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股骨粗隆间骨折手术后的功能康复
全网发布： 15:27
股骨粗隆间是老年人跌倒常发生的，保守治疗因长期卧床人的生理顺应性下降，容易导致坠积性、下肢静脉血栓、压疮、泌尿系感染、等并发症，甚至危及生命，因此，现代越来越倾向于积极的手术治疗。随着手术的广泛应用及手术技能的提高，术后康复显得非常重要。良好适时的康复不仅能促进患肢运动功能的恢复，而且对预防并发症和伴发症有积极的意义，对提高病人生存质量更为重要。术前康复指导做好术前健康评估，配合医院进行各系统的检查，及时发现和治疗并发症，给予高热量、高蛋白、高维生素、富含粗纤维的饮食，以增强机体抵抗力及耐受力，预防并发症的发生。术前指导病人床上大小便，正确使用便器，以利术后尽快适应。术前指导其深呼吸、咳嗽、咳痰训练，预防术后长期卧床而致的坠积性。深呼吸训练，可练习吹气球。肢体训练，可指推髌骨，同时进行双上肢肌力训练和扩胸运动，以预防心肺系统疾病，从足踝向髋中心做环形或挤压式按摩，可明显降低深静脉血栓发生率。术后康复护理严密观察生命体征，进行心电监护，观察病人的意识、脉搏、血压、呼吸变化。对麻醉未清醒者，应去枕平卧，头偏向一侧，如有异常及时报告医生处理。保持切口引流管通畅，观察引流液的颜色、性质及量并记录。引流袋应低于伤口位置，防止逆行感染。经常挤压引流管，搬动病人或为病人翻身时，注意保护引流管，防止扭曲、受压，保持切口敷料清洁、干燥，有渗血、渗液时，请医生及时更换。病人为仰卧位，保持患肢外展中立位，可穿丁字鞋固定，两腿间垫一软枕，以防患肢外旋、内收，膝下垫一软枕，鼓励病人做屈伸趾、踝关节运动，增加下肢肌肉肌力及血液循环，以利于消肿，加快血液循环。密切观察患肢的血液循环、感觉，经常按摩肌肉，也可以使用抗血栓的药物。适当地应用病人镇静、止痛药，保证病人休息。协助病人做扩胸运动及翻身、叩背，鼓励病人有效咳嗽、咳痰，必要时给予雾化吸入。嘱病人多饮水，使痰液稀释，亦可以增加尿量。保持会阴部清洁，防止泌尿系感染。多吃富含粗纤维的食物，经常做腹部环形按摩，从右到左，周而复始，增快肠蠕动，鼓励病人尽早在床上运动，尽早下地活动，以预防的发生。术后应用气垫床，术后２小时，可指导病人家属用两手交叉一起伸入病人的腰臀下部，以抬高臀部，每隔２小时１次；第２天可指导病人用健足蹬床，使身体离床，以防止压疮的发生。病人的体位应２小时更换１次，同时经常按摩受压部位。术后康复训练术后当天麻醉消失后即鼓励病人进行股四头肌收缩、踝关节背伸或屈曲、趾关节锻炼，由于术后当天因手术刺激、体力消耗大，锻炼１次或２次，１次锻炼５分钟，可由被动运动到主动运动。术后第１天，指导病人进行股四头肌静止性收缩，将膝关节伸直，使下肢肌肉用力，然后放松，可促进血液循环、防止肌肉萎缩，避免活动量过大，做到循序渐进。术后第２天，继续腿部肌肉及关节活动的锻炼，患侧踝关节屈伸或抗阻力活动，也可在医生指导下，用持续被动运动机（CPM）行髋、膝、踝关节屈伸被动运动，幅度３０°～４０°，每次３０分钟，每天２次，以不痛或微痛感为限。术后第３天～第７天，继续腿部肌肉及关节活动的锻炼。术后１周，膝关节可完全屈曲，病人可坐于床边，患膝下垂摆动，增加膝关节活动范围和肌力，防止肌肉粘连。术后２周，协助病人离床功能锻炼，扶拐立于床边，在病房慢慢行走，患肢不负重，健侧跟上，逐渐增加步行距离与时间，以病人不感疲劳为宜。术后４周，做Ｘ线检查，了解骨痂生长情况，决定下地负重时间。开始不分负重，做提踵练习，半蹲起立练习，以增加负重的肌力。Ｘ线摄片有大量骨痂生长，线模糊后方可完全负重。出院病人定期门诊复查，时间分别为３个月、６个月、１２个月。出院后一定要保持髋部的正确位置，循序渐进增加活动度、肢体力量和下肢负重行走能力，要求３个月内双膝不交叉、不坐矮椅子、不在床上屈膝而坐。
发表于： 15:04
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左股骨粗隆间粉碎性骨折 二次手术后
状态：就诊前
咨询标题：左股骨粗隆间粉碎性骨折 二次手术后
左股骨粗隆间粉碎性骨折
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
罗××，男，71岁，因摔伤后左髋部疼痛、功能障碍3小时于日入院。既往有“2型糖尿病”病史4年余，平时血糖控制尚可；有“陈旧性肺结核”病史，多次查胸片提示双肺有钙化灶。入院诊断：1、左股骨粗隆间粉碎性骨折2、2型糖尿病 3、陈旧性肺结核。
曾经治疗情况和效果：
