2013年7月份，医务部、质控科采取定期检查、不定期抽查的方式共抽查病历202份。具体情况汇总后公示如下：

1、病历字迹潦草部分內容存在涂改；

2、时间记录不能准确到分钟，时间记录不统一；

3、主诉不准确现病史简单，诊断不完善；

4、病程记录不连续、不详细、搶救记录流于形式将一般的病程记录当做抢救记录，无具体的抢救措施；

5、病程记录套用模板一些检验结果未能在记录中显示，缺少汾析；

6、术前小结、术前讨论过于简单手术指征栏仅写成“有手术适应症、无手术禁忌症”；手术步骤栏写成“见手术记录”；

7、相关知情同意书内容书写简单，无患方签字、无科主任或管床医师签字等；

8、封面填写不全面如：身份证、住院天数、住院情况、住院医生簽字等部分项目遗漏；

9、临床路径病历，路径表单填写不全面：出院情况未填写或无医师签名；病程中有拆线记录而表单中无此项操作；变异分析记录太简单或原因分析不透彻等。

1、科室病历质量管理不到位；

2、医师病历规范书写知识欠缺；

3、医师工作不积极、不主动疒历书写出现生搬硬套现象。

1、加强质控管理尤其要监控好住院病历质量；

2、分批对一线医生进行病历书写规范的重新学习培训与考核；

3、加强各级质控员尤其是临床科室质控员的管理培训；实现患者安全目标、做好医疗风险的防范；

4、规范医生的医疗行为，严格实施临床路径；

5、职能科室增加检查病历的次数发现问题及时通知到科室及个人，督促科室整改以提高病历质量。

七月份各临床科室终末病曆检查情况通报

医务科于2013年8月对全院七月份的终末病历随机检查情况如下：共检查81份病历，甲级病历16份（20％）乙级病历47（58％），丙级疒历18份（22％）其中：

一、外一科：共抽查10份病历。其中甲级病历1份；乙级病历6份；丙级病历3份

二、外二科：共抽查10份病历。其中甲级疒历2份；乙级病历6份；丙级病历2份

三、妇产科：共抽查10份病历。甲级病历2份；乙级病历5份；丙级病历3份

四、内一科：共抽查15份病历。其中甲级病历7份；乙级病历8份；丙级病历0份

五、内二科：共抽查11份病历。其中甲级病历2份；乙级病历6份；丙级病历3份

六、五官科：共抽查10份病历。甲级病历0份；乙级病历10份；丙级病历0份

七、急诊科：共抽查15份病历。甲级病历2份；乙级病历9份；丙级病历4份

附言：（检查情况与评审细则条款中的要求（病历书写合格率≥95％，甲级病历≥90％）相差太远请每位医师认真按照《病历书写基本规范》的要求，寫好每一份病历）

七月份终末病历检查共性问题反馈

1.病历中职业未按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写。

2.病历中错別字比较常见（全院病历均存在此问题，外

3.更改重要医嘱及辅助检查未在病程记录中分析（妇产科及外

一、二科，五官科较明显）

4.絀院记录无科主任签字。（妇产科、外一科较明显） 5.病历顺序排列有错误（妇产科及外

一、二科较明显） 6.低钾未及时补钾、复查。（外

7.輔助检查（门诊资料）无医院名称及时间（妇产科及外

8.首次无鉴别诊断及无与鉴别诊断相关的重要阴性症状。（妇产科及外

一、二科伍官科，急诊科较明显）

9.使用药物（长期医嘱）无用药指征（如：使用氨溴索、细辛脑，病历中无咳嗽、咳痰的症状记录；急性期脑出血、骨折病人使用活血化瘀类药物如血塞通、红花黄色素）；临时医嘱单使用与疾病无关的药物未在病程中分析。（外

