[doc] 克癌新对荷瘤小鼠肿瘤生长及免疫功能的影响
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重组人生长激素对荷瘤裸鼠血清中GH、IGFⅠ、IGFBP和VEGF的影响
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恶性肿瘤病人的营养状态与营养支持
【摘要】：正 如何进行恶性肿瘤病人的营养支持仍是当今临床医生面临挑战的课题。一方面由于恶性肿瘤细胞的快速生长,其自身的营养和代谢将影响宿主。大多数肿瘤病人在死亡时存在严重的营养不良。另一方面,一些前瞻性和回顾性研究发现若给恶性肿瘤病人常规的营养支持,可能刺激肿瘤的增殖,增加感染率和并发症。因此,对恶性肿瘤病人如何进行合理的营养支持值得进一步探讨。 一、恶性肿瘤病人的营养状态和代谢特点 早在1932年,外科学家Warren就指出,癌症病
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R730.5【正文快照】：
如何进行恶性肿瘤病人的营养支持仍是当今临床医生面临挑战的课题。一方面由于恶性肿瘤细胞的快速生长,其自身的营养和代谢将影响宿主。大多数肿瘤病人在死亡时存在严重的营养不良。另一方面,一些前瞻性和回顾性研究发现若给恶性肿瘤病人常规的营养支持,可能刺激肿瘤的增殖,
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　　临床营养支持在许多营养不良尤其是危重患者中始终被认为是一项必要的治疗措施。近40年来，营养支持治疗无论是理论研究、应用技术还是制剂研制等都取得了很大的进展。随着细胞营养代谢特点的阐明以及多学科综合治疗理念的发展，营养支持在治疗中的地位和价值亦日益受到学者们的关注。
　　1　代谢特点及营养支持治疗依据
　　组织有明显的代谢异常，这也是患者出现营养不良的主要原因。糖代谢异常表现为葡萄糖酵解消耗宿主大量葡萄糖且产热效率低，产生大量乳酸再次经肝摄取进行糖异生，均要消耗宿主大量能量，也就是说，增加了宿主的无效能量消耗，是导致患者发生恶液质的原因之一。蛋白质和氨基酸代谢异常表现为组织内蛋白质合成增强和氨基酸分解减弱，这与细胞生长旺盛相适应。脂肪代谢异常表现为通过一些可溶性物质，增强内源性脂肪酸的水解，而对外源性甘油三酯利用较差。上述物质的代谢异常是患者出现营养不良的病理生理基础。
&&&&&&& 恶性营养不良（营养不足），也被称为厌食-恶液质综合征（cancer anorexia-cachexia syndrome，CACS），即恶性患者由于机体代谢障碍导致的以营养极度不良、消瘦、肌肉萎缩、乏力、贫血、低蛋白血症等为特征的综合征，是一种系统性炎性反应综合征。营养不良是恶性患者的常见并发症，约40%～80%的患者存在不同程度的营养不良，约15%的患者在确诊时6个月内体重下降超过10%，尤以消化系统或头颈部最为常见。而营养不良可使该类患者对手术、化疗、放疗等抗治疗的耐受性、有效性下降，毒副作用增加，机体体力状态下降，器官功能损害，生活质量低下，生存时间缩短。研究报道约20%恶性患者的直接死亡原因是因为营养不良。因此，通过营养支持改善患者的营养状况是综合治疗中的重要组成部分。
　　尽管一些研究表明，荷瘤动物给予静脉营养支持后能够促进生长，但患者营养支持后能够促进生长尚缺乏充分的循证证据。支持营养支持治疗的依据至少表现在两个方面：（1）某些特定人群可以从营养支持治疗中获益；（2）成分营养对患者有治疗价值，相关报道已显示给予精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸及&-3脂肪酸等免疫营养物质进行免疫营养治疗，既达到改善营养，提高了免疫及生活质量，又能延长患者的生存时间。
　　2　营养支持与手术、放疗和化疗
　　2.1　围手术期营养支持治疗
　　循证证据不支持营养支持常规应用于手术患者。对有中度或重度营养不良的患者，在手术前7～14天实施营养支持可能有益，但在评估营养支持的益处时应考虑营养支持本身以及手术延迟所带来的潜在风险。