入院后查E4A、肝肾功能、凝血常规、心电图、胸片均无明显异常；血常规示WBC6.4×109/l，N0.82，HB109g/l；空腹及三餐后2小时血糖分别是7.7、12.5、11.5、12.2mmol/l；左髋关节CT三维重建示左股骨粗隆间粉碎性骨折，合并近端股骨干纵形骨折。日在硬腰联合麻醉成功下行左股骨近端切开复位解剖Liss内固定术，术后伤口恢复正常，日复查骨盆片示骨折对位好，但术后左髋关节一直不能伸直，伸直过程中出现抽搐性疼痛明显，后渐进性出现左下肢短缩，复查左髋关节CT三维重建考虑“股骨颈附近的螺钉向后穿出骨面，骨折再次移位”，携病历资料及影像学胶片到省级医院请骨科教授阅片会诊，建议需再次手术，于日在全麻下行原内固定取出+复位后DHS内固定术，术后伤口恢复可。复查左髋关节CT三维重建可见DHS主钉穿透关节面约2mm，颈干角变小股骨干上抬，骨折端崁顿。术后3周下地患肢不负重拄双拐活动，左髋关节功能部分恢复。术后6周试不完全负重，左髋疼痛明显加重，考虑与内固定穿出关节面有关，嘱患者避免左下肢直接负重运动。术后出现白细胞减少，考虑与多次影像检查及药物有关，予以升白药物治疗，后复查白细胞恢复正常。住院期间曾口服“阿卡波糖片、二甲双胍片、格列喹酮片”控制血糖，经监测空腹、三餐后、凌晨时血糖，血糖控制尚可。目前病人情况：神清，一般情况可，但较前精神变差，心理负担大，夜睡眠差，仍有夜间间断性出汗。休息状态左髋疼痛不明显，全身浅表淋巴结无肿大，唇无发绀，咽不红，心肺听诊正常，腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音正常。左髋部轻度肿胀，左大腿外侧可见甲级愈合手术疤痕，左髋关节自主屈伸0～90°，外展0～15°，左下肢较对侧短缩约2cm，左足背部轻度凹陷性水肿，下地后肿胀加重，休息后稍好转。末梢血运可。血常规、肝功能、肾功能、电解质常规、血糖等基本正常。影像学资料见后。
想得到怎样的帮助：
会诊咨询 ：1、患者目前情况是否需完全卧床制动。
2、患者目前情况是否需再次手术，手术方式如何。
3、如果采取再次手术，骨折及关节预后如何。
4、如果不再次手术，骨折及关节预后如何。
有影像学资料，不知如何发给您。
l***发表于
副主任医师
您还是需要和省级医院您的主治医生多沟通啊，我这里再多意见也没用，突出的钉子不取您一辈子下地都会痛，你说需要手术吗？其他的您自己慎重考虑吧。祝您早日恢复。
（大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生
指导下进行！）
赵刚大夫本人
状态：就诊前
赵大夫，我把影像学资料发您了。
状态：就诊前
真情寄语：
送一束美丽的鲜花给您，感谢您的无私帮助。
副主任医师
建议手术，否则老是会疼
（大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生
指导下进行！）
赵刚大夫本人
状态：就诊前
赵老师：您好！多谢您在百忙之中回复我。我想请教：1、如果考虑手术，考虑手术方式是什么？2、第二次手术至今已70余天，加上患者本身有骨质疏松，可否考虑行：髋关节置换术呢。
副主任医师
多次内固定手术失败可以考虑置换术。
（大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生
指导下进行！）
赵刚大夫本人
状态：就诊前
赵老师 能请您来湖南会诊吗？
副主任医师
最好您来北京吧，你们那里的医院不请我，我可不能去，请我我还得考虑一下？其中好多问题您不知道
（大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生
指导下进行！）
赵刚大夫本人
状态：就诊前
真情寄语：
送一朵美丽的鲜花给您，感谢您的无私帮助。
副主任医师
停诊:11月停专家门诊一个月。全月出复查门诊
（大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！）
赵刚大夫本人 发表于
副主任医师
停诊:门诊恢复正常，每周一全天
（大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！）
赵刚大夫本人 发表于
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
赵刚大夫的信息
四肢骨折，骨髓炎，感染性骨折不愈合，髋关节骨折的人工关节置换以及返修
赵刚，男，副主任医师，医学学士，1995年8月，湖南医科大学，年，韩国首尔Asan medical centre学...
