Hoffa骨折 _百度百科
特色百科用户权威合作手机百科 收藏 查看&Hoffa骨折本词条缺少概述、名片图，补充相关内容使词条更完整，还能快速升级，赶紧来吧！简&&&&介股骨远端单髁或双髁的冠状面骨折治&&&&疗牵引治疗或石膏固定治疗
股骨远端单髁或双髁的冠状面骨折均称为Hoffa骨折为关节内骨折1904年Hoffa首先描述了这种骨折故又称Hoffa骨折
一个hoffa骨折的典型...
临床非常少见属于AO分型的B3型相对而言大家对AC型骨折研究较多对B型骨折研究较近年来随着交通运输业工业采矿业和建筑业的发展该型骨折日渐增多其实B型骨折如果得不到有效治疗同样会引起诸如骨关节炎膝关节功能障碍关节囊周围粘连膝关节不稳定等并发症Hoffa骨折在诊断和治疗上有其独特之处股骨远端粗大呈喇叭状主要由松质骨组成下端为股骨髁外侧髁比内侧髁宽大内侧髁较狭窄位置较低在股骨两髁间有一深凹为髁间窝膝交叉韧带经过其中间前交叉韧带附着于外髁内面后部而后交叉韧带附着于股骨内髁外面的前部正常时股骨机械轴线应落于膝关节中心其与股骨解剖轴的角度为6°如有膝内外翻时股骨机械轴线将落于膝关节内侧或外侧股骨髁周围有关节囊韧带肌肉及肌腱附着骨折块受这些组织的牵拉不易复位复位后也难维持股骨远端后方有动静脉及坐骨神经严重骨折时可造成其损伤Hoffa骨折的损伤机制多为膝关节屈曲时轴向应力集中并作用于股骨髁的后半部同时股骨外侧髁在膝关节屈曲时也是应力集中的主要部位股骨髁部直接创伤结合瞬间膝关节外翻可能是Hoffa骨折的主要发生机制Hoffa骨折多为高能量损伤常发生于青壮年往往伴有膝部其他骨折半月板损伤关节软骨损伤前交叉韧带或后交叉韧带的断裂以及血管神经的损伤正位X线片不能对股骨髁冠状面骨折提供明确诊断侧位片也可能漏诊微小的骨折移位有些X线检查示移位小但CT检查往往示移位大且有旋转这可造成明显的肢体功能障碍同时诊断时应考虑膝部后方肌肉及韧带附着部损伤的可能骨折线由后上向前下斜形走行远端骨折块易向后上方移位且骨折缘锐利易损伤?动静脉及胫神经术中所见常较术前X线片表现复杂因此对于损伤严重考虑伴有严重关节面损伤的患者必要时应作CT或MRI检查以明确骨折部位及损伤情况制定较完善的手术方案过去对于没有移位的Hoffa骨折往往采取非手术治疗可行牵引治疗或石膏固定治疗但必须密切随访防止骨折再移位行牵引治疗者将患肢置于托马架上在牵引中活动膝关节行长腿石膏固定治疗者应采取完全伸直位以避免骨折移位固定时间不可超过4周去石膏后练习活动膝关节1 手术治疗原则 移位的骨折须手术固定首先需要准确的复位强调解剖复位并不意味着可以过多地剥离骨膜以能恢复关节面平滑和关节面的吻合为原则解剖复位并不是单纯的骨骼复位由于股骨髁有较多的肌腱韧带附着它们在很大程度上决定了膝关节的功能而且Hoffa骨折往往也伴有肌腱韧带附着点的损伤故对这些组织结构的解剖复位也是必要的其次需要坚强的内固定坚强的固定不仅有利于解剖复位的维持也有利于术后早期功能锻炼采用空心拉力螺钉治疗Hoffa骨折时通常能满足坚强固定的要求但对老年骨质疏松患者及髁间有压缩的患者不能只为了牢固固定而造成骨质压缩以免影响关节面的平整光滑对于有韧带断裂或有附着点撕脱骨折的病例有条件的也应一期手术治疗第三要早期功能锻炼有了解剖复位及坚强固定的基础早期行膝关节功能锻炼能显著提高骨折治疗的效果早期借助CPM进行被动功能锻炼能维持和增加关节活动度防止并发症产生并可以促进骨软骨的新陈代谢促进骨愈合 　2手术方法 患者可采取全麻腰麻或持续硬膜外麻醉麻妥后取仰卧位(也有俯卧位采用膝关节S形切口的)患肢用止血带股骨内侧髁后部骨折作膝后内侧切口外侧髁后部骨折作膝后外侧切口内外侧髁后部都骨折作膝后内外侧双切口不必打开关节囊复位后以斯氏针克氏针固定或以4.5 mm6.5 