医学知识_手术库
经小脑幕入路听神经瘤切除术
【 手术名称 】
经小脑幕入路听神经瘤切除术
【 英文名 】
transtentorial approach for resection of acoustic neurinoma
【 分类 】
ICD编码 】
&&& 听神经瘤为颅内常见的良性肿瘤，发病率约占的8%～12%，占小脑桥脑角肿瘤总数的75%～95%。肿瘤起源于第8颅神经前庭支的神经鞘，位于内处。肿瘤通常在小脑桥脑角内生长，按肿瘤生长方向、大小与临床表现将肿瘤分为四期。第1期：肿瘤小，仅累及前庭与耳蜗神经，出现头昏、、耳鸣与听力减退。第2期：肿瘤直径约2cm，引起面神经与三叉神经损害症状。第3期：肿瘤直径达3cm以上，累及第9、10、11颅神经，出现、呛咳、声音嘶哑，同时可累及小脑，引起。第4期：肿瘤已压迫脑干，或使脑干移位，引起脑积水、及脑干症状。早期局限于内听道内的多数小听神经瘤，仅影响前庭神经与耳蜗神经。CT、MRI扫描结合颅骨X线平片、脑干听觉诱发电位等，可早期确诊。手术方法的改进与显微手术技术的应用，常能达到肿瘤全切，同时保存面神经，早期手术尚有可能使听力部分恢复。但是，肿瘤巨大者有时难以达到全切。熟悉小脑桥脑角的局部解剖与选择适当的手术方法，以及术中面神经监测，对提高手术成功率和面神经保留率十分必要。根据Samii的1000例手术统计，面神经解剖保留率达93%，功能保留率73%；耳蜗神经解剖保留率68%，功能保留率39%。有囊变者效果略差。 &&& 小脑桥脑角前界是颞骨岩部、岩上窦、三叉神经；外侧面是岩骨锥体背面、内和乙状窦；上方是小脑幕及小脑幕裂孔，中部有面神经与听神经斜行通过。面神经长约2cm，听神经瘤时，将面神经向前下挤压，可拉长达4～5cm；前内侧面为桥脑与延髓，内后面为小脑半球的侧面，下面是舌咽、迷走、副神经，并有小脑下后动脉发出的小动脉支伴行(图4.3.2.5.3-0-1)。
&&& 肿瘤生长过程中，向前推压面神经与三叉神经。有时肿瘤巨大，可通过小脑幕裂孔向上生长入颅中窝。向内挤压脑干，超越中线。向下压迫舌咽、迷走神经，尚可伸入枕骨大孔，个别者可长入颈内静脉孔。内与内听道多受破坏而扩大(图4.3.2.5.3-0-2)。
&&& 肿瘤的供应动脉可来自小脑下前动脉、小脑下后动脉、内听动脉，基底动脉有时直接向肿瘤发出供应支。肿瘤的引出静脉汇入岩上窦、岩下窦。 &&& 听神经瘤的手术发展有种种入路，目前常用者为枕下乳突（乙状窦）后入路，经迷路入路与经小脑幕上入路。 &&& 听神经瘤影像表现见图4.3.2.5.3-1。
&&& 1.听神经瘤体积巨大，已向中线和经小脑幕裂孔向前上生长入颅中窝。 &&& 2.听神经瘤经一侧枕下乳突后入路手术，未能达到全切，靠小脑桥脑角上部及小脑幕裂孔处尚残留瘤结节压迫脑干。
&&& 晚期听神经瘤已有严重脑干损害，周身情况衰竭者。
术前准备 】
&&& 颅内压明显增高者，术前宜做脑室持续引流。
麻醉和体位 】
&&& 多采用插管全麻。取坐位或侧卧位，病侧向上。
&&& 1.做颞顶枕瓣& 头皮切口起自颞后，向上绕过顶结节，沿矢状线转向枕部，再沿上项线达乳突上方。皮瓣向枕下翻转，靠切口钻5～6个钻孔，形成骨瓣，翻向颞侧。 &&& 2.暴露肿瘤& 沿岩骨嵴将颞叶后部与枕叶抬起，用蛇形固定牵开器牵开脑组织，向深部沿小脑幕进入小脑幕裂孔区。小脑幕有时包含扩大的静脉引向岩上窦、直窦，有桥静脉与枕叶通连，后者应电凝后切断。于小脑幕裂孔区一般都能发现听神经瘤的上极(图4.3.2.5.3-2)。
&&& 肿瘤呈结节状，用丝线将小脑幕游离缘缝线做牵引，于岩骨嵴后1cm处将小脑幕切开。敞开小脑幕裂孔，可见到听神经瘤的前极和肿瘤的主体。中脑、桥脑被肿瘤向后向内推压，探明肿瘤与三叉神经根、外展神经、大脑后动脉与小脑上动脉的关系(图4.3.2.5.3-3)。
