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桡骨远端粉碎性骨折的手术治疗
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桡骨远端粉碎性骨折锁定加压钢板内固定治疗
桡​骨​远​端​粉​碎​性​骨​折​多​由​交​通​事​故​等​高​能​量​暴​力​所​致​,​因​其​骨​折​线​经​常​涉​及​桡​腕​关​节​面​,​致​使​腕​关​节​丧​失​稳​定​性​,​加​之​骨​质​疏​松​,​桡​骨​远​端​骨​折​内​固​定​术​后​常​发​生​退​钉​,​临​床​治​疗​难​度​较​大​,​效​果​较​差​。​桡​骨​远​端​加​压​钢​板​(​L​C​P​)​具​有​成​角​稳​定​性​和​整​体​固​定​特​点​,​可​使​严​重​骨​质​疏​松​性​骨​折​,​特​别​是​经​关​节​面​的​不​稳​定​骨​折​获​得​解​剖​复​位​和​牢​固​的​内​固​定​。​自04​―07​年​,​作​者​采​用​L​C​P​治​疗​中​老​年​人​桡​骨
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同期刊文献左挠骨远端粉碎性骨折。治疗情况。_百度知道
左挠骨远端粉碎性骨折。治疗情况。
软组织未见明显肿胀。结果是左挠骨远端骨折线模糊，侧位片无明显成角畸形。其余诸组成骨在位，未见明显结构异常，背侧移位：你好，要多久可以取下石膏，医生要我进行自主练习是不是早了点，很痛的，并向背侧成角：女 39岁 病情描述(发病时间，我是4月28号左挠骨远端粉碎性骨折。远断端向外侧，帮我看一下复位后效果如何，对线对位尚可，这个样子需要换石膏吗、主要症状等)。左尺骨茎突撕脱骨折，两断端嵌顿。骨折线波及关节面。过了一周又去拍片患者信息
提问者采纳
临近关节没有错，未见明显结构异常。自主练习活动手指。其余诸组成骨在位结果是左挠骨远端骨折线模糊，侧位片无明显成角畸形，第二次提示复位很好，是防止关节僵硬的，石膏没有松脱就不用换，软组织未见明显肿胀
现在拇指向外伸展和向内弯曲很费劲。还使手臂也很痛。其余四指能半握，。这还算正常吗？，还有我的主治医生说石膏要50.至58拿掉。是不是太长了啊。谢谢
石膏固定着肯定有一点活动不便。没多大问题，遵从医师指导。
提问者评价
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colles骨折一般是伤后2周换成伸直位石膏，4周拆除石膏逐步进行功能锻炼；目前拆石膏还是太早了点。
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桡骨远端粉碎性骨折245例疗效分析
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作者：冯永建,何威,曹同军　　作者单位：河北省沧州市中心医院骨三科
【关键词】& 桡骨 远端 粉碎性 骨折
　　目前治疗桡骨远端骨折的方法很多，手术治疗比例明显增加。本文总结我院自2003年7月至2007年7月急诊收治的172例及病房住院的73例桡骨远端骨折，探讨各种类型桡骨远端粉碎性骨折的治疗方法及其预后评估。
　　1& 资料与方法
　　1.1& 一般资料
　　本组245例患者，男81例，女164例；年龄15～81岁。手术治疗组76例，男31例，女45例；年龄21～76岁；左侧39例，右侧37例。按AO桡尺骨远端骨折的分类：B1型(桡骨矢状面部分关节内骨折)5例；B2型(背侧Barton骨折)16例；B3型(掌侧Barton骨折)8例；C1型(桡骨关节面及干骺端骨折简单的完全关节内骨折)21例；C2型(桡骨关节面简单骨折，干骺端粉碎的完全关节内骨折)16例及C3型(桡骨远端粉碎的完全关节内骨折)10例。非手术治疗组169例，男60例，女109例；年龄13～61岁；左侧79例，右侧90例。按AO桡尺骨远端骨折的分类：A2型62例；A3型36例；B1型19例；B2型18例；B3型14例；C1型5例；C2型9例及C3型6例。
　　1.2& 手术指征及术式的选择
