衛生部將用行政命令控制醫生對抗生素類藥品的使用治理“抗生素濫用”觸動誰的利益
衛生部將用行政命令控制醫生對抗生素類藥品的使用治理“抗生素濫用”觸動誰的利益
　　●《中國青年報》記者王磊
　　“降價”與“限售”
　　有消息稱，國家發改委計划降低24種抗生素藥品零售價，平均降幅約在30%～40%。記者從北京市發改委綜合處得到確認，一位負責人說，“肯定會降，就在近期，文件正等待有關領導最后簽發”。
　　“降價令”與去年年底國家藥監局出台的“限售令”，被一位醫藥界知情者評論為“對藥廠和藥店是連續兩記重拳”。被業內稱為“289號文件”的“限售令”，要求從今年7月1日開始，所有在零售藥店出售的抗生素藥品必須憑醫生處方購買。
　　記者從北京一些零售藥店了解到，單價為50多元的抗生素藥“泰立特”(一種阿齊霉素)可能被列入降價名單。該藥生產廠家北京太洋藥業公司銷售部周女士對記者表示，“名單最終還沒確定，還要等等看。”但“降價令”如果實施，肯定會極大壓縮公司利潤，公司正准備對策。
　　事實上，一些早獲消息的制藥集團代表曾聯名寫信給國家藥監局，認為“降價令”和“289號文件”有悖監管初衷。哈藥集團總經理劉存周接受媒體采訪時說，這會使該集團抗生素產品光在價格上今年就要損失5個億。
　　藥店的擔憂更為直接，因為抗生素藥品在零售藥店銷售利潤中約占三分之一。北京德威治大藥房一位負責人對媒體說，藥店的利潤已經很低，兩項政策將使藥店生存更艱難。
　　“以目前狀況看，85%以上的抗生素用量都源自醫院。這個規定相當于把藥店在這部分的利潤，一下子轉移到醫院”，前述知情人士對記者說。
　　國家藥監局本月中旬在京召集了一個媒體通氣會，計划將于5月開始舉行“合理用藥、安全用藥”公益宣傳活動。與會記者最關注的問題是：抗生素濫用問題的根症結到底在哪?新聞處處長張冀湘回答這個問題時面有難色，“我們也預計到落實情況不會太好”，他說，“這需要其他部門的配合，是個不斷推動的過程。”
　　張冀湘認為，抗生素憑處方銷售只是治理濫用行為的第一步。
　　誰在促銷昂貴的抗生素
　　據不完全統計，我國目前使用量、銷售量排在前15位的藥品中，有10種是抗生素。住院病人使用抗生素的費用占總費用的50%以上(國外一般在15%─30%)。
　　抗生素可以挽救人的生命，而不合理的濫用卻助長細菌產生耐藥性。
　　北京大學臨床藥理研究專家李家泰告訴記者，細菌就像人一樣，是個生命體，其適應能力非常頑強，第一次用藥把它們殺死了，第二次它們就可能只受一點損傷，以后再用藥就基本不管用了，“這就是所謂耐藥性”。目前，全球因感染造成的死亡病例中，呼吸道疾病、感染性腹泄、麻疹、艾滋病、結核病占85%以上，引起這些疾病的病原體對一線抗生素藥物的耐藥性几乎是100%。
　　李家泰認為，使用抗生素必須盡量准確，判斷菌種、劑量、用藥時間等，“錯一點就會引起不良反應，破壞人體免疫力，誘發細菌耐藥”。但我國恰恰在這個最需要小心謹慎的用藥環節上，多年以來忽視或漠視。“抗生素使用必須依照醫生處方，這在其他國家是個最基本的常識。”她說。
　　李家泰指出，濫用抗生素是一個關系到全社會公共衛生安全的大事，一些藥店和藥廠不能只考慮自身利益，“利益難道比患者的生命更重要?”
　　問題的關鍵在于，抗生素藥物的生產及流通過程中，誰獲得了最大的利益?到底是哪些人不愿放棄既得利益，甚至漠視患者的生命安全?
