原发性胆汁反流性胃炎中医证候学调查及与胃镜像相关性分析--《北京中医药大学》2015年硕士论文
原发性胆汁反流性胃炎中医证候学调查及与胃镜像相关性分析
【摘要】：目的：胆汁反流性胃炎(Bile Reflux Gastritis, BRG)是一种较难治疗的消化道疾病,随着临床消化内镜技术的广泛开展应用,其检出率明显增高,受到了国内外医学界越来越多的关注和重视。目前现代医学治疗BRG多采用综合疗法,尚缺乏特效药物,虽能够暂时缓解临床症状,但病情容易复发,远期疗效较差。祖国医学在防治BRG及巩固疗效方面具有独特的优势,然而临床尚缺乏统一的认识及诊断标准,各家理论各异,方药多变,虽取得了一定的治疗效果,但临床难以借鉴推广。本研究旨在探讨BRG的中医证型分布规律,及与内镜下病理表现的相关性,从而构建系统的理论体系,完善规范的辨证方法,为中医药诊治BRG提供客观依据。方法：设计完整详细的临床调查表,记录患者一般情况、四诊信息及胃镜检查结果等资料,录入数据后采用SPSS19.0统计软件处理分析。结果：①男女之比为1：1.67,51-60岁发病率最高,病程以1-3年所占比例最大,发病诱因主要以饮食不节最为常见,嗜食辛辣和甜食者最多,既往胆系病史与本病相关密切。②脾胃虚弱证型所占比例最高,其次为肝胃气滞证、脾胃湿热证、肝胃郁热证、寒热错杂证、胃阴亏虚证和胃络瘀血证。因子分析得出病位主要在肝、脾、胃；证素主要有气滞、气逆、气虚、阳虚、热、湿热；证型分类主要是类肝胃气滞证、类肝胃郁热证、类脾胃湿热证、类脾胃虚弱证。③脾胃虚弱证型患者胆汁反流程度较重,伴低HP感染率；非脾胃虚弱证型患者胆汁反流程度较轻,伴高HP感染率。④肝胃气滞证内镜下多见黏膜充血,胃窦黏膜红白相间、以红为主；脾胃虚弱证镜下多见贲门松弛,胃窦黏膜红白相间、以红为主；肝胃郁热证镜下多见黏膜充血,幽门肿胀；脾胃湿热证镜下多见黏膜糜烂、充血,胃窦部红白相间、以红为主；胃阴亏虚证镜下多见黏膜充血,溃疡；胃络瘀血证镜下多见黏膜陈旧性出血点；寒热错杂证镜下多见幽门肿胀,胃窦部红白相间、以红为主。当胃黏膜以充血为主时,红舌比例最高,其次为淡暗舌和暗红舌；当胃黏膜以水肿为主时,淡嫩舌比例最高,其次为淡红舌。粘液湖淡黄色和黄色时,以薄白苔和白腻苔为主,粘液湖深黄或黄绿色时,以薄白和薄黄苔为主。黏膜像微观辨证中,肝胃郁热证型所占比例最高,其次为肝郁气滞证、胃肠郁热证、脾胃虚弱证、胃阴亏虚证、和瘀血停滞证。各中医宏观辨证与黏膜像微观辨证相符率最高的是肝胃郁热型,其次是脾胃湿热型和胃络瘀血型。结论：①本病的发生与脾胃运化无力以及肝胆失于疏泄条达密切相关,治疗应以健脾益气,培补后天之本为重点,同时标本兼顾,不忘对病理因素痰浊、湿热、气滞、血瘀采取针对性治疗。②各中医宏观证型与镜下黏膜病变存在一定的规律性,意味着中医宏观证型存在一定的微观病理基础。黏膜像微观辨证已无形中渗入了中医临床辨证的理论,二者具有相关性,应该统筹兼顾。
【学位授予单位】：北京中医药大学【学位级别】：硕士【学位授予年份】：2015【分类号】：R259
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400-819-9993宏观辨证与胃镜像结合诊断小儿胃脘痛的初步探讨--《北京中医药大学》2003年硕士论文
宏观辨证与胃镜像结合诊断小儿胃脘痛的初步探讨
【摘要】：
