脊椎病十万个为什么？
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颈椎推拿按摩不当常导致五种严重后果
导读：颈部推拿失误引起的最严重后果就是患者的死亡，其次是高位截瘫、植物人以及中风、休克和晕厥等。操作者所使用的手法多为斜扳手法和旋转手法，偶尔是使用颈椎的牵引手法。一般认为颈部推拿所造成的损伤有颈椎骨折脱位、脊髓及颈神经根损伤、小脑延髓损伤及血肿等。但也有颈部推拿造成老年患者左心衰竭而死亡的报道，主要原因是患者的颈交感神经受到过强刺激，心脏负荷过大所致。一般说来脊柱推拿手法所造成的失误多是由于操作者使用不当、手法粗暴或用力过大所致，但是如果适应证选择不当，即使是正常的脊柱推拿手法操作同样也会造成严重的伤害。下面逐一介绍颈部脊柱推拿手法并发症的临床表现、原因、处理和预防方法。
诊所推拿三天一男性颈椎病人瘫痪了
&&& 有个刚刚34岁男性患者，因脖子和肩膀发僵、疼痛，就到自家楼下诊所找人按摩。前两天感觉还行，可到了第三天按着按着突然身子不会动了。随后，家人把他急送到医院，经检查确诊，他得的是。造成瘫痪的原因是是由于技师按摩手法过重，而且发力点不对，致使本以十分狭窄的椎管，在外力介入下，压迫到了脊髓和神经。万幸的是，这名男子通过手术，身体逐步恢复了功能。&但并不是所有人都那么幸运，相当一部分患者因此就成了高位截瘫病人。&
推拿不当可引起瘫痪
&&& 颈部推拿失误引起的最严重后果就是患者的死亡，其次是高位截瘫、植物人以及中风、休克和晕厥等。操作者所使用的手法多为斜扳手法和旋转手法，偶尔是使用颈椎的牵引手法。一般认为颈部推拿所造成的损伤有颈椎骨折脱位、脊髓及颈神经根损伤、小脑延髓损伤及血肿等。但也有颈部推拿造成老年患者左心衰竭而死亡的报道，主要原因是患者的颈交感神经受到过强刺激，心脏负荷过大所致。一般说来脊柱推拿手法所造成的失误多是由于操作者使用不当、手法粗暴或用力过大所致，但是如果适应证选择不当，即使是正常的脊柱推拿手法操作同样也会造成严重的伤害。下面逐一介绍颈部脊柱推拿手法并发症的临床表现、原因、处理和预防方法。
一、颈椎推拿不当引起晕厥
&&& 晕厥是在颈部推拿过程中患者出现昏厥晕倒的临床表现，有人称之&晕推&。主要表现为在推拿过程中或推拿结束后患者出现恶心、头晕、面色苍白、出虚汗、四肢发凉，甚至出现暂时性或一过性的意识丧失以及昏倒等表现。因针刺而发生这种晕厥临床表现的称为晕针，因推拿出现这种晕厥临床表现的就有人称之为&晕推&。
1.临床表现　患者在推拿过程中突然头晕、恶心、面色苍白、神呆目定、四肢发凉、出冷汗，甚至出现惊厥和昏倒等症状。
2.原因　推拿时之所以会出现晕厥临床表现，主要原因是由于术者不正确的推拿按摩手法所致，如推拿手法过重、时间过长和按压的部位不当等。颈动脉窦是压力感受器，当手法刺激颈动脉窦，造成血压升高时，可引起减压反射，即刺激迷走中枢，抑制心搏，抑制交感中枢，使阻力血管舒张，从而使动脉血压降低。若按压双侧扶突处，提拿双侧天鼎穴(大肠经，在扶突后一寸)，颈动脉搏动处弹拨两侧胸锁乳突肌均可刺激颈动脉窦，出现晕厥或休克。患者过于紧张、体质虚弱、疲劳、过饥过饱等在推拿手法的刺激下也可出现&晕推&。
3.处理　当推拿中发现病人有晕厥时，应立即停止推拿，让患者平卧于空气流通处，给患者饮温开水或饮料，一般经休息后可好转。如果晕厥严重，可采取掐人中、拿肩井、拿合谷、掐十宣、按足三里等方法，促使其苏醒，也可配合针刺等方法或采取其他急救措施。