　　中國執業藥師協會一位不愿透露姓名的藥學專家向記者提了個問題：醫生擁有處方權，可醫生也會受到“利益”的引誘，現在又沒有針對抗生素藥物使用的嚴格標准。他舉例說，很多患者到醫院就醫，一個小感冒就用上百元的抗生素藥，而事實上感冒大多由病毒引起，使用抗生素根本于事無補。“患者為什么會傾向用高價藥?抗生素越貴越好的觀念是誰傳遞給患者的?”
　　資料顯示，國內住院患者的抗生素使用率高達80%，其中使用廣譜抗生素和聯合使用的占58%，遠遠高于30%的國際水平。
　　河北石藥集團一位銷售主管告訴記者，醫生總是選用昂貴的藥物。只有銷售高價藥物，并且盡可能多銷，醫院才能“提留”足夠高的利潤，“這根本不是秘密，而是個公開的事實”。
　　該公司的主要抗生素產品是歐意、維宏，目前也在等待降價和限售的沖擊。但他不認為這能根本解決“濫用”問題。一方面，“限售”只是限制了在零售藥店銷售，而醫院才是銷售抗生素的“大頭”﹔另一方面，“降價”也只是部分產品，在功能上能夠替代的“新藥”很快就生產出來了，醫生們仍會選擇沒降價或是新的高價抗生素藥。
　　“一個極端的例子是，一些對患者來說便宜而有效的抗生素藥品，因為價格降得太低，中間環節利潤被攤薄，醫院干脆拒絕采用，而生產廠家因為市場不斷萎縮，只好停產。”這位銷售主管說，對于多數普通患者，“他們完全是被蒙蔽了”。
　　扭曲的價格鏈
　　有5年醫藥銷售經驗的曹海(化名，就職于華北制藥集團銷售處。他對記者說，藥價高居不下的原因很簡單：利潤都被復雜的中間流通環節吸納了。
　　他舉例說，華藥公司生產的頭孢曲松吶(5代)(一種中檔粉針劑類抗生素)，出廠價大約3元/針，但經過“大批”、“小批”、“醫院代表”等一系列銷售環節后，在醫院賣給患者竟然能達到30元/針，中間環節加價達10倍。
　　曹海去山東某縣出差，發現當地農民上醫院看病，想打一針便宜的青霉素納鹽(一種低檔的抗生素藥)，都得走后門。這意味著，給醫生塞個小“紅包”，都比用高檔消炎藥合算。
　　張志國(化名)在西安楊森制藥公司做“醫院銷售代表”，他的日常工作就是進行“醫院公關”。他對記者說，抗生素產品走的量最大，對價格也最敏感，因此市場競爭非常激烈，“沒辦法，都想進醫院，醫院利大”。
　　他的工作，就是打通醫生、藥劑師、醫院領導等醫院的主要“關卡”。“給錢比較直接，還有間接公關，比如搞一些培訓和科研活動，安排醫生或醫院領導出國參加學朮活動等。但目的只有一個，就是把藥賣到醫院。”張說，一些小型醫藥公司銷售政策靈活，“公關”活動就更加赤裸，而大公司實力強，“公關”活動就相對“文明”些。
　　張志國從來不去醫院買藥，如果朋友或親戚想用點抗生素，他“一般能拿到批發價，差價太大了”。
　　“這是一個令人匪夷所思的價格怪圈”。石藥的銷售主管分析說，理想情況是，醫藥市場競爭之后優勝劣汰，市場秩序漸趨合理，商業利潤降低，消費者從中獲益。可是在我國的醫藥市場中，醫院就像一個巨大的“壟斷銷售機器”，沒人能撼動它。藥品經銷商為了打入醫院銷售體系，就必須提高藥品價格，以便能分攤出利潤空間去搞公關，結果是價格越高的藥，越容易占領市場。