小儿胃脘痛是儿科脾胃病的主要疾病之一，发病呈上升趋势。中医认识本病历史悠久，经验丰富，疗效肯定，但诊断、辨证分型、疗效判定标准尚不统一。本研究通过总结有完整中医资料的300例胃脘痛患儿的胃镜检查资料，将“胃镜像”引入中医儿科对本病的辨证施治领域内，以期为探索小儿胃脘痛临床研究的进一步科学化和规范化作一些有益的尝试。包括文献综述和临床研究二部分内容。
文献综述首先论述了古代中医学对小儿胃脘痛的病名、病因病机的认识及辨证论治原则，然后就现代中医学对本病的诊治从辨证论治、辨病论治、专方专药等方面进行论述，揭示了目前本病的研究现状和不足。
临床研究部分，对300例符合研究条件的胃脘痛患儿分别收集临床资料，进行中医宏观辨证。然后在胃镜检查直视下详细观察、记录并部分拍摄患儿上消化道粘膜表现，进行微观辨病辨证。并利用胃镜取活组织行快速尿素酶试验和病理切片染色，大部分病例还结合血清学和13C尿素呼气试验(13C-UBT)。探讨小儿胃脘痛对应于现代医学的疾病内涵，分析中医宏观辨证与胃镜辨病、粘膜微观辨证以及幽门螺杆菌（HP）感染的内在联系和规律性。通过研究得出以下结论：
1.小儿慢性胃脘痛可包括现代医学中的慢性胃炎(CG,53.3％)、慢性十二指肠炎(DI,8.7％)、胃炎合并十二指肠炎(CG-DI,19％)、消化性溃疡(16.3％)、慢性食道炎(CE,1％)等疾病，总的胃镜疾病检出率达到98.3％。病种较成人单纯，病情较轻浅，病程多在半年以内。
2.慢性胃痛患儿总体以湿热中阻证和脾胃虚弱(寒)证的检出率为高，但在不同的胃镜疾病诊断中各中医证型的发生率有显著差异。其中浅表性胃炎(CSG)与十二指肠炎均以湿热中阻证为高；胃十二指肠炎、消化性溃疡则以脾胃虚弱(寒)证为高，消化性溃疡中胃络瘀阻证的检出率亦较高。
3.粘膜微观辨证与宏观辨证各型的相符率均≥1/3，说明中医宏观辨证是有其微观病理基础的。两种辨证间亦有不同之处。当中医宏观表现与粘膜微观征象一致时，辨证施治疗效最佳，如二者不一致时，治疗应统筹考虑。
4.慢性胃痛患儿总的HP现症感染率为32％，十二指肠溃疡（DU）HP感染率最高，达47.5％，其次是胃溃疡（GU,44.4％）、浅表性胃炎(30.3％)、胃十二指肠炎(28.1％)，单纯十二指肠炎较低（23.1％）。可见HP感染当属祖国医学“邪气”范畴，是导致小儿胃脘痛发生的重要因素之一。
5.湿热之邪是HP相关胃痛的主要致病因素之一，而HP阳性胃痛者局部粘膜主要特征为胃肠瘀热表现，故在治疗中可考虑加用清热利湿、凉血活血、理气药，有助于抑制和根除HP。
总之，宏观辨证与胃镜像结合诊治本病，有利于将“胃痛”这一模糊的泛指病名明确化，有利于更好地总结辨证规律、把握疾病本质，有利于开阔思路、提高疗效，并为目前研究HP感染开辟了新的视野。
【学位授予单位】：北京中医药大学【学位级别】：硕士【学位授予年份】：2003【分类号】：R725.7
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400-819-9993慢性肾病、肾衰辨治九要点来源:
&|& 　　慢性肾病、肾衰属于疑难杂病范畴，病始多因，治难一法，欲求显效，殊非易事。中医治疗肾病，早载于《内经》，充实于历代。如何从中寻找突破点，是当代中医之职。如能发挥中医辨证论治特色，立足整体观念，重视个体化治疗优势，或将有助于开拓创新，提高疗效。
　　现代中西医结合研究发现肾病患者服用雷公藤、大黄能降尿蛋白、血尿素氮、肌酐等。经开发成为新药，取得令人瞩目的成果。但对雷公藤的生殖毒性、肝肾毒性，大黄如何辨证应用，尚需探索研究，进一步减毒增效，并从中医医理、复法组方配药中找出路，把握毒药治病的安全性。
