（李兆申，梅长林.现代野战内科学[M].上海：上海科学技术出版社，2013）三、痛风痛风（gout）是由遗传性或获得性病因所致嘌呤代谢障碍，血尿酸增高伴组织损伤的一组异质性疾病。其发病的先决条件是高尿酸血症，然而80%的高尿酸血症者可终身无症状，称为无症状性高尿酸血症。仅少部分可发展为临床痛风，其特征是尿酸盐结晶在关节或其他结缔组织中沉积。临床病程包括：高尿酸血症，急、慢性痛风性关节炎，痛风石，痛风性肾病和肾结石，上述表现可单独或以联合形式出现。本病在欧美国家较为常见，患病率为0.13%～0.37%，国内较为少见，我国在1958年以前仅报道了25例痛风。20世纪80年代以来由于生活水平大幅度提高、高嘌呤饮食、饮酒及高血压或心脏病患者长期服用利尿剂等因素，痛风患者日益增多，发病率呈直线上升。1980年北京、上海、广州、杭州四城市居民血尿酸值抽查发现高尿酸血症仅占1.4%，未见痛风病例，而且血尿酸值较国外为低，男性平均为（0.264±0.060）mmol/L，女性为（0.204±0.054）mmol/L。而1997年上海市居民调查结果显示高尿酸血症占10.1%，痛风患病率为0.34%，平均血尿酸值已接近西方国家水平。1999年的调查显示我国男性高尿酸血症的患病率为17.7%，女性为10.8%，分别是1980年的12倍和8倍。目前我国痛风患病率在一般人群达0.84%，约有1200多万人，其中95%为男性患者，男女之比为20：1。我国高尿酸血症者约有1.2亿人（约占总人口的10%），高发年龄男性为50～59岁，女性于绝经期后。痛风的患病率随年龄与血清尿酸盐浓度升高而增加。若尿酸盐水平＞9mg/dl（1mg/dl=0.06mmol/L），则痛风的年发病率为4.9%，若尿酸盐为7～8.9mg/dl，则年发病率为0.5%，若尿酸盐＜7mg/dl，则年发病率为0.1%。当血清尿酸盐浓度＞9mg/dl，5年后累积发病率达到22%。【病因和发病机制】1.高尿酸血症的病因
尿酸是嘌呤代谢的终产物，腺嘌呤、鸟嘌呤、黄嘌呤及次黄嘌呤四种嘌呤在体内经一系列酶的作用均可产生尿酸，人类及灵长类动物由于缺乏分解尿酸的特异性酶——尿囊素，因而不能将尿酸分解为二氧化碳和水，故易引起尿酸的蓄积。约80%的尿酸源于体内核苷酸或核蛋白的分解，20%的尿酸源于饮食中富含嘌呤的食品。尿酸主要由肾脏（66%）和肠道（34%）排出体外。已证实肠道尿酸排泄减少不是高尿酸血症的原因，相反高尿酸血症患者肠道清除尿酸反而代偿性增加。就其定义，高尿酸血症有绝对性和相对性两种。体温37℃和pH 7.40时尿酸盐的溶解度为7.0mg/dl（0.42mmol/L），高于此值尿酸盐即以晶体形式析出而沉积组织，因此不分男、女，凡血尿酸＞0.42mmol/L者称为绝对性高尿酸血症。相对性高尿酸血症则是根据流行病学调查获得的男、女人群血尿酸的95%上限值而确定，一般认为男性＞0.42mmol/L，女性＞0.36mmol/L即称为高尿酸血症。就其病因，高尿酸血症可分为原发性和继发性两大类。原发性：病因不明，多见于40岁以上男性或绝经期妇女，部分有家族史，属常染色体多基因遗传；嘌呤合成途径中的有关酶如次黄嘌呤、鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）部分缺乏或磷酸核糖焦磷酸合成酶活性增加可致嘌呤生成增多，由此引起的高尿酸血症，也属原发性范畴，但该型痛风极为少见（1%左右），起病年龄较早，属性连锁遗传。继发性：继发于其他疾病包括遗传性疾病（如糖原积累病Ⅰ型、莱施-奈恩综合征等）、获得性疾病（如血液病、肾脏疾病）或药物（利尿剂、小剂量水杨酸制剂、化疗药），病因多较明确。就其发病机制，高尿酸血症的病因不外乎尿酸产生过多和肾脏排泄减少或两者兼而有之。据此可将高尿酸血症分为三种亚型：生成过多型、排泄减少型及混合型。