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什么是抗凝治疗?抗凝治疗的必要前提是什么?肌氨肽苷
来自：西藏 林芝
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病情分析： 你好,抗凝是当前许多相关疾病的治疗手段之一，自抗凝药物问世以来众多医疗工作者经过不懈的努力与大量的研究观察使抗凝治疗应用日益广泛.尤其在过去的20年间几项重要的进展大大提高了口服抗凝药物的临床疗效及该疗法的安全性.这些进展包括以大量随机试验的结果为依据而确定的治疗适应症，找出最佳的治疗剂量，确立最科学有效的监测方式（即INR）和控制治疗剂量，使治疗范围内时间达到最大限度等等.除此之外患者的特异性，随访的精确性，血浆凝血酶原（PT）检测的可靠性及医患沟通能力等都影响着治疗效果.本文主要是对口服抗凝药物的剂量管理及如何提高抗凝疗效进行综述. 1实际用药 目前临床最常用的抗凝药为华法林.华法林为双香豆素类衍生物，通过干扰维生素k及其2，3环氧化物循环而发挥作用.维生素K在体内必须转化成氢醌形势方能参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的蛋白质末端谷氨酸残基的γ羟化作用，使这些因子具有活性.华法林通过抑制维生素K的循环可诱导肝脏产生凝血活性低的部分去羟化蛋白而达到抗凝作用.⑴ 1．1初始和维持用药华法林的初始剂量为5mg，对于有老年病、肝病、营养障碍及出血危险性高的患者，初始剂量应小于5mg.给予华法林后，27天内即可观察到抗凝效果，而这段时间的长短取决于给药量.当需要快速取得抗凝效果时华法林与肝素至少要与同时应用4天.尤其对那些已知伴有蛋白质C缺乏互有血栓形成倾向的患者，在应用华法林之前或应用的同时给予肝素是明智的.⑵对于大多数患者来讲，开始进行治疗时无需给予常规的负荷量，以华法林的平均维持剂量给药，45天后INR值即可达到2.0.当间隔24小时测得的两次INR值均在治疗范围内时肝素就可以停用了.如不需要进行紧急治疗的疾病（如慢性稳定性房颤），可在院内以每天45mg的维持量开始治疗.这种方法通常可以在5天左右取得治疗性抗凝效果.但要想达到稳定的INR值则需要更长的观察与调整时间，华法林的初始剂量还有调整的余地.为了快速达到治疗性INR值，有些临床医生倾向于使用较大的初始剂量（如7.510mg）.但是对于老年、营养失调、肝病及高出血危险的患者，小于5mg的初始剂量才是适宜的.需要强调的是对于60岁以上的患者，随着年龄的增长用来维持治疗范围所需的华法林剂量会有所下降.可能是因为随着年龄增高，华法林的体内清除率会有所下降[1]. 1.2手术治疗时的口服抗凝药物处理临床医生常需评估某些危险因素：一方面，如果持续抗凝治疗，手术导致出血的危险性有多大；另一方面，如果停止抗凝治疗，血栓发生的危险性有多大；此外还需考虑另选抗凝治疗方法的费用问题.经过研究有人提出应根据对术前和术后出血或血栓的可能性的评估结果选择替换方法.对于各种替代疗法，都可以通过术前2448小时给予维生素K1来逆转华法林效应的办法缩短术前华法林减量及应用肝素或低分子肝素的时程.现在由于低分子肝素的临床应用让我们有了一种更为有效的替代疗法.有人对包括植入人工瓣膜、合并房颤、有静脉血栓及有出血倾向的患者进行了前瞻性的队列研究.方法包括：（1）对112名需要进行泌尿系、心脏、眼科或牙科手术的上述患者使用LMWH（dalteparin,100antiXaU/kg[SC],bid）,患者在术前平均接受5个剂量、术后812小时开始平均接受4.3个剂量的LMWH治疗，平均停止华法林治疗5.4天，一位患者在注射的直肌部位出现大出血，其余患者未出现血栓栓塞[3]；（2）对27名有高度中风危险的上述患者使用LMWH(dalteparin,200antiXa,U/kgSCbid),术前4天停用华法林，术前2天开始应用LMWH，术后1224小时恢复LMWH治疗，在22位可评估患者中2例轻微出血，1例TIA发作，本方法为院外治疗，平均每位患者节省4，285加元⑷；（3）对20例上述还需进行其它不同手术的患者使用了LMWH（enoxaparin,1mg/kgSCbid）,术前56天开始停用华法林，停用36小时后开始应用LMWH，术前1218小时停用LMWH，术后平均13.5小时开始恢复应用LMWH，一位患者术后血红蛋白急剧降至2g/dl,没有出现血栓并发症⑸.以上三项研究结果表明，对于需要完全抗凝保护的患者，LMWH的应用是一种简单而经济的替代性抗凝治疗的最佳方案.下面介绍一些具体方案.⑴患者发生血栓栓塞的危险性较低（如三个月以上未发生过静脉血栓栓塞或经历过房颤但无中风史），可在术前4天停止华法林治疗，让INR回降到接近正常水平；若手术本身会提高血栓发生的危险性，则术后可短暂给予肝素5000USC进行预防，同时恢复华法林治疗.⑵患者有中度血栓栓塞危险，可于术前4天左右停止华法林治疗，让INR下降，并于术前2天开始给予肝素5000U，SC，或给予预防量的LMWH,术后再开始给予小剂量肝素或LMWH，并行华法林治疗.⑶若患者血栓栓塞的危险性较高（如三个月内有血栓栓塞史、患者的人工瓣膜在二尖瓣位置或置换的为老式瓣膜），术前4天停用华法林治疗，让INR降至正常水平，在INR下降同时（术前2天左右）给予全量肝素或LMWH治疗，方法是院外患者予SC,住院行术前准备予持续静点至术前5小时停止，也可持续皮下注射肝素或LMWH，术前1224小时停止，这样手术开始时抗凝效应就会变得很弱或已经耗尽.四、若患者出血的危险性较低，可行小剂量华法林持续治疗，在INR为1.31.5的水平进行手术(对骨科和妇科手术患者进行的随机化试验表明该强度是安全的)，华法林的剂量可在术前45天调低，术后可恢复华法林治疗；若有必要可辅以小剂量肝素5000USC.五、若患者要进行牙科处置，出血危险性又不高，可不中断华法林治疗；若患者必须控制局部出血，可予氨甲环酸或ε氨基乙酸漱口，不需停止抗凝治疗⑴. 1.3非手术治疗时的口服抗凝处理一些长期接受华法林治疗的患者比较难于处理,因为他们对剂量的反应会出乎意料的波动.这些波动可能归因于一系列变数，如PT测试不准确、维生素K1摄入的变化（食物中维生素K1的增减）、维生素K1或华法林吸收的变化（胃肠道或药物效应的影响）、华法林代谢的变化（肝脏疾病或药物效应）、维生素K1依赖性凝血因子和成或代谢的变化、同时应用的其他药物未被识别的效应、患者的依从性问题（患者私下自我治疗、漏服、在调整剂量时沟通有误等）.有三项措施可以降低升高的INR值.第一、停止华法林治疗;第二、给予维生素K1;第三、也是起效最快的，即输注新鲜的冰冻血浆或凝血酶原浓缩液.目前尚无使用临床终点的随机试验对这些措施进行比较.有人提出对那些INR值在2.03.0的患者,停用华法林45天后INR值会回复到正常范围，给予维生素K1口服后，INR值可在24小时内快速下降.即使INR值过度延长，绝对的日常出血危险性也是很低的⑻.许多医师对那些INR值在4.05.0的患者的处理是停用华法林并进行更频繁的监测（此方法应除外有高度内源性出血危险或已经发生出血的患者）.理想状态下，给予维生素K1的剂量应该可以快速使INR降至安全而有效的范围，并且在恢复华法林治疗的同时不至于产生拮抗，或是不至于使患者陷于过敏的危险.虽然给予大剂量维生素k1是有效的，但它能导致不必要的INR值过度降低，而且可能会产生长达一周的华法林拮抗作用.维生素K1的给药途径有静注、皮下及口服.静注可导致剂量无关性过敏，皮下给药的反应无法预测且可能有延迟反应.近期研究显示，口服给药有可预见的效果，在安全性和便捷性方面均较非胃肠途径有优势，但在需要紧急逆转抗凝作用时，维生素K1也可缓慢静注⑼.具体治疗方法如下.⑴若患者INR高于治疗水平但小于5.0且无明显出血,可减免一次华法林用量,待INR值处于治疗水平再以较低量华法林治疗；如INR仅稍高于治疗范围则无须减量.⑵若患者INR值在5.09.0之间且无明显出血,可免12次用量并更频繁的监测INR，待INR处于治疗水平再以较低量治疗，或免量并给予2.5mg维生素K1口服；当患者出血危险性升高或需紧急手术时需要快速逆转华法林效应，可给予24mg维生素K1`口服，INR值有望在24小时内下降；如INR值仍偏高，可再予12mg维生素K1口服一次.⑶若患者INR值大于9.0且无明显出血，可暂时停用华法林并给予35mg维生素K1口服，INR值有望在2448小时内明显下降，若有必要可更加频繁的监测INR并在次给予维生素K1口服，待INR降至治疗范围再以较低量华法林进行治疗.⑷若患者INR值大于20.0且严重出血，则暂停华法林治疗，并给予10mg维生素K1缓慢静注,视情况紧急程度补给新鲜血浆或凝血酶原复合物浓缩液,每12小时重复给予维生素K1一次.⑸若患者出现危及生命的出血，则暂停华法林治疗，给予凝血酶原复合物浓缩液并辅以10mg的维生素K1缓慢静注，视INR情况必要时重复该治疗.以上治疗方法原文摘自1998美国胸内科医师学会（ACCP）建议措施.在给予大剂量维生素K1后INR值恢复到治疗范围时，应先给予肝素，直到维生素K1的效应被逆转再继续给予华法林治疗⑹. 2监测指标 2.1PT检测的意义测定凝血酶原时间（PT）除作为外源性凝血系统疾病的筛选外，还被用于对口服抗凝药物疗效的监测，以此制定出安全合理的抗凝治疗方案.抗凝治疗的目的是降低血浆中的凝血因子浓度或阻止凝血因子的激活来降低血液粘稠度或血液的高凝状态，从而预防血栓的形成及其发展⑺.若抗凝药物用量不当会造成达不到治疗效果或出现出血等并发症的危险.这就需要有一种精确合理、简便易行的实验室检查方法来确保治疗效果.经过大量研究，在众多的监测方法中PT应为监测口服抗凝药物疗效的最佳指标. 2.2PT的报告方式由于实验室使用的仪器设备和试剂的不同使得PT检测结果存在很大差异，给治疗带来极大不便.近年WHO提出应用国际标准化比率（INR）来报告PT测试值可以避免因上述原因造成的差异.患者在口服华法林次日开始检测PT，通常每日进行，直至达到治疗范围，并至少维持2天以上，此后每周测23次，进行12周，而后可以再减少.监测的频率取决于PT结果的稳定性.如果PT值稳定测试的频率可降至每4周一次⑻.大量研究报告指出合理安全的治疗范围内时间应为对照值的1.5倍左右，但有证据显示进行频繁的测试可以得到更大的治疗范围内时间.