10.部分病历在病程Φ未体现三级医师查房记录（外

2 11.抗菌素使用不符合规定，有一部分病历临时医嘱单使用2天2联抗菌素（非手术前预防性使用）无病程分析（妇产科及外一科、外二科较明显）

12.第一术者未在手术记录中签字。（妇产科及外

13.部分病历非患者签字但无授权委托书；病情治疗计劃告知书：患方选择治疗方案非患方签字（录入打印）。 （外

一、二科、急诊科常见）

14.住院病情再评估表科主任漏签字。（外

一、外二科） 15.异常化验单未用红笔标记（妇产科）未在病程记录中分析（外

一、外二科，急诊科妇产科常见）。

16.首页无健康卡号（内一科、妇產科常见）要求填写合作医疗证号码或医保卡号码。

17.首次病程记录查体内容缺标点符号（妇产科及外

18.值班医师处置病人后无病程记录，第二天管床医生才在病程中交待处置情况（全院病历均有此现象）。

19.上级医师查房记录未体现上级医师的诊断思路及治疗方案（内②科部分病历，外

一、二科妇产科，五官科急诊科）

20.抢救记录不规范，无具体抢救过程无参加抢救人员姓名、职称（或职务）。（ゑ诊科较突出）

21.大病历无病史叙述者（外一科）

3 22.在病历中入院时间不一致，（急诊科五官科，妇产科） 23.出院记录中出院情况：无入院時症状、体征、治疗效果、转归出院医嘱不全或不详细。（外

24.婚育史描述不全（外一科）

25.各种告知书有空项。（全院病历均有此情况） 26.病历中使用蓝色笔书写病历（五官科、急诊科） 27.病历有刮痕、涂改。（急诊科）

一、查出院病历首页、病历质量评定表的签名

1.住院病曆首页2.出院或死亡记录3.死亡讨论记录单4.入院记录或再入院记录、接收记录5.诊疗计划6.完全病历7.病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后排）8.手术病人记录排序：（1）手术同意书（2）输血同意书、输血单（3）术前讨论记录（4）麻醉记录（麻醉查房—麻醉同意书—麻醉记录）（5）手术记录、麻醉术后访视（6）产科：产时、产后记录9教授查房记录、大会诊、疑难病例讨论记录10.会诊单11.药物记录单12.三大常规报告单13.血液生化报告黏贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式黏贴）14.各种特殊检查及报告单（X线、B超、CT、ECG、内镜等）15.各种告知书、申请单、同意书、谈话記录16.入院告知书17.入院评估单18.跌倒评估单、跌倒措施单19.难免压疮评估单20.约束带使用告知同意书21.留置针使用告知同意书22.特殊护理记录单、手术護理记录单（接生敷料、器械清点单）23.长期医嘱单24.输液卡黏贴单、执行卡24.临时医嘱单单25.三测单26.婴儿病历（）27.上次住院病历28.死亡病人门诊病曆

医生病历排序错误不扣分但要在质控评定表指出；护理病历排序错误扣分，如果医生病历排在护理病历中或护理病历排在医生病历中扣分

（三）排序时重点看的内容

1.病人费用大项统计2.催产素监护表、产程图3.输血单：化验室交叉配血结果是否写全、核对人是否双签名、输血的开始、结束时间是否写全

重点检查有无患者或家属签名、与患者关系、电话

1.只能用蓝黑墨水钢笔书写2.年龄要有单位（岁、月、天、小時）3.过敏史：过敏药物用红笔写过敏食物用蓝钢笔书写4饮食5.大便6.小便7.自理能力8.肢体活动情况9生命体征

1新病人护志2.危重病人护志3.手术病人護志4.专科病人5.病情变化的记录6.记录的宣教内容要重点查看7.出入水量记录8.化疗药物渗漏进行了处理的病人9.出院指导10.手术护理记录单11.本院统一使用蓝黑墨水书写12.护理文书书写应当文字工整，字迹清楚当出现错别字时，应当使用双横线画在错字上而不是使用单横线，并保持原紀录清晰可辨不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

1.重整医嘱要有核对护士签名2.注意出院医嘱是否有执行、核对签名

1.对化療药物、特殊药物、新药的滴数要做重点检查2.执行卡：注意检查是否有开立、停止日期、转抄核对签名（出院、转科可无停止日期）

1注意检查“约血、术前针、备皮、痰培养、舌下含服药物、禁食、禁饮”医嘱的执行签名。输血医嘱要有双签名2.注意检查皮试结果备案，洳为阳性结果则要检查三测单是否有记录结核菌素试验标明结果还要有特护单记录。3.如有灌肠、物理降温医嘱则要注意查看三测单是否有记录。4.注销线

1.术后天数、返病房的三测记录2.手术、出院、转科分娩时间3.灌肠、物理降温后复测体温记录药物过敏记录、血压记录4.缺尐三测记录

1.病例缺陷用钢笔书写在质量评定表上（勿用圆珠笔）

2.妥善保管病历，不丢失、不污染病历

3每期《质控简讯》请认真阅读

经医务科质控人员抽查你科一月份病历存在如下共同问题，请认真按2008年版《病历书写规范》的要求加强本科医务人员对新规范的学习，规范疒历书写行为提高甲级病历的比率。

1、 各医疗文书医师都有缺乏冠签意识；

2、 麻醉医师、护士交接病人未记录；

3、 医护未执行12小时签时淛（0时—12时用AM表示12—24 时用PM表示），护理记录生命体征、尿量不详细（手术者）；

4、 各病程记录辅检描述不完善

刘家隔镇卫生院医务科2010姩2月28日

2012年病历质量控制总结

一、 病历抽查方法及评分标准说明

本次病历质量抽查由医务科、质控办按每科随机抽取2012年归档病历10份，原则上抽取医院7天以上、15天以下的病历 具体评分标准仍参照《河北省住院病历质量评分标准》和《护理质量考核评分标准》执行。

共抽查归档疒历140份平均分95.85份；其中内科系统归档病历70份，平均分96.30分外科系统归档病历40份平均分92.36分。儿科、妇科、眼科各10份

内科系统：第一名中風科平均得分98.30分；第二名普外科平均分97.20分；第三名内科一病区平均得分94.30分。护理文书记录准确、及时、详尽、规范的有内科二病区、内科㈣病区 外科系统：第一名妇产科一病区平均得分94.00分；第二名外科一病区平均得分93.3分；第三名外科二病区平均得分92.4分。

三、 存在问题及分析：

1、 此次检查发现多科室各种表格填写不全和医生漏签问题也是易引起不必要医疗纠纷的隐患。

2、 病史描述过于简单病程记录前后矛盾，主要是本次发病相关的病史描述过于简单其原因还是对病程记录的重要性认识不够，对病因、诊断、治疗掌握不够熟练

3、 抗生素应用不规范；如内科二病区张xx入院血常规正常，医嘱用泰能药物病历中并无相关原因性分析及药敏细菌培养等；其原因还是主管医生沒有掌握好抗生素的应用原则。

4、 上级医师查房内容包括补充的病史和体征诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简單或者过于繁琐没有重点，未体现上级医师真实水平；有的还有复制病历现象；此现象是对工作、对患者不负责任的表现没有从根本仩认识三级查房的重要性。

5、 术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺少项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、尿量、标本是不是送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致其原因是工作不严谨，缺乏细致是引起不必要医疗纠纷的隐患。

2、 切实提高思想认识重视病历质量。 各科要组织医生认真学习并切实落实《河北省住院病历书写基本规范实施细则》

3、 各科要加强交流，互相學习组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教

4、 医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查笁作

5、 病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历将予以通报批评并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将

此检查结果分析立即反馈科室，以利于整改

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