该分型有助于诊断思路的建立和指导用药。（1）生成过多型：正常饮食情况下24h尿尿酸＞800mg（4.8mmol），称为高尿酸血症。放射性核素标记研究证实此类患者多表现为尿酸生成过多，占高尿酸血症或痛风的10%。主要见于继发性高尿酸血症、腺苷三磷酸（ATP）分解加速状态（剧烈运动）及极少数因酶缺陷的原发性高尿酸血症。（2）排泄减少型：实验证明，痛风时肾小管分泌尿酸障碍和对尿酸的重吸收增加，前者更为重要，现在认为这是导致高尿酸血症的直接原因，90%以上的高尿酸血症或痛风属此型。只有当血尿酸显著升高时尿尿酸排泄才达到正常范围。尿酸在肾脏的转换经历四大步骤：几乎全部经肾小球滤过，约95%的滤过尿酸被近曲小管重吸收（分泌前重吸收），然后约50%的滤过尿酸由近曲小管分泌，最后约40%的滤过尿酸再由肾小管重吸收（分泌后重吸收），结果6%～10%的尿酸从尿中排出体外。故凡使肾小球滤过减少（慢性肾功能不全）、抑制肾小管分泌（酸中毒、药物）及增加肾小管对尿酸的重吸收（脱水状态）等均可引起高尿酸血症。绝大多数原发性高尿酸血症或痛风属尿酸排泄减少型，但无上述病因可究，其确切原因有待进一步研究。（3）混合型：既有尿酸生成过多又有肾尿酸排泄减少，主要见于长期饮酒、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷者。酒类饮品本身即含高嘌呤物质，大量饮酒尚可促进肝脏内ATP的降解，嘌呤分解加速，从而使尿酸生成增加；饮酒引起高乳酸血症，后者抑制肾小管对尿酸的分泌，使尿酸排泄减少。2.痛风的发病机制
痛风的直接原因是高尿酸血症。体温37℃，pH为7.40时血中尿酸以尿酸钠离子形式存在，故高尿酸血症实质上是高尿酸钠血症。痛风的关节病变、痛风石及痛风性肾病等大多数临床表现均系尿酸钠结晶沉积相应组织所引起的。单纯由尿酸结晶本身引起的仅占少数，主要见于尿酸性肾结石和急性梗阻性肾病。痛风是第一个被证实由晶体沉积引起的关节炎，正常关节注射尿酸盐可出现痛风样急性发作。饱和析出是引起急性痛风性关节炎的必要条件之一，但不是充要条件。温度、酸碱度、创伤、精神因素等均可影响痛风的发作。痛风石多见于外周关节表面及耳软骨处，可能与这些部位温度较低有关；饥饿状态下引起痛风发作则可能与饥饿性酮症导致关节局部pH下降、尿酸溶解度减低有关；50%～90%的痛风发作部位是第一跖趾关节，因该处承受行走时最大体重应力，常引起细小关节软骨损伤而导致尿酸盐沉积。尿酸盐启动和维持炎症反复发作与其能刺激多种炎症介质的释放有关，血和关节液内吞噬细胞和滑膜细胞源性介质如白细胞介素-1、6、8和TNF-α均明显升高，花生四烯酸代谢产物（PLA2、PGI2、TXA2、白三烯等）、溶酶体蛋白酶、缓激肽、激肽及活性补体（C5a）等加重关节急性炎症的发作。这些炎症介质或趋化因子一方面诱导中性粒细胞向关节腔内聚集，一方面可介导中性粒细胞内皮细胞间的黏附，进入炎症区域。已证实尿酸盐晶体可通过非特异性途径激活某些信号传导通路（如膜G蛋白、胞质钙动员和酪氨酸激酶通路）活化中性粒细胞，从而吞噬尿酸晶体，引起炎症发作。中性粒细胞进入关节腔是痛风急性炎症发作的关键。若以抗白细胞血清或万古霉素引致动物白细胞减少，则尿酸盐晶体不能引发炎症反应。秋水仙碱可干扰中性粒细胞和内皮细胞间的黏附，故用于痛风急性发作的治疗和预防。关节腔内炎性介质如IL-1、6、8及 TNF-α等可释入血循环，从而引起发热、血白细胞增多、肝急性期反应蛋白升高（ESR、 CRP）等全身表现。痛风急性发作多呈自限性，可能与析出的尿酸盐已被白细胞吞噬、被蛋白所包被而不能促发炎症有关，抗炎症介质如IL-1受体拮抗剂和转化生长因子β在炎症后期增加也参与抗炎作用而使痛风终止发作。本文只讨论原发性痛风。【临床表现】