4.预防　患者紧张时要消除其对推拿的恐惧感;对体质虚弱、空腹和初次接受推拿的患者手法不宜过重，时间也不宜过长;注意使诊室内保持空气流通和安静，防止晕厥的发生。颈动脉窦位于颈内外动脉分叉处，即在喉结(甲状软骨上缘)两侧，胸锁乳突肌后处，相当于大肠经扶突穴处。预防的方法是避免刺激颈动脉窦，推拿时避开颈动脉窦部位，有心脏病、高血压者尤应如此。若必须按摩扶突、天鼎穴，则手法要轻巧，不可双侧同时操作。当推拿时发现患者有晕厥等不适时，应立即停止推拿，让患者平卧，安慰患者，解除顾虑，给患者饮含糖饮料或温开水即可恢复。此时也切忌突然停止重手法，须缓缓停止推拿。
二、颈椎推拿不当引起颈椎间盘损伤
在颈椎推拿治疗中，旋转、扳动等手法使用不当，可引起椎间盘损伤、突出，压迫颈部神经、血管和脊髓，造成一系列的不良反应。
1.临床表现　手法治疗后，特别是使用过重、过于粗暴、生硬，或超过各关节的生理活动范围颈椎旋转复位或扳动手法治疗后，患者颈部出现疼痛或疼痛加重、头颈部活动受限，有神经根、血管和脊髓的刺激或压迫症状和体征。
2.原因　在颈椎推拿治疗中，推拿医师一般认为颈部旋转、扳动的手法较为安全，且又喜欢频繁地使用旋转、扳动的手法。椎间盘有损伤或退变时，椎间盘对抗扭转的强度下降，很小幅度的旋转即可造成损伤。由于颈椎生理弯曲的顶点、旋转扳动时长臂杠杆的交力点在C4、C5，而颈椎间盘的退变多见于C5、C6。因而颈肩痛推拿失当多造成C4～C5或C5～C6节段椎间盘突出，压迫颈部神经、血管、脊髓，造成一系列的不良反应。
3.处理　立即停止任何的手法操作，颈部制动、颈围固定，进一步行CT、MRI检查，可根据情况选择激素消炎以及利尿剂脱水和营养神经的治疗方法，必要时手术治疗。
4.预防　不宜频繁地使用旋转、扳动的手法，旋转、搬动的幅度应掌握在正常生理活动范围内。严格掌握颈部旋转手法或扳法的适应证，术中仔细观察和询问患者的反应。在牵引下使用旋转手法时有可能降低颈椎间盘内的压力，由此减少旋转手法对颈椎间盘的损伤。
三、颈椎推拿不当引起的严重后果急性颈
&&& 对容易诱发脊髓损伤的疾病，如脊髓型颈椎病、颈椎后纵韧带钙化症、发育性和明显的颈椎间盘突出以及颈椎骨退变增生明显等，应慎用或禁用推拿治疗。颈部推拿手法过重、过于粗暴、生硬，或超过各关节的生理活动范围，均有可能造成或加重脊髓损伤，甚至或造成患者截瘫等严重的医疗事故。有报告推拿所致的波动性四肢瘫综合征的患者中，操作手法均含有过猛的颈部后伸动作。因此在颈部推拿操作时一般不要在过度后伸的体位下旋转或扳动患者的颈椎。
1.临床表现　推拿后患者立即出现四肢麻痛，或放电样疼痛，四肢肌力减退，甚至完全瘫痪，或治疗后症状加重并出现四肢逐渐麻痛无力和行走不稳的临床表现。
2.原因　主要是适应证选择不当。患者原有颈椎管发育性或退变性狭窄，其椎管的储备间隙显著减少。这类病人在进行推拿治疗时如医者手法过重、生硬或不当，即便轻微的损伤也可引起急性颈脊髓损伤。有作者系统地回顾了推拿致急性颈脊髓损伤的21例患者，发现其中15例有发育性的椎管狭窄，6例有退变性狭窄。因此，对此类病人应慎用或禁用推拿手法治疗。颈部推拿手法过重、过于粗暴、生硬，或超过各关节的生理活动范围，均可造成及加重脊髓损伤，甚或造成严重医疗事故。
3.处理　脊髓损伤发生后，可根据情况选择激素消炎以及利尿剂脱水和营养神经的治疗方法，也可早期行椎管扩大减压成形术，上述措施有利于患者的康复。
4.预防　诊断要明确。除对疾病进行诊断外，还应做到分型诊断，特别是对容易诱发脊髓损伤疾病类型的诊断，如脊髓型颈椎病、颈椎后纵韧带钙化症、发育性颈椎管狭窄等。对此类患者，尽量不要使用旋转或扳动类的颈部推拿手法。如果必须推拿，那在推拿前要注意询问患者有无脊髓受压的症状，注重神经系统体格检查，应常规摄颈椎过伸、过屈位片，并注意了解颈椎管管径大小和椎间关节稳定情况，必要时行颈椎的CT、MRI检查。对于颈部脊髓受压的疾病，出现脊髓受压的症状、体征(如：肌张力升高、腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛、霍夫曼氏征、巴彬斯基征等病理反射)明显者，应绝对禁用推拿，以免发生严重的医疗事故。推拿治疗手法要柔和并符合颈椎生物力学要求，避免治疗过程中的颈部剧烈过伸动作。功能锻炼时对于颈椎体后骨刺较大、有颈节段不稳等情况，过度屈伸活动颈部的动作也应慎做或禁做，以免刺激颈脊髓，诱发颈脊髓损伤。