&&& 3.切除肿瘤& 打开环池蛛网膜，进入环池与桥池，分出肿瘤前极及其供应动脉支，于进入肿瘤处将其一一电凝切断。游离肿瘤内侧面，使之与三叉神经根及脑干分离。在肿瘤的上面电凝包膜和血管，然后将肿瘤切开，由包膜内切除大部分瘤组织。肿瘤质地较软者，易于刮除或吸除，用双极电凝或棉片压迫止血(图4.3.2.5.3-4)。
&&& 若肿瘤硬韧，需用尖刀分块切取。待肿瘤体积缩小，包膜部分塌陷后，继续游离肿瘤下极，小心电凝切断进入肿瘤的供血动脉支，使肿瘤大部分游离，最后游离肿瘤到内部位。在游离过程中，将肿瘤向后外轻轻牵引，探查位于肿瘤前缘的面神经，一般该神经受压呈弧形，小心将面神经自肿瘤前面分开，并予以保护。将游离出的肿瘤分块切除(图4.3.2.5.3-5)。内内残余的瘤组织可磨除内后壁予以切除。
&&& 4.冲净伤口，小脑幕切口不缝合，于桥池内放置引流管做闭式引流。缝合颞顶枕部硬脑膜并悬吊止血，逐层缝合切口。
术中注意要点 】
&&& 1.勿伤及脑干及其供血动脉。 &&& 2.注意保护面神经与三叉神经，勿将神经撕断。 &&& 3.严密止血。
术后处理 】
&&& 术前已行脑室引流者，要继续保持脑室引流通畅。3～5天后，至病情稳定时再撤除。
&&& 1.& 术后局部压迫包扎不够，形成假性囊肿，继发感染。 &&& 2.面神经损伤& 在显微外科技术应用下，此并发症已明显减少。 & &&3.& 手术直接损伤或损伤其供应动脉。 &&& 4.第9、10颅神经损伤。 &&& 5.第5、7颅神经损伤引起角膜溃疡。
【 操作 】&&内侧半月板切除术
　　半月板本身的血运差，修复力弱，一旦损伤，难以自行修复，如不及时治疗，晚期可以引起损伤性关节炎。因此，确诊为、盘状半月板、半月板者宜早期切除。切除以后，将由纤维组织修复，形成纤维软骨，代替半月板功能。如处理正确，一般多不影响膝关节功能。但也须指出：半月板切除是关节内手术，如果处理不当，可引起并发症而影响关节功能。同时，此种手术的切口较小，半月板又紧紧嵌于胫、股骨内、外髁之间，手术时难以窥见全部，仅在摘出以后，始可见到损伤情况，想以切开探查作为确诊手段是不合适的。因此，术前必须明确诊断，及时手术切除。...[][]
　、盘状半月板、半月板者宜早期切除。切除以后，将由纤维组织修复，形成纤维软骨，代替半月板功能。如处理正确，一般多不影响膝关节功能。
不适宜人群
　　年龄大，合并有严重心、肝、肾等疾患而难以耐受手术者。
注意事项:　　1.半月板切除术应在止血带控制下进行，保证切口无血，以免不时拭擦，增加关节软骨及滑膜的损伤。术中应尽量将出血点出血，以免松开止血带时，同时出现很多出血点而难以兼顾。松开止血带后，应彻底止血后才作缝合，以免形成关节血肿。　　2.半月板切除系关节内手术，术中应严格遵守无菌操作原则，预防关节感染。　　3.半月板切除时的操作，尤其在处理半月板后角时，应力求准确细致，避免损伤关节软骨和交叉韧带。分离半月板时应紧贴其边缘推进，半月板刀应尽量保持与股、胫软骨面平行，以免损伤软骨
术前准备:　　1.半月板病变的诊断主要依靠临床症状和体征，术前应详细询问病史及体格检查，以明确诊断。有严重损伤史者，要注意有无韧带的合并损伤。必要时应先行膝。　　2.术前教会并鼓励病人进行股四头肌锻炼，以克服由于病膝所致的股四头肌;术后也需重视早期锻炼。　　3.检查全身情况，如有化脓性，应先治愈。半月板切除系关节内手术，应作好准备。
第1步1.体位　病人仰卧，于股部上段安置充气止血带，膝部常规消毒，足部、小腿以无菌敷料包扎后，将肢体抬高、驱血，将止血带充气。摇下手术台足段，使病人双膝屈曲90°，两腿下垂.