在痛风的自然病史发展的全过程中，痛风经历4个阶段：①无症状性高尿酸血症；②急性痛风性关节炎；③痛风发作间期（间歇期）；④慢性痛风石性痛风。原发性痛风好发于40～50岁的男性，少部分酶缺陷者，发病年龄可较轻。一般均有长达数年至数十年的无症状高尿酸血症期，以后出现痛风关节炎的急性发作。第一次发作通常为单关节，伴有轻微的全身症状。首次发作后，经数周至更长的无症状间隙期，出现第二次发作，以后关节炎发作频繁，并累及多关节，久之出现关节畸形、痛风石和肾脏的慢性病变。1.无症状性高尿酸血症
指血清尿酸盐浓度升高，但没有关节炎症状、痛风石、尿酸性肾结石等痛风的临床表现。大多数高尿酸血症患者可以终身无症状，但向急性痛风转变的趋势随血清尿酸盐浓度增加而增高。肾结石的危险性随血清尿酸浓度和每日尿酸排泄量的增加而增高。当首次痛风性关节炎尿路结石发作时，无症状性高尿酸血症期终止。大多数情况下，这发生在高尿酸血症持续至少20年以后。10%～40%患者在关节炎发作之前有一次或多次肾绞痛发作。2.急性痛风性关节炎
男性首次发作通常在40～60岁，女性则在60岁以后。起病急骤，大多突然发作，其特点为：午夜起病，下肢不对称的单关节炎，85%～90%首次发作为单关节，3%～14%的患者初次发作表现为多关节。半数以第一跖趾关节为首发关节，90%患者在病程中的某一时间有第一跖趾关节受累，其余依次为足背、踝、足跟、膝、腕、掌指关节及肘关节等，罕见于骶髂、脊柱、髋和肩关节。发作数小时内，受累关节变热、暗红、肿胀、疼痛剧烈，难以忍受，酷似细菌性蜂窝织炎或急性淋巴管炎。还可出现发热、白细胞增高和红细胞沉降率增快等全身炎症表现。初次发作，轻者数小时或1～2日内可自行缓解，重者持续数日或数周。有时炎症消退后，局部皮肤暗红、皱褶、蜕皮、脱屑伴轻度瘙痒，此为痛风特有的症状，留心观察，有助于痛风的确立。部分痛风发作可有如下诱因：高嘌呤食物、饮酒、受冷、劳累、创伤或精神刺激等。3.痛风间歇期
在两次痛风发作之间称为痛风发作间期（间歇期）。首次发作缓解后，有无复发，个体差异较大，有的不再发作，有的可延及5～10年再有第二次发作，但半数可于1年内复发。未治疗的患者痛风发作频率随时间增长而增高。随着病程的发展，单关节炎演变为多关节炎，发作次数增多，间隙期缩短，疼痛日渐加剧，甚至不能完全缓解，终使关节结构及其周围组织破坏，致畸致残。4.慢性痛风石性痛风
又称痛风结节，是尿酸的清除速度慢于产生速度的结果，为痛风晚期表现之一，其形成与血尿酸的高低、病程及治疗效果密切相关，主要的决定因素为血清尿酸盐水平。血尿酸高于0.60mmol/L、病程10年以上，未用药物治疗者几乎100%可形成痛风石。一般认为，痛风石是尿酸钠沉积组织所致，由于尿酸钠不易透过血脑屏障，故除中枢神经外，几乎所有组织均可形成痛风石，但以关节软骨及其周围多见，好发于外耳，尤以耳轮、对耳轮多见，其特征为突出表皮的类圆形结节，数目和大小不等，质地柔软。有时不易与风湿或类风湿结节区分。痛风石表面的皮肤张力大、透亮、菲薄，破溃后可排出白色晶状液体，如做旋光显微镜检查内容物可发现尿酸钠针形结晶，这是痛风确诊的有力证据。痛风石的继发感染较为少见。5.肾脏疾病（1）痛风性肾病：也称尿酸盐性肾病，系尿酸钠在肾髓质和锥体（此处钠含量高）沉积，导致肾间质炎症和血管损害，是痛风的第二个常见表现，约1/3原发性痛风具痛风性肾病的表现，其中17%～25%患者可死于尿毒症。痛风性肾病属间质性肾炎，最初为夜尿增多，尿比重下降等肾小管受损之表现，蛋白尿可有可无，早期呈间歇性的轻度小管性蛋白尿，后期也可呈持续性的中度小球性蛋白尿，肾病综合征罕见。有时伴镜下血尿，肉眼血尿多见于伴肾结石病例。总的来说，痛风性肾病病程迁延，进展相当缓慢，10～20年出现氮质血症，发展至尿毒症需时更长。对于那些病情进展相对迅速，较早发展为尿毒症者，有专家认为可能系痛风的伴随病如高血压、糖尿病、肾盂肾炎、动脉粥样硬化与痛风性肾病本身综合作用所致。