四、颈椎推拿导致脑血管意外
&&& 颈部推拿操作失当，如手法粗暴可致使颈部的动脉血管(如椎动脉或基底动脉)断裂或导致血凝块的形成或致使原有的附壁栓子脱落，造成脑血管栓塞，引起脑干缺血，导致患者发生脑血管意外。
1.临床表现　颈部推拿治疗过程中或治疗后患者出现发作性偏瘫，或阵发性眩晕、头下垂、脸及双手麻木、头痛、呕吐和抽搐、意识障碍，严重者甚至死亡。
2.原因　颈部推拿操作失当，可导致患者发生脑血管意外，其机理可能是推拿时的强力扭转、牵拉从第一颈椎横突孔致入颅这一段的椎动脉或基底动脉破裂所致或是牵拉伤及颈部动脉血管壁所致。暴力致使椎动脉或基底动脉断裂或导致血凝块的形成，或者是使原有的动脉栓子脱落，其中任何一种形式均可导致脑干缺血。
3.处理　医生对治疗前后出现的脑血管意外的各种先兆的认识极为重要。如果推拿后出现脑血管意外征兆，则应立即停止推拿，避免动脉再次受伤。严密观察，症状可能在短时间内缓解，如果症状不缓解，需立即请相关科室医生会诊，并积极采取抢救措施。
4.预防　在进行颈部推拿前，医生应当常规地询问病史，测量双侧血压，颈部听诊及作血管功能实验。确诊无误后，再行推拿治疗。针对不同的病症，辨证选用适当的手法。如对头晕较重者应选用缓缓用力向上的拔伸法，慎用旋转复位扳法。切忌强力、粗暴猛烈而急骤地过度旋转或屈曲头颈部，一定要控制在颈椎正常生理活动范围内。
五、颈椎推拿按摩导致骨折脱位
&&& 粗暴或不当的颈部手法操作以及误诊(对颈椎骨性病理性改变的误诊，如结核、肿瘤等)很有可能造成患者颈椎的骨折脱位，颈椎骨折脱位后压迫或刺激颈脊髓或神经根，由此导致严重的临床症状和体征，这部分病例在颈部推拿失当中占有很大的一部分比例，应当予以重视。颈部推拿所致的颈椎骨折脱位主要有：颈椎棘突骨折、横突骨折、钩突骨折、齿突骨折、寰枢椎脱位及颈椎半脱位等。
1.临床表现　患者被推拿后即可感到颈深部剧烈疼痛，不能低头旋转，查体可见患者颈部僵直、活动受限，骨折脱位的节段有明显的压痛，有或无神经根或脊髓受压的体征。X线片可明确骨折脱位的确切部位和类型。
2.原因　颈椎的钩突骨折主要是颈椎受到推拿的侧屈暴力所致，当颈椎受到侧屈的暴力作用时，一侧钩椎关节受到张应力的作用而分离，另一侧受过大的压应力作用而发生钩突骨折。颈椎前半脱位则是由于头部受屈曲外力作用时，受力作用阶段的二个椎体前方为压应力，而颈椎的后部结构遇受张应力的作用。张应力侧的关节囊、棘间韧带、黄韧带甚至后纵韧带等结构在暴力的作用下可发生撕裂。外力的持续作用导致上位颈椎的两个下关节突向前滑动并分离移位，主要是屈曲暴力所致。对于推拿所致的齿突骨折，在临床实属罕见，是由于被动屈颈旋转所致。伤后即感颈深部疼痛剧烈，不能低头旋转，双手托住下颌即减轻症状。齿突张口位和颈部CT可明确诊断。
3.处理　钩突骨折可采用颈托固定和枕颌带牵引的治疗方法;齿突骨折一般治疗是颈围固定和牵引，择期进行手术及术后的颈部石膏固定。
4.预防　强调术者需要有良好的医学知识背景，熟悉所推拿部位的局部解剖和所要旋转关节的生理活动度。对所要推拿治疗疾病的病理过程有一个全面的认识，不要见病就推，逢病就拿。拓宽知识面，了解所要治疗疾病的治疗现状，全面分析脊柱推拿可能获得的治疗效果，有时可不必使用推拿，特别是旋转或扳法的使用，由此避免了旋转手法可能带来的损害。另外，手法操作要熟练、轻巧和稳妥。
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增值电信业务经营许可证B1.B2-腰椎峡部病损和椎体滑脱的基本概念