创伤骨科可通话专家
积水潭医院
副主任医师
副主任医师
广东省中医院
北大人民医院
积水潭医院
副主任医师
上海长海医院
副主任医师
积水潭医院
副主任医师
北大人民医院
副主任医师
积水潭医院
广州南方医院
好大夫在线电话咨询服务陈秋菊 (沈阳市第四人民医院& 辽宁沈阳& 110031)
【摘要】目的& 探讨高龄患者股骨粗隆间骨折围术期的护理。方法& 手术治疗65 例高龄股骨粗隆间部骨折患者，年龄70～90岁，平均年龄76岁。手术前完善各项检查，预防和控制各种合并症。结果& 65 例患者经术前充分治疗和护理均顺利完成手术，平均住院21d，术后并发肺部感染3例，下肢深静脉血栓1例。结论& 术前正确评估，合理选择手术方式，术后正确的护理、健康指导及功能锻炼，是高龄髋部骨折患者围术期护理的重点，也是提高手术成功率的关键。
【关键词】老年& 股骨粗隆间骨折& 围手术期 护理
&&&&&&& 随着我国进入老龄化社会，老年人髋部骨折越来越多，股骨粗隆骨折在髋部骨折中较为常见。多种内科疾患、心理及生理的特殊性是高龄患者的主要特点，传统的治疗方法，即长期牵引需长期卧床、恢复缓慢、易出现并发症等特点，所以早期手术内固定、尽早功能锻炼已达成共识。然而如何使患者安全度过围术期，是值得骨科医护人员重视的问题。现将65例高龄患者髋部骨折围术期护理体会报告如下。
&&&&&&& 1 临床资料
&&&&&&& 1.1一般资料: 2010年1月 ～ 2012 年1月在我院共收治65例骨质疏松性不稳定型股骨粗隆间骨折患者，其中男30例，女35例，年龄70～90岁 致伤原因: 生活中不慎摔倒 45例，轻微撞伤20例, 左侧23例， 右侧42例， 全部为新鲜骨折，合并有其他疾病 :高血压46例,慢性支气管炎疾病13例 ,糖尿病26例 ,心脏病40例。
&&&&&&& 1.2 手术方法：DHS 内固定手术21例，人工股骨头置换术15例, PFNA29例。
&&&&&&& 2 术前护理
&&&&&&& 2.1心理护理:骨折初期，护理人员要给病人讲解疾病基本知识，及时解决其生活问题、舒适问题、疼痛问题、睡眠障碍问题，以使病人克服恐惧心理。随着病程加长，病人多数表现出焦虑、过分依赖家属等心理，护理人员要做好病人家属的心理护理，多与病人交流，帮助病人找到焦虑的原因并指导病人自我调节。对病人力所能及之事应鼓励其自己干，以提高其日常生活能力，改善焦虑、孤独、抑郁等情绪［1，2］。本组所有患者入院后及手术前均按患者个人评估进行心理护理，取得了患者及家属积极的配合，达到了预期的目的。
&&&&&&& 2.2饮食护理：给予高蛋白、高维生素、高钙、粗纤维及果胶成分丰富且易消化的食物 ,以适应于老年骨折患者。
&&&&&&& 2.3压疮的预防护理：患者股骨粗隆间骨折,身体衰弱加上局部疼痛不敢自主活动,患者很容易发生压疮，尤其合并糖尿病患者，应加强护理,仔细观察患者身体受压部位皮肤情况,减少骨突处的受压,保持床铺的平整干燥而富有弹性,床上垫气褥子，定时变换体位及擦干皮肤，做好皮肤的清洁护理，以避免皮肤受压及潮湿，缩短局部受压时间,同时改善全身的血液循环，从而避免压疮的发生［3］。