（2）尿酸性肾病：用于描述由于大量尿酸晶体在集合管和尿道沉积所引起的急性肾衰竭。这种并发症最常见于白血病和淋巴瘤患者化疗后，由恶性细胞迅速分解转化所致。尿酸性肾病中急性肾衰竭的发生机制与尿酸在远端肾小管和集合管沉积有关，这里是尿液酸化和浓缩功能最强的部位。（3）肾结石：原发性痛风发生肾结石的机会较继发性痛风略少，但仍可高达20%～25%，高于一般人群。50%以上的结石患者血清尿酸盐值高于13mg/dl（0.78mmol/L），或24h尿尿酸排泄率超过1100mg。结石成分80%属尿酸本身而不是尿酸钠。临床可出现肾绞痛、血尿（肉眼或镜下），有时可排出“鱼籽样”或“玉米粒样”尿石，腹部平片往往阴性，肾盂造影可证实结石的存在。取石分析可确定为尿酸性结石，值得注意的是40%患者尿结石可先于痛风性关节炎出现，甚至超前10年，故凡遇尿路结石者，需细心排除痛风及高尿酸血症。6.少见临床类型（1）“血尿酸正常”性痛风：这种情况有两种解释：一是患者确实不是痛风；二是虽有长期高尿酸血症，但检查时血尿酸却正常。前者主要见于其他与痛风发作极为相似的晶体沉积性关节炎，如焦磷酸钙沉积（假性痛风）、磷灰石或胆固醇沉积；感染、结节病或创伤引起的急性单关节炎与痛风亦十分相似，此时滑膜液检查证实尿酸盐结晶对痛风诊断至关重要。后者主要源于对高尿酸血症定义的误解。持续血尿酸水平＞0.42mmol/L仅是尿酸盐结晶形成的一个条件，急、慢性痛风患者由于其他多种原因血尿酸可低于上述生化意义上的高尿酸血症的值。事实上，痛风急性发作严重疼痛期血尿酸正常在临床实践中并不少见，这可能是由于疼痛的应激刺激使肾上腺皮质激素和肾上腺素的释放增加而致强大的肾脏排尿酸效应，结果血尿酸正常。有报道饮酒者比不嗜酒者更易表现为痛风发作期血尿酸不高的现象。除传统降尿酸药物（别嘌呤醇、丙磺舒和磺吡酮）外，大剂量水杨酸钠、皮质激素、双香豆素及X线造影剂等均可使血尿酸下降而导致痛风患者血尿酸正常的假象。一组2145例痛风患者有1.6%表现为血尿酸不高，但长期随访大多数最后还是出现了高尿酸血症。（2）幼年起病型痛风：3%～6%的痛风患者起病年龄＜25岁。其特点是：有遗传倾向，病变进行性进展，需采取更为积极的降尿酸治疗。流行病学调查显示经典痛风其家族痛风和（或）肾结石发生率仅为20%～30%，而幼年起病型其家族史高达80%，详细追踪几代人的痛风发病情况有助于遗传方式（X连锁、常染色体显性或隐性遗传）的确立。与经典痛风相似，本型痛风也可表现为尿酸生成过多和尿酸排泄减少等情况。特异性酶缺乏、糖原累积病、异种球蛋白病及白血病均可使尿酸生成增加而引发痛风。莱施-奈恩综合征是HGPRT完全缺乏的X连锁遗传病，可伴严重的神经精神症状，若早期未用别嘌呤醇治疗则10余岁即可发展为痛风并形成肾结石；HGPRT部分缺乏则引起Kelley-Seegmiller综合征，起病年龄和临床表现与莱施-奈恩综合征类似，但症状较轻，无或轻微神经系统异常。糖原累积病中的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ（属常染色体隐性遗传病）、镰刀细胞病、β珠蛋白生成障碍性贫血、非淋巴细胞性白血病等均可表现为幼年起病型痛风。尿酸排泄减少型则见于遗传性家族性尿酸盐性肾病，本病系特异性肾小管疾病，幼儿期即表现高尿酸血症，肾功能不全呈进行性发展，于40岁前进入终末期肾脏病。其他如多囊肾、慢性铅中毒、髓质囊性变及局限性肾小管间质病均使肾尿酸排泄减少而导致幼年起病型痛风。（3）女性痛风：与其他风湿性疾病不同，女性痛风极为少见（占5%）且90%始于绝经后。除起病年龄较晚约为60岁（男性平均为49岁）外，临床表现和病程与经典痛风相似，但利尿剂的应用（95%）、高血压（73%）、肾功能不全（50%）、先前骨关节炎等关节病的发生率均显著高于男性痛风。女性痛风与幼年起病型痛风一样均可能存在遗传性疾病，无应用利尿剂病史的绝经前女性痛风患者，大多数有高血压和肾功能不全，有的需筛查遗传病因，而绝经期后的痛风极少需考虑遗传性家族性尿酸盐性肾病或非X连锁性嘌呤代谢病。7.伴随病