mm松质骨拉力螺钉固定骨折(须加前内侧或前外侧切口以充分显露骨折)固定骨折块时应至少使用2枚螺钉以保证稳定性螺钉应从前向后穿入并与股骨干长轴垂直入点尽可能偏外侧以免损伤关节软骨如果螺钉入点必须穿过关节软骨面应将钉头埋于关节软骨面下埋头的好坏直接关系到膝关节的远期恢复效果如有可能应将螺钉于髌股关节内侧以垂直骨折线的方向由前向后置入钉头打埋勿穿过后侧关节面亦可用不同的Herbert螺纹钉固定有时为了更好地显露腓肠肌内侧头的一部分需向外翻转骨质疏松的患者还要在钉尾加垫圈以防止造成压缩骨折或用T型支撑钢板固定防止髁向近侧移位手术操作要注意保护软骨手术中发现有关节面压缩的要复位塌陷的关节面必要时局部植骨以维持关节面的平滑现在对单纯的Hoffa骨折用空心拉力螺钉固定就可取得满意效果对于关节面有较大压缩或关节内有较大游离骨块存在的Hoffa骨折T型钢板的固定效果往往更好对较复杂的Hoffa骨折空心拉力钉结合使用克氏针固定效果较好为了坚强固定和早期活动使用克氏针仅限于有关节面压缩的骨折或骨折块较小的骨折过去单纯使用克氏针或斯氏针固定的效果次于空心拉力钉的固定效果 　3术后处理及康复训练 常规置负压引流2 d广谱抗生素使用6～7 d预防感染术后48 h开始股四头肌等长收缩训练术后7 d起每早晚各1 h CPM锻炼(有韧带损伤或因其他原因而采用石膏外固定的除外)从30°起每日增加10°直至110°为止4～6周可部分负重X线有骨痂生长可逐步行走1年后骨折愈合可拔除内固定物Hoffa骨折的早期并发症主要有感染和血栓形成晚期并发症有膝关节功能障碍膝关节不稳骨关节炎骨折块缺血性坏死内固定折断和骨折延迟愈合等感染多见于开放骨折这要求术中清创彻底术后使用敏感抗生素对于下肢血栓形成和膝关节功能障碍最好的预防措施是早期膝关节功能锻炼早期即使不能使用CPM也要进行等长收缩锻炼或使用TENS(经皮电刺激)的方法对膝关节不稳主要是注意术中对损伤韧带或韧带附着点撕脱骨折的治疗必要时二次手术尽可能做到术前完善检查一期手术这样可以减少病人的痛苦术中对肌腱韧带的保护也很重要尽管这样有时会给手术操作带来困难轴向对线不良膝关节不稳创伤后关节炎以及膝关节僵硬等并发症在非手术治疗中常有发生
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当前位置：-->-->股骨颈骨折
股骨颈骨折
创伤及骨科学
股骨颈骨折
fracture of neck of femur
股骨颈骨折；femoral neck fracture；subcapital fracture of femur；transcervical fracture
【概述】概述：各种年龄段均可能发生，但以50岁以上的耉年人最为多见，女性多于男性。由于常在的基础上发生，外伤暴力可以较轻。而中青年常由较大暴力引起。的致残率和致死率均较高，已成为导致耉年人生活质量下降或死亡的主要威胁之一。 &&& 股骨颈位于股骨头与股骨粗隆部之间，为人体承受剪力最大的解剖段(图1)。 &&& &&【解剖及生理概要】<img src="imgs/srcimg.gif" border=0 title="【书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者：杨志明（四川大学华西医学中心）
郑连杰（大连医科大学）
张光健（复旦大学上海医学院）】描述为：" />&&&&股骨头、颈与髋臼共同构成髋，是躯干与下肢的重要连接装置及承重结构。股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成颈干角，为110°～140°，平均127°。在儿童和成年人，颈干角的大小有不同，儿童颈干角大于成年人。在重力传导时，力线并不沿股骨颈中心线传导，而是沿股骨小转子、股骨颈内缘传导，因此形成骨皮质增厚部分。若颈干角变大，为髋，变小为髋内翻。