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中晚期肝癌患者的新选择---氩氦刀冷冻消融微创治疗
&&& 随着科学技术的不断进步，20世纪90年代末美国Endocare公司把高压氩气（冷媒）和高压氦气（热媒）运用于冷冻治疗中。其降温及升温的速度、时间和温度，冰球的大小与形状是完全可以控制和精确设定的，产生了现在的氩氦超导手术治疗系统—氩氦刀，并在美国迅速普及，于1999年由南方医科大学珠江医院张积仁教授率先引入我国。
&1、氩氦刀治疗的机制　　
&&& 氩氦刀刀杆内通过循环冷媒物质—高压氩气，当气体通过金属杆尖端的蒸发器时，高压氩气的气压突然降低，会大量吸收周围的热量，而使金属杆尖部的气温下降到140℃-160℃。关于冷冻治疗基本机制，多数学者认为：1、细胞内冰晶形成和冰晶的机械损伤；2、细胞脱水和皱缩，尤其是结合水减少，将改变蛋白质的理化性质，产生聚合作用；3、细胞电解质毒性浓缩和PH值改变；4、细胞膜脂蛋白成分变性；5、血流淤积和微血栓形成。具体到氩氦刀治疗肝肿瘤的机理，取决于组织相对于超导刀的位置，在接近超导刀的区域，温度迅速下降至 140℃-160℃左右，使冰晶迅速在细胞内外形成，其后的解冻期内，包膜的破裂及再水化作用将导致细胞死亡，离超导刀稍远的区域温度下降相对较慢，冰晶将在微静脉及微动脉内形成，因细胞壁阻碍细胞内的冰晶形成，溶液将从形成的冰晶内滤除，使得细胞间液张力过强，未冷冻的周围肝实质细胞将脱水以平衡，由此造成的化合物梯度将引起血管的膨胀，并在解冻期造成微血管的破裂，这样给细胞造成的短期缺氧将引起靶区内幸存的细胞死亡。因此治疗靶区细胞死亡是细胞内外冰晶形成，细胞脱水和电解质毒性浓缩，微血管破裂造成缺氧的联合作用。
2、氩氦刀治疗的适应症及优点　　
&&& 氩氦刀治疗原发或继发的过程中，可采取多种方法，常见的在B超或CT引导下经皮靶向治疗；与腹腔镜配合冷冻治疗；术中B超引导或手术直视下治疗。根据病人的一般情况及肿块情况可用于根治性治疗，亦可用于姑息性治疗；可单次治疗，亦可分次治疗。其主要适应症是：1、肿瘤直径小于3cm，可行根治性治疗；2、合并严重、，肝功能较差而不能耐受手术切除者；3、主瘤切除后，余肝或切缘有残存者；4、复发性，因余肝小，切除后肝功能可能失代偿者；5、转移性多发小；6、肿块较大，不能切除，可行分次治疗，或行冷冻治疗后瘤体缩小而行手术治疗；7、肿瘤靠近大血管，无法行根治性切除者或术中发现左半肝或右半肝的大，边界不清，影像学显示无瘤侧肝脏组织明显代偿增大，达全肝50%以上，无法行根治性切除或判断切除效果不佳者或转移性，原发灶可切除，肝内癌灶数目在3个以内者均可剖腹后行术中氩氦刀冷冻治疗。
&&& 氩氦刀治疗肝肿瘤有其独特的优点：1、出血少或无出血，冷冻可使小血管收缩甚至凝结，有较好的止血作用；2、疼痛不明显甚至无痛；3、防止或减少术中癌细胞扩散；4、冷冻免疫效应，冷冻有可能增强机体免疫反应，从而抑制残癌细胞；5、可与其他治疗综合治疗，如介入治疗加氩氦刀治疗。
3、氩氦刀治疗肝肿瘤的效果　　
&&& 第一军医大学肿瘤中心张积仁、汪森明等应用Endocare外科系统，经皮穿刺氩氦靶向超声治疗不可切除的肝肿瘤30例，肿瘤直径2～10cm，定期随访，CT提示：直径小于3cm的肿瘤术后增强扫描无强化，直径大于3cm的肿块90%被破坏，AFP和CEA均有下降，半数恢复正常。Helling报道9例原发性和19例继发性经冷冻消融术后：3例原发性患者生存时间29～47个月，2例继发性患者分别生存12个月和16个月，9例患者带病生存13～58个月，余生存时间在1年以内，并发症少，治疗时平均住院时间为6.7±2.8天。均认为冷冻治疗是一种安全、有效的治疗方法，可重复治疗也可与化疗、放疗或手术治疗相结合。Lee等总结几个肝脏原发和转移肿瘤进行冷冻治疗的研究报道,在所有随访时间超过20个月的患者,总的生存率是46%～89%。