　　对于AO分类中A型首选闭合复位夹板外固定；对B型和C1型骨折在闭合复位不满意时首选切开复位Henry入路&T&形钛金属接骨板钉内固定，对C2和C3型骨折首选切开复位&T&形纯钛金属板钉内固定，当干骺端骨折线近邻关节面无法使用T&形钛金属接骨板钉固定时，采用切开复位外固定架固定，根据术中复位的满意情况决定是否加克氏针内固定。此外对于骨折粉碎严重的病例选用LCP板钉内固定。
　　1.3& 非手术治疗
　　主要是手法复位闭合复位加石膏托或夹板外固定，根据骨折类型复位后采用不同的固定肢位。Colles骨折固定于掌屈5～15度及最大限度尺偏位；Smith骨折固定于前臂旋后和腕关节背伸位，并且石膏过肘；Barton骨折石膏托外固定不稳定，但在不能采用内固定的情况下对背侧Barton骨折复位后，应固定于腕关节背伸及前臂旋前位；掌侧Barton骨折应固定于腕关节掌屈前臂旋后位。上述石膏4周后改成腕关节中立位固定至6周。
　　1.4& 手术治疗
　　采用臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧位，患肢外展于手术桌上，上臂置气囊止血带。手术采用Henry切口，切口起于桡骨茎突近侧6～8 cm,向桡骨茎突作直切口， 切开皮肤，皮下组织及深筋膜，找到肱桡肌内侧缘与桡侧腕屈肌的界线，在上述肌间隙分离找到桡神经浅支，桡动脉及桡静脉。将前者牵向桡侧，后者牵向尺侧，显露旋前方肌和拇长屈肌，在前臂旋后位时切开两肌的起止点，并作骨膜下剥离，即可显露桡骨远端骨折部分，直视下对干骺端及关节面骨折进行复位，将钛板预弯成与骨面贴合角度后，将起远端置于关节缘近2 mm水平，骨折线以近板的长度应可置入3枚螺钉，直视下完成内固定操作。当背侧Barton骨折及背侧有粉碎骨折片时，首先选择桡背侧切口，近端始于桡骨茎突以上6～8 cm，远端达桡腕关节后向背侧呈&L形切开。在桡侧腕长短伸肌肌腱与拇长伸肌肌腱之间切开伸肌支持带，将桡侧腕长短伸肌肌腱向桡侧、拇长伸肌肌腱向尺侧拉开，充分显露桡骨背侧关节面及骨折断端，包括断端近侧的3～5 cm桡骨，沿此切口可显露桡骨背侧的全部关节面，且可充分探查掌侧的碎骨块。然后在直视下进行骨折复位，复位时注意桡骨远端的长度及其掌倾角和尺偏角。 在满足桡骨远端长度时,如形成骨缺损, 行自体髂骨块移植。在满足上述条件的前提下，调整并确定桡骨远端关节面达到解剖复位后进行钛金属板钉固定。根据骨折线的部位选择适当长度的斜&T&形板置于桡骨远端的背侧，长度选取的标准是骨折近端骨干上可打入3枚螺钉。金属板放置时注意远端应在桡骨关节缘近2～3 mm，桡骨远端Lister结节影响金属板置入时可将其部分切除。对掌侧Barton骨折，行桡骨远端外侧切口，在桡腕关节面水平向掌侧弧形切开，将板钉置于桡骨远端的掌侧；对桡骨远端粉碎而无法行板钉固定的骨折，复位后行外固定架固定。如骨折端复位后相对稳定，即可用外固定架固定于腕关节45度掌屈位，完成手术；如骨折端不稳定，用2～3根克氏针进行内固定后，加行外固定架固定，同样将腕关节固定于掌屈45度位, 术后10 d调整至功能位。固定完成后伤口内留置引流条，关闭伤口。
　　&T&形板钉内固定术后第2天拔除引流条后，开始进行腕关节功能锻炼。行外固定架固定的患者，术后10 d将外固定架松开调节腕关节至功能位后再锁紧外固定架，4周后逐渐松解外固定架，使腕关节开始活动。根据桡骨骨折恢复情况，一般于术后第6周完全拆除外固定架，开始腕关节功能锻炼。
　　2& 结果
　　非手术治疗组169例，只有87例获得随访；手术组76例均获得随访，随访时间3～20个月，平均6.5个月。X线片显示骨折全部愈合。非手术治疗组18例关节面平整，9例有不同程度的关节面移位残留，掌倾角-3度～10度，平均5.2度；尺偏角12度～27度，平均18.6度；桡骨轴向短缩4例，根据Aro等［1］关于Colles骨折复位后的功能评价：优46例，良29例，可7例，差5例，优良率为86.2%。功能恢复情况，42例腕关节伸屈活动达健侧活动度；20例背伸近于健侧活动度，但掌屈达到健侧60%～80%；23例背伸及掌屈均只达健侧60%～80%；2例活动度在健侧的60%以下。6例屈伸活动时有疼痛主诉。手术治疗组76例关节面平整；掌倾角3度～15度，平均8.3度；尺偏角18度～25度，平均21.4度；桡骨轴向无短缩。根据Aro等［1］关于Colles骨折复位后的功能评价：优51例，良15例，可7例，差3例，优良率为86.8%。功能恢复情况，42例腕关节伸屈活动达健侧活动度；18例背伸近于健侧活动度，但掌屈达到健侧60%～80%；10例背伸及掌屈均只达健侧60%～80%；6例活动度在健侧的60%以下。61例屈伸活动时无疼痛，15例有轻度疼痛主诉。2组疗效差异无统计学意义(P＞0.05)。