由于颈干角改变，使力的传导也发生改变，容易导致和软骨退变，发生(图64-6)。从矢状面观察，股骨颈的长轴线与股骨干的纵轴线也不在同一平面上，股骨颈有向前的12°～15°角，称为前倾角(图64-7)，儿童的前倾角较成人稍大。在复位及人工置换时应注意此角的存在。髋的囊较大，从各个方向包绕髋臼、股骨头和股骨颈。在囊包绕的部分没有骨膜。在髋后、外、下方则没有囊包绕。囊的前上方有髂股韧带，在后、上、内方，有坐股韧带，是髋的稳定结构。成人股骨头的血液供应有多种来源：&&&&①股骨头圆韧带内的小凹动脉，提供股骨头凹部的血液循环；&&&&②股骨干滋养动脉升支，沿股骨颈进入股骨头；&&&&③旋股内、外侧动脉的分支，是股骨头、颈的重要营养动脉。旋股内侧动脉发自股深动脉(图64-8)，在股骨颈基底部囊滑膜反折处，分为骺外侧动脉，干骺端上侧动脉和干骺端下侧动脉进入股骨头。骺外侧动脉供应股骨头4／5～2／3区域的血液循环，是股骨头最主要的供血来源(图64-9)。旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。旋股外侧动脉也发自股深动脉，其分支供应股骨头小部分血循环。旋股内、外侧动脉的分支互相吻合，在股骨颈基底部形成动脉环，并发支营养股骨颈。&&& 是由股骨头下至股骨颈基底部之间的，约占全身的3．6％ ，多发生于的老年人。它是一个世界难题，由于股骨头位置很深，活动性较大，股骨颈又比较细，局部承受很大的剪应力，而且该处修复能力差，固定断端位置比较困难，加上血液供应比较特殊，缺乏侧枝循环，所以容易发生骨不连和股骨头坏死，只有一半人能取得比较好的治疗效果。&&& 有各种不同的分型方法。&&& &&&&一、按结构分型&&& &&&&(一)嵌插。&&& &&&&(二)。&&& &&&&(三)有移位。&&& &&&&二、按病因分型&&& &&&&(一)应力。&&& &&&&(二)病理。&&& &&&&(三)放射后。&&& &&&&三、按部位分型头下型、经颈型及基底型。&&& &&&&四、有移位最常见的分型方法是基于移位程度的Garden分型法。&&& I型：不完全性的嵌插，股骨头斜向后外侧。&&& &&&&Ⅱ型：完全的。&&& &&&&Ⅲ型：完全并有部分移位。&&& &&&&Ⅳ型：块完全移位，股骨头骨小梁与髋臼骨小梁重新对线。在AO的分型系统中，被分为股骨头下无或很少移位的(B1型)，经颈的(B2型)，或移位的头下(B3型)。
【临床表现】临床表现： 1.症状
老年人跌倒后诉髋部，不敢站立和走路，应想到的可能。 2.体征 (1)畸形：患肢多有轻度。 (2)：髋部除有自发外，移动患肢时更为明显。在患肢足跟部或大粗隆部叩打时，髋部也感，在腹股沟韧带中点下方常有压痛。 (3)：多系囊内，后不多，又有外丰厚肌群的包围，因此，外观上局部不易看到。 (4)功能障碍：移位病人在伤后就不能坐起或站立，但也有一些无移位的线状或嵌插病例，在伤后仍能走路或骑自行车。对这些病人要特别注意。不要因遗漏诊断使无移位稳定变成移位的不稳定。患肢短缩，在移位，远端受肌群牵引而向上移位，因而患肢变短。 (5)患侧大粗隆升高，表现在：&&&&①大粗隆在髂-坐骨联线(Nelaton线)之上&&&&②大粗隆与髂前上棘间的水平距离缩短，短于健侧。 分类方法有多种，概括起来可分为3类：&&&&①根据的解剖部位。&&&&②线的方向。&&&&③移位程度。 &&&&①按解剖部位分型：许多作者曾根据的解剖部位将分为3型：头下型、经颈型和基底型。其中头下型和经颈型属于囊内，而基底型则属于囊外。头下型是指位于股骨颈中部的，基底型是指位于股骨颈基底部与粗隆间的。Klenerman、Garden等人认为在X线片上由于投照角度不同，很难区分头下型与经颈型。Klenerman、Marcuson及Banks均认为单纯的经颈型极为罕见。