如患者需调整华法林剂量，在重新获得稳定的剂量效应之前还需进行更为频繁的循环测试.由于华法林在体内的半衰期为4460小时，故当日所测的PT反映的是前两日或更早的华法林效应，所以不能单纯依靠PT值来调整华法林用量，而需要结合临床症状如有无引流量增多、皮肤粘膜淤点淤瘢、鼻血丑、齿龈出血、血尿、黑便等，及时调整华法林用量⑼. 3不良事件 华法林所导致的最多的不良事件是出血.临床研究对出血的分级标准各不一致，因而要精确估计出血的概率是很复杂的.分级的目的是从连贯的角度判断出血的严重程度，为了便于研究与治疗，大多数学者将其分为轻微出血和大出血.大出血包括危及生命的出血（如颅内或腹膜后出血）或血红蛋白明显下降，导致输注一定单位的血液或需收住院治疗的出血.其余均属轻微出血范围⒀. 3．1导致出血的危险因素⑴治疗强度.影响出血危险性的最重要因素就是抗凝治疗的强度.通过将治疗范围调低，从3.04.5降至2.03.0（国人1.52.0），可降低有临床意义的出血的发生率⑽.另有研究表明当INR升至大于5.0时，出血的危险呈指数性增长[1].⑵患者本身特点.具有消化道出血病史、中风史、肝肾功能不全、贫血或高血压病史的患者出血发生率明显增高.有报道说老年人接受抗凝治疗后出血的危险性大大增高，但就年龄来说它并不是一个独立的危险因素，有研究显示有专业人员对老年患者的抗凝治疗进行管理，其出血的危险性与年轻患者是相仿的.⑶TTR（最大治疗范围内时间）.TTR与出血和血栓的发生率有密切联系，呈指数性关系.⑷检测的频率.监测INR的最佳频率取决于很多因素，如患者的依从性、伴发疾病的短暂波动、其它医疗措施及饮食的变化、计量调整的质量等.目前提倡进行更为频繁的监测，这样可以使TTR值最大化，还可减少不良反应的发生.⑸抗凝治疗持续时间.术后抗凝治疗时间愈长出血的危险性愈小.⑹合并用药.主要是影响肝功能核凝血机制、抑制血小板的药物.⑺种族.非白种人出血的危险性明显高于白种人，故应以预防出血为重点. 3.2对出血事件的控制有两条总的原则必须遵循：（1）努力寻找并逆转出血的原因；（2）考察降低抗凝效应强度的可能性.出血的危险性与抗凝效应的强度密切相关.对那些持续出血的患者经尽量将INR值维持在治疗范围的低限，并增加监测次数.对人工瓣膜置换的患者INR值在2.02.5是合理的；房颤患者的INR值可降至1.52.0，还可用阿司匹林替代华法林，但会降低对高危患者的效能[1]. 3.3非出血性不良事件除了出血，华法林最主要的副作用就是皮肤坏死.这种罕见的并发症通常在治疗的38天后被观察到.这是由于皮下脂肪内的小静脉和毛细血管被广泛栓塞所致.其机理及发生部位上不知晓，有报告说此现象与蛋白C及蛋白S的缺乏有关.对这样的患者较合理的办法是在治疗剂量肝素的掩护下，从小剂量（如2mg）开始从新应用华法林，数周后逐渐提高华法林用量⑴. 4特殊状况 4.1怀孕通过胎盘的抗凝药物会导致一系列典型的胎儿疾病，如中枢神经系统异常、胎儿出血、死胎率上升等.在孕龄612周期间，华法林所致胎儿疾病发生率最高，所以此期间应避免使用华法林.如有可能，整个孕期都应避免服用抗凝剂.有报告说日服用华法林超过5mg，自发流产和胎儿异常率将明显增加.对那些必须在孕期服用华法林的患者还是应优先考虑肝素或LMWH.处于哺乳期的女性服用华法林不会对其哺乳的婴儿产生副作用. 4.2抗磷脂综合症狼疮抗凝剂与增加血栓的危险性密切相关已众所周知，因此要求服用狼疮抗凝剂的患者要遵循一定的口服治疗制度是很有必要的.观察研究的证据显示将服用狼疮抗凝剂患者的INR值范围定于2.53.5而不是2.03.0时临床效果有所提高，因为狼疮抗凝剂可能会延长PT.
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病情分析：
你好,抗凝是当前许多相关疾病的治疗手段之一，自抗凝药物问世以来众多医疗工作者经过不懈的努力与大量的研究观察使抗凝治疗应用日益广泛.尤其在过去的20年间几项重要的进展大大提高了口服抗凝药物的临床疗效及该疗法的安全性.这些进展包括以大量随机试验的结果为依据而确定的治疗适应症，找出最佳的治疗剂量，确立最科学有效的监测方式（即INR）和控制治疗剂量，使治疗范围内时间达到最大限度等等.除此之外患者的特异性，随访的精确性，血浆凝血酶原（PT）检测的可靠性及医患沟通能力等都影响着治疗效果.本文主要是对口服抗凝药物的剂量管理及如何提高抗凝疗效进行综述. 1实际用药 目前临床最常用的抗凝药为华法林.华法林为双香豆素类衍生物，通过干扰维生素k及其2，3环氧化物循环而发挥作用.维生素K在体内必须转化成氢醌形势方能参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的蛋白质末端谷氨酸残基的γ羟化作用，使这些因子具有活性.华法林通过抑制维生素K的循环可诱导肝脏产生凝血活性低的部分去羟化蛋白而达到抗凝作用.⑴ 1．1初始和维持用药华法林的初始剂量为5mg，对于有老年病、肝病、营养障碍及出血危险性高的患者，初始剂量应小于5mg.给予华法林后，27天内即可观察到抗凝效果，而这段时间的长短取决于给药量.当需要快速取得抗凝效果时华法林与肝素至少要与同时应用4天.尤其对那些已知伴有蛋白质C缺乏互有血栓形成倾向的患者，在应用华法林之前或应用的同时给予肝素是明智的.⑵对于大多数患者来讲，开始进行治疗时无需给予常规的负荷量，以华法林的平均维持剂量给药，45天后INR值即可达到2.0.当间隔24小时测得的两次INR值均在治疗范围内时肝素就可以停用了.如不需要进行紧急治疗的疾病（如慢性稳定性房颤），可在院内以每天45mg的维持量开始治疗.这种方法通常可以在5天左右取得治疗性抗凝效果.但要想达到稳定的INR值则需要更长的观察与调整时间，华法林的初始剂量还有调整的余地.为了快速达到治疗性INR值，有些临床医生倾向于使用较大的初始剂量（如7.510mg）.但是对于老年、营养失调、肝病及高出血危险的患者，小于5mg的初始剂量才是适宜的.需要强调的是对于60岁以上的患者，随着年龄的增长用来维持治疗范围所需的华法林剂量会有所下降.可能是因为随着年龄增高，华法林的体内清除率会有所下降[1]. 1.2手术治疗时的口服抗凝药物处理临床医生常需评估某些危险因素：一方面，如果持续抗凝治疗，手术导致出血的危险性有多大；另一方面，如果停止抗凝治疗，血栓发生的危险性有多大；此外还需考虑另选抗凝治疗方法的费用问题.经过研究有人提出应根据对术前和术后出血或血栓的可能性的评估结果选择替换方法.对于各种替代疗法，都可以通过术前2448小时给予维生素K1来逆转华法林效应的办法缩短术前华法林减量及应用肝素或低分子肝素的时程.现在由于低分子肝素的临床应用让我们有了一种更为有效的替代疗法.有人对包括植入人工瓣膜、合并房颤、有静脉血栓及有出血倾向的患者进行了前瞻性的队列研究.方法包括：（1）对112名需要进行泌尿系、心脏、眼科或牙科手术的上述患者使用LMWH（dalteparin,100antiXaU/kg[SC],bid）,患者在术前平均接受5个剂量、术后812小时开始平均接受4.3个剂量的LMWH治疗，平均停止华法林治疗5.4天，一位患者在注射的直肌部位出现大出血，其余患者未出现血栓栓塞[3]；（2）对27名有高度中风危险的上述患者使用LMWH(dalteparin,200antiXa,U/kgSCbid),术前4天停用华法林，术前2天开始应用LMWH，术后1224小时恢复LMWH治疗，在22位可评估患者中2例轻微出血，1例TIA发作，本方法为院外治疗，平均每位患者节省4，285加元⑷；（3）对20例上述还需进行其它不同手术的患者使用了LMWH（enoxaparin,1mg/kgSCbid）,术前56天开始停用华法林，停用36小时后开始应用LMWH，术前1218小时停用LMWH，术后平均13.5小时开始恢复应用LMWH，一位患者术后血红蛋白急剧降至2g/dl,没有出现血栓并发症⑸.以上三项研究结果表明，对于需要完全抗凝保护的患者，LMWH的应用是一种简单而经济的替代性抗凝治疗的最佳方案.下面介绍一些具体方案.⑴患者发生血栓栓塞的危险性较低（如三个月以上未发生过静脉血栓栓塞或经历过房颤但无中风史），可在术前4天停止华法林治疗，让INR回降到接近正常水平；若手术本身会提高血栓发生的危险性，则术后可短暂给予肝素5000USC进行预防，同时恢复华法林治疗.⑵患者有中度血栓栓塞危险，可于术前4天左右停止华法林治疗，让INR下降，并于术前2天开始给予肝素5000U，SC，或给予预防量的LMWH,术后再开始给予小剂量肝素或LMWH，并行华法林治疗.⑶若患者血栓栓塞的危险性较高（如三个月内有血栓栓塞史、患者的人工瓣膜在二尖瓣位置或置换的为老式瓣膜），术前4天停用华法林治疗，让INR降至正常水平，在INR下降同时（术前2天左右）给予全量肝素或LMWH治疗，方法是院外患者予SC,住院行术前准备予持续静点至术前5小时停止，也可持续皮下注射肝素或LMWH，术前1224小时停止，这样手术开始时抗凝效应就会变得很弱或已经耗尽.四、若患者出血的危险性较低，可行小剂量华法林持续治疗，在INR为1.31.5的水平进行手术(对骨科和妇科手术患者进行的随机化试验表明该强度是安全的)，华法林的剂量可在术前45天调低，术后可恢复华法林治疗；若有必要可辅以小剂量肝素5000USC.五、若患者要进行牙科处置，出血危险性又不高，可不中断华法林治疗；若患者必须控制局部出血，可予氨甲环酸或ε氨基乙酸漱口，不需停止抗凝治疗⑴. 1.3非手术治疗时的口服抗凝处理一些长期接受华法林治疗的患者比较难于处理,因为他们对剂量的反应会出乎意料的波动.这些波动可能归因于一系列变数，如PT测试不准确、维生素K1摄入的变化（食物中维生素K1的增减）、维生素K1或华法林吸收的变化（胃肠道或药物效应的影响）、华法林代谢的变化（肝脏疾病或药物效应）、维生素K1依赖性凝血因子和成或代谢的变化、同时应用的其他药物未被识别的效应、患者的依从性问题（患者私下自我治疗、漏服、在调整剂量时沟通有误等）.有三项措施可以降低升高的INR值.第一、停止华法林治疗;第二、给予维生素K1;第三、也是起效最快的，即输注新鲜的冰冻血浆或凝血酶原浓缩液.目前尚无使用临床终点的随机试验对这些措施进行比较.有人提出对那些INR值在2.03.0的患者,停用华法林45天后INR值会回复到正常范围，给予维生素K1口服后，INR值可在24小时内快速下降.即使INR值过度延长，绝对的日常出血危险性也是很低的⑻.