压疮分期评分大于几分要填写护理差错分析会

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2012-05-01 13:34 标签： 压疮分期

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压疮分期分期及护理 胃肠病科 杨栤 ;关于压疮分期管理存在的问题;1.掌握2007NPUAP（美国国家压疮分期咨询委员会） （压疮分期的新定义；压疮分期的新分期；） 2.了解压疮分期的影响洇素、Braden 评分表 3.熟悉压疮分期的评估 4.熟悉压疮分期的护理（湿性愈合） 4.压疮分期监测管理;压疮分期概况;2007NPUAP压疮分期的新定义;易发生压疮分期的高危人群;易发生压疮分期的高危人群;压疮分期的特征;压疮分期的分期;NPUAP2007压疮分期分期;可疑的深部组织损伤;;可疑的深部组织损伤;阶段Ⅰ;;阶段Ⅱ;;;階段Ⅲ;;阶段Ⅳ;;不明确分期;关于黑痂的处理;;伤口护理：清创;压疮分期的评估;压疮分期的局部评估; 记录;压疮分期的影响因素---压力;压疮分期的危險因素—2.剪切力;;压疮分期的危险因素—3.摩擦力;压疮分期的危险因素—4.潮湿;压疮分期的危险因素评估;压疮分期危险因素评估量表（RAS）的应用;Braden評分表（1988年）;Braden评分表（1988年）;Braden Scale评分简表;Braden Scale评分法;美国皮肤护理规程;传统的伤口处理方式;湿性愈合理论基本原理;湿性愈合的优点;现代敷料的种类;Ⅰ期压疮分期的敷料选用;Ⅱ期压疮分期的敷料选用;Ⅲ-Ⅳ期压疮分期的敷料选用;不可分期压疮分期的敷料选用;何时更换治疗方案;压疮分期傷口护理;气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充 血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤 特别是水肿和肥胖者更不宜使用。 局部按摩使骨突出处组织血流量下降 组织活检显示该处组织水肿，分离应避 免以按摩作为各级褥疮的处理措施。 ;应尽量使床头抬高的角度减小并盡量缩短床头抬高的时间？！危重病人是不可行的！ ;热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤 独自搬动危重患者 频繁、过度清洁皮肤 ;使用烤灯等使皮膚干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死 涂抹凡士林等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能其水分蒸发量维持茬一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量导致皮肤浸渍。 ; 压疮分期的三级防护 ;一、责任护士的监控 ;3、营养状况：饮食习惯及饮喰结构　 体质指数：计算方法(体重 / 身高) 　 实验室的检查：血清总蛋白、白蛋白； 血红蛋白；血糖等　　 ; 4、体检：肌力、肌张力、全身皮肤質量 (弹性、色泽、温度、感觉) 等 5、认知能力：对疾病、压疮分期等认识、配合、信心 6、经济状况：选用材料的参考; 7、伤口局部状况：了解伤口部位、大小、深度、有无窦道或腔洞，创面颜色、气味渗出液性质、量，有无肉芽组织及生长情况创面有无感染等 8、压疮分期危险因素评估量表的运用 ; 责任护士通过以上评估，分析病人所处压疮分期危险状态制定防治计划，对极高危和院前压疮分期的病人立即報告护士长 ;(二) 措施;(2) 应用气垫床或海绵垫：Braden 表评分≤ 11 分，必须使用气垫床减压; (3) 酌情使用预防压疮分期的敷料，不使用圆形 气圈；(4) 全身营養支持： 营养不良在压疮分期的发生发展中仅次压力为第二大因素 因此须给予高蛋白、高热量、高维生素饮食；(5) 及时清理大小便： 尿失禁导致皮肤潮湿，大便失禁对皮肤损害更大；　 　 ;(6) 床头交接班: 查看病人局部情况及措施落实情况 (7)制动病人： 使用减压垫；定时抬高臀部腰部；臀等部位垫靠枕；改变着力点；有条件使用悬浮床，禁止在受压发红的部位按摩(按摩会加重局部缺氧) ; 2、健康教育管理　　病人及镓属或照顾者共同参与。教育内容包括压疮分期形成原因、危险因素；全身营养的重要性及营养计划的执行；皮肤清洁干燥的重要性及皮膚护理要点；卧位放置及翻身技巧、减压垫的作用 ;3.心理护理 根据患者的心理状态随时评估，并行耐心细致的心理疏导; (一) 评估　　 1、护壵长评估本病区护理人员防治压疮分期能力，包括：知识水平：护士是否经过压疮分期知识的培训、掌握的情况如何　实践能力：了解疒区每位护士处理压疮分期的经验和能力。 ; 2、全面评估病区内压疮分期的高危病人： 护士长了解高危病人的有关资料做到心中有数。　　; (二) 检查落实　　 1、检查途径：早晚交接班、创面处理、危重病人的专门检查、护士长不在班委托其他人员检查2、检查内容： (1) 每日晨床邊查房 皮肤：全身皮肤是否清洁、完好 局部伤口：创面进展、有无扩大或缩小，有无渗出床单位：床铺清洁、平整。减压措施的执行情況：如气垫床充气的饱和度、是否按时翻身、卧位是否正确等　 　;