由于经颈型发生率很低，各型X线表现受投照角度影响很大，目前此类分型已很少应用。 &&&&②按线方向分型(Pauwels分型)：1935年，Pauwels根据线的方向将分为3型(图2)：&&&&Ⅰ型线与水平线夹角为30°；&&&&Ⅱ型线与水平线夹角为50°；&&&&Ⅲ型线与水平线夹角为70°。Pauwels认为，夹角越大，即线越垂直，端受到剪式应力，越不稳定，不愈合率随之增加。该分型存在2个问题，第一，投照X线片时股骨颈与X线片必须平行，这在临床上难以做到。病人由于等原因，在摄X线片时骨盆常发生倾斜，而线方向便会改变。同一，由于骨盆倾斜程度的不同，在X线片上可以表现出自Pauwels &&&&Ⅰ型至Pauwels &&&&Ⅲ型的不同结果。第二，Pauwels分型与不愈合及股骨头缺血坏死无明显对应关系。Boyd、George、Salvatore等人发现在140例Pauwels &&&&Ⅰ型病人中不愈合率为0，股骨头缺血坏死率为13%。295例Pauwels &&&&Ⅱ型的病人中不愈合率为12%，股骨头缺血坏死率为33%。在92例Pauwels&&&&Ⅲ型的病人中，不愈合率仅为8%，股骨头缺血坏死率为30%。由于Pauwels分型受X线投照影响较大，与不愈合率及股骨头缺血坏死率缺乏对应关系，目前较少应用。
&&&&③移位程度分型(Garden分型)：Garden根据移位程度，将分为4型(1961)(图3)。&&&&Ⅰ型不全，股骨颈下方骨小梁完整，该型包括所谓“外展嵌插型；&&&&Ⅱ型完全，但无移位；&&&&Ⅲ型完全，部分移位，该型X线片上可以看到远端上移、外旋，股骨头常后倾，端尚有部分接触；&&&&Ⅳ型完全，完全移位。该型X线片上表现为端完全无接触，而股骨头与髋臼相对关系正常。Garden分型中自&&&&Ⅰ型至&&&&Ⅳ型，严重程度递增，而不愈合率与股骨头缺血坏死率也随之增加。Garden分型在国际上已被广泛应用。Frandsen等人对100例分别请8位医生进行Garden分型，结果发现，8位医生分型后的相互符合率只有22%。对于移位与否的争议占33%。由此可见，Garden分型中移位的判断与主观因素有密切关系。Eliasson等人(1988)建议将简单地分为无移位型(Garden &&&&Ⅰ、&&&&Ⅱ型)及移位型(Garden &&&&Ⅲ、&&&&Ⅳ型)。
&&&&④AO分型：AO将归类为股骨近端中的B型。\ B1型：头上型，轻度移位。&&&&①嵌插，15°&&&&②嵌插，＜15°。&&&&③无嵌插。 B2型：经颈型，&&&&①经颈部基底。&&&&②颈中部，内收。&&&&③颈中部，剪切。 B3型：头下型，移位。&&&&①中度移位，内收外旋。&&&&②中度移位，垂直外旋。&&&&③明显移位。<img src="imgs/srcimg.gif" border=0 title="【书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者：杨志明（四川大学华西医学中心）
郑连杰（大连医科大学）
张光健（复旦大学上海医学院）】描述为：" />中、老年人有摔倒受伤历史，伤后感髋部，下肢活动受限，不能站立和行走，应怀疑病人有。有时伤后并不立即出现活动障碍，仍能行走，但数天后，髋部加重，逐渐出现活动后更加重，甚至完全不能行走，常说明受伤时可能为稳定， 以后发展为不稳定而出现功能障碍。检查时可发现患肢出现外旋畸形，一般在45°～60°之间(图64-13)。这是由于远端失去了囊及髂股韧带的稳定作用，附着于大转子的臀中、小肌和臀大肌的牵拉和附着于小转子的髂腰肌和内收肌群的牵拉，而发生外旋畸形。若外旋畸形达到90°，应怀疑有转子间。伤后少有出现髋部及，可出现及轴向叩击痛。肢体测量可发现患肢短缩。在平卧位，由髂前上嵴向水平画垂线，再由大转子与髂前上嵴的垂线画水平线，构成Bryant三角(图64-14)，时，此三角底边较健侧缩短。在平卧位，由髂前上嵴与坐骨之间画线，为Nélaton线(图64-15)，正常情况下，大转子在此线上，若大转子超过此线之上， 表明大转子有向上移位。X线拍片检查可明确的部位、类型、移位情况，是选择治疗方法的重要依据。髋部的正位照片不能发现的前后移位，需同时投照侧位片，才能准确判断移位情况。