许多医师对那些INR值在4.05.0的患者的处理是停用华法林并进行更频繁的监测（此方法应除外有高度内源性出血危险或已经发生出血的患者）.理想状态下，给予维生素K1的剂量应该可以快速使INR降至安全而有效的范围，并且在恢复华法林治疗的同时不至于产生拮抗，或是不至于使患者陷于过敏的危险.虽然给予大剂量维生素k1是有效的，但它能导致不必要的INR值过度降低，而且可能会产生长达一周的华法林拮抗作用.维生素K1的给药途径有静注、皮下及口服.静注可导致剂量无关性过敏，皮下给药的反应无法预测且可能有延迟反应.近期研究显示，口服给药有可预见的效果，在安全性和便捷性方面均较非胃肠途径有优势，但在需要紧急逆转抗凝作用时，维生素K1也可缓慢静注⑼.具体治疗方法如下.⑴若患者INR高于治疗水平但小于5.0且无明显出血,可减免一次华法林用量,待INR值处于治疗水平再以较低量华法林治疗；如INR仅稍高于治疗范围则无须减量.⑵若患者INR值在5.09.0之间且无明显出血,可免12次用量并更频繁的监测INR，待INR处于治疗水平再以较低量治疗，或免量并给予2.5mg维生素K1口服；当患者出血危险性升高或需紧急手术时需要快速逆转华法林效应，可给予24mg维生素K1`口服，INR值有望在24小时内下降；如INR值仍偏高，可再予12mg维生素K1口服一次.⑶若患者INR值大于9.0且无明显出血，可暂时停用华法林并给予35mg维生素K1口服，INR值有望在2448小时内明显下降，若有必要可更加频繁的监测INR并在次给予维生素K1口服，待INR降至治疗范围再以较低量华法林进行治疗.⑷若患者INR值大于20.0且严重出血，则暂停华法林治疗，并给予10mg维生素K1缓慢静注,视情况紧急程度补给新鲜血浆或凝血酶原复合物浓缩液,每12小时重复给予维生素K1一次.⑸若患者出现危及生命的出血，则暂停华法林治疗，给予凝血酶原复合物浓缩液并辅以10mg的维生素K1缓慢静注，视INR情况必要时重复该治疗.以上治疗方法原文摘自1998美国胸内科医师学会（ACCP）建议措施.在给予大剂量维生素K1后INR值恢复到治疗范围时，应先给予肝素，直到维生素K1的效应被逆转再继续给予华法林治疗⑹. 2监测指标 2.1PT检测的意义测定凝血酶原时间（PT）除作为外源性凝血系统疾病的筛选外，还被用于对口服抗凝药物疗效的监测，以此制定出安全合理的抗凝治疗方案.抗凝治疗的目的是降低血浆中的凝血因子浓度或阻止凝血因子的激活来降低血液粘稠度或血液的高凝状态，从而预防血栓的形成及其发展⑺.若抗凝药物用量不当会造成达不到治疗效果或出现出血等并发症的危险.这就需要有一种精确合理、简便易行的实验室检查方法来确保治疗效果.经过大量研究，在众多的监测方法中PT应为监测口服抗凝药物疗效的最佳指标. 2.2PT的报告方式由于实验室使用的仪器设备和试剂的不同使得PT检测结果存在很大差异，给治疗带来极大不便.近年WHO提出应用国际标准化比率（INR）来报告PT测试值可以避免因上述原因造成的差异.患者在口服华法林次日开始检测PT，通常每日进行，直至达到治疗范围，并至少维持2天以上，此后每周测23次，进行12周，而后可以再减少.监测的频率取决于PT结果的稳定性.如果PT值稳定测试的频率可降至每4周一次⑻.大量研究报告指出合理安全的治疗范围内时间应为对照值的1.5倍左右，但有证据显示进行频繁的测试可以得到更大的治疗范围内时间.如患者需调整华法林剂量，在重新获得稳定的剂量效应之前还需进行更为频繁的循环测试.由于华法林在体内的半衰期为4460小时，故当日所测的PT反映的是前两日或更早的华法林效应，所以不能单纯依靠PT值来调整华法林用量，而需要结合临床症状如有无引流量增多、皮肤粘膜淤点淤瘢、鼻血丑、齿龈出血、血尿、黑便等，及时调整华法林用量⑼. 3不良事件 华法林所导致的最多的不良事件是出血.临床研究对出血的分级标准各不一致，因而要精确估计出血的概率是很复杂的.分级的目的是从连贯的角度判断出血的严重程度，为了便于研究与治疗，大多数学者将其分为轻微出血和大出血.大出血包括危及生命的出血（如颅内或腹膜后出血）或血红蛋白明显下降，导致输注一定单位的血液或需收住院治疗的出血.其余均属轻微出血范围⒀. 3．1导致出血的危险因素⑴治疗强度.影响出血危险性的最重要因素就是抗凝治疗的强度.通过将治疗范围调低，从3.04.5降至2.03.0（国人1.52.0），可降低有临床意义的出血的发生率⑽.另有研究表明当INR升至大于5.0时，出血的危险呈指数性增长[1].⑵患者本身特点.具有消化道出血病史、中风史、肝肾功能不全、贫血或高血压病史的患者出血发生率明显增高.有报道说老年人接受抗凝治疗后出血的危险性大大增高，但就年龄来说它并不是一个独立的危险因素，有研究显示有专业人员对老年患者的抗凝治疗进行管理，其出血的危险性与年轻患者是相仿的.⑶TTR（最大治疗范围内时间）.TTR与出血和血栓的发生率有密切联系，呈指数性关系.⑷检测的频率.监测INR的最佳频率取决于很多因素，如患者的依从性、伴发疾病的短暂波动、其它医疗措施及饮食的变化、计量调整的质量等.目前提倡进行更为频繁的监测，这样可以使TTR值最大化，还可减少不良反应的发生.⑸抗凝治疗持续时间.术后抗凝治疗时间愈长出血的危险性愈小.⑹合并用药.主要是影响肝功能核凝血机制、抑制血小板的药物.⑺种族.非白种人出血的危险性明显高于白种人，故应以预防出血为重点. 3.2对出血事件的控制有两条总的原则必须遵循：（1）努力寻找并逆转出血的原因；（2）考察降低抗凝效应强度的可能性.出血的危险性与抗凝效应的强度密切相关.对那些持续出血的患者经尽量将INR值维持在治疗范围的低限，并增加监测次数.对人工瓣膜置换的患者INR值在2.02.5是合理的；房颤患者的INR值可降至1.52.0，还可用阿司匹林替代华法林，但会降低对高危患者的效能[1]. 3.3非出血性不良事件除了出血，华法林最主要的副作用就是皮肤坏死.这种罕见的并发症通常在治疗的38天后被观察到.这是由于皮下脂肪内的小静脉和毛细血管被广泛栓塞所致.其机理及发生部位上不知晓，有报告说此现象与蛋白C及蛋白S的缺乏有关.对这样的患者较合理的办法是在治疗剂量肝素的掩护下，从小剂量（如2mg）开始从新应用华法林，数周后逐渐提高华法林用量⑴. 4特殊状况 4.1怀孕通过胎盘的抗凝药物会导致一系列典型的胎儿疾病，如中枢神经系统异常、胎儿出血、死胎率上升等.在孕龄612周期间，华法林所致胎儿疾病发生率最高，所以此期间应避免使用华法林.如有可能，整个孕期都应避免服用抗凝剂.有报告说日服用华法林超过5mg，自发流产和胎儿异常率将明显增加.对那些必须在孕期服用华法林的患者还是应优先考虑肝素或LMWH.处于哺乳期的女性服用华法林不会对其哺乳的婴儿产生副作用. 4.2抗磷脂综合症狼疮抗凝剂与增加血栓的危险性密切相关已众所周知，因此要求服用狼疮抗凝剂的患者要遵循一定的口服治疗制度是很有必要的.观察研究的证据显示将服用狼疮抗凝剂患者的INR值范围定于2.53.5而不是2.03.0时临床效果有所提高，因为狼疮抗凝剂可能会延长PT.
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你好,抗凝是当前许多相关疾病的治疗手段之一，自抗凝药物问世以来众多医疗工作者经过不懈的努力与大量的研究观察使抗凝治疗应用日益广泛.尤其在过去的20年间几项重要的进展大大提高了口服抗凝药物的临床疗效及该疗法的安全性.这些进展包括以大量随机试验的结果为依据而确定的治疗适应症，找出最佳的治疗剂量，确立最科学有效的监测方式（即INR）和控制治疗剂量，使治疗范围内时间达到最大限度等等.除此之外患者的特异性，随访的精确性，血浆凝血酶原（PT）检测的可靠性及医患沟通能力等都影响着治疗效果.本文主要是对口服抗凝药物的剂量管理及如何提高抗凝疗效进行综述. 1实际用药 目前临床最常用的抗凝药为华法林.华法林为双香豆素类衍生物，通过干扰维生素k及其2，3环氧化物循环而发挥作用.维生素K在体内必须转化成氢醌形势方能参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的蛋白质末端谷氨酸残基的γ羟化作用，使这些因子具有活性.华法林通过抑制维生素K的循环可诱导肝脏产生凝血活性低的部分去羟化蛋白而达到抗凝作用.⑴ 1．1初始和维持用药华法林的初始剂量为5mg，对于有老年病、肝病、营养障碍及出血危险性高的患者，初始剂量应小于5mg.给予华法林后，27天内即可观察到抗凝效果，而这段时间的长短取决于给药量.当需要快速取得抗凝效果时华法林与肝素至少要与同时应用4天.尤其对那些已知伴有蛋白质C缺乏互有血栓形成倾向的患者，在应用华法林之前或应用的同时给予肝素是明智的.⑵对于大多数患者来讲，开始进行治疗时无需给予常规的负荷量，以华法林的平均维持剂量给药，45天后INR值即可达到2.0.当间隔24小时测得的两次INR值均在治疗范围内时肝素就可以停用了.如不需要进行紧急治疗的疾病（如慢性稳定性房颤），可在院内以每天45mg的维持量开始治疗.这种方法通常可以在5天左右取得治疗性抗凝效果.但要想达到稳定的INR值则需要更长的观察与调整时间，华法林的初始剂量还有调整的余地.为了快速达到治疗性INR值，有些临床医生倾向于使用较大的初始剂量（如7.510mg）.但是对于老年、营养失调、肝病及高出血危险的患者，小于5mg的初始剂量才是适宜的.需要强调的是对于60岁以上的患者，随着年龄的增长用来维持治疗范围所需的华法林剂量会有所下降.可能是因为随着年龄增高，华法林的体内清除率会有所下降[1]. 1.2手术治疗时的口服抗凝药物处理临床医生常需评估某些危险因素：一方面，如果持续抗凝治疗，手术导致出血的危险性有多大；另一方面，如果停止抗凝治疗，血栓发生的危险性有多大；此外还需考虑另选抗凝治疗方法的费用问题.经过研究有人提出应根据对术前和术后出血或血栓的可能性的评估结果选择替换方法.对于各种替代疗法，都可以通过术前2448小时给予维生素K1来逆转华法林效应的办法缩短术前华法林减量及应用肝素或低分子肝素的时程.现在由于低分子肝素的临床应用让我们有了一种更为有效的替代疗法.有人对包括植入人工瓣膜、合并房颤、有静脉血栓及有出血倾向的患者进行了前瞻性的队列研究.