专题笔谈│儿童常用的发育评估方法
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专题笔谈│儿童常用的发育评估方法
专题笔谈│儿童常用的发育评估方法杨玉凤中国实用儿科杂志 &2016 &Vol.31（10）：739-743摘要& & & &&儿童发育评估是一种测量技术，是被用来获得儿童发育行为心理变化数据的一种方法。在开展儿童保健及儿科临床诊疗的过程中， 儿童发育评估是不可缺少的监测工具。临床医生应对儿童发育评估目的、 作用及常用发育评估方法，各类发育评估的性质特点、 应用指征， 以及临床如何选择儿童发育评定量表和应用时注意事项有所了解和掌握。关键词& & & 发育评定量表；心理学特征；应用指征；儿童中图分类号：Ｒ72　文献标志码：A　作者单位：西安交通大学第二附属医院《中国儿童保健杂志》编辑部，陕西& 西安& 710004电子信箱：儿童发育评估是一种测量技术，是根据儿童发育规律，应用一定方法对儿童群体或个体发育状况进行程序化、标准化测量和评价的过程，是被用来获得儿童发育行为心理变化数据的一种方法。在开展儿童保健及儿科临床诊疗时，发育评估是不可缺少的监测工具［1］。1 &开展儿童发育评估的目的和作用从受精卵形成那一刻起，胎（婴）儿就一直处于不断发育中，这种发育不仅局限于体格发育，还包括运动、认知、语言、情绪、适应能力、交往能力。了解和掌握儿童发育评估的目的在于对所有儿童进行定期监测，从而保证儿童发育在正常范围或趋向正常，及时发现问题与异常。对早产、低体重出生、疾病儿童的监测中，常会出现更多的发育问题，评估其发育状况，及时了解存在问题和采取相应方法进行干预，并监测其干预效果，有着非常重要的意义。 &&&&&&& 儿童发育评估的作用如下：（1）评估健康儿童体格、 营养、 行为、 心理健康状况及生活方式的有效水平。（2）评估儿童疾病状态下认知、 行为、 社会、 情感等表现及对发育的影响。（3）评估环境因素（社会、 学校、 家庭）对增进健康和防治行为心理疾病的影响。（4）评估疾病康复过程中各种治疗方法的效果及其与心理社会影响因素的相互作用。（5）观察个体对各种应激事件心身反应的性质和程度［2］。&&&&&&& 儿童发育评估是通过量表（测验）完成监测的。为此，2016年西安交通大学第二附属医院杨玉凤［1］主编了我国第一部大型儿童评定量表工具书——《儿童发育行为心理评定量表》现已由北京人民卫生出版社出版，该书收集了近180个常用量表的介绍。下面将从儿童常用的评估方法做一简单介绍。2 &常用儿童发育评估方法儿童发育评估是需要通过具有标准化常模的量表来了解其发育状况、监测发育轨迹的。量表测查之所以被广泛使用，主要在于量表具有以下特征。（1）客观：通常每个评估量表都有一定的客观标准，不论是何人、何时、任何条件下评估受评者，均按客观标准进行评定，所得结果客观、真实。（2）数量化：对影响儿童健康的发育和社会因素使用统一的数字量化， 便于比较、 分析和研究。（3）全面系统：评定量表在编制内容时即考虑到全面和系统，等级清楚，因此，结果可用于各种研究课题。（4）经济方便：评定量表操作方法简便、无创伤、易于学习、无需特殊器材和条件，完成1份量表通常只需数十分钟，省时、省力、省钱，受评者易接受［3］。&&&&&&& 对于儿童来说，常用发育评定量表的性质包括筛查性量表、诊断性量表和专项测试量表等。评定内容可以分为有结构的和无结构的量表。有结构的量表可以是全面的，也可以是单项的，比如语言、运动、行为、气质、个性、情绪、网络成瘾、受虐待等量表。评估可以自评，也可以是他评（由专业人员按规定完成）。以沟通方式划分可分为言语测验和非言语测验（或称操作）两类评估量表，部分评估量表则包含两类。每次评定可以是一对一评定，也可以做团体测验（以每次不超过20人为好）。通常，应用价值比较高的量表都必须具有标准化常模和具有良好的信度和效度。通过评估，可以及时了解儿童发育正常与否、处在同龄儿童的何种位置，是单项异常还是全面发育异常或障碍，发育评估也常常是某些行为和心理障碍的诊断和鉴别诊断辅助方法之一。下面列举我国自行编制的部分儿童期常用量表。2.1&&& 发育筛查量表 &2.1.1&&& 儿童心理行为发育预警征象筛查问卷（warning sign for children mental and behavioral development，WSCMBD）&&& WSCMBD是2015年由我国王慧珊、杨玉凤、金星明等共同编制，适用于0～6岁儿童，每一年龄由4个项目组成。检查相应年龄阶段有无预警征象。若在某个年龄阶段存在任何一项阳性，则提示有发育偏异的可能。该问卷灵敏度86.3%～98.6%，特异度91.8%～100%［4］。其特点为操作方法快速、简单、方便，多数项目可以通过询问完成，适用于社区及儿科临床，对筛查阳性者可转上一级医疗机构进一步检查。见表1。2.1.2&&& 新生儿20项行为神经测查方法（neonatal behavioral neurological assessment，NBNA）&&& 该量表是鲍秀兰教授吸取国外新生儿行为及神经运动测定方法的优点，于1990年建立了我国NBNA。NBNA的内容包括新生儿行为能力共6项， 被动肌张力4项， 主动肌张力4项， 原始反射３项， 一般评价３项。该方法适用于足月新生儿，早产儿需要等胎龄满40周后测查。敏感度7 d 88.9%、12～14 d 82.6%，特异度7 d 84.6%、12～14 d 7.4%。特点是操作简单，无创伤，测查可在产科、新生儿科、儿童保健科进行［5］。