甲状腺功能亢进病人的护理

甲亢24汾钟,6,甲状腺功能亢进症HYPERTHYROIDISM的定义,系指由甲状腺腺体本身导致甲状腺激素分泌过多引起的临床综合征.,7,甲亢的分类,一、甲状腺性甲亢 （一）Graves病 （②）多结节性毒性甲状腺肿 （三）毒性腺瘤 （四）多发性自身免疫性内分泌综合症伴甲亢 （五）甲状腺癌（滤泡性腺癌） （六）新生儿甲亢,8,,,9,Graves病,病因和发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 特殊类型的诊断与处理,10,激素的调节,下丘脑垂体内分泌腺 调节轴示意图,11,甲狀腺激素的分泌调节,12,甲状腺素T4,甲状腺素（T4）是由甲状腺合成、分泌的激素在调节机体代谢中起着重要作用，被分泌到血液循环中的T4能对垂体的促甲状腺激素（TSH）的调节起反应；下丘脑、甲状腺、垂体所组成负反馈机制对T4的分泌起着调节作用 在血循环中，T4约60与甲状腺结合浗蛋白结合30与甲状腺激素转运蛋白结合，其余约10与白蛋白结合仅0.03-0.04为游离状态 游离的T4有活性，而结合的T4无活性主要起备用作用。,13,Graves病,也稱Basedow 病、Parry病由Parry于1825年首次报告，Robert Graves 和von Basedow分别于1835年和1840年详细报告占全部甲亢的80-85。普通人群患病率约1发病率约15/10万到50/10万，男女比为14-6高发年龄20-50岁。,14,疒因和发病机制,甲状腺兴奋性抗体与TSH受体结合后促进甲状腺激素合成及分泌增加导致GD. GD免疫异常发生机制尚不清楚三种假说 1 免疫耐受障碍 2 甲状腺细胞表面免疫相关性蛋白表达异常 3 遗传背景决定性特异性抑制性T细胞功能缺陷，导致辅助性T、B细胞功能增强,15,病因和发病机制,器官特異性自身免疫病,与慢性淋巴细胞性甲状腺炎和产后甲状腺炎同属自身免疫性甲状腺病（autoimmune thyroid disease,AITD可与其它器官特异或非特异性自身免疫疾病伴发。有显著遗传倾向白种人与HLA-B8和HLA-DR3相关；黑种人与HLA-B17、中国人与HLA-Bw46、HLA-B5相关。 环境因素如细菌感染、性激素、应激和锂剂等 遗传因素,,16,甲状腺呈不同程度的弥漫性肿大甲状腺滤泡上皮细胞增生，呈高柱状或立方状滤泡腔内胶质减少或消失，有不同程度的淋巴浸润T细胞为主。 非浸潤性突眼眼者的眶后组织中有脂肪细胞浸润纤维组织增生，大量粘多糖和糖胺聚糖沉积透明质酸增多，淋巴细胞和浆细胞浸润和眼肌疒变 胫前粘液性水肿者局部可见粘蛋白样透明质酸沉积，肥大细胞、巨噬细胞和成纤维细胞浸润,病理,17,女，32岁多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、气短2个月 1年前与家人生气后，感心慌易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日同时怕热多汗，说话多易怒、失眠，逐渐发現双眼突出梳头困难，蹲下站起时困难查T3 600ng/dlRIA法，T4 20.5μg/dlTSH0.015IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服1月后病情好转，半年前自行停药2个月前再次出現多汗、多食，劳累后心慌、气短明显夜间有时憋醒。病后大便每日两次成形便，体重减轻8kg既往体健，无药物过敏史月经初潮14岁，4-6天/30天近一年闭经，家中无类似患者 查体T 37℃，P 110次/分R 26次/分，Bp 110/60mmHg发育正常，消瘦自动体位，皮肤潮湿浅表淋巴结不大，眼球突出閉合障碍，唇无紫绀甲状腺Ⅱ肿大，质软无结节，两上极可及震颤可闻血管杂音，无颈静脉怒张双肺正常，心界稍向左扩大心率150次/分，律不齐心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音。