　　兹据个人临证体会提出治疗慢性肾病、肾衰辨治九大要点如下：
　　汗利兼施祛水湿
　　水肿是慢性肾病、肾衰的重要特异性症状，病由肺失通调、脾失转输、肾失蒸化，水湿潴留所致。
　　上溯《素问·汤液醪醴论》“开鬼门、洁净府”之训，示人以汗利分消水肿为主。《金匮要略》进一步指出“腰以下肿当利小便，腰以上肿当发汗乃愈。”意为在上风胜者宜汗，在下湿重者当利小便。
　　笔者认为肾水肿的病理因素与风湿相搏有密切关系，若能汗、利两法复合并用，可以增效，但主次亦当有别。从临床看“风能胜湿”“湿从风化”“治湿不利小便非其治也”的理论内涵，具有原创性的科学原理。若能进行现代多学科研究，将取得创新性的认识。
　　若浮肿先起于上部，颜面目窠肿胀，继则肿及下肢，咳逆气急，有肺卫表证，脉浮，舌苔薄黄腻，此为肺气不宣，通调失司，“风遏水阻”之证，应辨风、寒、热三者的偏胜选方。风胜者疏风宣肺发汗，用苓桂浮萍汤，热胜者用越婢加术汤，寒胜用麻桂各半汤。常用风药如浮萍、防风、荆芥、苏叶、生姜衣等。笔者结合个人经验，配合苍耳草、蝉衣、僵蚕等具有抗过敏的风药，可以增效。咽喉常有红肿疼痛者，加蒲公英、荔枝草、鱼腥草。麻黄一药与寒温两类药配伍又起到清宣肺气，外解表寒，内清肺热的作用，显示方药组合后的特殊意义。如属夏季可以香薷代之。
　　若水湿浸渍，困遏脾运，土不制水，转输失职，肿势多从下起，遍及肢体全身，手触皮下有波动感，发展较缓慢，肢体酸重困倦，胸闷腹胀，尿少，舌苔白腻，脉濡缓者。治当运脾化湿，通阳利水，方选胃苓汤去甘草、五皮饮；水在小腹者用五苓散化气行水；若湿郁化热，小便短赤，加黄柏、知母、六月雪、土茯苓；肌肤湿疹，疮毒内归可选麻黄连翘赤小豆汤加地肤子、苦参等；卫表阳虚，汗出恶风加黄芪、防风。
　　若水气壅盛，一身俱肿，咳喘气急，胁胀腹满，二便秘塞。汗、利难以速效，病势凶险多变，可以腑为出路，适当加以攻逐，方选疏凿饮子，上中下分消，胸腔积液配控涎丹；腹满胀痛配己椒苈黄丸加牵牛子，使水从呼吸、皮毛、二便多条通道排出。中病即止，不可久服。
　　温通泄浊除郁积
　　《素问·汤液醪醴论》治疗肾病水肿，要重视“去菀陈莝”，提示消除氮质血症病理废物是重要的一大关键。基于慢性肾衰所潴留的病理代谢废物，多为湿浊阴邪，久羁不去，肾气衰败，五脏俱损，虚实对立明显，非通不去，非温不化，温通合法可使浊阴泄而清阳甦，方选温脾汤。临床虽皆以大黄为主药，但多配附子、干姜，变寒下为温下。若湿浊化热，可加黄柏，寒温并用。妄用寒下反而伤脾败胃，中满便溏，呕噁不食，出现逆象。既往曾诊一例慢肾衰氮质血症期患者，因用寒下法出现呕恶便溏，中满不食的反应，查肾功反差。经从浊阴上逆，胃失和降治疗而逆转，得失分明，颇有启发。
　　苦降辛通平浊逆
　　多种疾病所致的慢性肾衰，在病势发展过程中，表现湿热中阻，寒热错杂，痰热互结，浊阴上逆，痞阻中焦，而致胃痞胀满，呕吐酸苦，时有恶心，口中异味，不欲饮食或大便溏泄，舌苔淡黄浊腻，质暗红，脉细弦或濡滑。治当苦辛通降，理气开痞，方如半夏泻心汤、连苏饮、左金丸等。常用的苦寒类药有：黄连、黄芩、大黄、山栀；辛温类药物有：干姜、附子、半夏、厚朴、苏梗、藿香、佩兰、吴萸等。临床根据寒热痰湿不同的病理性质配药，常能取得缓解病势的效果。
　　益气温阳消阴翳