2.1.3&&& 年龄与发育进程问卷（中文版）（ages & stages questionnaires，ASQ）&&& 由卞小燕牵头于2012年完成中国儿童常模，量表敏感度为85.00%，特异度 87.50%。适用于1～66个月（矫正龄）儿童，绝大多数家长能在20 min以内完成问卷［6］。&&&&&&& 在我国，常用的儿童发育筛查量表还有0～6岁儿童智能发育筛查测验（DST）、丹佛发育筛查量表（DDST）、0～6岁儿童发育筛查父母问卷、瑞文智力测验（RIT）、绘人试验和学龄前儿童50项智能筛查量表等。2.2&&& 儿童发育诊断量表2.2.1&& 中国儿童发育量表&&& 该量表是1980年由首都儿科研究所薛沁冰教授领导，薛红、张家健、高振敏等医生和中国科学院心理研究所茅于燕教授编制，简称为儿心量表，在国内被广泛应用。该量表由大运动、精细运动、适应能力、语言和社交行为5个能区组成。2016年由该所陈博文、金春华牵头完成了再标准化修订，并更名为中国儿童发育量表即2016儿心量表。新标化量表的信度为0.850～0.954，效度为0.78，适用于0～7岁儿童，特点是操作简单、方便、无创伤，适合于县以上医院经过培训的人员使用［7］。2.2.2&&& Gesell发育诊断量表（Gesell developmental schedule， GDS）&&& 是由北京市儿童保健所林传家教授带领完成了国内的标准化修订， 并在临床实践中取得了良好的应用效果。适用于评估诊断0～6岁儿童发育水平的心理测量工具。1987年由中国残疾人联合会确定为全国0～3岁儿童智力残疾诊断工具。量表内容包括5个能区，即适应性行为、大运动行为、精细动作行为、语言行为、个人-社交行为5部分。该量表诊断价值较高，具有客观性和有效性。特点是操作简单、方便、无创伤［8］。&&&&&&& 其他还有：0～3岁婴幼儿发育量表（CDCC），贝利婴幼儿发展量表（BSID）、 中国儿童发展量表（3～6岁）、麦卡锡儿童智力量表（MSCA）、发育异常评定量表（DAS）、韦氏智力测查量表（WPPSI、WISC）等。&&&& &2.3&&& 能力类评定量表2.3.1&&& 认知能力类评定量表&&& 常用量表有视觉-运动发育整合测验（VMI）、中国比内测验第3版、团体儿童智力测验（GITC）、多维记忆评估量表（MMAS）、希-内学习能力测验（H-NTLA）等。2.3.2&&& 运动能力类评定量表&&& 包括全身运动评估（GMs）、0～1岁神经运动20项检查法（IMMA）、 Peabody运动量表（PDMS-Ⅱ）、 婴儿运动能力测试（TIMP）、儿童运动协调能力评估量表（MABC- 2R）、 Alberta运动量表（AIMS）、 粗大运动功能分级系统（GMFCS）、 粗大运动功能测试量表（GMFM）、 脑瘫儿童精细运动能力测试量表（FMFM）、 脑瘫儿童手功能分级系统（MACS）、 儿童残疾评定量表（PEDI）等。2.3.3&&& 语言能力类评定量表&&& 包括早期语言发育进程量表（EIMS）、 汉语沟通发展量表（CCDI）、 图片词汇测试（PPVT）、 语言发育迟缓检查法（S-S法）。 &2.3.4&&& 儿童营养喂养行为评定量表&&& 包括喂养困难量表（MCH-FS）、学龄前儿童饮食行为量表、儿童饮食行为问题筛查评估问卷、儿童饮食行为量表（CEBQ）、饮食行为问卷（MBQ）。2.3.5&&& 其他&&& 视知觉发育能力评定量表有本顿视觉保持测验（BVRT）。睡眠行为评定量表有儿童睡眠习惯问卷中文版（ASDQ）、儿童睡眠紊乱量表（SDSC）。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &2.4&&& 行为与症状类评定量表2.4.1&&& 行为类评定量表&&& 包括2～3岁、＞3～16岁Achenbach儿童行为量表（CBCL）、2～6岁学龄前儿童行为量表、 Conners评定量表（家长、 教师）、 12条目攻击问卷（12-AQ）等。2.4.2&&& 孤独症谱系障碍筛查与诊断量表&&& 包括中国婴儿期孤独症筛查量表（CIASS）、改良婴幼儿孤独症量表（M-CHAT）、孤独症谱系及相关发育障碍儿童评估用量表——心理教育量表（PEP）、孤独症行为量表（ABC）、儿童期孤独症评定量表（CARS）、克氏量表、孤独症行为综合评定量表和剖析图（ABCCP）、阿斯伯格综合征筛查量表（AS）、孤独症诊断访谈问卷修订版（ADI-R）、孤独症诊断观察量表（ADOS）。2.4.3&&& 注意缺陷多动障碍与抽动障碍评定量表 & &包括中小学生注意力测验 、Weiss功能缺陷量表-父母版（WFIRS）、SNAP-Ⅳ评定量表（SNAP-Ⅳ）、Vanderbilt ADHD诊断评定量表（VADRS）、持续性操作测验（CPT），以及耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS）、多发性抽动症综合量表（TSGS）。&&&&&&&& &2.4.4&&& 儿童青少年气质与个性评定量表&&& 包括中国儿童气质量表、艾森克个性问卷。 2.4.5&&& 儿童情绪发展与社会性类评定量表&&& 包括婴儿社会性反应量表（ISPQ）、幼儿人格发展趋向评定量表（PTSC）、婴幼儿社会认知发展筛查量表（ICSCDSS）、中国城市幼儿情绪及社会性评估量表（ITSEA），以及儿童焦虑性情绪障碍筛查表（SCARED）、 儿童抑郁障碍自评量表（DSRS）、 儿童焦虑敏感性指数（CASI）量表。