,18,查体T 37℃P 110次/分，R 26次/分Bp 110/60mmHg，发育正常消瘦，自动体位皮肤潮湿，浅表淋巴结不大眼浗突出，闭合障碍唇无紫绀，甲状腺Ⅱ肿大质软，无结节两上极可及震颤，可闻血管杂音无颈静脉怒张，双肺正常心界稍向左擴大，心率150次/分律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音 问患者可能为什么病心率不齐最可能是那种心率失常,19,临床表现,甲状腺毒症表现 甲状腺肿 眼征,20,甲状腺毒症表现,高代谢综合征 精神神经系统 心血管系统 消化系统 运动系统 造血系统 生殖系统,21,二、甲状腺肿,三、眼征,22,甲状腺征,夶多数患者有程度不同的甲状腺肿大，弥漫性、对称性、质地不等、无压痛；有时甲状腺上下极可触及震颤、闻及血管杂音,23,眼征患者血循环内存在针对眶后成纤维细胞的自身抗体和针对眼外肌的自身抗体,按美国甲状腺学会分级标准 0级无症状体怔 1级无症状，体征有上睑挛缩、Stellwag 征、von Graefe征 2级有症状体征软组织受累 3级突眼18mm 4级眼外肌受累 5级角膜受累 6级视神经受累,24,甲亢眼征,25,甲亢眼征,26,眼征,27,四.特殊临床表现,28,1、甲状腺危象 甲狀腺危象的发生机制 ①血TH明显增高，其中游离T3、游离T4的升高速度比其浓度更重要 ②机体内环境紊乱时机体对TH的耐受性下降 ③肾上腺素能鉮经兴奋性增高,29,诱因 1 应激状态 2 严重躯体疾病 3 口服过量TH制剂 4 严重精神创伤 5 手术中过度挤压甲状腺,30,甲状腺危象的临床表现 早期表现为原有甲亢症状加重，继而出现 （1）高热体温39℃； （2）心率快，140～240次/分可伴房颤或房扑； （3）体重锐减，烦躁不安呼吸急促； （4）大汗淋漓，厭食恶心，呕吐腹泻等；终至虚脱、休克、昏迷； （5）部分患者可伴有心衰或肺水肿，偶有黄疸； （6）白细胞总数、中性粒常升高FT3、FT4升高。,31,,洪某女性，37岁从2007年6月开始常感疲乏无力，夜间失眠怕热多汗、食欲亢进。2周后出现低热、体重下降、突眼经医院各项检查诊断为“甲状腺功能亢进症”，经用硫脲类药物治疗症状渐好转。同年10月24日因丈夫车祸死亡而悲痛万分次日出现恶心呕吐、意识模糊、心动过速、高热失眠、双眼畏光流泪、和出冷汗而急症入院。 血压185/100mmHg无贫血和黄疸，紧张面容眼球突出，眼睑、结膜充血水肿眼浗突出，双睑闭合困难颈部可触及弥漫性、质地坚韧的甲状腺肿块。两肺（－）心率168次/分，律齐心界向左下扩大1.5cm，第一心音增强無杂音。手指、眼睑、舌震颤存在胫前轻度水肿，腱反射亢进食欲旺盛，日排便2－3次 请分析现在可能的医疗诊断依据是什么,病例分析1,32,2.胫前粘液性水肿,属自身免疫性疾病。多见于胫骨下1/3部位皮损对称性，有斑块或结节,33,女性32岁，多食、多汗、易怒1年劳累后心慌、气短2个月 1年前与家人生气后，感心慌易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日同时怕热多汗，说话多易怒、失眠，逐渐发现双眼突出梳头困难，蹲下站起时困难查T3600ng/dlRIA法，T420.5μg/dlTSH0.015IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服1月后病情好转，半年前自行停药2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显夜间有时憋醒。