2.切口　自髌骨中部的内侧缘1cm开始，先与髌韧带平行，纵行向下，至关节间隙下约0.5cm处弧形向后，再与关节间隙平行，延伸至关节间隙后部。依此切口切开皮肤及皮下组织时，注意保护隐神经的髌下支。
此切口的优点是损伤较小，术后反应小，显露比较充分，可探查髌上滑囊、髌骨软骨面、膝关节软骨面、交叉韧带及两侧半月板的前部。
3.切开关节及探查　切皮皮肤及皮下组织后，分离皮瓣，向上后翻开，即可见到内侧副韧带。于韧带的前后缘，沿关节囊纤维走向，各作一纵切口。切开前，关节囊上的血管应先行缝扎。
切开关节囊及滑膜后，即有滑液溢出，用两把直角拉钩轻轻伸入关节囊内拉开，即可探查内、外侧半月板的前部、部分前交叉韧带、股骨髁、髌骨的软骨面以及髌上滑囊，尤应注意探查髌骨软骨有无软化及关节内有无游离体。如内侧半月板的前角及内侧有损伤时，可以看到；如损伤在后侧，则不易见到。如内侧半月板前部虽无损伤，关节内又未发现其他病变，而临床诊断明确，仍应继续切除半月板。
4.切除半月板　从内侧副韧带前切口用尖刃刀切开半月板前部与滑膜相连处，用有齿止血钳夹住半月板前部，切断前角附着部，使半月板前部游离。向前外侧牵拉半月板，显露其体部边缘与内侧关节囊的相连处，用半月板刀或剪刀紧贴半月板边缘切断。然后，将游离的半月板前部从副韧带前切口送至后切口拉出。
用半月板拉钩拉开后侧切口，将小腿外展、外旋，以扩开膝关节内侧间隙。向前内方向牵引半月板，在直视下，用尖刃刀或半月板刀顺半月板的弧形边缘切开其后部与滑膜的连接。当切到后角时，将半月板刀改从后角前下方推进，即可切断后角，完全游离和取出半月板。
5.缝合　切除半月板后，用生理盐水冲洗关节，松开止血带，仔细止血后，摇起手术台足端，即可缝合。滑膜用细肠线缝合，其他各层用丝线缝合。
6.包扎　缝合完毕后，将病膝伸直，用棉垫平整包绕膝关节，再用绷带自足部至股部作均匀的压力包扎，以止血及防止关节腔积液。
并发症:　　
术后护理:　　1.术后伸直并抬高病肢，以减轻，并给必要的镇痛药物。　　2.在病人可忍受时，早期开始并逐渐加强股四头肌的锻炼;开始先练习股四头肌的收缩，继而练习直腿抬高。一般术后1周即可开始锻炼膝关节屈曲，逐渐增加其幅度。　　3.术后3～4日，在无菌操作下打开敷料，检查膝关节有无积液。如有积液，应穿刺抽尽，然后加压包扎。　　4.术后10日左右拆线，再将检查有无。此时如股四头肌肌力恢复满意，关节内也无积液，即可扶拐不负重行走，3～4周伤肢逐渐负重。出院后仍需坚持股四头肌及膝关节屈曲功能的锻炼。如恢复顺利，2～3个月后可以恢复工作。
饮食保健:　　适宜饮食：　　清淡食物
优惠医院：
中山大学中山眼科中心
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