方法包括：（1）对112名需要进行泌尿系、心脏、眼科或牙科手术的上述患者使用LMWH（dalteparin,100antiXaU/kg[SC],bid）,患者在术前平均接受5个剂量、术后812小时开始平均接受4.3个剂量的LMWH治疗，平均停止华法林治疗5.4天，一位患者在注射的直肌部位出现大出血，其余患者未出现血栓栓塞[3]；（2）对27名有高度中风危险的上述患者使用LMWH(dalteparin,200antiXa,U/kgSCbid),术前4天停用华法林，术前2天开始应用LMWH，术后1224小时恢复LMWH治疗，在22位可评估患者中2例轻微出血，1例TIA发作，本方法为院外治疗，平均每位患者节省4，285加元⑷；（3）对20例上述还需进行其它不同手术的患者使用了LMWH（enoxaparin,1mg/kgSCbid）,术前56天开始停用华法林，停用36小时后开始应用LMWH，术前1218小时停用LMWH，术后平均13.5小时开始恢复应用LMWH，一位患者术后血红蛋白急剧降至2g/dl,没有出现血栓并发症⑸.以上三项研究结果表明，对于需要完全抗凝保护的患者，LMWH的应用是一种简单而经济的替代性抗凝治疗的最佳方案.下面介绍一些具体方案.⑴患者发生血栓栓塞的危险性较低（如三个月以上未发生过静脉血栓栓塞或经历过房颤但无中风史），可在术前4天停止华法林治疗，让INR回降到接近正常水平；若手术本身会提高血栓发生的危险性，则术后可短暂给予肝素5000USC进行预防，同时恢复华法林治疗.⑵患者有中度血栓栓塞危险，可于术前4天左右停止华法林治疗，让INR下降，并于术前2天开始给予肝素5000U，SC，或给予预防量的LMWH,术后再开始给予小剂量肝素或LMWH，并行华法林治疗.⑶若患者血栓栓塞的危险性较高（如三个月内有血栓栓塞史、患者的人工瓣膜在二尖瓣位置或置换的为老式瓣膜），术前4天停用华法林治疗，让INR降至正常水平，在INR下降同时（术前2天左右）给予全量肝素或LMWH治疗，方法是院外患者予SC,住院行术前准备予持续静点至术前5小时停止，也可持续皮下注射肝素或LMWH，术前1224小时停止，这样手术开始时抗凝效应就会变得很弱或已经耗尽.四、若患者出血的危险性较低，可行小剂量华法林持续治疗，在INR为1.31.5的水平进行手术(对骨科和妇科手术患者进行的随机化试验表明该强度是安全的)，华法林的剂量可在术前45天调低，术后可恢复华法林治疗；若有必要可辅以小剂量肝素5000USC.五、若患者要进行牙科处置，出血危险性又不高，可不中断华法林治疗；若患者必须控制局部出血，可予氨甲环酸或ε氨基乙酸漱口，不需停止抗凝治疗⑴. 1.3非手术治疗时的口服抗凝处理一些长期接受华法林治疗的患者比较难于处理,因为他们对剂量的反应会出乎意料的波动.这些波动可能归因于一系列变数，如PT测试不准确、维生素K1摄入的变化（食物中维生素K1的增减）、维生素K1或华法林吸收的变化（胃肠道或药物效应的影响）、华法林代谢的变化（肝脏疾病或药物效应）、维生素K1依赖性凝血因子和成或代谢的变化、同时应用的其他药物未被识别的效应、患者的依从性问题（患者私下自我治疗、漏服、在调整剂量时沟通有误等）.有三项措施可以降低升高的INR值.第一、停止华法林治疗;第二、给予维生素K1;第三、也是起效最快的，即输注新鲜的冰冻血浆或凝血酶原浓缩液.目前尚无使用临床终点的随机试验对这些措施进行比较.有人提出对那些INR值在2.03.0的患者,停用华法林45天后INR值会回复到正常范围，给予维生素K1口服后，INR值可在24小时内快速下降.即使INR值过度延长，绝对的日常出血危险性也是很低的⑻.许多医师对那些INR值在4.05.0的患者的处理是停用华法林并进行更频繁的监测（此方法应除外有高度内源性出血危险或已经发生出血的患者）.理想状态下，给予维生素K1的剂量应该可以快速使INR降至安全而有效的范围，并且在恢复华法林治疗的同时不至于产生拮抗，或是不至于使患者陷于过敏的危险.虽然给予大剂量维生素k1是有效的，但它能导致不必要的INR值过度降低，而且可能会产生长达一周的华法林拮抗作用.维生素K1的给药途径有静注、皮下及口服.静注可导致剂量无关性过敏，皮下给药的反应无法预测且可能有延迟反应.近期研究显示，口服给药有可预见的效果，在安全性和便捷性方面均较非胃肠途径有优势，但在需要紧急逆转抗凝作用时，维生素K1也可缓慢静注⑼.具体治疗方法如下.⑴若患者INR高于治疗水平但小于5.0且无明显出血,可减免一次华法林用量,待INR值处于治疗水平再以较低量华法林治疗；如INR仅稍高于治疗范围则无须减量.⑵若患者INR值在5.09.0之间且无明显出血,可免12次用量并更频繁的监测INR，待INR处于治疗水平再以较低量治疗，或免量并给予2.5mg维生素K1口服；当患者出血危险性升高或需紧急手术时需要快速逆转华法林效应，可给予24mg维生素K1`口服，INR值有望在24小时内下降；如INR值仍偏高，可再予12mg维生素K1口服一次.⑶若患者INR值大于9.0且无明显出血，可暂时停用华法林并给予35mg维生素K1口服，INR值有望在2448小时内明显下降，若有必要可更加频繁的监测INR并在次给予维生素K1口服，待INR降至治疗范围再以较低量华法林进行治疗.⑷若患者INR值大于20.0且严重出血，则暂停华法林治疗，并给予10mg维生素K1缓慢静注,视情况紧急程度补给新鲜血浆或凝血酶原复合物浓缩液,每12小时重复给予维生素K1一次.⑸若患者出现危及生命的出血，则暂停华法林治疗，给予凝血酶原复合物浓缩液并辅以10mg的维生素K1缓慢静注，视INR情况必要时重复该治疗.以上治疗方法原文摘自1998美国胸内科医师学会（ACCP）建议措施.在给予大剂量维生素K1后INR值恢复到治疗范围时，应先给予肝素，直到维生素K1的效应被逆转再继续给予华法林治疗⑹. 2监测指标 2.1PT检测的意义测定凝血酶原时间（PT）除作为外源性凝血系统疾病的筛选外，还被用于对口服抗凝药物疗效的监测，以此制定出安全合理的抗凝治疗方案.抗凝治疗的目的是降低血浆中的凝血因子浓度或阻止凝血因子的激活来降低血液粘稠度或血液的高凝状态，从而预防血栓的形成及其发展⑺.若抗凝药物用量不当会造成达不到治疗效果或出现出血等并发症的危险.这就需要有一种精确合理、简便易行的实验室检查方法来确保治疗效果.经过大量研究，在众多的监测方法中PT应为监测口服抗凝药物疗效的最佳指标. 2.2PT的报告方式由于实验室使用的仪器设备和试剂的不同使得PT检测结果存在很大差异，给治疗带来极大不便.近年WHO提出应用国际标准化比率（INR）来报告PT测试值可以避免因上述原因造成的差异.患者在口服华法林次日开始检测PT，通常每日进行，直至达到治疗范围，并至少维持2天以上，此后每周测23次，进行12周，而后可以再减少.监测的频率取决于PT结果的稳定性.如果PT值稳定测试的频率可降至每4周一次⑻.大量研究报告指出合理安全的治疗范围内时间应为对照值的1.5倍左右，但有证据显示进行频繁的测试可以得到更大的治疗范围内时间.如患者需调整华法林剂量，在重新获得稳定的剂量效应之前还需进行更为频繁的循环测试.由于华法林在体内的半衰期为4460小时，故当日所测的PT反映的是前两日或更早的华法林效应，所以不能单纯依靠PT值来调整华法林用量，而需要结合临床症状如有无引流量增多、皮肤粘膜淤点淤瘢、鼻血丑、齿龈出血、血尿、黑便等，及时调整华法林用量⑼. 3不良事件 华法林所导致的最多的不良事件是出血.临床研究对出血的分级标准各不一致，因而要精确估计出血的概率是很复杂的.分级的目的是从连贯的角度判断出血的严重程度，为了便于研究与治疗，大多数学者将其分为轻微出血和大出血.大出血包括危及生命的出血（如颅内或腹膜后出血）或血红蛋白明显下降，导致输注一定单位的血液或需收住院治疗的出血.其余均属轻微出血范围⒀. 3．1导致出血的危险因素⑴治疗强度.影响出血危险性的最重要因素就是抗凝治疗的强度.通过将治疗范围调低，从3.04.5降至2.03.0（国人1.52.0），可降低有临床意义的出血的发生率⑽.另有研究表明当INR升至大于5.0时，出血的危险呈指数性增长[1].⑵患者本身特点.具有消化道出血病史、中风史、肝肾功能不全、贫血或高血压病史的患者出血发生率明显增高.有报道说老年人接受抗凝治疗后出血的危险性大大增高，但就年龄来说它并不是一个独立的危险因素，有研究显示有专业人员对老年患者的抗凝治疗进行管理，其出血的危险性与年轻患者是相仿的.⑶TTR（最大治疗范围内时间）.TTR与出血和血栓的发生率有密切联系，呈指数性关系.⑷检测的频率.监测INR的最佳频率取决于很多因素，如患者的依从性、伴发疾病的短暂波动、其它医疗措施及饮食的变化、计量调整的质量等.目前提倡进行更为频繁的监测，这样可以使TTR值最大化，还可减少不良反应的发生.⑸抗凝治疗持续时间.术后抗凝治疗时间愈长出血的危险性愈小.⑹合并用药.主要是影响肝功能核凝血机制、抑制血小板的药物.⑺种族.非白种人出血的危险性明显高于白种人，故应以预防出血为重点. 3.2对出血事件的控制有两条总的原则必须遵循：（1）努力寻找并逆转出血的原因；（2）考察降低抗凝效应强度的可能性.出血的危险性与抗凝效应的强度密切相关.对那些持续出血的患者经尽量将INR值维持在治疗范围的低限，并增加监测次数.对人工瓣膜置换的患者INR值在2.02.5是合理的；房颤患者的INR值可降至1.52.0，还可用阿司匹林替代华法林，但会降低对高危患者的效能[1]. 3.3非出血性不良事件除了出血，华法林最主要的副作用就是皮肤坏死.这种罕见的并发症通常在治疗的38天后被观察到.这是由于皮下脂肪内的小静脉和毛细血管被广泛栓塞所致.其机理及发生部位上不知晓，有报告说此现象与蛋白C及蛋白S的缺乏有关.对这样的患者较合理的办法是在治疗剂量肝素的掩护下，从小剂量（如2mg）开始从新应用华法林，数周后逐渐提高华法林用量⑴. 4特殊状况 4.1怀孕通过胎盘的抗凝药物会导致一系列典型的胎儿疾病，如中枢神经系统异常、胎儿出血、死胎率上升等.在孕龄612周期间，华法林所致胎儿疾病发生率最高，所以此期间应避免使用华法林.如有可能，整个孕期都应避免服用抗凝剂.有报告说日服用华法林超过5mg，自发流产和胎儿异常率将明显增加.对那些必须在孕期服用华法林的患者还是应优先考虑肝素或LMWH.处于哺乳期的女性服用华法林不会对其哺乳的婴儿产生副作用. 4.2抗磷脂综合症狼疮抗凝剂与增加血栓的危险性密切相关已众所周知，因此要求服用狼疮抗凝剂的患者要遵循一定的口服治疗制度是很有必要的.观察研究的证据显示将服用狼疮抗凝剂患者的INR值范围定于2.53.5而不是2.03.0时临床效果有所提高，因为狼疮抗凝剂可能会延长PT.