　　《素问·汤液醪醴论》对水肿的治疗提出“宣布五阳、疏涤五脏，微动四极，温衣……”提示以温阳消阴为原则，此即“益火之源，以消阴翳”是也。水为阴邪，遇寒则停，得温则行，阳气虚衰，气不化水，则停而为肿，病势迁延反复，腰腹以下肿甚，足跗为重，腰部酸痛，怯寒肢冷，小便色清多沫，舌苔水滑，质淡胖，脉沉细。治当温肾助阳，方用金匮肾气丸、济生肾气丸，阳虚甚右归丸。常用药如附子、肉桂、鹿角片、仙灵脾、巴戟天、山萸肉、熟地、山药、菟丝子、茯苓、泽泻等。肿甚加怀牛膝、车前子。
　　滋肾养肝熄风火
　　湿浊化热，耗伤肾阴，水不涵木，风火上炎，每见“肾虚肝旺”之证。表现头痛、眩晕、视力模糊、鼻衄，面红目赤，口干，舌苔薄质红，脉弦。治当滋肾养肝，育阴潜阳，熄风清火，此即“壮水之主，以制阳光”是也。方选杞菊地黄丸、知柏地黄丸、天麻钩藤饮、龙胆泻肝汤。若热入血分，血热血瘀，瘀热动风，可用犀角地黄汤凉血熄风。常用药如天麻、钩藤、菊花、夏枯草、牡蛎、丹皮、赤芍、泽泻、黄柏、知母、生地、玄参、大蓟、羚羊角粉等。肾性高血压，多属恶性病变，患者可见烦躁、神昏、痉厥等危象，应密切观察。
　　浊瘀肾络当活血
　　湿浊水毒，久羁不去，瘀阻肾络，病从气分进入血分，“血不利则为水”水血互为因果，肾实质进一步损伤。男子则小便不利，女子则经闭不通，还可见肢体肌肤花纹、瘀斑，皮肤有硬胀感，按之微痛，肌肤甲错，小便浑浊色赤量少，镜检有多量红细胞，舌质黯紫有瘀斑，脉小滑或涩。治疗当以活血化瘀为主法，但须审证求机，采用相应具体治法。如血热血瘀当凉血化瘀，用犀角地黄汤；瘀热伤阴当滋肾和络，用六味阿胶饮；瘀伤肾络血从尿出当凉血止血，用小蓟饮子；血虚血瘀当养血化瘀，用桃红四物汤；血瘀水停当化瘀利水，用小调经散；寒凝血瘀，当温通祛瘀，用当归四逆汤等。
　　常用活血化瘀药如：当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、泽兰、马鞭草、苏木、鬼箭羽、益母草、凌霄花、川牛膝、丹皮、熟大黄、鸡血藤、路路通、三七等。辨证选药，配伍合用。
　　现代药效实验认为：这类药物有改善微循环，增加肾血流量，改善肾功能，逆转肾脏病理性损伤等作用，与中医“祛瘀生新”之说有相类同。
　　脾肾双补有主次
　　历来对虚损性疾病，特别是慢性肾病多强调脾肾双补的重要性。但前辈医家亦有“补脾不如补肾”“补肾不如补脾”之争。
　　肾为先天之本，五脏之根，肾之精气禀受于先天，充养于后天。脾为后天之本，气血生化之源。两者互依为用，病则彼此影响。
　　肾为水火之脏，藏真阴而寓元阳。水火既济则开合有度，火归水位则水得火而升，火得水而降，阴平阳秘。一旦失衡，可见阳虚则寒，阴虚则热之变。甚则可见阳损及阴，阴损及阳。
　　脾胃主运纳之职，脾运胃纳，一升一降，化水谷为精微气血，充养肾的精气，营养五脏。能食而不能运责之脾，能运而不能食责之胃。故历来即有“有胃则生，无胃则死”之说。
　　由此可知，培补脾肾双轨并行，自可相得益彰，但临证还当权衡主次，不可等同。根据有斯症用斯药的原则，视其重点以治之。往昔曾拟基本方，脾肾双补汤，药用：党参、黄芪、白术、山药、茯苓、菟丝子、仙灵脾、杜仲、熟地、砂仁、陈皮。以平补为原则，随症加减用药。肾阳虚加巴戟天、仙茅、肉苁蓉、鹿角片、补骨脂；肾阴虚则加楮实子、首乌、黑料豆、黄精、北沙参、女贞子等。脾运不健加六曲、鸡金、麦芽、枳壳等。此即治脾不在补而在运，脾运则健之意。胃气衰败者尤当先行顾护，胃气复苏再予调补。
　　三焦合治助气化