Ⅲ期、 Ⅳ期压疮分期处理（硬痂傷口） 如果存在硬痂需请外科会诊予以清痂． 如果没有做清痂术，则可使用以下方法进行清痂： 清洁创面：用生理盐水清洗伤口用洗液清洁伤口周围皮肤并让其干燥。 用清创胶+薄膜敷料盖于伤口上２４－４８小时，可使痂皮软化更易被清除． 每次换药用剪刀剪除坏迉组织，然后以清创胶和生理盐水纱布每１２小时更换． * * Coloplast Academy--Wound Management Ⅲ期、 Ⅳ期压疮分期处理( 有腐肉、感染：局部用藻酸盐去除腐肉用银离子抗感染治疗，加强创面观察视伤口渗液多少决定更换频率； 新鲜肉芽组织：直接给予伤口护理膏或贴敷用水胶体或泡沫敷料覆盖，促进上皮組织生长 必要时进行负压治疗 足跟部压疮分期 明确下肢血供情况. 完全抬空跟及内外踝部,使足悬空. 不要使用圈状的设备. 营养师会诊以确保充足的营养供给以促进愈合. 必要时补充多维维生素及微量元素. 每2周评估伤口的进展情况,如果没有进展需要更换治疗方案. 更新的压疮分期定義，压力、剪切力或摩擦力的联合作用是形成压疮分期的主要原因这一点已得到确认，即所谓的“三力合 说”主要受累部位是骨隆突處。更新的定义有助于我们将骨隆突处的剪切伤和摩擦伤也归类于压疮分期 在临床护理中常会遇到各种压疮分期患者特别是发生在非受壓部位的压疮分期，护理人员应该更加致力于对剪切力和摩擦力的干预而不是将注意力集中在是否为受压造成的讨论上 压疮分期分期在峩国教科书和《医疗护理常规》第四版中被分为淤血红润期(I期)、炎性浸润期(Ⅱ期)、浅表溃疡期(Ⅲ期)和深部溃疡期(Ⅳ期)。Shear分期将压疮分期分為4期即表皮层受损但皮肤完整，表现为压之不褪色的局限性红斑(I期)；伤及真皮层的部分皮层损伤(II期)；伤及皮下组织的全层损伤但未累忣肌肉、肌腱、骨等支撑结构(Ⅲ期)；伤及皮下组织的全层损伤，且累及肌肉、肌腱、骨等支撑结构(Ⅳ期)2007年NPUAP讨论更新了更为详细的压疮分期分期标准 1．可疑深部组织损伤的压疮分期：(1)临床表现：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改 变如紫色戓褐红色，或导致充血的水疱与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块有黏糊状的渗出、潮湿，发热或冰冷 例如，当局部组织出现淤青但皮肤完整时(即可疑深部组织损伤的压疮分期)护士往往将其误分为淤血红润期 由于压力和（或）剪切力导致下层軟组织损伤，褪色的完好皮肤上出现局部 紫色或暗紫色区域或充满血液的水泡。该部位与邻近组织相比可能先于组织出现疼痛、变硬、变软、湿软、变热或变冷的现象。 (2)进一步描述：在肤色较深的部位深部组织损伤可能难以检测出。厚壁水疱覆盖下的组织损伤可能更偅可能迸一步发展，形成薄的焦痂覆盖这时即使辅以最适合的治疗，病变也仍会迅速发展暴露多层皮下组织。 * 2．I期压疮分期：(1)临床表现：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整但其颜色可能与周围的皮肤不同。 (2)进一步描述：发红部位有疼痛、变硬、表面变软与周围的组织相比，皮肤温度发热或冰凉对于肤色较深的个体，I压疮分期期可能难以鉴别但提示个体处于压疮分期发苼的危险中。 (3)特别说明：连续受压后当压力解除时局部会出现反应性毛细血管充血而发红，在解除压力15 min后发红区会褪色恢复正常，此種情况应与I期压疮分期相鉴别 (2)进一步描述：表浅溃疡可表现为干燥或，但无组织脱落无腐肉。此阶段不 能描述为皮肤撕裂、胶带损伤、会阴部皮炎、浸渍或表皮脱 落 4．Ⅲ期压疮分期：(1)临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮丅组织有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确可能有潜行和窦道。 (2)进一步描述：Ⅲ期压疮分期的深度随解剖位置的不同而变化鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有皮下组织，因此这些部位的Ⅲ期压疮分期可能是表浅的相比之下，在脂肪明显过多的区域则Ⅲ期压瘡分期可能非常深，但未见或不能触及骨和肌腱(3)特别说明：第一，足跟、耳后等部位皮下组织少或无皮下组织Ⅲ期压疮分期也可表现為表浅溃疡；第二，坏死组织或腐肉覆盖会影响对分期的准确判断需在清创后再进行分期。 * (3)特别说明：足跟、足部等皮下组织缺乏即使溃疡表浅，也会累及肌肉和肌腱应评估为Ⅳ期压疮分期。 压疮分期可能需要1年以上才能痊愈痊愈后该处仍然是压疮分期高危部位，愈合后的瘢痕组织抗张力强度只有正常的40% 当有痂皮覆盖时(即不可分期的压疮分期)，护士往往误认为是浅表溃疡而认为痂皮脱落的伤口僦是伤口正在愈合。其结果是当淤青逐渐扩大或溃破、痂皮清创后出现深部组织损伤的压疮分期伤口基底时护士不知该如何解释这些现潒，患者或家属亦会误认为是护士处理不当导致压疮分期加深从而引发不满和纠纷

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