求助：食管溃疡型低分化神经内分泌癌的治疗方案
&& 我的老伴6月4日动手术至今饮食困难，减肥18斤。因体质差根本承受不了化疗而未进行。敬请有治疗食管溃疡型低分化神经内分泌癌方面的验方或方案者给予支持为谢！
食管溃疡型低分化神经内分泌癌
病理诊断：
&“食管下段”
溃疡型低分化神经内分泌癌伴肿瘤坏死；
-肿瘤最大直径约3.5CM;
-肿瘤清润食管壁全层；
-间质淋巴细胞反应（+）；
-两端外科切缘及送检“食道残端”均未见肿瘤清润；
-未见神经束膜侵犯；
-淋巴结无转移（共0/13,其中肿瘤食管旁外膜淋巴结0/5，送检“隆突下淋巴结”0/6,“食管旁淋巴结”0/1,“纵隔淋巴结”0/1;
-WHO(病理)TNM分期：T3、NO、Mx,送检符合ⅡA期。
免疫组化（I）：CK(+ +)，Syn(+
+),CgA(+),CD56(-),支持上述诊断。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
报告日期：& 18：01
免疫酶标记结果（石蜡切片、LDP法）：
P53&&&&&&&&&
VEGF&&&&&&&
EGFR&&&&&&&
&&&&&RTU&&&&&
CD34&&&&&&&
D2-40&&&&&&&
(淋巴管内未见癌栓)
检测结果：
“食管低分化神经内分泌癌”：
P53高表达，VEGF高表达；EGFR无表达。
85%肿瘤细胞呈Ki—67阳性，未见脉管受累。
MVD(微血管密度)：&40。
报告日期：&
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以上网友发言只代表其个人观点，不代表新浪网的观点或立场。IvorLewis食管切除术二野淋巴清扫在中下段食管癌中的应用
作者：[1]&单位：浙江省宁波市医疗中心李惠利医院[1]&&
文章号：W<font color=#6875&&
20:23:19&&
文字大小：
摘　要　目的:观察经右开胸、胸腹两切口食管-胃右胸顶吻合术治疗中下段食管癌的疗效。方法:对中、下段食管癌患者96例,采用经右开胸、胸腹两切口治疗,观察吻合口瘘、吻合口狭窄、切缘情况及预后扫情况。结果: 全组无手术死亡。无吻合口瘘。围手术期一过性心律失常18例。
&&&& 摘　要　目的:观察经右开胸、胸腹两切口食管-胃右胸顶吻合术治疗中下段食管癌的疗效。方法:对中、下段食管癌患者96例,采用经右开胸、胸腹两切口治疗,观察吻合口瘘、吻合口狭窄、切缘情况及预后扫情况。结果: 全组无手术死亡。无吻合口瘘。围手术期一过性心律失常18例。胸胃排空障碍6例,经对症治疗后好转,胃食管反流6例, ,吻合口狭窄5例,肺不张2例,肺部感染12例,声音嘶哑1例、乳糜胸1例。术后随访1年生存率90％。结论:经右开胸、胸腹两切口行中下段食管癌根治术具有术野暴露充分,肿瘤切除率高,淋巴结清扫彻底, ,并发症发 生率低等特点,更加符合肿瘤学要求是目前中下段食管癌较理想的术式之一。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明&&& 对于中下段食管癌的手术治疗目前有多种手术方式可供选择，目前尚无统一，公认的的理想手术方式[1-2].在我国目前对于中下段食管癌主要的手术入路仍旧是左胸后外侧切口，并行胸内食管吻合。但是近年来随着对于食管癌肿瘤学特点认识的进一步提高，上腹正中加右胸切口（Ivor Lewis）食管中下段癌切除术在临床上日益受到重视，对于中下段食管癌有切除率高，根治程度高的优越性[3].可以做到彻底的二野淋巴结清扫。2010年7月至2012年5月我院行Ivor Lewis 食管切除术患者96例，疗效满意，现报告如下。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明&&&& 材料与方法 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明&&&& 1.1临床资料： 本组患者男性77例女性19例。年龄36-78岁，中位年龄53岁。病变位于食管胸中段癌68例，胸下癌28例。病变长度2-12cm。术前均经过胃镜活检病理证实诊断。术前常规排除远处转移及其他手术禁忌证。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明&&&& 1．2手术方法&365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明&&&&&1.2.1　腹部阶段:作剑突下至脐上腹正中切口,将胃结肠韧带从切口提出,先从胃大弯侧向脾门方向游离胃大弯侧，胃短血管可借助超声刀离断。