&病因和发病机制
【病原和发病机制】发病机制：多发生于耉年人，女性发生率高于男性。由于耉年人多有不同程度的骨质疏松，而女性活动相对较男性少，由于生理代谢的原因骨质疏松发生较早，故即便受伤不重，也会发生。Atkin(1984)84%的病人，有不同程度的骨质疏松，Barth等人给病人做人工置换术时，取下股骨内侧皮质进行组织学观察，与对照组相比，发现骨单位明显减少，哈弗管变宽。Frangakis研究了耉年女性与骨质疏松的关系,认为在65岁女性中，50%的骨骼矿物质含量低于临界值。在85岁女性中，100%的骨骼矿物质含量低于临界值。目前普遍认为，尽管不是惟一的因素，骨质疏松是引起的重要因素，甚至有些学者认为，可以将耉年人看作为病理。骨质疏松的程度对于的粉碎情况(特别是股骨颈后外侧粉碎)及内固定后的牢固与否有直接影响。 &&& 大多数耉年人创伤较轻微，年轻人则多为严重创伤所致。Kocher认为损伤机制可分为2种：&&&&①跌倒时大粗隆受到直接撞击。&&&&②肢体外旋。在第2种机制中，股骨头由于前囊及髂股韧带牵拉而相对固定，股骨头向后旋转，后侧皮质撞击髋臼而造成颈部。此种情况下，常发生后外侧骨皮质粉碎。年轻人中造成的暴力多较大，暴力延股骨干直接向上传导，常伴，也常发生粉碎。【病因】病因：造成耉年人发生有2个基本因素，内因骨强度下降，多由于骨质疏松；双量子密度仪证实股骨颈部张力骨小梁变细，数量减少甚至消失，最后压力骨小梁数目也减少，加之股骨颈上区滋养血管孔密布(据200根成人股骨颈上区观察测量平均14.6±0.22个标准差为3.1)，均可使股骨颈生物力学结构削弱，使股骨颈脆弱。另外，因耉年人髋周肌群退变，反应迟钝，不能有效地抵消髋部有害应力，加之髋部受到应力较大(体重2ｖ6倍)，局部应力复杂多变，因此不需要多大的暴力，如平地滑倒，由床上跌下，或下肢突然扭转，甚至在无明显外伤的情况下都可以发生。而青壮年，往往由于严重损伤如车祸或高处跌落致伤，偶有因过度过久负重劳动或行走，逐渐发生者，称之为。<img src="imgs/srcimg.gif" border=0 title="【书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者：杨志明（四川大学华西医学中心）
郑连杰（大连医科大学）
张光健（复旦大学上海医学院）】描述为：" />&&&&(fracture of the femoral neck)多数发生在中、老年人，与骨质疏松导致的骨质量下降有关。当遭受轻微扭转暴力则可发生。多数情况下是在走路滑倒时，身体发生扭转倒地，间接暴力传导致股骨颈发生。在青少年，发生较少，常需较大暴力才会引起，且不稳定型更多见。1．按线部位分类(图64-10)(1)股骨头下：线位于股骨头下，股骨头仅有小凹动脉很少量的供血，致使股骨头严重缺血，故发生股骨头缺血坏死的机会很大。(2)经：线位于股骨颈中部，股骨头亦有明显供血不足，易发生股骨头缺血坏死，或不愈合。(3)股骨颈基底：线位于股骨颈与大、小转子间连线处。由于有旋股内、外侧动脉分支吻合成的动脉环提供血循环，对部血液供应的干扰较小，容易愈合。2．按X线表现分类(1)内收：远端线与两侧髂嵴连线的夹角(Pauwells角)大于5O°，为内收。由于面接触较少，容易再移位，故属于不稳定性。Pauwells角越大，端所遭受的剪切力越大，越不稳定。(2)外展：远端线与两侧髂嵴连线的夹角小于3O°，为外展。