小为25*18，边界不清，内部回声欠均匀，后方回声无衰减。双侧乳腺内均可探及数个囊性包块：右乳腺最大囊性包块位于内上象限2点，距乳头10mm（此处省去对右乳的描述）。。。。左乳腺最大囊性包块位于下象限点4点，距乳头25mm,距皮肤5,,彩色多普勒显示：双侧乳腺囊性包块内未见明显异常信号，左侧乳腺包块内见杆状见流信号。曾经治疗情况和效果：没有治疗过。想得到怎样的帮助：我想到北京找您治病及手术。关键是想尽一切可能保乳。急切想听您的建议。
医生回复：&&&&&&&& 00:00
谢谢您的信任。能否保乳还要看您乳房大小是否合适，肿块与乳头距离，MRI检查乳房里是否为多病灶等。最主要的要先为您肿物穿刺，病理检查以明确诊断，如果检查肿物偏大，要先进行新辅助化疗。这些因素都要考虑。
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乳腺癌术后皮下积液的预防
摘　要：乳腺癌术后皮下积液是术后最常见并发症，易引起皮瓣坏死或切口感染，延长伤口愈合，给患者生活带来不便，不仅影响患者的恢复，延误进一步治疗时间，而且加重患者的精神和经济负担。因此，应尽如何积极预防术后皮下积液已成为乳腺癌治疗中不可忽视的问题。
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