作者：[1]&单位：第二军医大学长征医院[1]&&
文章号：W<font color=#6454&&
15:54:47&&
文字大小：
上关节突和下关节突之间连结的狭窄骨性结构为腰椎峡部，其内侧延伸为椎板，外侧为横突，前方为椎弓根。在正常生理条件下，峡部对关节突关节维持椎体间稳定和张力起着重要作用，因发育因素或创伤、病理导致峡部裂丧失正常形态结构或连续性，使椎体与后方附件结构分离并发生该椎体向前移位。先天性腰椎滑脱约占全部腰椎滑脱的30％，峡部崩裂引起的滑脱约占10％～15％。本文仅叙述因峡部异常导致腰椎滑脱的基本概念。
&&& 上关节突和下关节突之间连结的狭窄骨性结构为腰椎峡部，其内侧延伸为椎板，外侧为横突，前方为椎弓根。在正常生理条件下，峡部对关节突关节维持椎体间稳定和张力起着重要作用，因发育因素或创伤、病理导致峡部裂丧失正常形态结构或连续性，使椎体与后方附件结构分离并发生该椎体向前移位。先天性腰椎滑脱约占全部腰椎滑脱的30％，峡部崩裂引起的滑脱约占10％～15％。本文仅叙述因峡部异常导致腰椎滑脱的基本概念。 365医学网 转载请注明1&&腰椎峡部因素致椎体滑脱的基本概念 365医学网 转载请注明1&1&&先天发育不良&365医学网 转载请注明&&& 在胚胎发育和生长过程中，出现峡部发育异常，由于骶骨上部、小关节突发育异常或L5椎弓缺损，从而缺乏足够的力量阻止腰椎体前移的倾向，使其向前滑移。骶骨前上缘圆滑，如果小关节面发育呈水平状，峡部可能是正常的，也可能出现狭长而薄弱，就非常可能发生峡部断裂。由于先天性结构异常的存在，当直立行走后会发生滑脱，这种类型的腰椎滑脱通常小于30％。仅少数滑脱严重，少数甚至是完全性脱位，同时可伴有移行椎、骶裂、浮棘、菱形椎等其他下腰部畸形。 365医学网 转载请注明1&2&&腰椎峡部损伤与病变&365医学网 转载请注明&&& 基本病变在峡部，仅有峡部断裂病损而无椎体向前滑移称峡部崩裂，因此，峡部崩裂不等于椎体滑脱，只是一种危险因素。峡部病损可分为4种情况： 365医学网 转载请注明1&2&1&&峡部疲劳骨折&365医学网 转载请注明&&& 常见于青少年。其中7～15岁最常见。这与他们开始进行剧烈活动和长时间取背伸的体位有关。某些运动项目，如体操、举重等项目中多见，过度背伸时，腰椎峡部要承受更大的压力和剪切应力。也有学者认为与身体过度屈曲位有关。由于持续、频繁的运动致峡部疲劳骨折至骨折断端分离或吸收，并逐渐导致椎体向前滑出。 365医学网 转载请注明1&2&2&&峡部狭长&365医学网 转载请注明&&& 这种病变通常由于峡部疲劳骨折而引起，由于峡部重复多次的疲劳性微小骨折，其愈合后使峡部延长，这种反复微骨折，又不断愈合，使峡部明显变长并出现分离现象，同时造成椎体前移。有些学者认为狭长的峡部是先天发育不良所致，并将其归入第1类。薄弱细长的峡部最终常会断裂，但在X线片主要表现峡部变细，或手术中发现峡部薄弱，其长度大于正常人，这一点与单纯的峡部疲劳性骨折明显不同，而颇似退变。 365医学网 转载请注明1&2&3&&创伤性峡部骨折&365医学网 转载请注明&&& 严重的腰椎过伸性创伤可造成峡部骨折，损伤后早期并不伴有椎体滑脱，损伤早期更常见的是仅有腰椎峡部骨折崩裂。创伤还可能引起椎体的其他结构如椎弓、小关节等骨折，不是峡部孤立骨折。由于椎体前后结构连续性破坏，导致椎体逐渐滑脱。 365医学网 转载请注明1&2&4&&病理性峡部骨折&365医学网 转载请注明&&& 因全身性或局部骨病变，累及椎弓及峡部，上、下关节突，使椎体后结构稳定性丧失，造成椎体滑脱。有些全身性骨病变，峡部极易发生骨折。也有因局部骨病变可以是肿瘤或炎症，使椎弓峡部破坏，而发生椎体滑脱。 