肥胖是痛风常见伴发病之一，人群调查证实血尿酸值与体重指数（BMI）呈正比关系。约3/4的患者伴高甘油三酯血症且血三酰甘油与血尿酸值呈正相关。虽部分痛风者伴高胆固醇血症，但与血尿酸值无因果关系。曾有学者提出高尿酸血症可作为冠状动脉硬化性心脏病的危险因素，但近年已否定血尿酸升高可促发冠心病。此外，痛风与糖尿病、高血压等也密切相关。总之，痛风常伴肥胖、高甘油三酯血症、糖尿病、高血压，故将痛风、肥胖、糖尿病定为三联征或再加高血压、冠心病定为五联征，这有一定的普遍性，但从发病机制上，并无明确证据表明彼此间有联系。高嘌呤食物对于具有痛风素质者可成为发病的刺激因素。【实验室检查】（1）血、尿常规及红细胞沉降率已见前述。（2）血尿酸测定：男性＞0.42mmol/L，女性＞0.36mmol/L具有诊断价值。值得注意的是：①血尿酸值受种族、年龄、性别诸因素影响，高于同性别正常人均值2个标准差以上应视为高尿酸血症。国人血尿酸值的正常上限一般较国外所应用的标准要低1mg/dl （0.06mmol/L），判断时须注意。②2%～3%患者呈典型痛风发作而血尿酸低于上述水平。③间歇期或慢性期血尿酸可正常。④血尿酸值与临床症状严重程度不一定平行。（3）尿尿酸测定：给予无嘌呤饮食时，正常男性24h尿尿酸总量＜3.6mmol（600mg），普通饮食情况下每日尿尿酸＞4.8mmol称为高尿酸尿症。尿尿酸＞4.5mmol，常提示尿酸产生过多。测定尿尿酸的意义在于：①有利于痛风分类，90%原发痛风尿尿酸＜3.6mmol，而＞4.5mmol多见于非肾源性继发性痛风。②有助于临床用药，尿酸排泄少者宜用排尿酸药，而尿酸排泄多者不宜用排尿酸药，而须用抑制尿酸生成药。（4）关节穿刺和痛风石内容物检查：旋光显微镜可发现白细胞内或外有双折光细针状尿酸钠结晶，普通光镜检出率低（仅50%）。这是提高痛风诊断与鉴别诊断水平的关键性检查。（5） X线表现：急性痛风性关节炎发作时虽临床症状及体征突出，但多无骨质破坏，其关节周围软组织肿胀也可在关节炎消退后消失。病程多年呈慢性痛风性关节炎则可导致永久性关节破坏及X线表现，受累关节附近的骨质可有穿凿样、虫蚀样、蜂窝状或囊状透亮缺损，边界清晰，周边骨密度正常或增生，系由尿酸钠侵蚀骨质所致，为痛风的X线特征。1）软组织肿胀：常在关节周围软组织呈偏心性结节状肿胀，局部密度高，好发于手、足、踝及膝部，以足的第一跖趾关节最为常见。痛风结节钙化多位于软组织结节的边缘，呈不规则云雾状。2）关节间隙均匀性狭窄：此征象一般只见于晚期关节炎，偶见关节骨性强直。痛风性关节炎一般即使有广泛的骨质侵蚀或破坏，其关节间隙大都保持正常。3）骨质疏松：病程较长者可出现局限性骨质疏松或明显的废用性骨质疏松。4）骨质侵蚀：常在关节旁或软组织结节下，出现偏心性、圆形或卵圆形、边缘锐利及界限清楚的囊状穿凿样或虫蚀状骨质缺损区，其方向与骨的长轴一致，在其边缘常有硬化。【诊断和鉴别诊断】1.急性期痛风
国内尚无统一的诊断标准，以下两种标准供参考。（1）1977年美国风湿病学会（ARA）急性痛风性关节炎分类标准：下列3项中符合1项即可。1）关节液存在典型尿酸盐结晶。2）化学手段或偏振光显微镜证实尿酸盐结晶的痛风石。3）以下12项临床、实验室和X线表现中，有6项或者6项以上符合者：1次以上的急性关节炎发作；1日内炎症得到最大发展；单关节炎发作；观察到关节表面皮肤发红；第一跖趾关节的疼痛或肿胀；包括第一跖趾关节的单侧性发作；包括跗骨间关节的单侧性发作；可疑痛风石；高尿酸血症；X线显示单个关节不对称肿胀；X线显示皮质下无侵蚀性病变的囊肿；关节炎症发作时关节液微生物培养阴性。