　　三焦为水谷精微运行的通道，赖脏腑气化以宣通。分而言之，上焦属心肺而司呼吸；中焦属脾胃而主运化；下焦属肝肾而主決渎，各司其职。《内经》所言“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”即属此意。合而言之，则是水谷精微运行输布的一条系统通道。肺脾肾三脏的气化功能为其动力。若肺失通调，脾失转输，肾失蒸化，皆可互为影响致病。虽曰肾病“其本在肾”，但不能忽视“其标在肺，其制在脾”的整体关系。特别是慢性肾衰终末期，湿浊瘀毒内蕴，可以病及五脏，出现凌心、干肺、侮脾、伤肝、损肾，肾气衰竭，多脏同病，内闭外脱的复杂局面。必须从整体观念着眼，针对主要矛盾，力求逆转病情，顿挫病势。
　　微观辨症当审机
　　肾病的相关临床检验，是测知病情轻重进退的客观依据，但引入中医诊察后，必须从整体观念、临床症状联系互参。在宏观辨证的基础上，结合微观辨症，辨症审机才能为我所用。如蛋白尿，有肾虚不固，封藏失司；脾气虚弱，精微下陷；湿热郁蒸，清浊不分。血尿可有热郁阴伤、气不摄血、血瘀络损之分。血尿素氮、肌酐增高，多因湿浊、瘀毒潴留，提示一症可有多机，如此均当审症求机辨治，不可执一而论。
　　既往曾见二同道，先后共治一慢性肾病蛋白尿患者，先投温补固摄，久服尿蛋白持续不减，后转龙胆泻肝汤，经月即效，进而转阴，一主肾虚一主湿热差异明显，显示宏观辨证结合微观辨症的实用意义，不可忽视。
　　病案举例
　　案一：狼疮性肾炎尿毒症（水毒犯胃证）
　　章某，女，30岁。红斑性狼疮，肾脏受累，检查肾功能明显损害，近月余面目一身悉肿，肿势颇剧，呕吐痰涎水液，不能进食，食入即吐，口干，大便溏薄，日5～6行，尿少色黄，舌苔薄腻中空，质偏红，脉细。证属脾肾阳虚，水毒犯胃上逆，湿浊内郁化热，气耗阴伤，标实本虚，拟辛通苦降，补虚和胃，以缓其急。
　　药用川黄连2.5克， 制附片5克， 淡吴萸1.5克，炮姜3克，姜半夏12克，党参15克，炒麦冬10克，茯苓20克， 代赭石30克，橘皮10克，姜竹茹10克，滋肾丸10克（包）。
　　药进5剂，呕吐渐平，食纳得开，尿量增多，浮肿亦见减退，守方增减续进，危急之势获得暂时缓解。
　　案二：高血压肾病、尿毒症（虚劳）
　　唐某，男性，58岁。患者有高血压病史二十余年，血压常在180～220/140～160mmHg，以后出现全身重度水肿。尿检蛋白（+），血查非蛋白氮70mg%，经中西医综合治疗后，水肿已退，但血压仍高，肾功能衰退，自觉症状不甚。
　　检查：面色灰黯，舌质淡润，舌面水滑，血压200/120mmHg，尿常规：蛋白+++，颗粒管型+，查血非蛋白氮98mg%。
　　辨证施治：水肿病后，脾肾阳虚，浊阴内聚，治拟温补脾肾，通阳泄浊。
　　药用制附片9克，鹿角片9克，黄芪12克，党参12克，仙灵脾12克，当归9克，炒白术9克，杞子6克，淮山药15克，熟地12克，茯苓9克，菟丝子12克。另用生大黄粉1.5克，早晨空腹吞服。
　　药后大便泻稀五六次，连服三天，停二天，再服三天，八天后复查非蛋白氮58mg%，因每次腹泻后精神疲劳，乃增服红参粉1.5克，一日二次，扶正固本。用攻补兼施法调治半月，复查非蛋白氮40mg%，乃停服大黄粉，汤药仍按上法调理，病情稳定，半年后复查非蛋白氮39mg%。
　　按：慢性肾炎，或高血压III期肾功能衰退，表现以氮质血症为主，若大便正常或偏于干结者，在培补脾肾的同时，可配合大黄解毒通腑。初步观察，有的患者，通过腹泻，血中非蛋白氮可见下降，亦可用大黄煎剂灌肠。但有腹泻症状者，则非应用大黄的适应症。 (周仲瑛 朱敏为校录)
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
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