　　畸形市場造就了惡性的競爭者。記者掌握的資料顯示，我國藥品生產企業已從20年前的500家狂增到7000多家，這些企業中擁有自主藥品知識產權的只有3%。華北制藥的曹海認為，目前不少所謂的“新藥”、“特藥”，從研發到推廣都是“利潤導向型”。
　　他說：“在全國興起的各種小型‘醫藥公司’，許多都是一錘子買賣，看准一種藥品的療效和市場有前景，就迅速投產，其實研制成本極低(不過是原料費用加上委托加工成本)，然后盡量定高價，用高回扣的辦法擠進醫院。”
　　扭曲競爭使藥品企業都維持著龐大的促銷員隊伍。據統計，一些藥品企業直接或間接聘用的營銷人員數量，經常達到生產人員的1?郾5倍甚至更多。這些“醫藥代表”的收入只與銷售額挂鉤，在推廣活動中各種腐敗手段無所不用其極。“醫藥代表”的收入與他在醫院的關系和活動能力成正比，“上不封頂，很刺激”。這個行業目前吸引了許多醫學院的畢業生，一些了解內情的醫生也辭職下海。
　　因為不加限度地追求利益，廠家、商家、醫院和無知的患者形成了一種“合謀”，很大程度上說，抗生素濫用現象在我國如此嚴重，就是這種“合謀”的產物。
　　“醫藥分業”是烏托邦嗎
　　本次國家發布針對價格虛高藥品的“降價令”，是過去5年來的第7次。中國醫藥商業協會專家朱長浩接受本報記者采訪時表示，國家的目的是壓縮醫藥購銷中間環節的暴利，幅度也很大，但長遠看如果“以藥養醫”的醫院體制問題不解決，“還是治標不治本”。
　　我國最早從1951年開始，從藥品收入中拿出一部分來補償醫院，當時的政府財政拿不出更多的錢來補貼醫院，普通百姓也無力承受醫治費用。所以，中央政府決定把藥品批零差率留給醫院，“以藥補醫”機制由此萌生。50多年過去了，對于中國大多數醫院來說，“賣藥”收入仍是其最重要的收入來源，據不完全統計，約占50%。
　　一位醫生在北京一家報紙上發表署名文章認為，用藥腐敗是目前醫療體制中最大的弊端。他說：“醫院的管理者不可能自己限制自己的經濟來源，相反還可能從骨子里希望醫生多用藥，醫院對于醫生獲取藥品回扣也往往采取寬容態度。”
　　朱長浩認為，在現行體制下，醫院不可能把主要精力放在醫療層面，通過提高服務水平來吸引患者。“賣藥所得遠比醫療服務收費獲取的利潤丰厚，醫院的重心當然要向前者偏移”。
　　國家從2000年開始推進醫療衛生體制改革，其目標是一以貫之的。國務院《關于城鎮醫療衛生體制改革的指導意見》確定的原則是：實行醫藥分業，將醫院的門診藥房與醫院脫離。適當提高醫療服務的收費標准，降低藥品在醫院整體收入中所占的比例。引入競爭機制，患者可以選醫生，處方藥可以外配。
　　從3年多來的改革進程看，這似乎仍是個理想中的“烏托邦”。
　　前述中國執業藥師協會的藥學專家對記者說，我國目前醫藥體制的慣性之大，是“圈內人不愛說，因為大家都是利益共同體。圈外人總在說，可說了也沒用”。
　　記者在采訪中發現，一些在醫院任職的主治醫生或藥劑科負責人，大多回避抗生素濫用這個話題。