365医学网 转载请注明1&2&5&&医源性峡部损害&365医学网 转载请注明&&& 腰椎手术后结构切除广泛，破坏脊柱之后柱结构而发生滑脱，又称医源性或获得性峡部损害滑脱。有学者报告腰骶融合术后，因应力上移，可能在上位腰椎发生峡部损伤或疲劳性骨折。 365医学网 转载请注明2&&峡部因素致腰椎滑脱病理机理的认识&365医学网 转载请注明&&& 每个脊椎有3个原发成骨中心，即椎体1个，每侧椎弓各1个，后者在胚胎第7~8周出现，5~6岁与椎体原发骨化中心相融合，而有些学者认为每侧椎弓各有2个骨化中心，1个发展为上关节突及椎弓根，1个发展为下关节突、椎弓根及棘突，如两者不能愈合或骨化中心发育障碍，可形成峡部不连或椎弓缺损而致滑脱发生，此即先天发育异常学说。&365医学网 转载请注明&&& 腰椎滑脱的发生通常是在人直立行走后发生。先天性峡部病变，自站立行走时滑脱开始发生，有相当多患儿进展迅速，在未成年时就已经形成近乎完全性脱位。滑脱节段由自然弯曲状态变为台阶状，如果因椎体滑脱而压迫或牵拉马尾、腰骶神经根而引起下肢痛。又因为腰背肌、&绳肌高度紧张出现异常步态。正常人直立时，身体躯干的重量通过L5椎传达到骶骨，L5椎体为主要承受体重压力的椎体，体重压力在关节突分为2个分力：一为垂直椎间盘压力；另一为向前下方的剪切力。后者与腰椎前凸程度和腰骶角大小成正比。L5椎体在斜形的骶骨上关节面上有向前滑移倾向，这种倾向一直存在着。&365医学网 转载请注明&&& L5椎体向前滑脱，骶椎的前上缘会变得圆钝，随滑脱进展，变圆钝的范围向后继续发展，使S1椎体的前后径减少。但在这种情况颇似退变性滑脱，较为少见。&峡部崩裂引起的椎体滑脱节段间纤维组织增生，峡部裂逐渐自然愈合，滑脱很少超过50％，极少数发展为严重滑脱。 365医学网 转载请注明3&&影像学特征性表现与诊断学 365医学网 转载请注明3&1&&X线片&365医学网 转载请注明&&& X线片对腰椎峡部崩裂、腰椎滑脱的诊断和制定治疗方案十分重要，常规站立位的前后位、侧位、左右斜位及动力性X线片是必要的。1次阴性，不能排除该病变，常需再次拍片证实。根据需要选用断层拍片，CT等其他影像学检查可提高诊断率。&365医学网 转载请注明&&& 不易显示峡部病变。通常仔细观察，可能发现在椎弓根阴影下有一密度减低的斜行或水平裂隙，多为双侧，宽度约1~2&mm。明显滑脱的患者，滑脱的椎体因与下位椎体重叠而显示高度减小，椎体倾斜、下缘模糊不清、密度较高，与两侧横突及骶椎阴影相重叠，称为Brailsford弓形成。滑脱腰椎的棘突可向上翘起，也可与下位椎体之棘突相抵触，并偏离中线。 365医学网 转载请注明3&1&2&&侧位像&365医学网 转载请注明&&& 对于腰椎峡部崩裂和腰椎滑脱的诊断有重要意义，是腰椎滑脱测量的主要手段。多数患者峡部可见斜行透明裂隙，其宽度与滑脱程度有关。有些虽然峡部未见裂隙，但峡部细长而薄弱。由于滑脱出的椎体不稳，活动大，椎间盘塌陷而使滑脱椎体间隙狭窄。骶椎前上缘可变得圆钝。椎体向前滑脱只有数毫米，尤其是峡部异常致腰椎滑脱。明显滑脱患者亦不少见，严重者椎体脱位至下一椎体的前面，而不是在其顶部，有时滑脱椎体会呈楔形变。 365医学网 转载请注明3&1&2&1&&前向移位&365医学网 转载请注明&&& 国内多采用Meyeding将骶骨上关节面4等分，根据腰椎体在骶骨上向前移位的程度分为4度。前向移位的测量对儿童滑脱症患者的随访是十分重要的，微小的进展都应引起医生的注意。临床上，由于椎体后缘骨刺形成骨发育不良，为准确测量滑脱程度，建立一个相对固定的L5椎体后下点是十分重要的。 365医学网 转载请注明3&1&2&2&&骶骨倾斜度&365医学网 转载请注明&&& 即骶骨前倾角，用于描述骶椎的矢状面与冠状面的关系。