　　3& 讨论
　　3.1& 桡骨远端骨折的特点
　　桡骨远端骨折约占全身骨折的110，主要发生在2个年龄组，即6～11岁和40～69岁，在50岁以上中老年人, 女性为男性的6～7倍。儿童桡骨远端骨折多发生在干骺端，很少累及关节面，并且大多为青枝骨折，容易复位，石膏外固定3周达到临床愈合。与此相反，老年人由于多伴有骨质疏松，在同样的外力下常形成粉碎性骨折，多次手法复位造成断端骨质粉碎，进一步失去断端的稳定性，这是老年女性桡骨远端粉碎骨折非手术治疗导致效果不佳的主要原因之一。正常桡骨远端的关节面掌倾角为10度～15度，尺偏角为20度～25度，桡骨茎突长于尺骨茎突约12 mm。这些结构都是与腕关节功能密切相关的，在骨折复位时应尽可能恢复上述结构的解剖位置。对于一般的关节外骨折，整复后采用石膏外固定是可以达到满意的治疗效果的，但对于涉及关节面和不稳定的粉碎性骨折，普通的外固定难以维持良好的复位，从而导致桡骨远端短缩、掌倾角及尺偏角减小、关节面不整等，继发疼痛及关节功能障碍，统计表明，涉及关节面的骨折创伤性关节炎的发生率接近40%［2］。关节面移位超过2 mm，局部应力将增加27%～51%，同时应力中心一部分将转移到尺骨，产生腕关节的位置和运动变化，并导致腕关节的创伤性关节炎，因此，在桡骨远端粉碎性骨折的治疗中，应尽可能达到或接近解剖和力学结构的恢复。
　　3.2& 桡骨远端粉碎性骨折的治疗方法
　　由于病例选择没有统一标准，所以各种方法之间的比较缺乏严格的数据资料，但这并不影响在临床治疗的层面上讨论各种治疗方法的可行性和适用范围，目前，有手法复位石膏外固定、手法复位夹板外固定、闭合复位外固定架固定、切开复位克氏针内固定、切开复位外固定架固定、切开复位板钉内固定及锁定板钉内固定等。但主要还应依据骨折的类型。桡骨远端骨折分类众多，从Colles骨折、 Smith骨折、Barton骨折到Fernandez及AO分类，目前治疗方法的选择上主要还是强调2个方面：第一看是否有关节面骨折；第二看骨折是否粉碎，由此而决定治疗方案。对于经关节面骨折，且有明显关节面移位，手法复位不能达到复位的这组病例，是手术的绝对适应征。而对于简单干骺端骨折，手法复位可以达到结构整复应首先石膏托外固定，但应严格按照骨折的力学矫正原则，操作固定肢位。对于处于上述2者之间的病例应根据患者的全身情况、功能要求及所在医院的医疗条件，具体分析，选择适宜的方案，目前各种方法都有相应的临床报告。本组病例中手术治疗和非手术治疗，两者均获得了较好的治疗效果，但这2组病例间不具有可比性，原因在于选择治疗方法不是随机的，而是按事先制定的原则来定的。从结果看出有关节内骨折，又选择了非手术治疗的病例，临床效果不佳，提示在尽可能的条件下，客观地选择治疗方法。本组病例中对复位后桡骨远端骨块可打入松质骨螺钉并维持骨质完整性的，尽量采用LCP固定，目的是在稳定的内固定基础上，达到早期的功能锻炼。在桡骨远端不整、碎裂严重，T形板钉无法维持稳定的固定时，复位后采用稳定的外固定或用克氏针维持相对稳定后加用外固定架固定。相比之下，T形板钉内固定更为可靠，外固定架固定将相对延迟2～4周腕关节的功能锻炼。结果显示，这两种方法均可达到比较满意的结构复位和功能恢复。
【参考文献】
　　1 Aro HT,koivunen T.Minor oxial shoiening of the radius affects lutcom of colles fractnmment.Hand Surg,?398.
　　2 岳民生，冯建书，郑伟，等.桡骨远端不稳定骨折的治疗.河北医药，5?606.
申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于
&&&&& 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。
【关键词】　桡骨,远端,粉碎性,骨折
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