2.4.6&&& 社会生活适应及应对方式评定量表&&& 包括婴儿-初中学生社会生活能力量表（S-M）、儿童适应性行为评定量表（CABR），以及儿童应激障碍检查表（CSDC）、 PedsQLTM MFS儿童多维疲乏量表（MFS）、核心自我评价量表（CSES）。2.4.7&&& 忽视虐待与成瘾类评定量表&&& 包括儿童被忽视量表、中国儿童忽视评价量表、儿童受虐筛查表（SQCA）、儿童受虐量表（CAS），以及网络成瘾诊断问卷（YDQ）、网络成瘾诊断量表（IAT）等。 3& 选择发育评定量表的方法及应用注意事项3.1&&& 选择发育评定量表的原则与方法3.1.1&&& 对测试者的要求&&& 测试者必须有一定的专业知识、人格健全；进行过专业培训，能切实把握评估目标，充分掌握儿童发育评定量表的特点、区别和应用指征；具有娴熟的测试技术、敏锐的观察能力及处理问题的技巧，能了解被评定者的情况及正确解释评定结果［9］。 3.1.2&&& 遵守职业道德&&& 从事儿童发育评定的人员，必须遵守有关职业道德，尤其应注意：（1）对评定测验工具、 测验手册、 测验材料和测试结果保密；（2）测验内容在测验前不得让受试者知道， 否则将无法真实反映儿童状况； （3）充分尊重儿童人权， 平等相处。在试验报告、 提供证词、 回答有关机构的询问时，必须保护被试者的合法权益不受损害［9］。3.1.3&&& 正确和合理使用评定量表&&& 测试前应先熟悉所使用量表评定方法， 量表的心理学特征（敏感性、 特异性）、 适用范围、 注意事项及优缺点。根据被试儿童的测验目的、 年龄范围、 地域等， 选择在我国标准化程度高、 信度及效度高， 又简明、 省时和方便实施的量表进行测试。通常量表信度要求在0.8以上， 人格测验在0.7以上［9］。 3.2&&& 提高评定测验效果的注意事项3.2.1&&& 建立友好信任关系&&& 与被试儿童保持友好和信任关系，是心理评定结果准确的前提，否则便无法很好地进行测验或测试结果不准确［10］。3.2.2&&& 善于观察受试者行为&&& 评定时要仔细观察受试儿童的情绪状态、是否愿意测试并理解指导语、注意力能否集中、有无干扰因素等。但又不能干扰测验进行［10］。3.2.3&&& 正确对待测验中的提问及不合作受试儿童&&& 主试者应采取中性态度，谨慎对待受试儿童的询问，不能泄密标准答案，否则会影响测试结果。对于拒绝测验或不合作对象，测试者应具体分析原因进行应对处理，以便顺利完成测验［10］。3.2.4&&& 正确对待诊断量表的结果&&& 即使是诊断量表所得的结论，也不可单独作为临床疾病诊断惟一依据， 一定要结合临床症状。另外， 测查结果只代表被试儿童当时情况，不代表其以后发展［10］。3.2.5&&& 注意夸大病情的情况&&& 少数被试儿童因种种原因夸大自己的病情，为了逃学、逃避责任（家庭、法律），或想获得民政生活费补助以及其他，故意装作低能或无能，此时测验成绩常会全面下降，使测验结果与实际情况不符。若不及时发现，将会因此而做出错误判断。当然，未经对质核实也不可随意做出有夸大病情的结论［10］。&&&&&&& 总之，儿科、儿童保健人员在工作中要重视儿童发育评估，学习儿童发育评估的知识，适当掌握常用评定量表的操作方法，客观、全面、科学、认真分析评定结果，熟悉评定的注意事项，并应全面考虑其他方面的影响，才能达到预期的目的［11］。参考文献 (略)　　　　　　　　（收稿）
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公卫执业医师考试学校/青少年卫生学第三章：生长发育调查和评价
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第三单元　生长发育调查和评价　　一、生长发育调查　　（一）常用的调查指标和方法中国医学人才网(www．yixuezp。com)　　1.调查指标：常用的调查指标有以下几类　　（1）形态指标：最基本的形态指标有身高、体重、坐高和胸围。　　身高表示立位时头、颈、躯干、下肢的总高度，是身体长度的重要指标，其内涵主要是骨骼，能为准确评价生长水平、发育特征、生长速度提供重要信息。身高受遗传因素的控制较强，和其他三项指标呈高度的正相关；未满2周岁的婴幼儿要卧位测量，称“身长”。　　体重是身体各部分、各种组织的重量总和，在一定程度上说明骨骼、肌肉、体脂肪和内脏重量增长的综合情况，是最易变化和最活跃的指标，它和身高的比例还可辅助说明儿童的营养状况。　　坐高表示头、颈、躯干的总高度，反映躯干发育。构成坐高的骨骼主要是块状骨，其高度比长骨更受遗传因素控制，受外界因素的影响较身高更稳定。　　胸围表示胸廓的围长，间接反映胸廓的容积及胸部骨骼、肌肉和脂肪层的发育情况，在一定程度上说明身体形态和呼吸器官的发育，能反映体育锻炼的效果。　　臀围、腿围和各部位皮褶厚度可用于评价营养状况。　　婴幼儿头部发育变化大，应考虑对6岁以下（尤其3岁以下）小儿测量头围。　　要了解青春期体态变化特征应测量肩宽、骨盆宽和上、下肢长度；　　要观察青春期性发育情况可询问女孩月经初潮和男孩首次遗精发生年龄，并检查第二性征如乳房、阴毛、腋毛、胡须及喉结等的发育状况。　　有些指标的测定需要特殊设备和技术，应根据人力物力条件及特殊调查目选用。　　如要了解骨骼发育状况，常用手腕部X线摄片，通过观察骨化中心的出现、形态变化、钙化程度和干骺融合情况确定骨龄。　　利用水下称重法、双能X线吸收法等测定人体成分的变化，可较精确地判定营养状况及肥胖程度。　　（2）功能指标：儿童少年的生理功能发育与形态发育有所不同。