正常人站立时，骶椎是前倾的，于S1后缘做一直线，其与人体冠状面的交角即为骶骨前倾角，随着椎体滑脱的进展，骶骨趋向垂直，骶骨前倾角变小。 365医学网 转载请注明3&1&2&3&&矢向旋转度&365医学网 转载请注明&&& 用于描述L5与骶椎背向成角程度。又称滑脱角或后凸角。即S1椎体后缘线与L5椎体前缘线之间的交角。如滑脱程度较小，可做前线的垂直线，与后线的交角即为腰骶后凸角的互补角。 365医学网 转载请注明3&1&2&4&&骶骨水平角&365医学网 转载请注明&&& 即Furguson角，骶骨上关节面与水平线的成角，与滑脱程度无关，但可能与疼痛等症状有关。 3&1&2&5&&腰骶关节角&365医学网 转载请注明&&& L5与S1纵向轴线间的夹角，亦可以用相邻椎体（L5，S1）关节面间的夹角表示。在退变性腰椎滑脱患者，该角常小于平均水平。 365医学网 转载请注明&&&&上述测量指标在一张高质量的侧位X线片上即可获得。在临床中，X线片用于测量的点、线在手术时仍能保持不变是很重要的。测量时注意辨别椎体皮质骨的边缘，排除软骨板、骨赘等因素的影响。 365医学网 转载请注明3&1&3&&斜位像&365医学网 转载请注明&&& 一些前后位及侧位片仍不能肯定诊断者，采用球管倾斜45°，左、右斜位拍片。可清晰显示峡部病变。在椎弓崩裂时，峡部可出现一带状裂隙，称为狗戴项圈症，其前下方常于骶骨上关节突顶点上数毫米，偶尔可位于顶点的稍前方。 365医学网 转载请注明3&1&4&&动力性&365医学网 转载请注明&&& X线拍片，过伸、过屈拍片，对下腰不稳诊断价值较高，为避免腰背肌痉挛影响体位，可在支架上取卧位行屈伸动态下腰椎拍片，过屈时可使峡部分离，有助于诊断。 365医学网 转载请注明3&2&&CT、MRI可清晰显示椎体、椎管、神经根、神经管等结构，观察有无峡部病损、侧隐窝狭窄、小关节退变性改变、椎体后缘骨赘增生及韧带骨化等情况，可判定有无椎间盘突出及钙化。并可明确有无椎管狭窄、椎间盘突出等并发症。 365医学网 转载请注明3&2&&腰椎管造影&365医学网 转载请注明&&& 观察硬膜囊、神经根的充盈情况，明确椎管狭窄及神经根受压的部位和程度。并可排除椎管内肿瘤、蛛网膜炎、先天畸形如脊髓膨出等。 365医学网 转载请注明4&&峡部因素致腰椎滑脱的临床特点&365医学网 转载请注明&&& 大多数的腰椎滑脱早期没有症状，常在体检时无意发现。临床上以下腰痛来就诊的患者，即使X线片上发现峡部崩裂或腰椎滑脱，也不一定都是引起症状的原因。先天性腰椎滑脱临床上少见，成人中常见的是腰椎峡部病变和峡部异常致腰椎滑脱。患者的症状和体征与腰椎滑脱的类型、脊柱的稳定情况、滑脱程度、年龄及性别等因素有关。 365医学网 转载请注明4&1&&峡部先天发育不良性腰椎滑脱&365医学网 转载请注明&&& 病变发展中可自限并稳定于某个阶段，而且临床并无特殊症状，因此临床上并不多见。大约1／3的病人滑脱仅在25％以内，临床症状和移位程度有一定相关性，少数甚至完全性滑脱者也无症状。迄今，对婴幼儿腰椎滑脱的发病情况并不明确，发病率约4％～6％，主要是第1类滑脱，常常因异常外观前来就诊，青春期之后，运动增多，滑脱进展迅速，腰背肌、&绳肌明显痉挛，出现步态异常，跛行或左右摇摆，并可伴有下肢痛,外观上腹部前凸，臀部后凸，躯干部前倾，下腰部可见凹陷或台阶，脊柱后下部弧形曲线消失，为症状严重期。青春期后在滑脱椎体间纤维组织增生，椎体间和关节突关节间骨桥形成，病情趋向稳定，症状亦可缓解，与其它类型的腰椎滑脱不同，先天性腰椎滑脱很少伴椎间盘突出和退行性改变。&365医学网 转载请注明&&& X线拍片有诊断意义，前后位像，常见受累节段出现脊柱隐裂，椎板狭窄、分离、棘突缺如，菱形椎及移行腰椎。