4、氩氦刀治疗肝肿瘤并发症
&&& 氩氦刀治疗肝肿瘤并发症包括：1、出血：包括术后出血及术后出血。术后出血多发生在术后48ｈ内，主要有经冷冻穿刺道出血和肝包膜冷冻破裂出血两种，严重者可出现失血性休克。较轻者可通过保守治疗使出血得到控制，第二军医大学附属东方肝胆病医院钱国军教授应用带外鞘的扩张管，术后经扩张管填塞明胶海绵和止血生物胶可显著减少出血发生。2、术后上消化道出血：术后上消化道出血，多发生于氩氦刀冷冻术后2周，临床上表现为便血等消化道出血症状。发生率很低，具体原因不明，可能与肝功能较差而冷冻范围较广有关。3、急性肌红蛋白尿：冷冻术后急性肌红蛋白尿几乎在所有病例中都报道了，大多数情况下肌红蛋白尿只限于术后1～3天。在严重的病例中，肌红蛋白尿可导致急性肾小管坏死和肾衰，所以术前要检查肾功能，术后应用水化剂及利尿剂，并注意碱化尿液。4、冷冻过程中临床温度过低，出现寒战，甚至冷休克。可使用一个在病人身体周围循环暖气加温的设备来控制温度，同时，静脉内或肌注地塞米松等对证治疗。5、胆瘘、气胸、肠瘘等肝脏周围组织受到损伤后出现的并发症。因此术前要做好充分的准备，精确的定位，如果离周围重要组织太近，应剖腹行术中氩氦刀治疗。6、其它并发症包括发热、胸腔积液、急性肺损伤和肝衰竭。
&&& 山东省千佛山医院自2004年率先在省内引进并开展氩氦刀冷冻消融治疗实体肿瘤，2008年“国际冷冻治疗学会”授权山东省千佛山医院为“国际肿瘤氩氦刀冷冻治疗中心”和“国际氩氦冷冻技术研究和培训中心”，目前已是山东省内开展氩氦刀最早、开展手术最多的医院，目前已开展氩氦刀冷冻治疗近100例，获得了良好的治疗效果，极大改善了患者的生活治疗，延长了患者的生命。
发表于： 17:54
做这种手术多少钱
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中晚期肺癌、肝癌的微创介入治疗新技术--氩氦刀冷冻消融术，各种影像学引导下肺肝病变的穿刺活检术，肝癌无水酒精、化疗药物注射治疗，肝囊肿、肾囊肿治疗，放射性粒子及缓释化疗粒子瘤内植入术。严格开展肺癌、胃癌、食管癌、胰腺癌、结直肠癌及乳腺癌等的标准化、规范化及个体化综合治疗。为肿瘤患者及家属带来福音和希望，与患者共同努力创造生命奇迹！我已经阅读了这个提醒
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氩氦刀治疗肿瘤:警惕并发症及副作用
氩氦刀目前作为一种成熟的治疗中晚期实体肿瘤的精确靶向冷冻消融技术,已经得到广泛的认可,越来越多的医院开始使用该技术治疗,但是不少医疗单位仓促上马该设备,医护人员没有得到充分培训,对于氩氦刀治疗肿瘤的适应症及操作技术掌握不好,出现了不少严重并发症甚至导致患者急性死亡,因此需要引起医生及患者的警惕.了解到一些医院及医生反馈的信息,主要集中在以下几个方面:
1. 出血: 氩氦刀治疗肿瘤需要将冷冻消融探针(1.47毫米)插入肿瘤内部才能开始治疗,因为操作技术的不熟练及经验的缺乏,有可能直接误穿入大血管造成大出血,也有因为穿刺针道过于集中造成的延迟性出血需要外科手术止血.