虽然形态发育迅速，有波浪式表现，但较稳定；生理功能发育变化则更迅速，变化范围更广，对外环境的影响更敏感，受体育和劳动锻炼的影响程度更大。　　常用生理功能指标有：　　反映肌肉力量的握力、拉力、臂肌力等；　　反映呼吸功能的呼吸频率、呼吸差、肺活量、肺通、气量等；　　反映心血管功能的脉搏、心率、血压等。　　各种联合功能试验（functional-combined test）和最大耗氧量（maximum oxygen expenditure）测定则可反映运动时心肺功能状况和训练水平。　　常用生化功能指标有：　　反映肌肉代谢水平的尿肌酐、三甲基组氨酸；　　反映骨代谢水平的尿羟脯氨酸和总体钙。　　前两类指标可在一定程度上反映机体的蛋白质营养状况。　　此外还有血红蛋白、红细胞、血清铁、机体免疫功能指标等。　　各种内分泌激素如生长激素、生长介素、甲状腺素、雄激素、雌激素、促卵泡成熟素和促黄体生成素，以及尿17-酮类固醇等的测定，不仅有助了解生长发育内在规律，对诊治各种生长发育异常也有实际意义。　　（3）素质指标：身体素质包括力量、速度、耐力、灵敏性、柔韧性、平衡性和协调能力等，每种指标可用一种或几种特定运动项目表现。　　常用指标有：短距离快跑、中距离耐力跑、投掷、仰卧起坐、引体向上、立体位前屈、反复横跳等。　　（4）心理指标：心理发展包括感知觉、言语、记忆、思维、想象、动机、兴趣、情感、性格、行为及社会适应力等。　　根据测验目的可分为智力测验、特殊能力测验、记忆测验、成就测验、人格测验、神经心理学测验等。　　指标通常是多项的，通过一些专门设计的测试量表或问卷调查获得。这些量表、问卷应得到国内外公认，采用本国的标准化常模，由专业人员操作；尽可能消除内外环境影响，以保证结果的可靠性和有效性。　　2.调查方法：根据不同调查目的，可选择以下方法之一进行生长发育调查：　　（1）横断面调查：是在某一较短时间和一定地区范围内，选择有代表性的对象，对某几种指标进行的一次性大样本调查。通过横断面调查，可在短期内获得大量资料。主要目的是在一个较大地区范围内通过调查得出某项指标的正常值，建立该地区儿童少年生长发育的“标准”。也可将本地区本人群的调查结果与其他地区、人群的结果作比较，以了解本地区儿童少年的生长发育水平，并作为评价本地区儿童少年卫生保健工作效果的依据。对同地区、同人群进行的连续多次调查，可比较、分析不同时期的动态变化。　　横断面调查规模大、时间短，需集中较多测试人员，故调查前应有周详的计划，严格的人员分工和测试程序，调查项目不宜过多。根据调查目的确定调查对象，除具有较好的代表性外，对对象所处的内外环境属性，如民族、地域、城市、农村、家庭经济状况等应有明确规定。　　（2）追踪性调查：是一种动态观察。通过选择一定数量的对象，在较长一段时间内进行的定期、连续多次的调查，观察儿童少年的生长发育动态。目的是制定生长速度正常值；通过对某一生长发育全过程的连续观察，揭示生长发育的规律性；系统深入地观察分析某些内外因素对生长发育的长期影响。追踪调查的测试对象自始至终是同一组人群，故所反映的生长发育规律较横断面调查更准确，更能确切反映人群或个体的生长速度。　　追踪性调查费时长，调查过程中人员和对象都容易流失，所以从调查设计开始即应采取措施保证其稳定性，最大限度减少样本流失。在长期测试过程中，应尽量使用同一型号的测试器材，技术标准保持一致，使前后结果有可比性。　　（3）半纵向调查：是将横断面和追踪调查两种方法混合，克服追踪调查所需年限太长、研究样本易流失的缺点。例如，可对6、9、12、15岁四组学生同时进行三年追踪调查。6岁组追踪到9岁，9岁组追踪到12岁……由此，可在3年内获得6～18岁期间的生长发育资料，节约时间和工作量。但该方法只具有部分的追踪性质，获得的生长发育速度是近似的；在6、9、12、15岁这几个年龄组将出现两组不同对象的重叠，产生差异，需利用适当的统计方法来修正。　　（二）调查设计 调查设计包括调查对象的选择和抽样、检测仪器、检测时问、年龄计算、检查程序和资料检验。　　1.调查对象的选择和抽样：根据调查的目的选择调查对象。若需通过调查获得某地区儿童少年的生长发育正常值，应注意在该地区内选择具有代表性、社会经济状况处于中等水平的普通中小学校学生为对象，而不应选择诸如舞蹈学校、少年体校等条件特殊的学校。对象应是健康、正常的。统计处理时，应把那些患有生长发育障碍、残疾和重要脏器疾患的对象资料剔除。　　抽样调查，是从总体中抽取一定数量的观察单位（人）组成样本，然后用样本信息来推断总体。　　抽样方法很多，如：　　单纯随机抽样（以个体为单位随机抽取）；　　系统抽样（机械地间隔一定数量抽取）；　　分层抽样（按城乡、年龄、性别等分类再随机抽取）；　　整群抽样（随机抽取某人群全部调查）等。　　实际应用中有时需采用多级（混合）式抽样，如全国学生体质健康调研采用的是分层整群随机抽样。　　考虑样本代表性时，除需严格遵守随机抽样原则、使样本构成能充分反映总体外，样本数量也是重要因素。不同性别一年龄组的调查人数都应有足够数量。根据儿童少年的生长发育特点，兼顾人力、物力资源和时间、调查范围等因素。通常7岁以上可按一岁为一组，每一性别年龄组100人；10～18岁属青春期，生长发育变化大，个体差异明显，故每一性别-年龄组应有150～175人；18岁后每组仍需100人左右。7岁前一般以初生为一组；0～5个月内每月一组；6～11个月每2月为一组；1～2岁内3个月为一组；3～6岁内以6个月为一组，各性别一年龄组人数都应在100人以上；发育较快的年龄组最好保证200人左右。　　