　　本月初，衛生部開展了針對藥品購銷和醫療服務中的不正之風的專項治理行動。常務副部長高強明確提出，衛生部門要會同有關部門探索改革以藥補醫機制，以降低藥品虛高價格。
　　記者同時獲悉，為配合物價部門和藥監部門治理抗生素濫用，衛生部醫政司正在起草《合理使用抗生素指南》，很有可能在今年3季度頒布。這將是國內第一個為某類藥品制訂的指南，也是衛生部首次用行政命令去控制醫生對某類藥品的使用。
　　李家泰向記者透露，這個“指南”已經修改到了“第11稿”，最終確定的文本應是一些“原則性的指導意見”。
　　抗生素濫用是個世界性難題，治理抗生素濫用，會直接觸及醫藥購銷及醫療體制的深層矛盾。有資料顯示，2010年中國的醫藥市場價值，理論上將達到600億美元，并可能在2020年超過美國達到1200億美元。這是一個令人垂涎的市場。最糟糕的是，作為“經濟人”的個體，包括醫藥生產商、醫藥代表、醫生、醫院管理者等，整個利益鏈條上的每個人，在追求利益最大化的過程中，似乎已經忘記了作為“患者”的個體所被迫承擔的災難。
　　抗生素濫用
　　誤區一：抗生素就是消炎藥，牙齦、咽喉、扁桃體，什么發炎、頭痛腦熱都可以用。
　　抗生素僅適用于由細菌和部分其他微生物引起的炎症，對病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、傷風、流感等患者給予抗生素治療有害無益。咽喉炎、上呼吸道感染者90%以上由病毒引起，抗生素無效。
　　誤區二：越貴的抗生素越能“殺”細菌。
　　抗生素臨床上分“窄譜”、“廣譜”。窄譜就是應用范圍窄，針對某一種或某一類細菌的，廣譜則對各種類型的細菌都有效，不過廣譜藥的耐藥細菌更多，不良反應也相應增多。
　　紅霉素是老牌抗生素，價格很便宜，它對于軍團菌和支原體感染的肺炎具有相當好的療效，而價格非常高的碳青霉烯類的抗生素和三代頭孢菌素對付這些病就不如紅霉素。有的老藥藥效比較穩定，價格便宜，不良反應較明確。
　　誤區三：使用抗生素的種類越多，越容易防止細菌漏網，從而更有效地控制感染。
　　不合理的聯用反而降低療效增加不良反應和產生耐藥性機會。
　　抗生素、抗菌藥和消炎藥
　　抗生素，主要是針對細菌、病毒微生物的藥物。不直接針對炎症發揮作用，而是針對引起炎症的微生物，是殺滅微生物的。消炎藥是針對炎症的，比如常用的阿斯匹林等消炎鎮痛藥。抗生素針對所有能夠醫治殺滅的生命體，包括細菌、病毒、寄生虫、腫瘤細胞等。抗菌藥物主要殺滅細菌。抗病毒和抗細菌的藥物都算抗生素。
　　我國每年有20萬人死于藥品不良反應。在醫學上，他們被稱為“藥源性致死”。也就是說，他們不是病死的，而是吃藥吃死的。這當中，40%死于抗生素的濫用，該數字使中國成為世界上濫用抗生素問題最嚴重的國家之一。您的位置： &
氨基糖苷类抗生素耳毒性的药物防治方法研究进展
摘　要：氨基糖苷类抗生素是临床上治疗革兰阴性杆菌的重要药物,由氨基糖和非糖部分的苷元结合而成.