2. 治疗效果适得其反: 恶性肿瘤比如肺癌,单纯依靠消融治疗是无法达到满意效果的,需要综合治疗手段结合.一些单位过分夸大氩氦刀设备效果,有误导之嫌.再好的设备也是由人来控制,操作,才能达到治疗效果。氩氦刀治疗恶性肿瘤需要与微创化疗,碘125粒子植入,全身化疗,全身生物治疗,靶向治疗相结合才能达到最佳疗效.
3. 冻伤周围脏器特别是肠道: 靠近胃肠道的肿瘤使用氩氦刀需要特别注意,因为冻伤了肠道会造成穿孔,肠道瘘,造成严重并发症.
善意提醒:&&
1. 医生最好在广州北京开展较多氩氦刀治疗的医院经过学习及培训后再开展该项技术
2. 患者在接受治疗前需要向医生详细了解,最好咨询过专家后才决定是否合适治疗.
目前氩氦刀治疗肿瘤项目在北京广州已经进入医保,我们的不少广州医保患者经过治疗后发现其自付的费用非常低(耗材仅自费10%,手术费全部报销).
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氩氦刀是个不错的技术，但是操作者才是根本
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南京医院氩氦刀冷冻消融术治疗肺癌多少钱
&南京解放军第八一医院呼吸科引进的以色列氩氦刀(Cryo-HITTM低温冷冻手术系统)，由以色列伽利略公司生产，是一种微创超低温冷冻消融肿瘤的医疗设备。同时兼具零下150度超低温冷冻、介入热疗、200度大温差逆转和免疫增强等多重效能的高新科技医疗系统。该技术属纯物理治疗，具有彻底摧毁肿瘤治疗效果确切、治疗时不导致癌细胞扩散、治疗过程微创无痛苦、恢复快、不损伤正常组织。与放、化疗不同，氩氦超冷刀治疗无毒副作用，还可以有效地调控细胞因子和抗体的分泌，经过这种方法治疗后的病人，身体免疫功能较治疗前明显改善，远期生存率显著提高，另外还具有治疗费用低、住院时间短等优点，(费用约18000RMB，并于2014下半年进入南京市医保报销目录)。
氩氦超冷刀适用于早期、中期和晚期各期实体肿瘤的治疗，尤其是那些不能手术切除的中晚期患者、或因年龄大身体虚弱等各种原因不愿手术肿瘤患者的首选;氩氦刀冷冻治疗术对于早期的小肿瘤，可作为手术的替代治疗。对于晚期较大的肿瘤可减少肿瘤负荷，直径小于4厘米的肿瘤可减轻负荷95%以上，直径大于5厘米的肿瘤可减少80%以上负荷，减轻症状，提高生活质量，延长生存时间。手术时多数用局麻为主，治疗时一般在CT引导下进行穿刺，然后首先启动氩气，可籍氩气在刀尖急速膨胀产生制冷作用，在15秒内将病变组织冷冻至零下140℃~170℃。持续10分钟后，关闭氩气，再启动氦气1分钟，又可籍氦气在刀尖急速膨胀，急速加热处于超低温状态的病变组织，可使病变组织温度从零下140℃上升至零上20℃~40℃从而施行快速热疗，通过冷热循环导致肿瘤组织坏死消融。全部治疗时间约1小时，术后3-5天即可即可出院。
日前，南京解放军第八一医院呼吸科收治一例70岁女性肺腺癌患者，因患有慢性阻塞性肺病，不耐受外科手术，遂行CT引导下氩氦刀冷冻消融治疗肺部肿瘤，手术大约55分钟，过程顺利，术后第三天出院。
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?氩氦刀冷冻消融治疗肿瘤是怎么回事?有没有这方面的论文?