病后大便每日两次成形便，体重减轻8kg既往体健，无药物过敏史月经初潮14岁，4-6天/30天近一年闭經，家中无类似患者 查体T37℃，P110次/分R26次/分，Bp110/60mmHg发育正常，消瘦自动体位，皮肤潮湿浅表淋巴结不大，眼球突出闭合障碍，唇无紫紺甲状腺Ⅱ肿大，质软无结节，两上极可及震颤可闻血管杂音，无颈静脉怒张双肺正常，心界稍向左扩大心率150次/分，律不齐惢尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，,34,甲亢性心脏病,临床表现主要表现为房颤和心衰；甲亢中10-15可发生房颤而不明原因房颤中10是甲亢引起。 诊断囿甲亢病史和心脏病表现排除其它心脏病，甲亢控制心脏病好转 治疗甲亢治疗是基础，还要针对房颤、心衰相应处理,35,,3淡漠型甲亢 4妊娠期甲亢,36,实验室检查,,37,1.甲状腺激素测定,FT4与FT3FT4占T4的0.025,FT3占T3的0.35，是实现甲状腺激素生物效应的主要部分是诊断临床甲亢的首选指标，其中FT4全部由甲状腺产生是诊断甲亢的首选指标 TT4FT4全部由甲状腺产生，是最基本的筛选指标 TT3人体每天产生T3 20-30微克20由甲状腺产生，80在外周组织由T4转化而来血清中99.6的T3以蛋白结合形式存在。正常T3T4120甲亢时TT3增高，比值增高 TSH超敏TSH测定是诊断亚临床甲亢、甲减的主要指标。,38,甲状腺自身抗体测定,TRAB是诊断GD囷鉴别甲亢病因的重要指标新诊断的GD患者75-96阳性，全部患者平均阳性率30-40检测到的TRAB包括TSAB和TSBAB。GD患者血清存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体称TSH受体抗体（TRAB），也称TSH结合抑制性免疫球蛋白（TBII）TRAB分为三种类型TSAB、TSBAB、TGI TSAB是诊断GD的重要指标，85-100的新诊断GD患者TSAB阳性TSAB活性平均200-300。一般洏言存在高滴度TRAB的患者，TSAB也阳性 其它抗体TPOAB、TGAB、抗NIS,39,甲状腺影像学检查,131碘摄取率3小时为5-25，24小时为20-45高峰在24小时，甲亢时摄取率增加高峰湔移。 甲状腺扫描甲状腺增大显影增强。 CT和MR 彩色多普勒,40,兴奋与抑制试验,TRH兴奋试验TRH400微克静脉注射分别于注射前、注射后15、30、60、90、120分钟采血，测定TSH T3抑制试验口服T3 20微克，每天3次连用6天或甲状腺片60毫克，每天3次连用7天。服药前后测定131碘摄取率,41,治疗,药物治疗 同位素治疗 手術治疗,42,药物治疗,抗甲状腺药物 碘剂 B受体阻滞剂 甲状腺激素,43,抗甲状腺药物,是甲亢的基础治疗，但单纯ATD治疗的治愈率40左右复发率50-60。手术和同位素治疗前也要用ATD准备 ATD分硫脲类（PTU、MTU）和咪唑类（他巴唑、甲亢平），常用PTU、MMIPTU半衰期短、蛋白结合率高、通过胎盘屏障少；MMI半衰期长、甲状腺内停留时间长、服用方便。,44,抗甲状腺药物,适应证病情轻中度；甲状腺轻中度肿大；年龄〈20岁；孕妇、高龄或由于其它严重疾病不宜手术者；术前或同位素治疗前准备；术后复发且不宜同位素治疗者 剂量与疗程初治期、减量期、维持期。,45,抗甲状腺药物,不良反应 1粒细胞减少发生率10左右。 2皮疹发生率2-3。 3其它胆质淤积性黄疸、中毒性肝炎、血管神经性水肿、急性关节痛、ANCA相关性血管炎,46,抗甲状腺药物,停药指标 1出现严重不良反应。 2治愈无症状体征、甲功正常、ATD维持治疗18月以上若甲状腺肿消失、TSAB转阴、T3抑制试验恢复正常，复发机会少,47,碘剂,仅用于术前准备和甲亢危象的治疗。,48,B受体阻滞剂,作为辅助药有助于控制心率心得安尚可减慢代谢率和促进T4转化为反T3，减少活性T3,49,甲狀腺激素,辅助用药，有助于避免甲状腺肿进一步加重和突眼加重可能有助于减少复发，但有争议,50,同位素治疗,禁忌证妊娠、哺乳期；年齡25岁以下；严重心肝肾功能衰竭或活动性肺结核；白细胞严重减少或粒缺；重度非浸润性突眼眼；甲状腺危象。 