（2）1985年美国HOLMES诊断标准：符合下列其中1项即可。1）滑囊液白细胞有吞噬尿酸盐结晶征象。2）关节腔积液或结节活检有大量尿酸盐结晶。3）反复发作的急性关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有特效者。临床工作中可按以上标准或根据典型的关节炎发作，结合发病年龄、家族史、诱因可考虑痛风，血尿酸增高和（或）滑膜抽液有尿酸钠结晶，可确立诊断。有时用秋水仙碱做诊断性治疗，症状迅速缓解者亦可基本肯定诊断。急性期痛风须与化脓性关节炎、外伤性关节炎及丹毒、淋巴管炎等鉴别，其中误诊为丹毒或淋巴管炎而滥用青霉素抗感染的为数不少，因青霉素与尿酸经肾排泄时有竞争排斥作用，大剂量青霉素的应用往往影响尿酸的清除，从而加重病情，延长痛风发作病程。2.慢性期痛风
反复发作伴关节畸形、痛风石形成、X线特征性改变及尿酸钠结晶的发现有助于诊断，慢期痛风与其他关节炎有时难以区别。（1）类风湿关节炎：多见于女性，好发于手足近端小关节，对称性梭形肿胀，晨僵明显，RF阳性，血尿酸不高，X线检查与痛风的骨质缺损也完全不同。（2）骨性关节炎：以手、膝、髋和脊柱为多发部位，进程缓慢，关节周围不伴发软组织红、肿、热和剧痛等表现，X线片以骨赘为突出特征及关节间隙狭窄等，均不同于痛风性关节炎。（3）银屑病关节炎：多见于男性，也呈非对称性远端指趾关节炎且有1/5患者血尿酸可升高，与痛风颇为相似，但多数患者发生于银屑病之后，关节症状随皮损好转而减轻，X线特征为骨质吸收、缩短如刀削状，可资鉴别。（4）假性痛风：假性痛风与痛风急性发作有颇多相似之处，但发病机制、治疗原则及预后均不同，有必要加以区别。假性痛风系焦磷酸钙结晶沉积关节而引起，两性均可发病，女性略多于男性，好发年龄为60岁以上（70～90岁为高峰），多见于膝关节，常伴关节积液，内含焦磷酸结晶或磷灰石，X线可见关节软骨钙化，关节间隙狭窄呈对称性，对秋水仙碱的治疗反应较差，且血尿酸不高。3.痛风性肾病
痛风反复发作，出现间质性肾炎的临床表现，并可排除其他肾病者可诊断为痛风性肾病。有时与慢性肾炎致继发性高尿酸血症难以鉴别。关节炎及肾结石病史，血尿酸/血肌酐比值＞2.5（以mg/dl为单位）有助于痛风性肾病的确立。【治疗】
治疗目的：迅速控制痛风性关节炎急性发作；预防急性关节炎复发；纠正高尿酸血症以预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害；积极防治伴发疾病。鉴于上述目的可将抗痛风药划分为两大类六小组。一类为痛风炎症干扰药，包括秋水仙碱、非类固醇类抗炎药及糖皮质激素；一类为降尿酸药，包括排尿酸药、抑制尿酸生成药及双重作用药。痛风的防治原则应是按照痛风的不同病期选择上述药物，并辅以饮食控制。1.一般处理
控制饮食保持正常体重，进食含嘌呤较少的食物；提倡“三低”：低嘌呤、低脂肪、低盐。“三忌”：忌饮酒；忌服用降低尿酸排泄药；忌肥胖。“三多”：多喝水（保持每日尿量＞2000ml）；多食新鲜蔬菜、水果等碱化尿液；多活动。采用低嘌呤膳食，一般仅能降低血清尿酸0.5～1.5mg/dl（0.03～0.09mmol/L）。饮食控制应注意：长期限制膳食中嘌呤的摄入量，急性期严格低嘌呤膳食（每日150mg以下），缓解期可适当放开。具体措施有：（1）限制总热量为100～120kJ/kg，防止过胖。（2）高糖类占热量的65%～70%，中等量蛋白质0.5～1.0g/kg，低脂肪摄入，每日40～50g。（3）避免高嘌呤食物如心、肝、肾、脑、沙丁鱼及酵母等，嘌呤量摄入量每日在100～150mg以下。（4）鼓励多饮水，多食碱性食物如蔬菜、柑橘、西瓜、冬瓜及牛奶等，酌情服用碱性药物。2.无症状高尿酸血症
以控制饮食和避免诱因为主，同时积极治疗伴发病如肥胖、高血压、糖尿病等。但血尿酸＞0.54mmol/L或每日尿尿酸＞6.0mmol可能发展成肾结石者应考虑药物治疗。3.急性期处理