1氩氦刀靶向消融已成为实体肿瘤消融的重要手段肿瘤手术切除已成为目前临床首选治疗方法。然而,目前70%以上的肿瘤病人入院确诊时常由于肿瘤负荷较大,病人的身体状况或心肺等功能不能承受大的创伤性(开胸、开腹)手术,失去了根治手术治疗的机会。因而,以灭活肿瘤细胞消除肿瘤负荷为目的的微创局部消融治疗手段近年来引起了广泛的关注。局部消融治疗可以为失去常规手术根治性治疗机会的实体肿瘤患者提供新的治疗选择。氩氦刀靶向治疗系统对病人的创伤小、恢复快、局部消融多数不会对脏器的主要功能造成严重影响,可以在B超、腹腔镜、胸腔镜的引导下开展微创外科手术治疗,也可以在B超、CT、MR、X线模拟定位机及X线透视引导下经皮穿刺实施靶向消融治疗对于3cm~10cm的实体肿瘤多数可以根治性靶向冷冻,即通过超低温冷冻将影像学显示的实体肿瘤完全摧毁,冷冻冰球边界大于肿瘤影像学边界1cm~1.5cm。对于局部无全身广泛转移的原发性肿瘤患者,较为局限的脏器转移性实体肿瘤患者,常规手术不能耐受或不愿接受时,根治性氩氦刀靶向消融治疗将成为较理想的治疗手段。由于氩氦刀靶向消融治疗不需要剥除冷冻后的肿瘤组织,手术操作简便,病人术后并发症少,多数不影响其它综合治疗措施的选择。美国Groves教授报道应用氩氦刀治疗250例中晚期肝癌,并与早期常规手术切除肝癌组对照,随访5年,两组治疗病人在生存期、局部复发率、转移率方面无统计学差异,提示美国氩氦刀靶向治疗为中晚期肝癌提供了有效的微创治疗技术。东方肝胆医院钱国军博士报道治疗326例不能手术切除的肝癌;武汉军区总医院宋华志教授报道1 006例实体肿瘤消融治疗;石家庄安永辉主任报道氩氦刀靶向治疗256例非小细胞肺癌,并与早期常规手术切除治疗组比较;海军总医院冯华松教授报道氩氦刀治疗肺癌570例,牛立志士报道美国氩氦刀治疗1 816例实体肿瘤;局部消融率达到71%~95%。临床治疗结果证实根治性氩氦刀靶向消融治疗为临床肿瘤治疗提供了新的有效治疗手段,开拓了肿瘤微创治疗临床研究的新方向2[,10~12]。美国氩氦刀临床治疗结果显示,对于主要瘤体冷冻后的残余病灶及影像学难以显示的亚临床病灶,氩氦刀治疗后综合治疗措施的应用尤为重要。局部肿瘤组织消融后,对残余病灶局部药物注射(如低浓度乙酸、低浓度氢氧化钠、高渗盐水、酒精、化疗药物等),可以加强氩氦刀治疗效果。氩氦刀靶向消融治疗后联合放疗和化疗可以减少放化疗剂量和治疗时间,减少放化疗并发症的发生,降低放化疗的毒副收稿日期:;修回日期:作用,提高治疗效果[12~15]。
2氩氦刀在肿瘤治疗中的应用2.1氩氦刀经皮穿刺靶向消融治疗肿瘤在CT、B超等影像学设备的引导下,目前氩氦刀在肾肿瘤、胰腺肿瘤、脑肿瘤、前列腺肿瘤、盆腔肿瘤、平滑肌肉瘤、骨肉瘤、皮肤肿瘤、软组织肿瘤、乳腺肿瘤治疗中均取得了满意的临床疗效,并在前列腺增生、子宫肌瘤、血管瘤等良性肿瘤治疗中取得进展[2~8,13~14]。