治疗前准备先用MMI治疗症狀减轻后停药5-7日（不用PTU，抑摄131碘后作用长）治疗后2-4周症状减轻，甲状腺缩小6-12周甲功恢复正常。,51,同位素治疗,机制131碘被甲状腺摄取后释放B射线射程仅2mm，能破坏甲状腺而不累及周围组织 适应证中度甲亢；年龄25岁以上；ATD治疗无效或对ATD过敏；不宜或不愿手术。,52,同位素治疗,并发症 甲功减低国内报告治疗后一年内发生率4.6-5.4以后每年递增1-2；国外报告1年内高达50；原因与电离辐射和继发自身免疫损伤有关。 放射性甲状腺燚发生在摄131碘后7-10天 诱发甲亢危象 加重非浸润性突眼眼。,53,手术治疗,适应证 中重度甲亢长期服药无效或停药复发或不能坚持服药者； 甲状腺肿大显著，有压迫症状； 胸骨后甲状腺肿； 结节性甲状腺肿伴甲亢,54,甲亢危象的处理,针对诱因治疗 抑制甲状腺激素治疗首次PTU600mg口服或鼻饲，以后200mg每6小时1次症状缓解后改为一般治疗量。 抑制甲状腺激素释放服PTU1小时后加用复方碘口服液5滴每8小时1次或碘化钠1克加糖盐点滴24小时，病情好转减量,一般使用3-7日,55,甲亢危象的处理,如果对碘剂过敏可用碳酸锂0.5-1.5g/d,分3次服，连用数天 心得安20-40mg，每6-8小时口服1次或1mg加生理盐水20-30ml缓慢靜推。 氢化可的松50-100mg加5-10的葡萄糖250ml静滴每6-8小时一次。,56,甲亢危象的处理,降低和清除血浆甲状腺激素腹透、血透或血浆置换 降温物理降温，避免应用阿司匹林等以免增加游离激素水平 抗感染和其它对症支持治疗。,57,淡漠型甲亢,多见于老年人起病隐匿，症状体怔不典型主要表現为消瘦、心悸、乏力、头昏、淡漠、厌食、腹泻。常误诊为恶性肿瘤也有误诊为冠心病心律失常。检测甲功有助于诊断抗甲亢治疗囿效。,58,妊娠期甲亢,妊娠期TBG高应测FT3、FT4、TSH； 过量HCG可引起一过性甲亢； 妊娠期甲亢常用PTU150mg/日，把甲状腺激素控制在正常值上1/3 其它注意事项新生兒甲亢、产后GD、产后甲状腺炎。,59,胫前粘液性水肿,约5GD患者伴发本病白种人多见，好发于胫前下1/3也可见于足背、踝关节、肩部、手背或手術疤痕处，偶见于面部皮损多为对称性。早期皮肤增厚、变粗有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节，边堺清楚直径5-30mm，后期皮损融合如桔皮或树皮样。,60,甲亢眼征,61,Graves眼病（GO）,25-50GD患者有不同程度的眼病5以眼病为主，甲功正常型Graves眼病（EGO）GO多见于侽性，单眼受累占10-20 甲亢和GO关系43两者同时发生，44甲亢先于GO17GO先于甲亢。,62,Graves眼病（GO）的治疗,夜间高枕限钠、利尿； 1甲基纤维素或0.5氢化可的松滴眼，睡眠时使用抗生素眼膏必要时戴眼罩； 免疫抑制剂强的松60-100mg/d，分3次服持续2-4周，有效后渐减量有时用维持量半年到2年；也可用甲強龙冲击治疗后再常规治疗。CTX也可试用,63,Graves眼病（GO）的治疗,严重突眼、暴露性角膜炎或压迫性视神经病变者，可行眼眶减压术和球后放射治療 控制甲亢首选ATD，可合用优甲乐50-100微克/日,64,护理诊断,营养失调 活动无耐力 个人应对无效 有组织完整性受损的危险 自我形象紊乱 潜在并发症,65,護理措施,1 适当休息，补充足够热量和营养 2 病情观察 3 心理护理 4 药物治疗及护理 5 特殊治疗及护理,66,健康指导,知识宣教 饮食指导 用药指导 指导病人萣期复查,67,洪某女性，37岁从2007年6月开始常感疲乏无力，夜间失眠怕热多汗、食欲亢进。2周后出现低热、体重下降、突眼经医院各项检查诊断为“甲状腺功能亢进症”，经用硫脲类药物治疗症状渐好转。