2.检测仪器和方法：为保证检测数据准确可靠，要求测量仪器要精确，测量方法应统一。正式检测前应按规定的精确度、灵敏度对所有仪器进行检修和校准。为减小和消除人为因素导致的偏差，应严格要求现场测试人员按统一方法操作，测试前应对所有测试人员进行严格培训，经考核达到规范要求后方可参加正式检测，追踪调查时，应自始至终使用同一方法、同一型号仪器进行。　　3.检测时间和季节：许多生长发育指标即使在同一天内也有一定变化。如身高早晨最高，经过一天活动，因椎间盘受重力性压缩、脊柱弯曲加大、足弓变平等因素影响，傍晚时身高可降低1～2cm。体重则会因进食、饮水、排便、出汗、运动消耗等原因而发生不规则变化。一日内功能指标变化也较大，如清晨血压较低，心率、脉搏较慢；午后则有明显升高现象；运动后、情绪紧张时功能指标都会出现变化。因此，追踪调查时个体的前后测量时间应相对固定，如限定为上午或下午。横断面调查样本量大，需全天测试。应合理安排各年龄组检测时间，尽可能将同一年龄组样本均匀分配在上、下午，减小不同年龄组因检测时间不同而造成的人为误差。安排检测时间时还应考虑季节和生活制度对生长发育的影响。考试前后、假期前后身高、体重的增长都不同。我国地域辽阔，各地的地理气候、生活条件相差悬殊，一般应统一在5～6月、9～10月内最适宜。此时天气较暖，便于测试，而且避开了考试、假期等生活制度变化的影响，学校也便于安排现场测试工作。　　4.年龄计算：年龄是生长发育统计中的重要指标，须严格统一，否则所得结果难以比较。各国的年龄算法不完全一致。我国按实足年龄，根据测试时的年月日和出生年月日之差计算年龄。如：满8岁到差一天满9岁一律计为8岁。国外有按7岁半到8岁半的前一天为8岁的计算方法。进行国与国资料比较时，要注意各国间年龄计算方法的差异。　　5.检测程序：安排周密合理的现场检测程序是顺利完成调查的重要条件。测试现场的检查室要合理配置，有明显标志；各检查项目按规定顺序实行流水作业，以免漏测。血压、脉搏及心肺听诊等检查项目须安排在安静条件下进行，检测前应有足够的安静休息时间。素质测试通常应安排在最后进行。　　正式调查前应有小规模的预调查。通过预调查一方面可检验调查设计的合理性，发现问题及时纠正。另一方面可使全体调查人员掌握、熟悉检测程序和步骤，进一步明确自身的职责，以提高检测的准确性。　　6.资料检验：调查资料的检验分现场检验和运算前逻辑检验两部分，是整个调查中实行质量控制的重要环节，应由业务能力较强的专业人员专门负责实施。　　现场检验的主要任务是逐一核对调查表，认真检查项目填写结果，发现缺、误、疑数据后要令测试者补填、补测、重测。检验所有的体检项目是否按规定方法进行，书写是否符合规范，字迹是否清楚。为提高测试质量，检验人员应每日抽取5～10张卡片，对生理变异较小的指标（如形态指标）进行复测，计算复测卡片检测误差的发生率，公式为：　　&　　式中：P表示检测指标误差发生率；　　∑n为复测卡片中检测误差超过允许范围的项次数之和；　　A为检测指标数的总和；　　N为复测卡片数。　　若P＞5%时要及时研究原因，提出改进办法；对超过允许误差范围的指标进行复测、复检，对错误检测值加以改正：若P＞20%，提示检测质量很差，当天全部数据无效，必须重测。　　运算前要进行逻辑检验，按调查设计要求逐项检验，剔除那些不符合条件（如年龄、民族、健康状况不符合，缺项、字迹无法辨认或有明显逻辑错误）的调查表，直到全部符合要求，再进行统计运算。使用计算机逻辑检验可显著减少错误率，提高工作效率。　　　　二、生长发育评价　　（一）常用的评价方法　　（二）指数法　　（三）等级评价法　　（四）曲线图法　　（五）百分位数法　　（六）标准差分法　　（七）相关回归法　　（八）生长速度评价法　　（九）发育年龄评价法　　（十）营养状况评价法　　（一）常用的评价方法　　生长发育评价在儿少卫生工作中应用广泛，主要用于：①评价个体、群体儿童少年现时的生长发育水平，处于什么等级。②筛查、诊断生长发育障碍、评价营养和生活环境因素对生长发育的影响，提供保健咨询建议。③列入社区健康水平的指标体系，通过观察指标变化，评价各项学校卫生措施的实效，作为实施学校卫生监督的依据。根据这些需要，生长发育评价的基本内容包括生长发育水平、生长发育速度、各指标相关关系等三个方面。　　选择合理的评价方法，是进行正确评价的关键。迄今没有一种方法能完全满足对个体、群体儿童的发育进行全面评价的要求。因此，应根据评价目的选择适当的方法，力求简单易行，直观而不需要附加计算；可结合体格检查、生活环境条件、健康和疾病状况进行综合分析，以得出较全面、准确的评价结果。　　（二）指数法　　指数法利用数学公式，根据身体各部分的比例关系，将两项或多项指标相关联，转化成指数进行评价。本方法计算方便，便于普及，所得结果直观，应用广泛。常用指数有：　　（1）身高体重指数（ ），表示单位身高的体重，体现人体充实度，也反映营养状况。　　（2）身高胸围指数（ ），反映胸廓发育状况，借以反映体型。　　（3）身高坐高指数（ ），通过坐高和身高比值，反映人体躯干和下肢的比例关系，反映体型特点。　　可根据该指数大小，将个体的体型分为长躯型、中躯型和短躯型。　　（4）BMI指数（body mass index，BMI，体重kg／身高m2），又称体重指数。　　近年来受国内外学者高度重视，认为它不仅能较敏感地反映身体的充实度和体型胖瘦，且受身高的影响较小，与皮脂厚度、上臂围等反映体脂累积程度指标的相关性也高。　　我国已建立的“学龄儿童青少年BMI超重、肥胖性别一年龄别筛查标准”，是BMI在儿童生长发育领域的具体应用。　　