侧位像上可见以下一些征象：（1）L5前向移位，伴不同程度的轴向旋转；（2）腰骶关节小、结构不良，趋向水平；（3）峡部狭长而薄弱；（4）骶骨上关节面凹凸不平，前上缘圆滑，相应腰椎下关节面也有适应的改变；（5）滑脱腰椎楔形变，后径变小。 365医学网 转载请注明4&2&&峡部崩裂伴腰椎滑脱&365医学网 转载请注明&&& 多为青少年，通常6岁左右开始发病，11～15岁为高峰年龄，女性发病率约为男性的4倍。峡部崩裂可在脊柱任何水平发生，也可以多节段同时发生。以单纯峡部崩裂多见。出现滑脱一般在20％～30％之间。通常认为发病有3个原因：&365医学网 转载请注明&&& （1）&&峡部大小，长短及强度等存在个体差异。确诊的患者之直系亲属发病率可达15％，表明遗传因素是存在的；&365医学网 转载请注明&&& （2）峡部没有完全成熟，最迟可至十几岁；&365医学网 转载请注明&&& （3）从事激烈、对抗性强活动者发病率高。单纯峡部崩裂及小于10％的滑脱患者既使从事重体力劳动常常也无不适，但不能适应长时间的腰背伸体位。临床主诉为腰背痛及下肢痛。可由该病变本身引起，亦可由椎间盘病变，滑脱节段或其他节段退变等并发症引起。&365医学网 转载请注明&&& 以背痛为主诉的年轻病人，既使X线片阴性也应怀疑峡部病变，背痛常会向臀部和大腿后部放射，腰部过伸可加重或诱发疼痛。Laseque征多为阴性，双腿同时抬高会有腰痛。合并椎间盘突出者会出现根性症。X线片检查时，左右斜位上多会发现“狗戴项圈症”。滑脱者，狗头断裂。断层片、CT对峡部裂诊断率较高，CT检查还可辅助诊断椎体退变和椎间盘病变。骨扫描对鉴别是峡部新鲜骨折或骨不连有意义，前者在患处会出现“热点”。 365医学网 转载请注明5&&峡部因素致腰椎滑脱的治疗概念&365医学网 转载请注明&&& 腰椎滑脱和峡部崩裂的患者并非都需要治疗。临床观察发现，较少腰背痛患者是腰椎滑脱引起的，而在X线片上证实有腰椎滑脱的患者，仅50％左右会出现症状，其中大多数可以通过保守治疗缓解，最终只有10％的患者接受手术治疗。 365医学网 转载请注明5&1&&先天发育不良性腰椎滑脱的治疗&365医学网 转载请注明&&& 对自然病程的了解，在制定治疗方案中有指导作用。先天性腰椎滑脱有自愈性，临床上较少见。体检或因其他原因就诊而发现腰椎后结构发育不良及腰椎滑脱应予定期随访，一般1&a应行1次X线拍片检查，滑脱进展是手术指征，尤其是年幼的患儿。青少年症状严重者，影响日常生活超过半年、保守治疗不缓解亦应手术治疗。滑脱程度超过50％，即使无明显的症状，为改善外观，防止晚期并发症应予复位治疗。因此，早期行稳定性手术很重要。 365医学网 转载请注明5&1&1&&手术治疗的指征：&365医学网 转载请注明&&& （1）持续性腰背部疼痛，经保守治疗不缓解；&365医学网 转载请注明&&& （2）伴发持续性神经根压迫症状或椎管狭窄症状者；&365医学网 转载请注明&&& （3）严重腰椎滑脱（Ⅱ度以上者）或X线片证实滑脱短期（6～12个月）内进展。 365医学网 转载请注明&&&&对于小于50％的滑脱患者，不管滑脱类型、程度如何，有无坐骨神经痛和肌痉挛，一般只需行原位融合，而不需要减压。&365医学网 转载请注明&&& （1）后外侧入路、横突间、小关节间植骨融合术术式简单、安全、易于操作、出血少。但横突骨面小而滑，固定不易。植骨床包括同侧椎板。&365医学网 转载请注明&&& （2）减压、植骨融合术术后以支具或石膏背心固定，并卧床4～6周，神经痛最终可完全恢复。如果马尾神经卡压严重，可先行广泛减压，并解除神经根压迫及植骨融合术，也可同期或二期行前路椎体间植骨融合术。&365医学网 转载请注明&&& （3）滑脱大于50％，腰椎明显后凸的患者，采用单纯植骨融合容易失败，不能阻抑滑脱进展。