本期处理原则为尽早予以痛风炎症干扰药而达到终止发作，解除痛苦，急性炎症缓解后辅以降尿酸药以期防止复发。但必须注意本期不宜单独应用降尿酸药，否则会引起所谓的转移性痛风发作，加重病情，延长发作过程。常用痛风炎症干扰药如下：（1）秋水仙碱：是痛风治疗尤其是重症发作的首选药物。能使90%的患者疼痛和炎症在6～8h内消退，24～48h内消失。其机制可能为抑制白细胞趋化、增殖和吞噬尿酸盐晶体，减少溶酶体酶的释放并提高关节腔内pH值，减少尿酸盐析出。但它不能降低尿酸的生成，也不增加尿酸的排泄。秋水仙碱常常用于尚未被诊断为痛风的患者，具有一定的诊断价值。首次0.5～1.0mg口服，以后每小时0.5mg，直到疼痛缓解或出现严重的胃肠道反应而不能耐受时，改为维持量0.5mg，每日1～2次。缓解疼痛所需剂量一般为4～8mg。不能耐受口服者，可用秋水仙碱2mg加入生理盐水20ml静脉滴注，总量不超过4～6mg，并防止漏入皮下。治疗过程中除注意上述严重腹泻、呕吐等胃肠道反应外，常需定期复查血象和肝功能，以防血白细胞减少或药物性肝损害。（2）非类固醇类抗炎药：此类药均可抑制炎症过程中前列腺素的合成与释放，故用于痛风发作，以期消炎和止痛。其不良反应比秋水仙碱小，且发作数日后给药仍有效，为广大患者所接受，有取代秋水仙碱之势，对诊断明确、没有并发症的痛风患者首选非类固醇类抗炎药。吲哚美辛是此类药物的代表，开始为25～50mg，每日3～4次，一般24h后开始显效，2～3日症状明显减轻后，可逐渐减药。其他如保泰松、羟保泰松、布洛芬、吡罗昔康及新型非类固醇类抗炎药均证明对痛风有效，可根据患者情况和药物毒副作用来选择取舍。（3）糖皮质激素：能迅速缓解急性发作，但停药后往往出现“反跳”现象，只限于秋水仙碱、NSAIDs无效、不能耐受或有禁忌时采用。应该强调的是，当肾功能不全（血肌酐水平≥2mg/dl或肌酐清除率＜50ml/min）的患者发作急性痛风时，不应选用秋水仙碱或 NSAIDs，而应选用糖皮质激素或促皮质激素。可用ACTH 50U加入葡萄糖500ml静滴或泼尼松每日30mg，分次口服，疗程2～3日。对单个或两个关节受累、应用NSAIDs禁忌或无效的多关节炎患者，关节腔内注射皮质类固醇可缓解症状。复方倍他米松系长效（5mg）和短效（2mg）倍他米松的混合剂，可供肌内、皮下、静脉及关节腔内注射，对痛风急性发作有特效，并有一定的预防复发作用，且无显著的激素不良反应。近年来，对急性痛风有主张联合应用上述痛风炎症干扰药，并适当予以小剂量降尿酸药，可减少药物剂量，减轻不良反应，缩短疼痛时间。4.间歇期和慢性期处理
主要是使用排尿酸或抑制尿酸合成的药物，以控制高尿酸血症，使血尿酸维持在正常范围。治疗的目标是使血尿酸水平降至6mg/dl以下，有助于减少痛风急性发作。如血尿酸水平维持在5mg/dl以下则可促进痛风石吸收。（1）传统的降尿酸药物1）排尿酸药：本类药物具有下述三种作用：①抑制肾小管对尿酸的重吸收；②增加肾小管对尿酸的分泌；③增加肾小球对尿酸的滤过率。其中主要是抑制尿酸的重吸收，增加其排泄。适用于血尿酸增高，肾功能尚好的患者，也可用于对别嘌醇无效的患者。如患者肌酐清除率低于每分钟80ml时疗效开始降低，至每分钟30ml时无效。对于年龄＞60岁，每日尿尿酸排泄＞4.2mmol且可疑尿路结石者不宜应用。此外，采用排尿酸药治疗时，应强调保障尿量充沛和碱化尿液。目前常用的有以下三种。①丙磺舒（羧苯磺胺）：胃肠吸收完全，血清半衰期6～12h，24h内70%从循环中消失，但其代谢物仍有排尿酸作用，故其最大作用发生于服药后数日，一般从0.25g开始，每日2次，两周内增至0.5g，每日3次，最大剂量不超过每日3.0g，约5%的患者发生皮疹、发热、胃肠道反应，偶可引起急性痛风发作，可辅以秋水仙碱治疗。