18岁时该指数≥24和≥28，可分别筛查为超重和肥胖。　　（5）握力指数（ ）和背肌力指数（ ）均利用肌力与体重的密切关系，借助单位体重的握力和背肌力校正体重的影响，分别显示上臂和腰背部的肌肉力量，比原指标更具可比性。　　（6）肺活量指数（ ）或（ ）分别利用肺活量和体重、身高的密切关系，利用单位体重或身高校正肺活量，以更确切反映机体肺通气能力的大小。　　由于身体指数存在显著的种族、域乡、性别、年龄和身高等差异，应结合专业知识应用，注意克服指数的机械性弱点。　　制定和应用评价标准时应注意以下问题：　　①不能忽视身高因素。同性别、年龄而身高不同的儿童，身材高大而粗壮者和身材矮小而瘦弱者可同样被评价为“体型匀称”。克服方法是利用年龄别身高标准，先筛出那些生长发育迟滞者。　　②充分注意指数（尤其源自体格指标者）鲜明的种族、地区差异。　　③大多数指数呈非正态分布。因此，最好依据百分位数法先将指数分若干等级，确定其等级含义。　　一般生长发育评价中，身高和体重是最常用的指标。　　（三）等级评价法　　等级评价法是离差法（用于评价个体、群体儿童少年生长发育现状的常用方法）中最常用的一种。　　它利用标准差与均值的位置远近，划分等级。评价时将个体该发育指标的实测值与同年龄、同性别相应指标的发育标准比较，以确定发育等级。　　国内最常用五等级评价标准见表9-1。　　表9-1 生长发育五等级评价标准表等级标准占总体百分数（%）上等　　&中上等&　　&中等&　　&中下等&　　&下等＋2S以上＞ ＋S～ ＋2S&±S&＜ －S～ －2S&－2S以下2.3%　　&13.55%&　　&68.3%&　　&13.55%&　　&2.3%　　个体的身高、体重值在判定标准均值±2个标准差范围内（约占儿童总数的95%）均可视为正常。但在均值±2个标准差外的儿童少年，不能据此定为异常；需定期连续观察，结合其他检查，慎重做出结论。　　个体的体重有升有降，易受内外环境影响。若儿童体重连续数月下降，则应先排除疾病再评价营养状况。　　等级评价法亦可用于集体儿童的发育评价，称“等级百分数法”。　　评价时先将两个班或两所学校所有学生的测量资料，分别按不同发育指标，采用统一标准，对照相应的等级评价标准，确定各个体的等级。然后，分别统计每项指标中各发育等级的人数占各班、各校整体的百分数（%）。由此，可通过分析两班间、两校间在该指标上发育“好”或“差”的等级百分数的高低，比较其发育状况。　　等级评价法的优点是方法简单，易掌握，可较准确、直观地了解个体儿童的发育水平高低。　　评价集体儿童时，所得结论不受两群体内部成员性别、年龄等差异限制。这是因为尽管两群体的成员组成不同，但评价时各个体都是按该指标各自的年龄、性别评价标准进行的；换言之，群体的等级百分数建立在个体等级评价的基础之上。　　等级评价法的不足之处是只能对单项指标进行评价，无法准确判断发育匀称度，而且其变化趋势在动态观察中不够直观。　　（四）曲线图法　　曲线图法是离差法中另一常用评价方法。制作曲线图时，将某地不同性别-年龄组某项发育指标的均值、均值±1、±2个标准差分别点在坐标图上（纵坐标为指标值，横坐标为年龄，男女各一），然后将各年龄龄组位于同一等级上的各点连成曲线，即制成该指标的发育标准曲线图。若连续几年测量某儿童的身高或体重，将各点连成曲线，则既能观察出该儿童的生长发育现状，又能分析其发育速度和趋势以身高为例，　　若个体的测量值在均值±1个标准差内可评价为发育中等；　　均值＋1～＋2个标准差间者可评价为发育中上等；　　在均值－1～－2个标准差间者可评为发育中下等；　　在均值＋2个标准差以上者可评为上等；　　而均值－2个标准差以下者可评价为下等。　　如上述，在均值±2个标准差外的儿童，不能一概评价为不正常，应连续观察其发育动态，判断其发育曲线是趋向好转还是趋向恶化，再做出正确判断。　　用曲线图来评价集体儿童少年的发育现状也简便易行。可在同一坐标纸上将该群体各年龄组的某指标均值和该地区同年龄-性别发育的“标准”均值都绘成曲线；比较两曲线相差的高低和距离远近。同理，也可比较某地不同年代某指标的均值曲线。　　曲线图法使用广泛，有以下优点：　　①方法简单、结果直观、使用方便。　　②能描述儿童的发育水平等级。　　③能追踪观察儿童某指标的发育趋势和速度。　　④能比较个体和群体儿童的发育水平。　　不足之处是不同性别的每一指标都要做一张图，也不能同时评价几项指标，分析比较发育的匀称度。　　（五）百分位数法　　百分位数法有多种表示方法，其中以百分位数曲线图法（percentile curve）使用最广泛。制作原理、过程与离差法相似，但基准值（P50）和离散度（P3、P25、P75和P97等）均以百分位数表示。优点是无论指标是否呈正态分布，都能准确显示其分散程度。　　目前，利用百分位数法和曲线图法结合制成的身高、体重、BMI等指标的百分位数曲线图，已成为目前WHO和许多国家用以评价儿童少年生长发育现状和发展趋势的主要标准。　　评价时只需找到个体身高或体重在图上的位置，即可评价发育现状。根据所处范围描述结果，如位于＜P3、P3～P25、P25～P75、P75～P97或＞P97范围内，分别相当于“下”、“中下”、“中”、“中上”和“上”等。本方法形象直观，反映发育水平准确，便于动态观察。　　评价群体儿童时，可单用各指标P50，配合P10、P25、P75、P90等少量曲线，反映同时期不同地区、群体的发育水平差异，或比较同群体不同年代的变化趋势。