由于面接触多，不容易再移位，故属于稳定性。但若处理不当，如过度牵引，外旋，内收，或过早负重等，也可发生移位，成为不稳定(图64-11)。3．按移位程度分类，常采用Garden分型(图64-12)(1)不完全，骨完整性仅有部分出现裂纹。(2)完全但不移位。(3)完全，部分移位且股骨头与股骨颈有接触。(4)完全移位的。由于暴力大小，扭转角度及全身因素等，后可出现多种类型。从X线片上虽可见为外展型，或未发现明显移位，甚至呈嵌入型而被认为是稳定性，但在搬运过程中，或在保守治疗中体位不当，过早翻身，固定姿势不良等，都可能使稳定变成不稳定，变成有移位。
【流行病学】流行病学：无相关资料。
【实验检查】实验室检查：无相关实验室检查。
【辅助检查】其他辅助检查：最后确诊需要髋正侧位X线检查，尤其对线状骨折或嵌插骨折更为重要。X线检查作为骨折的分类和治疗上的参考也不可缺少。应提起注意的是有些无移位的骨折在伤后立即拍摄的X线片上可以看不见骨折线，当时可行CT、，或者等2ｖ3周后，因骨折处部分骨质发生吸收现象，骨折线才清楚地显示出来。因此，凡在临床上怀疑股骨颈骨折的，虽X线片上暂时未见骨折线，仍应按嵌插骨折处理，3周后再拍片复查。另一种易漏诊的情况是多发损伤，此时常发生于青年人，由于股骨干骨折等一些明显损伤掩盖了股骨颈骨折，因此对于这种病人一定要注意髋部检查。
【诊断要点】诊断：外伤史,髋部,不能站立行走,患肢典型的屈髋、屈膝及外旋畸形，患侧大粗隆在Nelaton线之上，大粗隆与髂前上棘间的水平距离较健侧缩短，X线片及CT检查，能确立诊断。
&诊断与鉴别诊断
【鉴别诊断】鉴别诊断：目前暂无相关资料
【预防】预防：无相关资料。
【治疗方案及原则】治疗：稳定的嵌插型骨折即Garden ?、?型骨折或Pauwels角小于30°者，可根据情况给予非手术疗法，如外展位牵引或穿用—┳―形鞋保持伤肢于外展、中立位等。但由于患者多为耉年人，为避免长期卧床所引起的各种并发症，也可考虑做闭合复位内固定。&&& 移位型的治疗可采用以下方法：&&& 1.牵引复位& 采用胫骨结节骨牵引(1/7体重)，在1ｖ2天内使骨折复位。牵引的方向一般为屈曲、外展各30°，如有向后成角，可在髋伸直位做外展牵引。同时应做全身检查排除严重的伴发病和伴发损伤。经床边证实骨折已复位后尽早做内固定术。&&& 2.闭合复位内固定& 对术前已通过牵引使骨折复位的患者，可在麻醉后以骨科牵引手术床保持伤肢于外展、内旋位，在透视或指导下做内固定。应避免在术时做强力手法复位，以免进一步损伤股骨头血供。的内固定方法大致分以下几类：&&& (1)单钉固定：以三耄钉为代表。三耄钉内固定曾是治疗的常用方法，但由于安放过程中损失骨量较大，且单钉固定较难同时对抗股骨颈内侧的压应力和外侧的张应力，现在已较少应用。有人采用单根较粗大的加压螺钉作内固定，该钉的螺纹部分必须全部留在近侧骨折段，不能越过骨折线，否则将失去加压作用(图4)。&&& (2)滑动式钉板固定：由固定钉与侧方的带套筒钢板组成(图5)。优点是有利于保持骨折端的紧密接触，更常用于。&&& (3)多钉固定：一般采用3枚，针径较细，总体积小于单钉，故对骨的损伤较小(图6)。多钉固定可以通过合理布局，分别承担不同应力和防止旋转。为防止钉的滑移，以使用表面有螺纹的钢钉为好。亦可采用粗型螺纹钉，该钉表面有螺纹，外径4mm，使用时在套管保护下，用手摇钻经0.5cm的软组织戳孔钻入。套管以不锈钢制成，内径4.2mm，长5ｖ7cm。术时将套管套在钉的前部仅留钉尖外露，待螺纹钉钻入后，再将套管由尾端退出，以避免螺纹钉钻入时周围的或筋膜纤维卷缠于钉身。手术在X线监视下进行，第1枚螺纹钉(远侧钉)的进钉点一般在大转子顶点下10cm，钉与股骨干纵轴呈145°ｖ160°角，紧贴骨折部内侧皮质达到股骨头距缘0.5cm处。