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你好,抗凝是当前许多相关疾病的治疗手段之一，自抗凝药物问世以来众多医疗工作者经过不懈的努力与大量的研究观察使抗凝治疗应用日益广泛.尤其在过去的20年间几项重要的进展大大提高了口服抗凝药物的临床疗效及该疗法的安全性.这些进展包括以大量随机试验的结果为依据而确定的治疗适应症，找出最佳的治疗剂量，确立最科学有效的监测方式（即INR）和控制治疗剂量，使治疗范围内时间达到最大限度等等.除此之外患者的特异性，随访的精确性，血浆凝血酶原（PT）检测的可靠性及医患沟通能力等都影响着治疗效果.本文主要是对口服抗凝药物的剂量管理及如何提高抗凝疗效进行综述. 1实际用药 目前临床最常用的抗凝药为华法林.华法林为双香豆素类衍生物，通过干扰维生素k及其2，3环氧化物循环而发挥作用.维生素K在体内必须转化成氢醌形势方能参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的蛋白质末端谷氨酸残基的γ羟化作用，使这些因子具有活性.华法林通过抑制维生素K的循环可诱导肝脏产生凝血活性低的部分去羟化蛋白而达到抗凝作用.⑴ 1．1初始和维持用药华法林的初始剂量为5mg，对于有老年病、肝病、营养障碍及出血危险性高的患者，初始剂量应小于5mg.给予华法林后，27天内即可观察到抗凝效果，而这段时间的长短取决于给药量.当需要快速取得抗凝效果时华法林与肝素至少要与同时应用4天.尤其对那些已知伴有蛋白质C缺乏互有血栓形成倾向的患者，在应用华法林之前或应用的同时给予肝素是明智的.⑵对于大多数患者来讲，开始进行治疗时无需给予常规的负荷量，以华法林的平均维持剂量给药，45天后INR值即可达到2.0.当间隔24小时测得的两次INR值均在治疗范围内时肝素就可以停用了.如不需要进行紧急治疗的疾病（如慢性稳定性房颤），可在院内以每天45mg的维持量开始治疗.这种方法通常可以在5天左右取得治疗性抗凝效果.但要想达到稳定的INR值则需要更长的观察与调整时间，华法林的初始剂量还有调整的余地.为了快速达到治疗性INR值，有些临床医生倾向于使用较大的初始剂量（如7.510mg）.但是对于老年、营养失调、肝病及高出血危险的患者，小于5mg的初始剂量才是适宜的.需要强调的是对于60岁以上的患者，随着年龄的增长用来维持治疗范围所需的华法林剂量会有所下降.可能是因为随着年龄增高，华法林的体内清除率会有所下降[1]. 1.2手术治疗时的口服抗凝药物处理临床医生常需评估某些危险因素：一方面，如果持续抗凝治疗，手术导致出血的危险性有多大；另一方面，如果停止抗凝治疗，血栓发生的危险性有多大；此外还需考虑另选抗凝治疗方法的费用问题.经过研究有人提出应根据对术前和术后出血或血栓的可能性的评估结果选择替换方法.对于各种替代疗法，都可以通过术前2448小时给予维生素K1来逆转华法林效应的办法缩短术前华法林减量及应用肝素或低分子肝素的时程.现在由于低分子肝素的临床应用让我们有了一种更为有效的替代疗法.有人对包括植入人工瓣膜、合并房颤、有静脉血栓及有出血倾向的患者进行了前瞻性的队列研究.方法包括：（1）对112名需要进行泌尿系、心脏、眼科或牙科手术的上述患者使用LMWH（dalteparin,100antiXaU/kg[SC],bid）,患者在术前平均接受5个剂量、术后812小时开始平均接受4.3个剂量的LMWH治疗，平均停止华法林治疗5.4天，一位患者在注射的直肌部位出现大出血，其余患者未出现血栓栓塞[3]；（2）对27名有高度中风危险的上述患者使用LMWH(dalteparin,200antiXa,U/kgSCbid),术前4天停用华法林，术前2天开始应用LMWH，术后1224小时恢复LMWH治疗，在22位可评估患者中2例轻微出血，1例TIA发作，本方法为院外治疗，平均每位患者节省4，285加元⑷；（3）对20例上述还需进行其它不同手术的患者使用了LMWH（enoxaparin,1mg/kgSCbid）,术前56天开始停用华法林，停用36小时后开始应用LMWH，术前1218小时停用LMWH，术后平均13.5小时开始恢复应用LMWH，一位患者术后血红蛋白急剧降至2g/dl,没有出现血栓并发症⑸.以上三项研究结果表明，对于需要完全抗凝保护的患者，LMWH的应用是一种简单而经济的替代性抗凝治疗的最佳方案.下面介绍一些具体方案.⑴患者发生血栓栓塞的危险性较低（如三个月以上未发生过静脉血栓栓塞或经历过房颤但无中风史），可在术前4天停止华法林治疗，让INR回降到接近正常水平；若手术本身会提高血栓发生的危险性，则术后可短暂给予肝素5000USC进行预防，同时恢复华法林治疗.⑵患者有中度血栓栓塞危险，可于术前4天左右停止华法林治疗，让INR下降，并于术前2天开始给予肝素5000U，SC，或给予预防量的LMWH,术后再开始给予小剂量肝素或LMWH，并行华法林治疗.⑶若患者血栓栓塞的危险性较高（如三个月内有血栓栓塞史、患者的人工瓣膜在二尖瓣位置或置换的为老式瓣膜），术前4天停用华法林治疗，让INR降至正常水平，在INR下降同时（术前2天左右）给予全量肝素或LMWH治疗，方法是院外患者予SC,住院行术前准备予持续静点至术前5小时停止，也可持续皮下注射肝素或LMWH，术前1224小时停止，这样手术开始时抗凝效应就会变得很弱或已经耗尽.四、若患者出血的危险性较低，可行小剂量华法林持续治疗，在INR为1.31.5的水平进行手术(对骨科和妇科手术患者进行的随机化试验表明该强度是安全的)，华法林的剂量可在术前45天调低，术后可恢复华法林治疗；若有必要可辅以小剂量肝素5000USC.五、若患者要进行牙科处置，出血危险性又不高，可不中断华法林治疗；若患者必须控制局部出血，可予氨甲环酸或ε氨基乙酸漱口，不需停止抗凝治疗⑴. 1.3非手术治疗时的口服抗凝处理一些长期接受华法林治疗的患者比较难于处理,因为他们对剂量的反应会出乎意料的波动.这些波动可能归因于一系列变数，如PT测试不准确、维生素K1摄入的变化（食物中维生素K1的增减）、维生素K1或华法林吸收的变化（胃肠道或药物效应的影响）、华法林代谢的变化（肝脏疾病或药物效应）、维生素K1依赖性凝血因子和成或代谢的变化、同时应用的其他药物未被识别的效应、患者的依从性问题（患者私下自我治疗、漏服、在调整剂量时沟通有误等）.有三项措施可以降低升高的INR值.第一、停止华法林治疗;第二、给予维生素K1;第三、也是起效最快的，即输注新鲜的冰冻血浆或凝血酶原浓缩液.目前尚无使用临床终点的随机试验对这些措施进行比较.有人提出对那些INR值在2.03.0的患者,停用华法林45天后INR值会回复到正常范围，给予维生素K1口服后，INR值可在24小时内快速下降.即使INR值过度延长，绝对的日常出血危险性也是很低的⑻.许多医师对那些INR值在4.05.0的患者的处理是停用华法林并进行更频繁的监测（此方法应除外有高度内源性出血危险或已经发生出血的患者）.理想状态下，给予维生素K1的剂量应该可以快速使INR降至安全而有效的范围，并且在恢复华法林治疗的同时不至于产生拮抗，或是不至于使患者陷于过敏的危险.虽然给予大剂量维生素k1是有效的，但它能导致不必要的INR值过度降低，而且可能会产生长达一周的华法林拮抗作用.维生素K1的给药途径有静注、皮下及口服.静注可导致剂量无关性过敏，皮下给药的反应无法预测且可能有延迟反应.近期研究显示，口服给药有可预见的效果，在安全性和便捷性方面均较非胃肠途径有优势，但在需要紧急逆转抗凝作用时，维生素K1也可缓慢静注⑼.具体治疗方法如下.⑴若患者INR高于治疗水平但小于5.0且无明显出血,可减免一次华法林用量,待INR值处于治疗水平再以较低量华法林治疗；如INR仅稍高于治疗范围则无须减量.⑵若患者INR值在5.09.0之间且无明显出血,可免12次用量并更频繁的监测INR，待INR处于治疗水平再以较低量治疗，或免量并给予2.5mg维生素K1口服；当患者出血危险性升高或需紧急手术时需要快速逆转华法林效应，可给予24mg维生素K1`口服，INR值有望在24小时内下降；如INR值仍偏高，可再予12mg维生素K1口服一次.⑶若患者INR值大于9.0且无明显出血，可暂时停用华法林并给予35mg维生素K1口服，INR值有望在2448小时内明显下降，若有必要可更加频繁的监测INR并在次给予维生素K1口服，待INR降至治疗范围再以较低量华法林进行治疗.⑷若患者INR值大于20.0且严重出血，则暂停华法林治疗，并给予10mg维生素K1缓慢静注,视情况紧急程度补给新鲜血浆或凝血酶原复合物浓缩液,每12小时重复给予维生素K1一次.⑸若患者出现危及生命的出血，则暂停华法林治疗，给予凝血酶原复合物浓缩液并辅以10mg的维生素K1缓慢静注，视INR情况必要时重复该治疗.以上治疗方法原文摘自1998美国胸内科医师学会（ACCP）建议措施.在给予大剂量维生素K1后INR值恢复到治疗范围时，应先给予肝素，直到维生素K1的效应被逆转再继续给予华法林治疗⑹. 2监测指标 2.1PT检测的意义测定凝血酶原时间（PT）除作为外源性凝血系统疾病的筛选外，还被用于对口服抗凝药物疗效的监测，以此制定出安全合理的抗凝治疗方案.抗凝治疗的目的是降低血浆中的凝血因子浓度或阻止凝血因子的激活来降低血液粘稠度或血液的高凝状态，从而预防血栓的形成及其发展⑺.若抗凝药物用量不当会造成达不到治疗效果或出现出血等并发症的危险.这就需要有一种精确合理、简便易行的实验室检查方法来确保治疗效果.经过大量研究，在众多的监测方法中PT应为监测口服抗凝药物疗效的最佳指标. 2.2PT的报告方式由于实验室使用的仪器设备和试剂的不同使得PT检测结果存在很大差异，给治疗带来极大不便.近年WHO提出应用国际标准化比率（INR）来报告PT测试值可以避免因上述原因造成的差异.患者在口服华法林次日开始检测PT，通常每日进行，直至达到治疗范围，并至少维持2天以上，此后每周测23次，进行12周，而后可以再减少.监测的频率取决于PT结果的稳定性.如果PT值稳定测试的频率可降至每4周一次⑻.大量研究报告指出合理安全的治疗范围内时间应为对照值的1.5倍左右，但有证据显示进行频繁的测试可以得到更大的治疗范围内时间.如患者需调整华法林剂量，在重新获得稳定的剂量效应之前还需进行更为频繁的循环测试.由于华法林在体内的半衰期为4460小时，故当日所测的PT反映的是前两日或更早的华法林效应，所以不能单纯依靠PT值来调整华法林用量，而需要结合临床症状如有无引流量增多、皮肤粘膜淤点淤瘢、鼻血丑、齿龈出血、血尿、黑便等，及时调整华法林用量⑼. 3不良事件 华法林所导致的最多的不良事件是出血.临床研究对出血的分级标准各不一致，因而要精确估计出血的概率是很复杂的.分级的目的是从连贯的角度判断出血的严重程度，为了便于研究与治疗，大多数学者将其分为轻微出血和大出血.大出血包括危及生命的出血（如颅内或腹膜后出血）或血红蛋白明显下降，导致输注一定单位的血液或需收住院治疗的出血.其余均属轻微出血范围⒀. 3．1导致出血的危险因素⑴治疗强度.影响出血危险性的最重要因素就是抗凝治疗的强度.通过将治疗范围调低，从3.04.5降至2.03.0（国人1.52.0），可降低有临床意义的出血的发生率⑽.另有研究表明当INR升至大于5.0时，出血的危险呈指数性增长[1].⑵患者本身特点.具有消化道出血病史、中风史、肝肾功能不全、贫血或高血压病史的患者出血发生率明显增高.有报道说老年人接受抗凝治疗后出血的危险性大大增高，但就年龄来说它并不是一个独立的危险因素，有研究显示有专业人员对老年患者的抗凝治疗进行管理，其出血的危险性与年轻患者是相仿的.⑶TTR（最大治疗范围内时间）.TTR与出血和血栓的发生率有密切联系，呈指数性关系.⑷检测的频率.监测INR的最佳频率取决于很多因素，如患者的依从性、伴发疾病的短暂波动、其它医疗措施及饮食的变化、计量调整的质量等.目前提倡进行更为频繁的监测，这样可以使TTR值最大化，还可减少不良反应的发生.⑸抗凝治疗持续时间.术后抗凝治疗时间愈长出血的危险性愈小.⑹合并用药.主要是影响肝功能核凝血机制、抑制血小板的药物.⑺种族.非白种人出血的危险性明显高于白种人，故应以预防出血为重点. 3.2对出血事件的控制有两条总的原则必须遵循：（1）努力寻找并逆转出血的原因；（2）考察降低抗凝效应强度的可能性.出血的危险性与抗凝效应的强度密切相关.对那些持续出血的患者经尽量将INR值维持在治疗范围的低限，并增加监测次数.对人工瓣膜置换的患者INR值在2.02.5是合理的；房颤患者的INR值可降至1.52.0，还可用阿司匹林替代华法林，但会降低对高危患者的效能[1]. 3.3非出血性不良事件除了出血，华法林最主要的副作用就是皮肤坏死.这种罕见的并发症通常在治疗的38天后被观察到.这是由于皮下脂肪内的小静脉和毛细血管被广泛栓塞所致.其机理及发生部位上不知晓，有报告说此现象与蛋白C及蛋白S的缺乏有关.对这样的患者较合理的办法是在治疗剂量肝素的掩护下，从小剂量（如2mg）开始从新应用华法林，数周后逐渐提高华法林用量⑴. 4特殊状况 4.1怀孕通过胎盘的抗凝药物会导致一系列典型的胎儿疾病，如中枢神经系统异常、胎儿出血、死胎率上升等.在孕龄612周期间，华法林所致胎儿疾病发生率最高，所以此期间应避免使用华法林.如有可能，整个孕期都应避免服用抗凝剂.有报告说日服用华法林超过5mg，自发流产和胎儿异常率将明显增加.对那些必须在孕期服用华法林的患者还是应优先考虑肝素或LMWH.处于哺乳期的女性服用华法林不会对其哺乳的婴儿产生副作用. 4.2抗磷脂综合症狼疮抗凝剂与增加血栓的危险性密切相关已众所周知，因此要求服用狼疮抗凝剂的患者要遵循一定的口服治疗制度是很有必要的.观察研究的证据显示将服用狼疮抗凝剂患者的INR值范围定于2.53.5而不是2.03.0时临床效果有所提高，因为狼疮抗凝剂可能会延长PT.