发育水平处于P3和P97以外者应重点追踪，比较他们在图上的变化，配合临床检查，排除侏儒症、生长发育迟滞、营养不良或巨人症、肥胖和其他疾患。　　本方法的缺点与离差法曲线图相同；制定标准时对样本量的要求较高。若各性别-年龄组人数不足150人（青春期不足200人），制成的标准曲线两端（P3、P97）值摆动较大，直接影响标准的应用价值。　　（六）标准差分法　　标准差分法是一种特殊形式的标准差法，简称“Z”分。1个“2分”值相当于1个标准差值。计算公式为：　　&　　式中，x指个体某指标（如身高）的实测值，为本群体均值，S为标准差。　　根据所得Z分确定发育等级：　　＞2为上等，1～2为中上等，－1～1为中等，－1～－2为中下等，＜－2为下等　　用Z值评价个体、群体的生长水平时，不用像其他方法那样考虑性别、年龄，故更易横向（不同群体）和纵向（同群体不同年代）比较。　　例如，A群体7岁，体重均值22.7kg，B群体8岁，体重均值24.9kg。　　初看B群体平均水平高于A；使用Z标准差法后两者Z值均在0～1范围，属同一水平。　　（七）相关回归法　　相关回归评价法利用身高和体重、胸围等指标间的密切关系，以其中某项指标为因变量，求得方程并编制成回归评价表，进行发育评价。　　根据回归方程中变量的多少可以有一元回归、二元回归等。　　优点是能综合应用多个指标的结合，准确反映发育水平和身体匀称度，直观性强。　　但标准图制作繁琐限制了其应用。　　（八）生长速度评价法　　生长速度是评价生长发育和健康状况的重要指征，常用指标有身高、体重和头围（尤其3岁以下）等，身高最常用。　　遗传、环境因素综合作用于机体所产生的变化，可通过生长速度的加快或减慢反映。即使是同时出生的同性别个体，其生长速度变异也很大，尤其在青春期生长突增阶段。因此，评价生长发育速度，可敏感地反映生长的动态变化。　　有些儿童因疾病等原因，生长出现障碍，但根据上述评价方法，其生长水平可能仍处于正常范围；此时，只能依据其生长速度的减慢或停滞，才能及早筛查出生长发育异常。　　评价个体的生长速度，所用标准需根据追踪资料获得，包含同性别一年龄组的早熟、平均、晚熟等不同类型的增长期望值及其范围，从而能准确、全面地评价生长速度及其变异。　　长期追踪调查应以有代表性的同一批儿童为对象，每年至少两次定期测量身高。不同季节生长速度不同，故任何年龄的生长速度正常值，都应以一整年的速度及其变异程度表示。　　 评价群体的生长速度，主要利用前述的半追踪性调查，甚至横断面调查资料，来制定发育速度的参考标准；后者是以年增加值、年增长率为指标所获得的生长速度的近似值。计算方法如下：　　（1）年增加值：以身高为例，通过对个体身高的连续测量，把前后两个不同时期测量的身高值相减。除以时间（年为单位）而得。　　（2）年增加率：仍以身高为例。因不同年龄个体的基础身高不同，故身高增加值必然受身高基数的牵制。身高基数不同的儿童，尽管增长值相同，含义却不一样；基数越小，生长速度越快。　　因此，需将年增加值除以身高基数，使绝对数变为相对数，才能得出年增加率（Vt，%）来进行比较。　　&　　式中：Vt（%）为年增加率；　　Ht为第一次身高测量值，即身高基数；　　Ht+1为相隔一年后的第二次身高测量值。　　（九）发育年龄评价法　　发育年龄又称生物年龄或生理年龄，是指用身体的某些形态、功能、第二性征指标的发育平均水平及其正常变异，制成标准年龄，评价个体的发育状况。　　发育年龄有形态年龄、性征年龄、齿龄、骨龄等四类。其中最实用、结果最精确的是骨龄。　　骨龄，是根据儿童少年的骨骼发育（钙化）程度同骨发育标准进行比较求得的发育年龄。　　骨龄是反映个体发育水平和成熟程度较精确的指标，能较客观、精确地反映从出生到成熟过程中各阶段的发育水平，在各种发育年龄中应用最广泛。　　骨龄在探讨生长发育规律、判断生长发育障碍性疾病、运动员选材、预测女孩月经初潮、预测儿童少年的成年身高等方面都发挥着重要作用　　判断骨龄主要利用X线摄片。通过观察儿童少年手腕部各骨化中心的出现、骨块的大小、外形变化、关节面出现及干骺愈合程度等，并和作为正常值的“骨龄标准”比较，即可判断个体的骨龄。　　理论上，人体各部分骨骼均可用于判定骨骼的成熟程度，但以手腕部最为理想。主要优点是：　　①手、腕骨数目、种类和形状多样。包括长骨、短骨、不规则骨和种籽骨，对全身骨骼有很好的代表性。　　②手、腕骨各继发性骨化中心的出现及掌指骨、尺桡骨的干骺愈合有明显的时间顺序，不同发育阶段问界限明确，易发现差别。　　③拍片方便，投照条件易控制，受检者接受的X线剂量小，对保护儿童少年健康有利。　　（十）营养状况评价法　　营养状况评价，指对儿童少年个体或群体的营养状况所获资料进行综合分析；在此基础上做出的评价，是少儿卫生工作的重要内容。　　观察指标主要有身高、体重、皮脂厚度等。　　制定营养评价标准，一般应以那些生活环境适宜，膳食摄入合理，生长发育良好，可获得良好保健服务的儿童少年为参照人群。由这类样本制订的标准高于一般儿童的发育水平，属“理想标准”，其积极意义是可加速对儿童少年生活状况和保健服务的改善。　　过去曾用“年龄别体重”。它是一种以时间年龄来比较体重大小的方法。但大量实践证明，该方法主要适用于新生儿和婴幼儿，因为此时的身长测量误差相对大，而体重无论在测量误差或反映现时营养状况方面，都是良好的指标。3岁后，儿童的年龄别体重受身高的影响越来越大；同年龄身高较高者体重也重，身高较低者体重也轻；如不联系身高，就不能有效反映现时营养状况。单凭年龄别体重，也不能准确反映那些主要表现为身高生长迟滞的长期性营养不良现象。因此，目前该方法在儿少卫生领域已很少使用。　　