本药属磺胺类，对磺胺过敏者忌用。②磺吡酮：是保泰松的衍生物，排尿酸作用较丙磺舒强，且有微弱消炎止痛作用。自小剂量开始，50mg每日2次，渐增至100mg每日3次，最大剂量每日不超过800mg，和丙磺舒合用有协同疗效，适用于某些难治的患者。不良反应与丙磺舒同，但对胃黏膜刺激及骨髓毒性较高。③苯溴马龙：为强有力的排尿酸药，在欧洲广泛应用已有多年。由于其毒性低，对肾功能不全者其疗效优于上述药物，适用于不宜应用丙磺舒和别嘌呤醇或广泛痛风结节者，每日1次，25～100mg，90%患者可控制高尿酸血症。主要不良反应为消化道症状如腹泻，偶见皮疹、过敏性结膜炎及粒细胞减少等。2）抑制尿酸合成药：本类药物的突出代表是别嘌呤醇，通过竞争性抑制黄嘌呤氧化酶，使次黄嘌呤不能氧化成黄嘌呤，黄嘌呤不能转化为尿酸。适用于尿酸生成过多，对排尿酸药过敏或无效，尤其是不宜使用排尿酸药的患者。剂量100mg，每日3次，可增至200mg，每日3次。近年有认为别嘌呤醇可以每日1次用药，其疗效与分次用药相同。此药与排尿酸药联用可加强疗效，特别适用于痛风石严重而肾功能良好的患者。别嘌呤醇的不良反应有皮疹、发热、表皮坏死松解、肝和骨髓损害等，多见于肾功能不全的患者。别嘌醇的用药剂量应该根据肾功能进行调整，当血肌酐水平≥2mg/dl或肌酐清除率＜50ml/min时，别嘌醇应减量使用，并避免应用NSAIDs。用药出现尿酸转移性痛风发作，可辅以秋水仙碱治疗。（2）新型的降尿酸药物1）黄嘌呤氧化酶抑制剂（febuxostat）：是一种新的黄嘌呤氧化酶抑制剂，为非嘌呤类抑制剂，目前正在等待美国FDA批准上市。对于氧化型和还原型黄嘌呤氧化酶均有抑制作用，而别嘌呤醇对于氧化型的抑制作用较弱，因此，该药对黄嘌呤氧化酶具有比别嘌呤醇更强的特异性抑制作用。该药主要通过肝脏代谢，一组关于肾功能不全者用药的研究发现，在服用febuxostat的轻、中度肾功能不全患者的尿酸水平降低没有差别。2）尿酸酶（uricase）：在哺乳类动物（人类和高级灵长类动物除外，该酶因突变丧失活性）中，尿酸酶可以将尿酸降解为可溶性尿囊素，易于排泄。在欧美国家已有将一种生物合成的重组A黄曲霉菌尿酸酶成功用于治疗重症痛风患者的报道。3）聚乙二醇尿酸酶：是聚乙烯（乙二醇）和重组尿酸氧化酶的结合物，用于禁忌常规疗法或使用常规疗法无效的严重痛风患者。2～4周静脉注射1次，可以使尿酸水平控制在6mg/dl以下。不良反应轻微，主要是诱发急性痛风发作，其他均是与注射相关的不良反应。5.预防性治疗
指在降血尿酸治疗同时给予预防痛风急性发作的药物治疗。降尿酸药物不仅没有抗炎止痛、治疗急性关节炎的作用，而且还会因不正确的使用使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应或关节炎迁移，诱发急性痛风。预防性应用秋水仙碱可阻止痛风发作，减轻其严重程度。如果对有痛风石的患者给予降尿酸治疗，而无肾功能受损的证据，可予秋水仙碱每日1～3片维持，不能耐受者选用NSAIDs，减少急性发作。【预后】
20世纪50年代前由于缺乏有效降尿酸药，痛风往往反复发作，久之出现痛风石，破坏骨关节，严重者常可引起骨关节畸形而致残、致废。目前随着医患双方对痛风认识的提高，高尿酸血症和痛风的早期诊断及有效治疗已成为可能，这种情况已较少出现。通过生活方式的改变、危险因素的去除，痛风的病程亦可能得以控制。痛风性肾病和肾结石是痛风的主要并发症，约1/3的患者存在不同程度的肾功能不全，由尿尿酸急剧升高引起的急性梗阻性肾衰竭，抢救不及时常导致患者死亡。多饮水、碱化尿液及别嘌呤醇治疗是防治这一严重并发症的主要措施。此外，痛风的伴随病如高血压、冠心病、糖尿病较痛风本身更具危害，应积极治疗。　
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