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你好,抗凝是当前许多相关疾病的治疗手段之一，自抗凝药物问世以来众多医疗工作者经过不懈的努力与大量的研究观察使抗凝治疗应用日益广泛.尤其在过去的20年间几项重要的进展大大提高了口服抗凝药物的临床疗效及该疗法的安全性.这些进展包括以大量随机试验的结果为依据而确定的治疗适应症，找出最佳的治疗剂量，确立最科学有效的监测方式（即INR）和控制治疗剂量，使治疗范围内时间达到最大限度等等.除此之外患者的特异性，随访的精确性，血浆凝血酶原（PT）检测的可靠性及医患沟通能力等都影响着治疗效果.本文主要是对口服抗凝药物的剂量管理及如何提高抗凝疗效进行综述. 1实际用药 目前临床最常用的抗凝药为华法林.华法林为双香豆素类衍生物，通过干扰维生素k及其2，3环氧化物循环而发挥作用.维生素K在体内必须转化成氢醌形势方能参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的蛋白质末端谷氨酸残基的γ羟化作用，使这些因子具有活性.华法林通过抑制维生素K的循环可诱导肝脏产生凝血活性低的部分去羟化蛋白而达到抗凝作用.⑴ 1．1初始和维持用药华法林的初始剂量为5mg，对于有老年病、肝病、营养障碍及出血危险性高的患者，初始剂量应小于5mg.给予华法林后，27天内即可观察到抗凝效果，而这段时间的长短取决于给药量.当需要快速取得抗凝效果时华法林与肝素至少要与同时应用4天.尤其对那些已知伴有蛋白质C缺乏互有血栓形成倾向的患者，在应用华法林之前或应用的同时给予肝素是明智的.⑵对于大多数患者来讲，开始进行治疗时无需给予常规的负荷量，以华法林的平均维持剂量给药，45天后INR值即可达到2.0.当间隔24小时测得的两次INR值均在治疗范围内时肝素就可以停用了.如不需要进行紧急治疗的疾病（如慢性稳定性房颤），可在院内以每天45mg的维持量开始治疗.这种方法通常可以在5天左右取得治疗性抗凝效果.但要想达到稳定的INR值则需要更长的观察与调整时间，华法林的初始剂量还有调整的余地.为了快速达到治疗性INR值，有些临床医生倾向于使用较大的初始剂量（如7.510mg）.但是对于老年、营养失调、肝病及高出血危险的患者，小于5mg的初始剂量才是适宜的.需要强调的是对于60岁以上的患者，随着年龄的增长用来维持治疗范围所需的华法林剂量会有所下降.可能是因为随着年龄增高，华法林的体内清除率会有所下降[1]. 1.2手术治疗时的口服抗凝药物处理临床医生常需评估某些危险因素：一方面，如果持续抗凝治疗，手术导致出血的危险性有多大；另一方面，如果停止抗凝治疗，血栓发生的危险性有多大；此外还需考虑另选抗凝治疗方法的费用问题.经过研究有人提出应根据对术前和术后出血或血栓的可能性的评估结果选择替换方法.对于各种替代疗法，都可以通过术前2448小时给予维生素K1来逆转华法林效应的办法缩短术前华法林减量及应用肝素或低分子肝素的时程.现在由于低分子肝素的临床应用让我们有了一种更为有效的替代疗法.有人对包括植入人工瓣膜、合并房颤、有静脉血栓及有出血倾向的患者进行了前瞻性的队列研究.方法包括：（1）对112名需要进行泌尿系、心脏、眼科或牙科手术的上述患者使用LMWH（dalteparin,100antiXaU/kg[SC],bid）,患者在术前平均接受5个剂量、术后812小时开始平均接受4.3个剂量的LMWH治疗，平均停止华法林治疗5.4天，一位患者在注射的直肌部位出现大出血，其余患者未出现血栓栓塞[3]；（2）对27名有高度中风危险的上述患者使用LMWH(dalteparin,200antiXa,U/kgSCbid),术前4天停用华法林，术前2天开始应用LMWH，术后1224小时恢复LMWH治疗，在22位可评估患者中2例轻微出血，1例TIA发作，本方法为院外治疗，平均每位患者节省4，285加元⑷；（3）对20例上述还需进行其它不同手术的患者使用了LMWH（enoxaparin,1mg/kgSCbid）,术前56天开始停用华法林，停用36小时后开始应用LMWH，术前1218小时停用LMWH，术后平均13.5小时开始恢复应用LMWH，一位患者术后血红蛋白急剧降至2g/dl,没有出现血栓并发症⑸.以上三项研究结果表明，对于需要完全抗凝保护的患者，LMWH的应用是一种简单而经济的替代性抗凝治疗的最佳方案.下面介绍一些具体方案.⑴患者发生血栓栓塞的危险性较低（如三个月以上未发生过静脉血栓栓塞或经历过房颤但无中风史），可在术前4天停止华法林治疗，让INR回降到接近正常水平；若手术本身会提高血栓发生的危险性，则术后可短暂给予肝素5000USC进行预防，同时恢复华法林治疗.⑵患者有中度血栓栓塞危险，可于术前4天左右停止华法林治疗，让INR下降，并于术前2天开始给予肝素5000U，SC，或给予预防量的LMWH,术后再开始给予小剂量肝素或LMWH，并行华法林治疗.⑶若患者血栓栓塞的危险性较高（如三个月内有血栓栓塞史、患者的人工瓣膜在二尖瓣位置或置换的为老式瓣膜），术前4天停用华法林治疗，让INR降至正常水平，在INR下降同时（术前2天左右）给予全量肝素或LMWH治疗，方法是院外患者予SC,住院行术前准备予持续静点至术前5小时停止，也可持续皮下注射肝素或LMWH，术前1224小时停止，这样手术开始时抗凝效应就会变得很弱或已经耗尽.四、若患者出血的危险性较低，可行小剂量华法林持续治疗，在INR为1.31.5的水平进行手术(对骨科和妇科手术患者进行的随机化试验表明该强度是安全的)，华法林的剂量可在术前45天调低，术后可恢复华法林治疗；若有必要可辅以小剂量肝素5000USC.五、若患者要进行牙科处置，出血危险性又不高，可不中断华法林治疗；若患者必须控制局部出血，可予氨甲环酸或ε氨基乙酸漱口，不需停止抗凝治疗⑴. 1.3非手术治疗时的口服抗凝处理一些长期接受华法林治疗的患者比较难于处理,因为他们对剂量的反应会出乎意料的波动.这些波动可能归因于一系列变数，如PT测试不准确、维生素K1摄入的变化（食物中维生素K1的增减）、维生素K1或华法林吸收的变化（胃肠道或药物效应的影响）、华法林代谢的变化（肝脏疾病或药物效应）、维生素K1依赖性凝血因子和成或代谢的变化、同时应用的其他药物未被识别的效应、患者的依从性问题（患者私下自我治疗、漏服、在调整剂量时沟通有误等）.有三项措施可以降低升高的INR值.第一、停止华法林治疗;第二、给予维生素K1;第三、也是起效最快的，即输注新鲜的冰冻血浆或凝血酶原浓缩液.目前尚无使用临床终点的随机试验对这些措施进行比较.有人提出对那些INR值在2.03.0的患者,停用华法林45天后INR值会回复到正常范围，给予维生素K1口服后，INR值可在24小时内快速下降.即使INR值过度延长，绝对的日常出血危险性也是很低的⑻.许多医师对那些INR值在4.05.0的患者的处理是停用华法林并进行更频繁的监测（此方法应除外有高度内源性出血危险或已经发生出血的患者）.理想状态下，给予维生素K1的剂量应该可以快速使INR降至安全而有效的范围，并且在恢复华法林治疗的同时不至于产生拮抗，或是不至于使患者陷于过敏的危险.虽然给予大剂量维生素k1是有效的，但它能导致不必要的INR值过度降低，而且可能会产生长达一周的华法林拮抗作用.维生素K1的给药途径有静注、皮下及口服.静注可导致剂量无关性过敏，皮下给药的反应无法预测且可能有延迟反应.近期研究显示，口服给药有可预见的效果，在安全性和便捷性方面均较非胃肠途径有优势，但在需要紧急逆转抗凝作用时，维生素K1也可缓慢静注⑼.具体治疗方法如下.⑴若患者INR高于治疗水平但小于5.0且无明显出血,可减免一次华法林用量,待INR值处于治疗水平再以较低量华法林治疗；如INR仅稍高于治疗范围则无须减量.⑵若患者INR值在5.09.0之间且无明显出血,可免12次用量并更频繁的监测INR，待INR处于治疗水平再以较低量治疗，或免量并给予2.5mg维生素K1口服；当患者出血危险性升高或需紧急手术时需要快速逆转华法林效应，可给予24mg维生素K1`口服，INR值有望在24小时内下降；如INR值仍偏高，可再予12mg维生素K1口服一次.⑶若患者INR值大于9.0且无明显出血，可暂时停用华法林并给予35mg维生素K1口服，INR值有望在2448小时内明显下降，若有必要可更加频繁的监测INR并在次给予维生素K1口服，待INR降至治疗范围再以较低量华法林进行治疗.⑷若患者INR值大于20.0且严重出血，则暂停华法林治疗，并给予10mg维生素K1缓慢静注,视情况紧急程度补给新鲜血浆或凝血酶原复合物浓缩液,每12小时重复给予维生素K1一次.⑸若患者出现危及生命的出血，则暂停华法林治疗，给予凝血酶原复合物浓缩液并辅以10mg的维生素K1缓慢静注，视INR情况必要时重复该治疗.以上治疗方法原文摘自1998美国胸内科医师学会（ACCP）建议措施.在给予大剂量维生素K1后INR值恢复到治疗范围时，应先给予肝素，直到维生素K1的效应被逆转再继续给予华法林治疗⑹. 2监测指标 2.1PT检测的意义测定凝血酶原时间（PT）除作为外源性凝血系统疾病的筛选外，还被用于对口服抗凝药物疗效的监测，以此制定出安全合理的抗凝治疗方案.抗凝治疗的目的是降低血浆中的凝血因子浓度或阻止凝血因子的激活来降低血液粘稠度或血液的高凝状态，从而预防血栓的形成及其发展⑺.若抗凝药物用量不当会造成达不到治疗效果或出现出血等并发症的危险.这就需要有一种精确合理、简便易行的实验室检查方法来确保治疗效果.经过大量研究，在众多的监测方法中PT应为监测口服抗凝药物疗效的最佳指标. 2.2PT的报告方式由于实验室使用的仪器设备和试剂的不同使得PT检测结果存在很大差异，给治疗带来极大不便.