目前常用于评价儿童少年营养状况评价的方法有：　　（1）身高别体重　　（2）年龄别身高　　（3）皮褶厚度　　（1）身高别体重：国内也称“身高标准体重”。是WHO积极推荐的指标，着重反映儿童的现时营养状况。　　它在同等身高条件下比较体重大小，可有效消除青春期前因性别、发育水平、遗传、种族差别等原因导致的身材发育差异的影响。使用简便，所评价的营养水平较准确、灵敏和客观。WHO推荐用于小儿的参考值可男女共用；但对3岁以上者应使用分性别标准。　　我国有些地区仍在使用的“l985年身高标准体重”已明显落后于我国儿童少年目前的生长发育水平；继续使用将导致大量的错筛和漏筛现象，应及时用“2000年中国学生身高别体重”标准（修订版）替换。目前在各发达国家，针对学龄儿童少年群体的超重、肥胖筛查，身高别体重已逐步被BMI标准取代。　　（2）年龄别身高：是一种以时间年龄来比较身高大小的方法，通常青春期前儿童可采用“WHO年龄别身高”标准。因种族遗传差异，进入青春期后仍使用该标准易导致误差，应使用正在制定中的“中国学龄儿童青少年年龄别身高标准”。　　年龄别身高标准的设计理念是：营养不良包括两种，一种是现时性营养不良，即“消瘦”；另一种是长期性营养不良引起的身高生长迟滞。　　对学龄儿童青少年筛查营养不良时，应先使用“年龄别身高”，排除生长迟滞者，再用“身高别体重”筛查出消瘦者；两者合并，构成全部营养不良人群。如果不使用“年龄别身高”，那些身高、体重发育都不足（往往前者表现更突出）的患儿容易被漏掉，甚至被错误当作“正常体重”，从而影响筛查的准确性。　　（3）皮褶厚度：是通过估测皮下脂肪（约占全身脂肪量的50%以上）来反映儿童少年近期营养状况的方法之一，用于评价肥胖程度效果较好。　　皮脂厚度可用X线照片、超声波、皮褶卡钳等方法测量。用卡钳测量皮褶厚度最为简单而经济，测得结果和X线片测量值的相关可高达0.85～0.90，对人体亦无放射性伤害。　　但是该方法可因操作者的熟练程度、技术差异而不可避免地产生测量误差。技术差异主要来自用手捏皮褶时施加压力的稳定性；卡钳头的夹皮时间长短；被测者的皮褶厚度厚薄等。　　测量皮脂厚度的部位有多处；其中以上臂肱三头肌部（代表四肢）和肩胛下角部（代表躯干）最理想。这些部位组织均衡、松弛，皮下脂肪和肌肉能充分分开，测点明确，测量方便，测值重复率高。该两部位的测量值之和可代表全身皮下脂肪的发育状况。身体其他部位的测量点还有肱二头肌部、髂上、腹侧壁等。　　皮脂厚度和体脂含量间的相关性较高，回归系数在0.7左右，故可利用皮脂厚度建立估计体脂含量百分比（即脂肪含量占体重的百分比，简称体脂率）的回归方程。　　个体的体脂分布和皮褶厚度都受年龄、性别、种族等因素影响，故此类方程在不同国家／地区之间存在差异。　　用体脂率可判定肥胖程度。　　一般认为：轻、中、重度肥胖的体脂率。　　男性（适合各年龄）分别为≥20%，≥25%和≥30%；　　14岁以下女性分别为≥25%，≥30%和≥35%；　　15岁及以上女性分别为≥30%，≥35%和≥40%。　　但是，利用该方法推算的体脂率和判定的肥胖程度，易受身高、肌肉发达程度等影响而产生误差。　　例如，同性别、同年龄，皮褶厚度相同的个体，所计算的体脂率可相同，但因身高和肌肉的发达程度不同，其体密度、体脂率可能不完全相等，但在多数此类公式中却被假设是等同的，使用时应予充分注意。　　练习题　　1.下列哪项发育指标属于形态指标　　A.肺活量　　B.心率　　C.皮褶厚度　　D.最大耗氧量　　E.以上都不是　　 [答疑编号]　　『正确答案』C　　2.下列指标中哪个指标不是形态指标　　A.体重　　B.胸围　　C.呼吸差　　D.皮脂厚度　　E.上臂围　　 [答疑编号]　　『正确答案』C　　3.头围，应考虑对几岁以下儿童测量才有实际意义　　A.3岁以下　　B.6岁以下　　C.6岁半以下　　D.7岁以下　　E.7岁半以下　　 [答疑编号]　　『正确答案』A　　4.关于横新面调查的描述,下列哪项是错误的　　A.调查规模大　　B.调查时间短　　C.需集中较多测试人员　　D.可了解生长发育的规律性　　E.可制定生长发育参考值标准　　 [答疑编号]　　『正确答案』D　　5.我国儿童实足年龄的计算方法是　　A.调查年、月与其出生年、月之差　　B.调查年份与其出生年份之差　　C.调查年、月、日与其出生年、月、日之差　　D.按阴历年份　　E.以上都不对　　 [答疑编号]　　『正确答案』C　　6.青春期儿童的生长发育测量，要求每一性别年龄组起码的人数应为　　A.100人　　B.100～150人　　C.150～175人　　D.175～200人　　E.200～250人　　 [答疑编号]　　『正确答案』C　　7.当误差发生率超过多少是，当天的全部监测数据无效　　A.5%　　B.10%　　C.15%　　D.20%　　E.25%　　 [答疑编号]　　『正确答案』D　　8.生长发育评价的基本内容不包括　　A.生长发育水平　　B.生长发育速度　　C.人体形态发育　　D.发育匀称度　　E.营养状况　　 [答疑编号]　　『正确答案』C　　9.评价儿童少年发育匀称度最好的方法是　　A.指数评价法　　B.等级评价法　　C.曲线图法　　D.百分位数法　　E.相关回归法　　 [答疑编号]　　『正确答案』E　　10.比较客观、精确反映发育成熟程度的是　　A.第二性征年龄　　B.齿龄　　C.骨龄　　D.体重年龄　　E.身高年龄　　 [答疑编号]　　『正确答案』C
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