在该钉之近侧每隔1ｖ1.5cm相继钻入第2、3枚螺纹钉，其中一枚偏向股骨颈的外上侧以对抗张应力，另一枚交叉安放以更好的对抗旋转(图7)。术后患肢以—┳―形鞋保持在外展、中立位，术后1周患者即可用双拐下地活动。拔钉时，可用摇钻或特制的小头拔钉器夹住钉尾后旋转拔出。此外，近年来亦有人主张采用空心加压螺纹钉技术，因操作简易，尤适用于年迈病例(图8)。&&& 3.肌蒂或血管蒂骨瓣移植& 对中青年新鲜、陈旧性不愈合但骨折部尚无明显吸收的患者可选用各种类型的骨瓣移植加内固定，常用的如股方肌骨瓣移植、带旋髂血管的髂骨瓣移植等。&&& 4.髋置换术& 人工股骨头置换术的手术指征为：&&& (1)耉年人不稳定的头下型。&& &(2)闭合复位失败。&&& (3)股骨颈病理性骨折。&& &(4)陈旧性不连或。&&& (5)股骨颈和股骨头明显，内固定难以保持稳定。&&& 注意事项：&&& &&&&①严格手术适应证：对上述(5)中病例行人工股骨头置换术，失败率相当高，此时应选择骨水泥型人工股骨头。&&& &&&&②手术按要求进行：对年迈体弱者，可选择侧后方髋人路，有经验的医师多可在半小时左右完成手术，但术中注意切勿伤及坐骨神经(图9，10，11)。为加强股骨头的稳定性，亦可采用赤松功也所设计的大粗隆钢丝固定加强的术式(图12)。&&& &&&&③必要时可行全髋置换术：如髋臼侧也有病损，如原发或继发性骨炎、患者年龄小于55岁且活动度较大者，应选择全髋置换术。<img src="imgs/srcimg.gif" border=0 title="【书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者：杨志明（四川大学华西医学中心）
郑连杰（大连医科大学）
张光健（复旦大学上海医学院）】描述为：" />&&&&&&&&(一)非手术疗法无明显移位的骨折，外展型或嵌入型等稳定性骨折，年龄过大，全身情况差，或合并有严重心、肺、肾、肝等功能障碍者，选择非手术方法治疗。可采用穿防旋鞋，下肢牵引，卧床6～8周，同时进行股四头肌等长收缩训练和踝、足趾的屈伸活动，避免静脉回流障碍或静脉。卧床期间不可侧卧，不可使患肢内收，避免发生骨折移位。一般在8周后可逐渐在床上起坐，但不能盘腿而坐。3个月后，骨折已基本愈合，可逐渐扶双拐下地，患肢不负重行走。6个月后，骨已牢固愈合，可逐渐弃拐行走。一般来说，非手术疗法对骨折端的血循环未进一步加重损伤，治疗后股骨头缺血坏死的发生率较手术疗法为低。但卧床时间长，常因长期卧床而引发一些并发症，如肺部，泌尿道，等。对全身情况很差的高龄病人，应以挽救生命，治疗并发症为主，骨折可不进行特殊治疗。尽管可能发生骨折不愈合，但仍能扶拐行走。近几年来，对不少学者采用手术治疗方法。&&&&(二)手术疗法1．手术指征(1)内收型骨折和有移位的骨折，由于难以用手法复位、牵引复位等方法使其变成稳定骨折，应采用手术切开复位，内固定术治疗。(2)65岁以上老年人的股骨头下型骨折，由于股骨头的血循环已严重破坏，头的坏死发生率很高，再加上病人的全身情况不允许长期卧床，应采用手术方法治疗。(3)青少年的应尽量达到解剖复位，也应采用手术方法治疗。(4)由于早期误诊、漏诊，或治疗方法不当，导致股骨颈陈旧骨折不愈合，影响功能的畸形愈合．股骨头缺血坏死，或合并髋骨炎，应采用手术方法治疗。2．手术方法(1)闭合复位内固定：在硬膜外麻醉下，病人卧于骨科手术床上。先用纵向牵引取消短缩移位。逐渐外展，术者在侧方施加外展牵引力，同时使下肢内旋，逐渐减少牵引力。整个操作过程均在C型臂X线监视下进行。证实复位成功后，在股骨外侧纵形切口，暴露股骨大转子及股骨近端。经大转子向股骨头方向打入引导针。X线证实引导针穿过骨折线，进入头下软骨下骨质，即通过导针打入加压螺钉内固定(图64-16)，或130°角钢板固定(图64-17)。