近年WHO提出应用国际标准化比率（INR）来报告PT测试值可以避免因上述原因造成的差异.患者在口服华法林次日开始检测PT，通常每日进行，直至达到治疗范围，并至少维持2天以上，此后每周测23次，进行12周，而后可以再减少.监测的频率取决于PT结果的稳定性.如果PT值稳定测试的频率可降至每4周一次⑻.大量研究报告指出合理安全的治疗范围内时间应为对照值的1.5倍左右，但有证据显示进行频繁的测试可以得到更大的治疗范围内时间.如患者需调整华法林剂量，在重新获得稳定的剂量效应之前还需进行更为频繁的循环测试.由于华法林在体内的半衰期为4460小时，故当日所测的PT反映的是前两日或更早的华法林效应，所以不能单纯依靠PT值来调整华法林用量，而需要结合临床症状如有无引流量增多、皮肤粘膜淤点淤瘢、鼻血丑、齿龈出血、血尿、黑便等，及时调整华法林用量⑼. 3不良事件 华法林所导致的最多的不良事件是出血.临床研究对出血的分级标准各不一致，因而要精确估计出血的概率是很复杂的.分级的目的是从连贯的角度判断出血的严重程度，为了便于研究与治疗，大多数学者将其分为轻微出血和大出血.大出血包括危及生命的出血（如颅内或腹膜后出血）或血红蛋白明显下降，导致输注一定单位的血液或需收住院治疗的出血.其余均属轻微出血范围⒀. 3．1导致出血的危险因素⑴治疗强度.影响出血危险性的最重要因素就是抗凝治疗的强度.通过将治疗范围调低，从3.04.5降至2.03.0（国人1.52.0），可降低有临床意义的出血的发生率⑽.另有研究表明当INR升至大于5.0时，出血的危险呈指数性增长[1].⑵患者本身特点.具有消化道出血病史、中风史、肝肾功能不全、贫血或高血压病史的患者出血发生率明显增高.有报道说老年人接受抗凝治疗后出血的危险性大大增高，但就年龄来说它并不是一个独立的危险因素，有研究显示有专业人员对老年患者的抗凝治疗进行管理，其出血的危险性与年轻患者是相仿的.⑶TTR（最大治疗范围内时间）.TTR与出血和血栓的发生率有密切联系，呈指数性关系.⑷检测的频率.监测INR的最佳频率取决于很多因素，如患者的依从性、伴发疾病的短暂波动、其它医疗措施及饮食的变化、计量调整的质量等.目前提倡进行更为频繁的监测，这样可以使TTR值最大化，还可减少不良反应的发生.⑸抗凝治疗持续时间.术后抗凝治疗时间愈长出血的危险性愈小.⑹合并用药.主要是影响肝功能核凝血机制、抑制血小板的药物.⑺种族.非白种人出血的危险性明显高于白种人，故应以预防出血为重点. 3.2对出血事件的控制有两条总的原则必须遵循：（1）努力寻找并逆转出血的原因；（2）考察降低抗凝效应强度的可能性.出血的危险性与抗凝效应的强度密切相关.对那些持续出血的患者经尽量将INR值维持在治疗范围的低限，并增加监测次数.对人工瓣膜置换的患者INR值在2.02.5是合理的；房颤患者的INR值可降至1.52.0，还可用阿司匹林替代华法林，但会降低对高危患者的效能[1]. 3.3非出血性不良事件除了出血，华法林最主要的副作用就是皮肤坏死.这种罕见的并发症通常在治疗的38天后被观察到.这是由于皮下脂肪内的小静脉和毛细血管被广泛栓塞所致.其机理及发生部位上不知晓，有报告说此现象与蛋白C及蛋白S的缺乏有关.对这样的患者较合理的办法是在治疗剂量肝素的掩护下，从小剂量（如2mg）开始从新应用华法林，数周后逐渐提高华法林用量⑴. 4特殊状况 4.1怀孕通过胎盘的抗凝药物会导致一系列典型的胎儿疾病，如中枢神经系统异常、胎儿出血、死胎率上升等.在孕龄612周期间，华法林所致胎儿疾病发生率最高，所以此期间应避免使用华法林.如有可能，整个孕期都应避免服用抗凝剂.有报告说日服用华法林超过5mg，自发流产和胎儿异常率将明显增加.对那些必须在孕期服用华法林的患者还是应优先考虑肝素或LMWH.处于哺乳期的女性服用华法林不会对其哺乳的婴儿产生副作用. 4.2抗磷脂综合症狼疮抗凝剂与增加血栓的危险性密切相关已众所周知，因此要求服用狼疮抗凝剂的患者要遵循一定的口服治疗制度是很有必要的.观察研究的证据显示将服用狼疮抗凝剂患者的INR值范围定于2.53.5而不是2.03.0时临床效果有所提高，因为狼疮抗凝剂可能会延长PT.
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你好,抗凝是当前许多相关疾病的治疗手段之一，自抗凝药物问世以来众多医疗工作者经过不懈的努力与大量的研究观察使抗凝治疗应用日益广泛.尤其在过去的20年间几项重要的进展大大提高了口服抗凝药物的临床疗效及该疗法的安全性.这些进展包括以大量随机试验的结果为依据而确定的治疗适应症，找出最佳的治疗剂量，确立最科学有效的监测方式（即INR）和控制治疗剂量，使治疗范围内时间达到最大限度等等.除此之外患者的特异性，随访的精确性，血浆凝血酶原（PT）检测的可靠性及医患沟通能力等都影响着治疗效果.本文主要是对口服抗凝药物的剂量管理及如何提高抗凝疗效进行综述. 1实际用药 目前临床最常用的抗凝药为华法林.华法林为双香豆素类衍生物，通过干扰维生素k及其2，3环氧化物循环而发挥作用.维生素K在体内必须转化成氢醌形势方能参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的蛋白质末端谷氨酸残基的γ羟化作用，使这些因子具有活性.华法林通过抑制维生素K的循环可诱导肝脏产生凝血活性低的部分去羟化蛋白而达到抗凝作用.⑴ 1．1初始和维持用药华法林的初始剂量为5mg，对于有老年病、肝病、营养障碍及出血危险性高的患者，初始剂量应小于5mg.给予华法林后，27天内即可观察到抗凝效果，而这段时间的长短取决于给药量.当需要快速取得抗凝效果时华法林与肝素至少要与同时应用4天.尤其对那些已知伴有蛋白质C缺乏互有血栓形成倾向的患者，在应用华法林之前或应用的同时给予肝素是明智的.⑵对于大多数患者来讲，开始进行治疗时无需给予常规的负荷量，以华法林的平均维持剂量给药，45天后INR值即可达到2.0.当间隔24小时测得的两次INR值均在治疗范围内时肝素就可以停用了.如不需要进行紧急治疗的疾病（如慢性稳定性房颤），可在院内以每天45mg的维持量开始治疗.这种方法通常可以在5天左右取得治疗性抗凝效果.但要想达到稳定的INR值则需要更长的观察与调整时间，华法林的初始剂量还有调整的余地.为了快速达到治疗性INR值，有些临床医生倾向于使用较大的初始剂量（如7.510mg）.但是对于老年、营养失调、肝病及高出血危险的患者，小于5mg的初始剂量才是适宜的.需要强调的是对于60岁以上的患者，随着年龄的增长用来维持治疗范围所需的华法林剂量会有所下降.可能是因为随着年龄增高，华法林的体内清除率会有所下降[1]. 1.2手术治疗时的口服抗凝药物处理临床医生常需评估某些危险因素：一方面，如果持续抗凝治疗，手术导致出血的危险性有多大；另一方面，如果停止抗凝治疗，血栓发生的危险性有多大；此外还需考虑另选抗凝治疗方法的费用问题.经过研究有人提出应根据对术前和术后出血或血栓的可能性的评估结果选择替换方法.对于各种替代疗法，都可以通过术前2448小时给予维生素K1来逆转华法林效应的办法缩短术前华法林减量及应用肝素或低分子肝素的时程.现在由于低分子肝素的临床应用让我们有了一种更为有效的替代疗法.有人对包括植入人工瓣膜、合并房颤、有静脉血栓及有出血倾向的患者进行了前瞻性的队列研究.方法包括：（1）对112名需要进行泌尿系、心脏、眼科或牙科手术的上述患者使用LMWH（dalteparin,100antiXaU/kg[SC],bid）,患者在术前平均接受5个剂量、术后812小时开始平均接受4.3个剂量的LMWH治疗，平均停止华法林治疗5.4天，一位患者在注射的直肌部位出现大出血，其余患者未出现血栓栓塞[3]；（2）对27名有高度中风危险的上述患者使用LMWH(dalteparin,200antiXa,U/kgSCbid),术前4天停用华法林，术前2天开始应用LMWH，术后1224小时恢复LMWH治疗，在22位可评估患者中2例轻微出血，1例TIA发作，本方法为院外治疗，平均每位患者节省4，285加元⑷；（3）对20例上述还需进行其它不同手术的患者使用了LMWH（enoxaparin,1mg/kgSCbid）,术前56天开始停用华法林，停用36小时后开始应用LMWH，术前1218小时停用LMWH，术后平均13.5小时开始恢复应用LMWH，一位患者术后血红蛋白急剧降至2g/dl,没有出现血栓并发症⑸.以上三项研究结果表明，对于需要完全抗凝保护的患者，LMWH的应用是一种简单而经济的替代性抗凝治疗的最佳方案.下面介绍一些具体方案.⑴患者发生血栓栓塞的危险性较低（如三个月以上未发生过静脉血栓栓塞或经历过房颤但无中风史），可在术前4天停止华法林治疗，让INR回降到接近正常水平；若手术本身会提高血栓发生的危险性，则术后可短暂给予肝素5000USC进行预防，同时恢复华法林治疗.⑵患者有中度血栓栓塞危险，可于术前4天左右停止华法林治疗，让INR下降，并于术前2天开始给予肝素5000U，SC，或给予预防量的LMWH,术后再开始给予小剂量肝素或LMWH，并行华法林治疗.⑶若患者血栓栓塞的危险性较高（如三个月内有血栓栓塞史、患者的人工瓣膜在二尖瓣位置或置换的为老式瓣膜），术前4天停用华法林治疗，让INR降至正常水平，在INR下降同时（术前2天左右）给予全量肝素或LMWH治疗，方法是院外患者予SC,住院行术前准备予持续静点至术前5小时停止，也可持续皮下注射肝素或LMWH，术前1224小时停止，这样手术开始时抗凝效应就会变得很弱或已经耗尽.四、若患者出血的危险性较低，可行小剂量华法林持续治疗，在INR为1.31.5的水平进行手术(对骨科和妇科手术患者进行的随机化试验表明该强度是安全的)，华法林的剂量可在术前45天调低，术后可恢复华法林治疗；若有必要可辅以小剂量肝素5000USC.