1999年广州珠江医院张积仁、汪森明、张世忠教授开展并建立了CT、B超引导经皮氩氦靶向治疗肝癌和立体定向氩氦靶向治疗脑肿瘤微创手术技术;上海武清副教授开展了CT引导经皮氩氦靶向治疗肺癌手术;胡凯文教授将经皮氩氦靶向治疗与中医药治疗相结合;北京海军总医院王洪武、冯华松教授在世界上较早报道了氩氦靶向消融治疗中晚期肺癌的临床经验;天津肿瘤医院郭志教授报道了美国氩氦刀序贯介入治疗难治性肝癌的临床经验。目前已经建立了各种实体肿瘤的氩氦刀经皮靶向消融治疗技术,并取得了满意的临床疗效[1~8,15,16]。2.2腔镜引导氩氦刀靶向消融治疗肿瘤北京大学第一医院首先开展了胸腔镜引导氩氦刀靶向消融治疗中晚期肺癌;南方医科大学珠江医院、广西中医学院、广州医学院等在国内较早地将氩氦刀和腹腔镜技术相结合,创立了腹腔镜引导氩氦靶向消融治疗腹腔和盆腔肿瘤手术方式。氩氦靶向治疗技术在中国临床研究进展引起了国际同行的关注。2.3氩氦刀靶向消融联合手术切除治疗肿瘤2000年珠江医院建立了氩氦刀靶向消融联合等体积切除治疗脑肿瘤和肝癌治疗技术和手术切除联合氩氦刀靶向消融治疗肺癌技术。这项技术的建立为中晚期肿瘤患者的手术切除提供了新手段,降低了手术的难度及并发症,减少了手术中癌细胞的脱落、种植和转移。将手术切除与靶向消融联合扩大了常规手术治疗的适应证范围,提高了外科手术治疗肿瘤的临床治愈率[1,6,17,18]。3靶向消融治疗应注意的临床问题3.1精确计划、准确定位、适时引导氩氦刀靶向消融治疗一个显著的临床特点,是能快速、准确地灭活肿瘤细胞,消除肿瘤负荷。由于患者的肿瘤大小形状不一,无论是单次治疗还是分次消融治疗,冰球形成的范围必须覆盖肿瘤,多数医生认为应超过肿瘤影像学边缘1cm以上,才能保证肿瘤组织完全灭活,是防止局部残留、预防复发、提高治疗效果的关键。临床治疗提示,目前术中直视下及B超、CT多角度监测可以做到适形治疗,但当选择经皮穿刺治疗时,由于受到多维监测条件的限制,医生操作的熟练及经验不同,适形计划和准确引导定位是根治性氩氦靶向消融治疗的关键。手术前应该认真分析不同CT层面肿瘤的大小、形状,测量氩氦刀进入的角度、方向、深度及层面,决定氩氦刀的入径和模拟氩氦刀在体内冰球形成的靶区范围及其与周围解剖结构的关系。在影像技术的引导下实施氩氦刀肿瘤靶区穿刺定位是临床比较成熟的技术。B超引导定位和监测操作简单,经皮手术治疗时要求术者具有三维立体解剖学概念和适形治疗的经验。注意从不同方向探测冰球形成的过程和评估消融靶区的范围。腔镜及小切口术中B超监测和引导定位时,比经皮治疗要准确。CT引导定位精确度较高,但手术中要注意不同CT层面靶区的形成。对于不易监测的部位、不规则肿瘤,特别是巨大肿瘤治疗多把氩氦刀同时使用时,术中对消融靶区的适时监测要注意冰球之间融合层面,并尽量减少对正常组织的损伤。目前临床监测手段主要依赖于影像学提供的信息,除B超外,国内目前CT、MRI的适时监测尚有一定难度,测温探针正确使用可为手术中提供适时的靶区界定信息。特别是靠近重要组织器官部位的肿瘤治疗时,适时监测准确测温是有效治疗和防止残留的有效方法[3,7,19~23]。