若打钉时股骨头有旋转，也可将螺钉与角钢板联合应用(图64-18)。由于这一手术方法不切开囊，不暴露骨折端，对股骨头血循环干扰较少。在X线监视下，复位及固定均可靠，术后骨折不愈合及股骨头坏死的发生率均较低。(2)切开复位内固定：手法复位失败，或固定不可靠，或青壮年的陈旧骨折不愈合，宜采用切开复位内固定术。经前外侧切口暴露骨折后，清除骨折端的硬化组织，直视下经大转子打入加压螺纹钉，同时切取带旋髂深血管蒂的髂骨块植骨，或用旋股外血管升支的髂骨块植骨，或带缝匠肌蒂的髂骨块植骨，促进骨折愈合，防止股骨头缺血坏死。也可采用后外侧切口进行复位内固定，用股方肌蒂骨块植骨治疗。(3)人工置换术：对全身情况尚好的高龄病人的股骨头下型骨折，已合并骨炎或股骨头坏死者，可选择单纯人工股骨头置换术或全髋置换术治疗。3．手术后，骨折端增强了稳定性，经过2～3周卧床休息后，即可在床上起坐，活动膝、踝。6周后扶双拐下地不负重行走。骨愈合后可弃拐负重行走。对于人工股骨头置换或全髋置换术者可在术后1周开始下地活动。
【并发症】并发症：最常见和严重的并发症为骨不连和股骨头坏死。 &&& 1.延迟愈合和不愈合& 经治疗后6个月内仍未完全愈合，应诊断为延迟愈合。后骨不连的发生与年龄、移位程度、线位置和骨质疏松的严重程度等有关，不少患者可因此发生再移位。应根据股骨头存活情况选择再做带血供骨瓣移植或置换术，头坏死或已有移位者应做人工置换术。 &&& 2.股骨头缺血性坏死& 已愈合、股骨头坏死尚未严重变形、临床症状较轻的患者，不必急于手术。可令其保持正常生活，防止过多负重和运动。不少患者可在股骨头缺血坏死后仍保持多年正常生活和轻工作。出现症状的患者，可服用中药或非甾体消炎药。与功能障碍明显加重后，需考虑全髋置换术。
&病程和预后
【预后】预后：预后良好。
&&& &&&&一、老年人跌倒后诉髋部，不敢站立和走路，应首先想到的可能。&&& &&&&二、髋部除有自发外，活动患肢时较明显。在患肢足跟部或大粗隆叩打时，髋部也感。在腹股沟韧带中点的下方常有压痛。&&& &&&&三、畸形患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形。&&& &&&&四、多系囊内，后不多，又有囊和丰厚肌群的包围，因此，外观上局部不易看到。&&& &&&&五、功能障碍移位病人在伤后就不能坐起或站立。但也有一些无移位的线状或嵌插病人，在伤后仍能走路或骑自行车。对这些病人要特别注意，不要因遗漏诊断而使无移位的稳定变为移位的不稳定。&&& &&&&六、患肢短缩在移位，远段受肌群牵引而向上移位，因而患肢变短。除以上情况外，还会出现患侧大粗隆升高，表现在：&&& &&&&①大粗隆在髂一坐骨结节连线(Nelaton线)之上；&&& &&&&②大粗隆与髂前上棘间的水平距离缩短(Bryant三角)，短于健侧。&&& &&&&七、x线照片能明确诊断。特别是髋正、侧位片，可确定类型、部位、移位情况以及治疗方法的选择。
&疗效判断标准
疗效判断标准&&& &&&&一、治愈标准 、畸形、患者短缩等症状消失，伤口愈合良好，内固定已取出，对位、对线良好，已愈合；正常颈干角及前倾角得以恢复，包容良好，双下肢等长，外观无畸形；髋功能不受限，可下地行走。&&& &&&&二、好转标准 、畸形、患者短缩等症状消失，伤口愈合良好，对位、对线较好，愈合可；正常颈干角及前倾角得以恢复，包容较好，双下肢等长，外观无明显畸形；髋功能无明显受限，可下地行走。
书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者：杨志明（四川大学华西医学中心）
郑连杰（大连医科大学）
张光健（复旦大学上海医学院）临床疾病——诊断与疗效判断标准
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