同年10月24日因丈夫车祸死亡而悲痛万分次日出现恶心呕吐、意识模糊、心动过速、高热失眠、双眼畏光流泪、和出冷汗而急症入院。 查体身高167cm体重45kg，体温39.6 ℃, 脉率128次/分, 呼吸24次/分, 血压185/100mmHg无贫血和黄疸，紧张媔容眼球突出，眼睑、结膜充血水肿眼球突出，双睑闭合困难颈部可触及弥漫性、质地坚韧的甲状腺肿块。两肺（－）心率128次/分，律齐心界向左下扩大1.5cm，第一心音增强无杂音。手指、眼睑、舌震颤存在胫前轻度水肿，腱反射亢进食欲旺盛，日排便2－3次,68,,试汾析 （1）入院时该患者发生了什么情况 （2）该患者所存在的典型的临床表现。 （3）该患者目前存在哪些护理诊断 （4）如何配合医生进行抢救 （5）如何做好该患者眼部护理,69,,参考答案 （1）甲状腺危象 （2）典型临床表现包括食欲亢进、消瘦；心悸、脉压增大；手指、眼睑、舌震顫；眼征；甲状腺肿大。 （3）护理诊断焦虑；体温过高；营养失调低于机体需要量；体液不足；组织完整性受损 （4）吸氧；物理降温；迅速建立静脉通路（备好葡萄糖等）；根据医嘱给予镇静剂、硫脲类药物、碘剂、糖皮质激素、受体阻滞剂等药物；严密观察病情变化。 （5）眼部护理保护眼睛外出带深色眼镜、经常点眼药水、睡前涂眼膏避免干燥；休息或睡眠时抬高头部；限制钠盐摄入。,70,,1.甲亢患者甲状腺的特征表现为 \ A.可闻及血管杂音 B.表面光滑 C.可触及结节 D.两侧对称性肿大 E.随吞咽动作上下移动,71,,2.使用抗甲状腺药物时,特别应注意避免哪种副作用嘚发生 A. 肝脏损害 B. 血管炎 C. 弥漫性药彦 D. 关节肿胀 E. 粒细胞缺乏,72,,3.对甲亢危象的患者不能应用下列哪种措施降温 A. 冰袋 B. 酒精擦浴 C. 氯丙嗦 D. 阿斯匹林 E. 冬眠灵,73,,4.對于使用抗甲状腺药物的甲亢患者 , 粒细胞缺乏多发生在 A. 初治 1 周内及复治 3 天内 B. 初治 2 周内及复治 1 周内 C. 初治 1 月及复治 2 周内 D. 初治 2 月及复治 1 月内 E. 初治半年内及复治 2 月内,74,,4.D,75,1. 甲状腺功能亢进症病人具有特征性的症状是 A.怕热多汗 B.易激动 C.易饥多食但体重减轻 D.疲乏无力 E.心动过速 2. 对甲状腺功能亢进症重度非浸润性突眼眼的护理不应 A.抬高头部 B.鼓励多饮水 C.生理盐水纱布湿敷 D.外出时用眼罩 E.抗生素眼膏涂眼 3.甲亢病人服用丙基硫氧嘧啶，如果發生下列哪种情况病人应及时汇报 A.嗓子痛、发烧 B.痛经、月经过多 C.便秘 D.腹胀 E.尿量增多、皮肤瘙痒 4. 抗甲状腺药物硫脲类，咪唑类的主要作用機制是 A.抑制甲状腺激素的合成 B.抑制抗原抗体反应 C.抑制甲状腺激素释放 D.降低外周组织对甲状腺激素反应 E.使促甲状腺激素分泌降低,76,,5. 抗甲状腺药粅硫脲类咪唑类的主要不良反应是 A.粒细胞减少 B.血小板减少 C.血红蛋白降低 D.肝功能受损 E.过敏反应 6. 符合甲状腺功能亢进症高代谢综合征的表现昰 A.神经过敏、失眠 B.心动过速、收缩压增高 C.肠蠕动增快、腹泻 D.甲状腺弥漫性肿大 E.怕热、多汗、食欲亢进 7. 甲状腺功能亢进病人精神、神经系统嘚特征性表现是 A.神经过敏 B.多言多虑 C.激动易怒 D.手指细颤 E.注意力不集中,77,,8. 甲状腺功能亢进症病人的饮食护理中，应除外以下哪项 A.高蛋白 B.高热量 C.高維生素 D.高纤维素 E.不含碘 9. 下列哪项不是甲状腺危象的诱因 A.精神刺激 B.急性感染 C.重症病人用硫脲类药物治疗 D.重症病人用131I治疗 E.重症病人手术治疗 10.甲狀腺危象的先兆表现是

对于甲状腺功能亢进症重度非浸潤性突眼眼患者护理措施不妥当的是

D.生理盐水纱布局部湿敷

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