离断大网膜、脾胃韧带、膈食管韧带。大弯侧游离完全后,将胃向上方翻转托起, 沿胰包膜上缘解剖双道结扎胃左动脉，沿着胃小弯缘游离小网膜至食管裂孔,术中常规切开食管裂孔至宽松容纳四指。注意保护网膜右及胃右血管。重点对贲门、胃左动脉、肝总动脉、腹腔干、脾动脉干近侧端淋巴结进行清扫。分离结束后，在贲门处离断食管，进行管状胃的制作：以胃角为起点，离断胃右动脉，沿胃小弯侧与胃大弯侧作一平行曲线，平行线距大弯侧距离约 5 ～6cm，沿此平行线用GIA 直线型切开缝合器切除胃贲门、部分胃底、胃小弯及小弯侧淋巴脂肪组织，胃切缘浆肌层包埋，制成内径约 4-6 cm 的管状胃。关闭腹腔，一般不留腹腔引流管。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明&&&&& 1?2?2　胸部阶段:患者改左侧卧位,作后外侧切口,从第六肋上缘进胸。离断奇静脉弓, 结扎右支气管动脉,清扫中下段食管旁淋巴结。清扫隆突下淋巴结, 向下清扫后纵隔、膈上淋巴结。提拉食管, 向上暴露肺主动脉窗及左喉返神经, 清扫该区域淋巴结, 沿左喉返神经向上向前暴露气管, 进一步清扫胸上段食管旁淋巴结。奇静脉汇入上腔静脉处清扫肺门淋巴结, 沿上腔静脉后缘清扫气管前淋巴结, 根据右迷走神经走向向上暴露右喉返神经, 清扫右喉返神经旁淋巴结及胸上段食管旁淋巴结。彻底游离胸段在胸膜顶于胃底最高点后壁行食管-胃吻合,用吻合器(Ethicon, Endo-Surgery, Inc,)行胸内胃食管机械吻合。胃底与吻合口上方纵隔胸膜固定3～4针,胸胃与纵膈胸膜间断固定，保持胸内管状胃处于食道床。从第七肋腋中线置入引流管。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明&&&& 1.3术后病理及分期　96例中88例为鳞状细胞癌,其中高分化23例,中分化癌42例,低分化癌23例,余8例为腺癌,其中中分化癌5例,低分化癌3例。无切缘癌残瘤发生。根据UICC食管癌TNM分期,Ⅰ期8例,Ⅱa期27例,Ⅱb期45例,Ⅲ期16例。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明&&&& 结 　果&365医学网 转载请注明&&& 365医学网 转载请注明&&&& 全组无手术死亡。无吻合口瘘。围手术期一过性心律失常18例。胸胃排空障碍6例,经对症治疗后好转,胃食管反流6例, ,吻合口狭窄5例,肺不张2例,肺部感染12例,。声音嘶哑1例、乳糜胸1例。术后随访1年生存率90％（55/60）. 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明&&&& 讨 论&365医学网 转载请注明&&&& 365医学网 转载请注明&&& 外科手术是治疗可手术切除患者的首选治疗方式。近年来食管癌的外科治疗水平虽有较大进步，但 5 年生存率仍然徘徊在 20％～30％如何提高手术根治性，减少术后复发转移成为进一步改善疗效的关键。食管癌是一种侵袭力较强的恶性肿瘤。食管黏膜下丰富的纵行淋巴管网的存在，导致食管癌患者有纵隔腹腔颈部淋巴结转移率高。食管癌淋巴转移发生早的特点。即使是黏膜下癌约30―40％的患者已经出现了淋巴结转移。而且食管癌的淋巴结转移有跳跃性的特征，比如胸中段食管癌约39％有腹部淋巴结的转移。正是基于食管癌的生物学特点，彻底切除病灶及系统清扫颈胸腹部转移的淋巴结是食管癌的基本原则。 既往国内大多数医生惯用左侧开胸，但术野暴露、淋巴结清扫和吻合重建方面均有不足之处，国外部分学者主张采用经右胸后外侧、上腹正中、颈部三切口行胸腹及双锁骨上的三野淋巴结清扫，但该术式的术后并发症发生率高，手术死亡率。对于胸中下段食管癌，三野清扫与其他类型清扫相比，无明显生存优势[4]. 上腹正中，右胸后外侧两切口即 Ivor-Lewis 的食管癌切除术于 1946 年首次提出[5]，该术式是治疗胸部中、下段食管癌较为理想的术式。既能最大限度切除原发肿瘤，又能达到彻底清扫胸腹二区淋巴结的目的。在日本临床上已经将右侧开胸的食管癌根治术定位胸段食管癌的标准径路。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明&&&&& Ivor Lewis 食管切除术与传统左胸单一切口比较暴露良好,提高了根治性切除率。1避免了主动脉弓的阻挡，经过右侧开胸手术切断奇筋脉弓后，胸段食管全长暴露于手术野中。可直视下解剖全长胸段食管。中段食管癌外侵较多与主动脉，气管膜部，奇静脉关系紧密，更好的暴露提高了根治手术机会。2右侧开胸的吻合口水平高于左侧开胸，向上游离可达胸顶，接近颈部，切除更多食管，减少了断段肿瘤残留机率。