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氨基糖苷类抗生素不良反应与防治对策_药学
&随着抗生素的广泛使用，耐药菌株已成为引起临床感染较为常见的病原菌。一些专家提出抗生素循环（轮换）用药策略和策略性换药。使得氨基糖苷类抗生素对很多耐药菌株敏感［1］。然而，该类药物的治疗浓度范围窄，不良反应较常见，其中有些是不可逆毒性，这是限制它在临床广泛使用的主要原因。为合理的使用该药物，本文重点介绍以下氨基糖苷类抗生素的不良反应及其防治对策。
&&& 1& 氨基糖苷类抗生素的分类与代谢过程
&&& 按药物来源分类可分为：（1）链霉菌属的培养滤液中提取者：如链霉素、新霉素、卡那霉素等。（2）小单孢菌属的培养滤液中提取者：如庆大霉素、西索米星等。（3）半合成抗生素：如阿米卡星、奈替米星等。氨基糖苷类药物是浓度依赖性杀菌剂，其治疗剂量和毒性剂量较接近，此类药物呈碱性，溶于水，胃肠道不吸收，肌肉注射吸收迅速且完全，30～90min达峰浓度。静脉给药其浓度高低随治疗剂量而不同，一般静滴20～30min血浆浓度与肌肉注射所达的浓度相同。氨基糖苷类与血浆蛋白结合率很低，主要分布在细胞外液，极性强，不易透过生物膜，在人体组织的细胞内含量极低。但肾皮质部近端肾小管由于特殊的转运机制氨基糖苷类药物浓度远远超过血浆过血浆或组织间液的水平。氨基糖苷类可进入内耳淋巴液，浓度高低与剂量成正比，半衰期10～12h内耳淋巴液药物的高浓度与蓄积性是引起耳毒性的主要原因［2］。
&&& 2& 氨基糖苷类药物的不良反应与临床症状
&&& 21& 神经肌肉阻滞& 氨基糖苷类药物产生神经肌肉阻滞的机制是由于药物抑制突触前的乙酰胆碱（Ach）释放与阻断突触后的Ach受体所致。这一现象虽然少见，但危险性较大。临床表现为手足麻木，舌颤，甚至全身抽搐，有时很难与脑膜炎惊厥相区别。氨基糖苷类与肌肉松弛药安定等合用可加重反应，此类药物不宜静脉推注。
&&& 22& 肾毒性& 氨基糖苷类抗生素对肾的毒性主要损害近曲肾小管上皮细胞，一般不影响肾小球。中等剂量使近曲肾小管上皮细胞肿胀，大剂量时产生急性坏死，引起间质性肾炎。临床上主要表现为蛋白尿、管型尿、红细胞尿等，严重者致氮质血症，尿量减少，肾功能减退。药物肾小管的损害程度与剂量大小、疗效长短呈正比，尿液变化一般在用药后3～6天发生，大多数为可逆性，停药后可逐渐恢复，应注意及时停药。
&&& 23& 耳毒性& 该药物对第Ⅷ对脑神经选择性损害部位不同，临床表现也不同。可分为：(1)耳蜗神经损害,出现耳胀满感、头晕、耳鸣、听力下降，甚至耳聋。（2）前庭功能失调，可出现平衡失调、眩晕、恶心、呕吐、眼球阵颤。但这两类症状并非绝对，有可能两者兼有。有时临床自觉症状不明显，需要仪器检查前庭功能或听力才可发现，这些“亚临床耳毒性反应”的发生率约为10%～20%。本类药物可通过胎盘屏障，造成胎儿第Ⅷ对脑神经损害，成为先天性耳聋的重要原因。
&&&& 24& 过敏性反应& 临床表现主要为：过敏性休克，皮疹，过敏性紫癜，血管神经性水肿，过敏致死。其中链霉素过敏反应发生率较高，可引起过敏性休克。应予注意。
&&& 25& 造血系统毒性反应& 链霉素可引起粒细胞缺乏症，卡那霉素、庆大霉素可引起白细胞减少。
&&& 26& 二重感染& 用药时间过长可引起二重感染，如庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星等。
&&& 2.7& 其他& 少数可引起呼吸肌肉麻痹，造成呼吸抑制或暂停。此外，有部分氨基糖苷类药物可引起肝损害，出现转氨酶升高，甚至黄疸。也可引起周围神经炎，但较少见。
&&& 3& 防治对策
&&& 为减少氨基糖苷类药物不良反应，及对毒副作用的治疗，笔者认为应该采取以下防治对策：（1）熟练掌握《抗菌药物临床应用指南原则》，以便指导用药。（2）掌握氨基糖苷类药物的适应证、禁忌证，药代动力学和不良反应。（3）按照患者生理状态合理用药。本药可通过胎盘屏障，所以孕妇慎用或不用；肝、肾功能不全患者及老年病人慎用。（4）选择低毒性抗生素（如丁胺卡那霉素），毒性大的如新霉素、西索米星等应避免使用。（5）选择适当的给药方案、给药途径、剂量和疗程，必要时结合血药浓度监测［3］。（6）注意配伍用药，避免毒力协同作用。两种氨基糖苷类抗生素不宜同时应用或前后连续局部或全身应用，否则可增加耳毒性；不宜与其他耳毒性药物（如万古霉素、红霉素及阿司匹林）及?