在骨骼尚未发育成熟的儿童，破坏性大的手术是不可取的，而且青少年度过了“症状严重期”可能有良好的预后。前向滑移恢复50％。疗效满意。如果超过70％～80％的高度滑脱患者，为避免1次复位造成神经功能损害，术前即应予适当的牵引复位。手术并发症包括一过性L5神经根功能损害和滑脱进展，后者往往需再施行前路植骨融合术。但这种技术目前已经少有应用。&365医学网 转载请注明&&& 关于滑脱椎体复位的问题，目前争议较大，复位对腰椎力学功能无疑是很有益的，但完全复位改变了在长期缓慢形成的滑脱所适应的神经根位置，可能引起神经牵拉而出现根性症状。因此，许多作者认为在减压后，经椎弓根系统和椎间融合及椎间撑开后，可获得部分复位，且不易发生神经根痛。 365医学网 转载请注明5&2&&椎弓峡部崩裂及腰椎滑脱&365医学网 转载请注明&&& 单纯腰椎峡部崩裂及轻中度滑脱患者多无明显不适，临床上多表现腰背痛，如出现并发症会有相应的症状和体征。治疗方面应综合考虑症状严重程度、椎体滑移情况，有无并发症及患者的年龄、性别等多种因素。&365医学网 转载请注明&&& 对青少年峡部骨折患者，可行石膏背心或支具背心固定3个月，腰背痛及小腿痛大多可以缓解。拆除石膏后应嘱患者减少增加腰骶部应力的活动，在指导下行腰背肌，腹肌锻炼，并定期随访。保守治疗症状不缓解，滑脱短期内（6～12个月）明显进展及出现并发症者有手术指征。手术的主要目的是缓解疼痛，稳定脊柱。腰椎峡部崩裂性滑脱很少超过30％，一般不需行复位手术。 365医学网 转载请注明5&2&1&&全椎板完整的切除减压植骨及内固定&365医学网 转载请注明&&& 将减压范围扩大至小关节突，“H”形大块植骨，棘突间及椎板关节突间骨条植骨等多种植骨方法。各作者有成功的经验，也有失败的教训。大块植骨强度高，但受损害的脊柱后结构常把持不牢，假关节发生率高；细骨条常于术后被吸收而融合失败。由于植骨量不足，植骨床不充分，外固定不牢，及病人过早活动等原因，脊柱融合术后假关节发生率是相当高的，可达60％。近年来，在脊柱融合时，选用各种类型内固定，如椎弓根螺丝钉系统及椎体间融合术等，可稳定植骨片，促进融合，尤其是在减压后植骨床制备不充分的情况下，可使病人早期下床活动。因此，在采用内固定器材时，充分考虑融合节段，不宜越过正常节段，以避免影响下腰椎力学功能。当今，椎弓根固定系统已在临床广泛应用，这已是不争的事实，这种技术的出现，无疑是一个重大进步。&365医学网 转载请注明&&& 后路融合术对成人各种类型的轻中度腰椎滑脱都适用，术中注意两点：一是根据术前诊断的神经受压部位做局限性减压；二是植骨床要仔细去除骨皮质，范围尽量广泛，包括椎板、关节突、棘突基部、骶骨背面等处，大块植骨后充填足量的松质骨，术后石膏背心固定3个月。然后可在简易腰围保护下活动，限制病人负重及减少增加腰椎应力的动作。 365医学网 转载请注明5&2&2&&单纯峡部植骨修补术&365医学网 转载请注明&&& 1968年首先由日本学者Kimura首先应用，Buck于1970年报告峡部植骨，自下关节突拧入1枚加压螺丝钉做内固定，超越峡部，至本位椎体的上关节突。本文作者根据腰椎椎弓峡部崩裂的发生机理和病理变化特点设计了一种椎弓峡部崩裂的缺损处嵌插式植骨术，造成峡部与关节突间骨性融合，临床应用80余例，骨性融合率90％以上。迄今仍不失是一种优良的植骨融合技术。 365医学网 转载请注明&
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作者简介单位：第二军医大学长征医院简介：现任第二军医大学附属上海长征医院骨科教授、主任医师、博士生导师，国家政府特殊津贴获得者，国家有突出贡
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