本组96例患者无残端阳性。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明&&&& 提高了淋巴结清扫水平，可以做到真正的二野清扫，更加符合肿瘤学的要求。随着对中下段食管癌治疗水平的提高，淋巴结清扫特别是上纵隔的淋巴结清扫重要性日益突出。Iver lewis手术为彻底的二野清扫提供了可能。右胸切口切断奇静脉弓后整个食管床暴露非常清楚,清扫食管旁,隆凸下,膈肌上，左右喉返神经链及右锁骨下动脉旁淋巴结非常方便。特别是清扫最上纵隔位于气管食管沟喉返神经旁的淋巴结区，据文献报道此区域淋巴结转移率较高[6].上腹部正中切口为腹部淋巴结特别是胃左动脉区淋巴结的清扫提供了方便。使更安全，更加彻底清扫腹部淋巴结成为可能。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明&&&& 结合管状胃的应用，使食管癌的手术并发症减少。手术更加安全。右侧开胸胸顶暴露良好，吻合确切可靠。管状胃能延长残胃 5 ～8 cm，有助于减小吻合口张力。管状胃容积小，可有效控制无张力性胃扩张，对吻合口起到间接减张的作用。管状胃在胃血供不变的情况下，切除了小弯侧和贲门，使原来供应该区域的血液重新分配，使残胃血供更为丰富。胸胃管状置于食管床并与两侧纵隔胸膜稍加固定,有效避免术后因胸胃过度膨胀而影响心肺功能。避免了对膈肌膈神经的损伤，较少手术对患者呼吸功能的影响，同时较少膈疝的发生可能，对术中对胸导管的保护也有积极作用。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明&&&& 有报道显示Iver Lewis手术后胃排空障碍发生率增加。胃延迟排空(Delayed Gastric Emptying, DGE)是Ivor Lewis食管切除术后主要的围术期并发症,并影响患者术后生活质量与生存时间 目前国内胸中下段食管癌外科治疗的主要方式是经左胸入路,很多术者都倾向于左胸入路的术式术后DGE发生率更低.本组有6例子出现了DGG，.但大多是发生于早起手术的患者，我们分析膈肌的食管裂孔处游离、扩张不充分造成的机械性卡压是形成右侧胸腔内食管胃吻合术后DGE的主要原因之一。随着我们改进手术方式术中常规切开食管裂孔至宽松容纳四指。常规管状胃的应用，管胃较全胃明显延长了胃的长度,使管胃很容易无张力达到胸内任意吻合高度,可明显减轻幽门部成。管状胃回复张力快，有效的避免了胸胃的扩张。胸胃与纵隔固定，尽量保持胸胃位于食管床内。等诸多改进大大减少了术后DCG的发生。&365医学网 转载请注明
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食管癌术后、下一步该怎么治疗。
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患者、男、54岁，食管中段癌，左侧开胸食管癌根治食管胃主动脉弓上吻合术。术后病理结论如下：食管鳞状细胞癌Ⅰ-Ⅱ级；侵及全层；两断端未见癌侵及；（胃左）淋巴结未见转移癌（0/4）；（第六组）淋巴结未见转移癌（0/2）；（下肺韧带）淋巴结未见转移癌（0/3）；（贲门）淋巴结未见转移癌（0/4）；（隆突下）淋巴结未见转移癌（0/6）；（主动脉旁）淋巴结未见转移癌（0/6）；（肺门）未见肿大淋巴结。
这种情况是否需要进一步放化疗，寻求治疗方案，敬请各位同仁提供帮助。
应该化疗，具体还是听医院医生的，每个人情况都有差异，治疗方案也会有所不同
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本帖最后由 太阳风 于
20:30 编辑
已完成手术，当做:1.术前已完善相关检查除外远处转移;2.手术操作符合标准要求。该患者病理提示为T3N0M0，为IIa期;0期、I期、IIa期食管癌(特别是胸段.腹段手术难度不大者)首选手术治疗。手术切缘不净者，术后做放疗+化疗。可见该患者手术后无需进一步治疗。建议近期复查一CT做为基线片以供随访复查时对照。第67位阅览会员之意见以供参考。
& & 谢谢您的回答，前天刚复查了一下CT，右肺出现了一片阴影。
从病理看，是T3,术后需要做放化疗，但还是要根据患者体质，放疗我个人认为是必须要做的，因为食管癌还是比较容易局部复发
可以观察，注意肺部阴影，不除外转移
以前做过CT吗？比较下右肺情况，是最近出现的吗？不差钱的话做个PET-CT吧，能很好的指导下一步治疗方案。
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