3.2氩氦刀消融与综合治疗相结合临床经验提示,在肿瘤综合治疗模式中,微创消融应列入不能手术切除肿瘤患者的治疗方式。然而,与其他局部物理治疗所面临的问题一样。氩氦冷冻治疗后对亚临床病灶及全身潜在残余癌细胞的治疗必须配合相应的全身治疗方法。对中晚期肿瘤姑息性减瘤治疗后,如何解决局部残留临床上已经提出了不同的综合治疗方案,如氩氦靶向治疗联合介入栓塞化疗治疗中晚期肝癌;氩氦靶向消融联合化疗治疗转移性肿瘤;氩氦靶向消融联合中医药及免疫疗法治疗中晚期肿瘤。对于靠近纵隔、肝门、胆管、脊髓等部位的肿瘤,局部氩氦刀完全消融有一定困难,残留率较高,氩氦刀治疗后也可以联合其它局部治疗方法。氩氦刀对于控制局部肿瘤疗效确切,有效的与其它局部治疗和全身治疗技术相结合,可以改变目前综合治疗的理念,提高远期治疗效果[19~21,24~29]。3.3严格防犯并发症动物试验表明,当细胞冷热温度达到一定范围后,细胞损伤程度与冷热持续时间呈正相关。氩气超低温持续治疗时间以15~20min为宜,手术治疗后33624h~48h病理检查可以提示细胞不可逆性损伤坏死过程。由于不同组织间的含水量不同,细胞生物学特性的差异,不同器官肿瘤冷冻治疗的最佳时间有一定的差异,但原则上不能随意缩短氩气治疗时间和次数。氩氦刀双次冷冻组织细胞坏死的关键温度是-38℃。因此制定临床氩氦靶向治疗计划时,影像学观察的冰球形成范围应超出肿瘤边缘。氩氦刀治疗靶区应该包含在-38℃~-100℃以下温度范围内。临床治疗中部分医生发现冰球边缘部分治疗效果不好,容易出现残留或复发,其中一个重要的原因是治疗过程中冰球边缘没有超过肿瘤靶区边缘。临床上建议根据病人具体情况冰球边缘应该超过肿瘤靶区1cm。当一个氩氦刀探头的消融靶区不能完全覆盖肿瘤组织时,可以根据肿瘤大小及形状,采用两个或三个氩氦刀探头适形组合应用。氩氦刀靶向治疗的一个显著特点是冷冻摧毁组织细胞的彻底性,因而要避免靶向冷冻过程中的损伤,临床上需要注意冷冻靶区扩大对正常组织的损伤和快速肿瘤消融对器官功能和代谢的影响。在肺癌治疗时,病人术后不良反应有轻度咳嗽、胸痛、咯血、发热、气胸等,经对症处理,可恢复。但对中心型肺癌的消融治疗,要防治气胸的发生[5,9,25~27];在巨块型肝癌治疗时要注意穿刺部位的出血;对Ⅲ、Ⅵ期肿瘤的姑息性减瘤治疗要注意病人的全身条件,特别是肝肾功能及肺功能的状况;在腹腔及盆腔实体肿瘤消融是要防止引发成空腔脏器的穿孔[14,15,19,20,22,23,30];在脑肿瘤消融时要严格神经外科规范和操作规程;在头颈部肿瘤消融时,要注意保护神经、血管及淋巴循环[6]。氩氦靶向治疗中必须做到术前术中对氩氦刀进入的途径和冷冻靶区组织的解剖结构及病理生理特点了解清楚,对可能发生的损伤采取积极的预防、监测和处理,避免不正确的操作对正常组织结构造成冷冻损伤。
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