利尿剂速尿（呋喃苯胺酸）、利尿酸（依他尼酸）合用，可加强耳毒性，不应合用；不宜与抗癌药卡铂、顺铂合用，卡铂、顺铂有耳毒性应避免合用；与碱性药物合用，碱性药物能增加氨基糖苷类抗生素的抗菌作用，但耳毒性亦增加，需注意，与乘晕宁茶苯海明、苯海拉明、异丙嗪等抗眩晕药合用，耳毒性症状不易察觉，使用时注意。（7）及早发现不良反应，及时停药并采取相应治疗。耳毒性早期发现，尚可用药物治疗能及早恢复听力和阻止耳毒性继续发展。常用B族维生素B12、维生素A、D或软骨素，三磷酸腺苷（ATP）；抗胆碱酯酶药（新斯的明等）可以拮抗某些氨基糖苷类药物的神经肌肉阻滞作用，可用于该类药物所致的重症肌无力或呼吸麻痹的急救；使用此类药物过程中应密切观察患者反应情况，备好急救药品，及时治疗氨基糖苷类药物的过敏性反应；用药过程中及时监测尿常规、肾功能，发现肾功能损害及时停药，严重者按急性肾功能不全处理。以上细述了氨基糖苷类抗生素防治对策，仅以提供临床合理应用该类抗生素作参考。
&&& 【参考文献】
&&& 1& 翁心华，卢洪洲临床常见耐药菌及其抗菌治疗的研究进展中国实用内科学杂志，）：449-450
&&& 2& 胡华成，刘丽诗氨基糖苷类抗生素不良反应医师进修杂志，）：3-4
&&& 3& 陶仲为呼吸道细菌感染的抗生素治疗中国实用内科杂志，）：113--博才网
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典型抗生素类药物在洛阳水环境中的时空分布规律抗生素KPI论文.doc56页
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典型抗生素类药物在洛阳水环境中的时空分布规律 摘 要 抗生素是由微生物或高等动植物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类次级代谢产物在我国抗生素使用量大被广泛应用于人类家畜及水产养殖中各种疾病的防治由于我国对抗生素药品监管力度不足和消费者盲目使用使我国人均抗生素药物用量明显高于世界平均水平药物滥用十分严重大量排入水体的抗生素又造成细菌耐药性的增强和环境雌性化这种现象引起国际环境科学界的广泛关注针对这一点结合洛阳地区的地表水环境选取多西环素和红霉素作为检测重点监测洛阳水域的抗生素的时空分布建立抗生素检测的KPI指数对于抗生素的检测本课题采用超效液相色谱与质谱联用技术 UPLCMS 监测结果表明洛阳地区水环境中的典型抗生素类药物含量为红霉素004748ugL～010451ugL多西环素001777ugL～016159ugL伊川鸣皋镇栾川汤营镇两地的抗生素类药物的含量明显高于其他地区而洛龙区的两个采样点的水样中抗生素类药物的整体含量较低显示出了洛阳水环境中抗生素类药物存在局部性污染 典型抗生素洛阳时空分布液相色谱质谱法
Concentration and distribution of selected antibiotics in aquatic environment of Luoyang city ABSTRACT Antibiotics are produced by microorganisms or higher plants and animals in their life process which are resistant to pathogens or other activity In China the use of antibiotics is large which is widely used in the prevention and treatment of various diseases in humans livestock and aquaculture As our country is lack of supervision about antibiotic drugs consumers are blind use of antibiotic drugs Chinas per capita amount of antibiotics is significantly higher than the world average drug abuse is very serious The large number of antibiotics in the water results in the enhancement of bacte
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