五、若患者要进行牙科处置，出血危险性又不高，可不中断华法林治疗；若患者必须控制局部出血，可予氨甲环酸或ε氨基乙酸漱口，不需停止抗凝治疗⑴. 1.3非手术治疗时的口服抗凝处理一些长期接受华法林治疗的患者比较难于处理,因为他们对剂量的反应会出乎意料的波动.这些波动可能归因于一系列变数，如PT测试不准确、维生素K1摄入的变化（食物中维生素K1的增减）、维生素K1或华法林吸收的变化（胃肠道或药物效应的影响）、华法林代谢的变化（肝脏疾病或药物效应）、维生素K1依赖性凝血因子和成或代谢的变化、同时应用的其他药物未被识别的效应、患者的依从性问题（患者私下自我治疗、漏服、在调整剂量时沟通有误等）.有三项措施可以降低升高的INR值.第一、停止华法林治疗;第二、给予维生素K1;第三、也是起效最快的，即输注新鲜的冰冻血浆或凝血酶原浓缩液.目前尚无使用临床终点的随机试验对这些措施进行比较.有人提出对那些INR值在2.03.0的患者,停用华法林45天后INR值会回复到正常范围，给予维生素K1口服后，INR值可在24小时内快速下降.即使INR值过度延长，绝对的日常出血危险性也是很低的⑻.许多医师对那些INR值在4.05.0的患者的处理是停用华法林并进行更频繁的监测（此方法应除外有高度内源性出血危险或已经发生出血的患者）.理想状态下，给予维生素K1的剂量应该可以快速使INR降至安全而有效的范围，并且在恢复华法林治疗的同时不至于产生拮抗，或是不至于使患者陷于过敏的危险.虽然给予大剂量维生素k1是有效的，但它能导致不必要的INR值过度降低，而且可能会产生长达一周的华法林拮抗作用.维生素K1的给药途径有静注、皮下及口服.静注可导致剂量无关性过敏，皮下给药的反应无法预测且可能有延迟反应.近期研究显示，口服给药有可预见的效果，在安全性和便捷性方面均较非胃肠途径有优势，但在需要紧急逆转抗凝作用时，维生素K1也可缓慢静注⑼.具体治疗方法如下.⑴若患者INR高于治疗水平但小于5.0且无明显出血,可减免一次华法林用量,待INR值处于治疗水平再以较低量华法林治疗；如INR仅稍高于治疗范围则无须减量.⑵若患者INR值在5.09.0之间且无明显出血,可免12次用量并更频繁的监测INR，待INR处于治疗水平再以较低量治疗，或免量并给予2.5mg维生素K1口服；当患者出血危险性升高或需紧急手术时需要快速逆转华法林效应，可给予24mg维生素K1`口服，INR值有望在24小时内下降；如INR值仍偏高，可再予12mg维生素K1口服一次.⑶若患者INR值大于9.0且无明显出血，可暂时停用华法林并给予35mg维生素K1口服，INR值有望在2448小时内明显下降，若有必要可更加频繁的监测INR并在次给予维生素K1口服，待INR降至治疗范围再以较低量华法林进行治疗.⑷若患者INR值大于20.0且严重出血，则暂停华法林治疗，并给予10mg维生素K1缓慢静注,视情况紧急程度补给新鲜血浆或凝血酶原复合物浓缩液,每12小时重复给予维生素K1一次.⑸若患者出现危及生命的出血，则暂停华法林治疗，给予凝血酶原复合物浓缩液并辅以10mg的维生素K1缓慢静注，视INR情况必要时重复该治疗.以上治疗方法原文摘自1998美国胸内科医师学会（ACCP）建议措施.在给予大剂量维生素K1后INR值恢复到治疗范围时，应先给予肝素，直到维生素K1的效应被逆转再继续给予华法林治疗⑹. 2监测指标 2.1PT检测的意义测定凝血酶原时间（PT）除作为外源性凝血系统疾病的筛选外，还被用于对口服抗凝药物疗效的监测，以此制定出安全合理的抗凝治疗方案.抗凝治疗的目的是降低血浆中的凝血因子浓度或阻止凝血因子的激活来降低血液粘稠度或血液的高凝状态，从而预防血栓的形成及其发展⑺.若抗凝药物用量不当会造成达不到治疗效果或出现出血等并发症的危险.这就需要有一种精确合理、简便易行的实验室检查方法来确保治疗效果.经过大量研究，在众多的监测方法中PT应为监测口服抗凝药物疗效的最佳指标. 2.2PT的报告方式由于实验室使用的仪器设备和试剂的不同使得PT检测结果存在很大差异，给治疗带来极大不便.近年WHO提出应用国际标准化比率（INR）来报告PT测试值可以避免因上述原因造成的差异.患者在口服华法林次日开始检测PT，通常每日进行，直至达到治疗范围，并至少维持2天以上，此后每周测23次，进行12周，而后可以再减少.监测的频率取决于PT结果的稳定性.如果PT值稳定测试的频率可降至每4周一次⑻.大量研究报告指出合理安全的治疗范围内时间应为对照值的1.5倍左右，但有证据显示进行频繁的测试可以得到更大的治疗范围内时间.如患者需调整华法林剂量，在重新获得稳定的剂量效应之前还需进行更为频繁的循环测试.由于华法林在体内的半衰期为4460小时，故当日所测的PT反映的是前两日或更早的华法林效应，所以不能单纯依靠PT值来调整华法林用量，而需要结合临床症状如有无引流量增多、皮肤粘膜淤点淤瘢、鼻血丑、齿龈出血、血尿、黑便等，及时调整华法林用量⑼. 3不良事件 华法林所导致的最多的不良事件是出血.临床研究对出血的分级标准各不一致，因而要精确估计出血的概率是很复杂的.分级的目的是从连贯的角度判断出血的严重程度，为了便于研究与治疗，大多数学者将其分为轻微出血和大出血.大出血包括危及生命的出血（如颅内或腹膜后出血）或血红蛋白明显下降，导致输注一定单位的血液或需收住院治疗的出血.其余均属轻微出血范围⒀. 3．1导致出血的危险因素⑴治疗强度.影响出血危险性的最重要因素就是抗凝治疗的强度.通过将治疗范围调低，从3.04.5降至2.03.0（国人1.52.0），可降低有临床意义的出血的发生率⑽.另有研究表明当INR升至大于5.0时，出血的危险呈指数性增长[1].⑵患者本身特点.具有消化道出血病史、中风史、肝肾功能不全、贫血或高血压病史的患者出血发生率明显增高.有报道说老年人接受抗凝治疗后出血的危险性大大增高，但就年龄来说它并不是一个独立的危险因素，有研究显示有专业人员对老年患者的抗凝治疗进行管理，其出血的危险性与年轻患者是相仿的.⑶TTR（最大治疗范围内时间）.TTR与出血和血栓的发生率有密切联系，呈指数性关系.⑷检测的频率.监测INR的最佳频率取决于很多因素，如患者的依从性、伴发疾病的短暂波动、其它医疗措施及饮食的变化、计量调整的质量等.目前提倡进行更为频繁的监测，这样可以使TTR值最大化，还可减少不良反应的发生.⑸抗凝治疗持续时间.术后抗凝治疗时间愈长出血的危险性愈小.⑹合并用药.主要是影响肝功能核凝血机制、抑制血小板的药物.⑺种族.非白种人出血的危险性明显高于白种人，故应以预防出血为重点. 3.2对出血事件的控制有两条总的原则必须遵循：（1）努力寻找并逆转出血的原因；（2）考察降低抗凝效应强度的可能性.出血的危险性与抗凝效应的强度密切相关.对那些持续出血的患者经尽量将INR值维持在治疗范围的低限，并增加监测次数.对人工瓣膜置换的患者INR值在2.02.5是合理的；房颤患者的INR值可降至1.52.0，还可用阿司匹林替代华法林，但会降低对高危患者的效能[1]. 3.3非出血性不良事件除了出血，华法林最主要的副作用就是皮肤坏死.这种罕见的并发症通常在治疗的38天后被观察到.这是由于皮下脂肪内的小静脉和毛细血管被广泛栓塞所致.其机理及发生部位上不知晓，有报告说此现象与蛋白C及蛋白S的缺乏有关.对这样的患者较合理的办法是在治疗剂量肝素的掩护下，从小剂量（如2mg）开始从新应用华法林，数周后逐渐提高华法林用量⑴. 4特殊状况 4.1怀孕通过胎盘的抗凝药物会导致一系列典型的胎儿疾病，如中枢神经系统异常、胎儿出血、死胎率上升等.在孕龄612周期间，华法林所致胎儿疾病发生率最高，所以此期间应避免使用华法林.如有可能，整个孕期都应避免服用抗凝剂.有报告说日服用华法林超过5mg，自发流产和胎儿异常率将明显增加.对那些必须在孕期服用华法林的患者还是应优先考虑肝素或LMWH.处于哺乳期的女性服用华法林不会对其哺乳的婴儿产生副作用. 4.2抗磷脂综合症狼疮抗凝剂与增加血栓的危险性密切相关已众所周知，因此要求服用狼疮抗凝剂的患者要遵循一定的口服治疗制度是很有必要的.观察研究的证据显示将服用狼疮抗凝剂患者的INR值范围定于2.53.5而不是2.03.0时临床效果有所提高，因为狼疮抗凝剂可能会延长PT.
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病情分析：
您好，去除雀斑要多吃含维C的果蔬，注意滋润皮肤，夏季避光日晒。也可以做激光或冷冻治疗，效果很好。费用是因地而异的，可以去当地医院询问一下。
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病情分析：
您好，你这种情况有可能是体内毒素排不出来的，可以先配合药物治疗的，实在不行的话，进一步检查。
意见建议：
建议您最好还是少吃辛辣食物，禁烟戒酒，平常多喝水的，可以配合吃一阶段，皮肤血毒丸和维生素C，再结合碘伏或者酒精消毒的，实在不行的话，进一步检查的。
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病情分析：
按你描述考虑尖锐湿疣，是人乳头状病毒感染的一个性传播疾病的，是可以完全治疗
意见建议：
最好皮肤性病科当面看看，所以最好激光治疗后坚持用干扰素半年预防复发比较好，定期复查。
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病情分析：
一般情况下～青年人出现痘痘是比较常见的，也是比较正常的，与青春期内分泌问题有关
意见建议：
建议您首先是要饮食清淡～适当的运动锻炼～注意休息～可以用新鲜的芦荟涂擦，效果很好
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