　　临床研究表明，进行较大的颈部（喉切除术、咽切除术）或腹部手术（食管切除术、胃切除术、胰十二指肠切除术）的患者，其围手术期营养支持指征仍需遵循围手术期营养支持总原则，即肠外营养（parenteral nutrition，PN）支持能在患者胃肠道无功能或有障碍时，提供患者能赖以维持生命的所需营养，如超短肠（&30cm）的患者。实践证明，肠内营养（enteral nutrition，EN）能改善门静脉系统循环，有利于恢复肠蠕动、维护肠屏障功能、改善肝胆功能、促进蛋白质合成、肠襻组织的康复、免疫功能的调控，特别是维护肠屏障功能，弥补了PN支持的不足。因此，当前临床营养支持途径选择的原则是&当肠道有功能，且能完全应用时应用它&。国内两项较大样本的随机对照试验分别对比了食管癌（537例）或老年贲门癌（220例）术后早期肠外和肠内两种营养支持途径。结果显示，术后早期肠内营养支持较肠外营养更加有效地促进肠功能恢复，明显减少术后并发症，改善患者营养状况和免疫功能，缩短住院时间，并且费用低廉。国内有2项随机对照临床研究探讨低氮低热量肠外营养和&-3脂肪酸对胃肠道患者术后临床结局的影响。结果发现，与传统剂量的肠外营养相比，接受低氮低热量肠外营养（非蛋白热量18cal/kg/d（16～20cal/kg/d）、氮0.10g/kg/d（0.09～0.11g/kg/d））患者术后总感染性并发症、静脉炎和全身炎性反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）发生率降低，总治疗费用降低，术后平均住院日也缩短。添加&-3脂肪酸并不能直接提高术后患者的营养状态，但可维持甚至改善患者的免疫状态，降低SIRS发生率并缩短术后住院时间。另有数项小样本的随机对照研究探讨了谷氨酰胺对于胃肠道术后免疫功能的影响，但未分析对围手术期并发症等临床结局的影响。
　　2.2　放化疗期间的营养支持治疗
　　大约90%的恶性在整个治疗期间需要进行放疗或化疗，可能发生影响患者营养摄入和吸收的各种不良反应，进而影响患者的营养状态。放化疗期间仍不推荐所有患者给予营养支持治疗，评估仍是关键。
　　放射治疗包括单纯放疗和放化疗联合，通过作用于胃肠道而影响患者的营养状态。放疗中营养支持的益处并无广泛深入的临床研究资料。对于头颈部癌或食管癌放疗或放/化疗患者，因口腔或食管黏膜炎并发症发生率较高，严重者影响进食导致体重下降，甚至导致放疗或放/化疗终止，目前已有数项Ⅱ期或Ⅲ期随机对照临床研究及回顾性研究显示口服营养补充（oral nutritional support，ONS）或管饲可以增加头颈部癌或食管癌放疗患者的能量和蛋白质摄入，多数结果认同积极地给予肠内营养有助于保持体重、提高生活质量、减少入院次数，并保证放疗顺利完成。迄今为止，其他部位放疗联合营养支持的临床研究未见报道。
　　营养支持与化疗的关系涉及两个方面，一是营养支持能否减轻化疗的不良反应，二是营养支持能否增强化疗的近期疗效或延长生存。至今已有数项小样本的临床研究探讨化疗期间进行营养支持的利弊。国内学者报道静脉营养支持可改善晚期化疗疗效，但因为样本量较小，患者构成复杂，接受的化疗方案、治疗时程、营养支持的配方和时机均不一致，常规性营养支持是否可以提高疗效、减少不良反应方面尚有争议，评估化疗相关营养不良的程度仍是选择营养支持治疗的关键。
　　2.3　终末期患者的营养支持治疗
　　终末期患者的营养支持治疗力求公平合理应用有限的医疗资源。一般而言，对于终末期恶性患者，部分患者对自身治疗方案并无决定能力，人工营养及水化（artificial nutrition hydration，ANH）作为一种医疗干预措施，虽有可能提高生活质量，但是否能延长生存期尚无定论，而且还可能同时以延长痛苦为代价，因此医师需要在考虑临床指征和社会伦理学的基础上，认真评估营养支持的风险/效益比，明确ANH的目的并掌握适应症，尽可能尊重患者的生活和自主权力，公平合理地应用有限的医疗资源，以获得最大的效益。接近生命终点，大部分患者仅需要极少量的食物以及水来减少口渴以及饥饿感，很少量的水也有助于防止由于脱水引起的精神混乱，此时保持营养状态已不再重要，过度强化营养治疗反而可能加重患者代谢负担，影响生活质量，此时的治疗应该以保证生活质量以及缓解症状为目的，生活质量是营养支持治疗评估中最重要的内容，提供ANH时要非常充分地评估其给患者可能带来的危害。
　　3　营养支持的发展方向
　　患者营养支持既要防治或纠正营养不良，又要避免促进生长，兼顾营养支持及治疗作用的特殊成分营养治疗成为近年来的热点。研究较多的营养物质包括谷氨酰胺、精氨酸和&-3脂肪酸等，尤其是特殊性的免疫营养底物&-3脂肪酸，其不仅可以抑制炎性反应，增强宿主抗细胞的防御机制，而且具有抑制生长的作用。因此，阐明特殊营养成分与或免疫细胞间复杂配合的调节过程是前提。
　　可以看出，随着营养药物的分子生物学研究的深入，寻找新的具有抗作用等特异性营养底物必将是营养学以后需重点研究的方向之一。在此基础上，我们必需进行高质量、严谨的前瞻性、随机对照的多中心临床研究，进一步获取营养支持的循证证据来指导临床。通过合理有效提供营养支持，既改善大部分营养不良患者的营养状况，提高患者对治疗的耐受性，改善预后，开发专用型营养制剂是患者营养支持治疗的理想选择。
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