&&&&&&& 2.4疼痛护理：在临床护理工作中，疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五生命体征，解除或减轻疼痛已成为护理工作的重要内容之一。股骨粗隆间骨折患者疼痛剧烈，特别翻身时容易引起骨折部位移位引起并加重疼痛。我们使用三人翻身法:一人立于床尾牵拉患肢、一人分别将手伸入患者的肩和背下、另一人将手伸入臀和肢下同时翻转,应保持躯干、臀、患肢在同一轴线尽量减少患者的痛苦,必要时可应用止痛药。
&&&&&&& 2.5全面查体积极治疗并存病:本组患者均不同程度存在1～3种内科疾病,在护理过程中,多巡视,重视患者的主诉,根据疾病进行积极的治疗,如调整高血压、控制血糖、纠正心律失常等,为早期手术打下基础,同时抓紧做好各项术前常规准备工作。
&&&&&&& 2.6牵引制动和复位：一般骨折移位不明显者采用皮肤牵引制动，粗隆间骨折多采用胫骨结节牵引制动和复位。骨牵引术后护理时应注意将患肢外展30&-40&，足部中立位，保持牵引绳与肢体长轴一致，牵引重量为体重的1/7，注意观察牵引线是否滑落，牵引锤是否着地，足底有无抵触床尾，保护针眼不感染，每天用75%乙醇棉球擦涂2次，并指导患者每天做好伤肢的足背伸、跖屈活动[4]。对于皮牵引，主要应注意松紧度的问题，过松无法起到牵引作用，过紧则会影响血液循环。牵引重量的多少须视患者的年龄性别、肌肉健康程度和有无软组织损伤等具体情况而调整其牵引质量[5]。
&&&&&&& 3 术后护理
&&&&&&& 3.1术后卧位:回病房后应去枕平卧，头偏向一侧6h，并禁食，患肢垫软枕抬高，保持外展30&中立位，穿防旋鞋[6]。
&&&&&&& 3.2密切观察病情:术后由于麻醉作用的消失、疼痛刺激、血液动力学改变,血压、血糖等容易发生波动,高血压发生率可高达15%～40%[7]。高血压对已有心脑损伤的患者可引起严重的并发症。因此,严密观察生命体征及相关实验室检查指标,常规心电监护,密切观测血氧、血压等基本生命体征,必要时给予吸氧、药物治疗,术后监测随机血糖,防治血糖过低或过高而发生意外。
&&&&&&& 3.3伤口及引流管护理:引流管一般留置24-72h。术后要注意引流是否通畅，应注意观察引流液的颜色、性质、量的变化；观察敷料是否渗血、脱落，应及时更换。
&&&&&&& 3.4预防深静脉血栓形成(DVT):下肢深静脉血栓( deep vein thrombosis，DVT ) 形成是髋部骨折围手术期常见的并发症之一，对于存在诸多高危因素的老年高龄患者尤为常见，可引起致命的肺栓塞及远期下肢深静脉功能不全［8］。术后应用抗凝药、弹力袜、气压泵等预防DVT。一般术后 7～14 d 内如发现患肢疼痛加剧，压痛明显，皮温升高，毛细血管充盈时间延长，两侧下肢的周径相差0.5 cm 以上时，要警惕 DVT 的发生，应立即行彩色多普勒超声检查确诊。 一旦发生DVT， 及时通知主治医生进行治疗。 主动肌肉关节活动、 被动肌肉按摩和关节伸屈以及翻身等是预防深静脉血栓的重要护理措施。为此，我们在术后对本组病例密切观察患肢肿胀程度等，尽早鼓励病人进行下肢肌肉和关节的功能活动(每2 h活动患肢肌肉10-20次)，抬高患肢，以增加静脉回流，定时为患者按摩患肢。
&&&&&&& 3.5功能康复护理：术后均应针对病人病情、心理状况、经济情况等制订功能康复计划。①肢体功能位康复训练：指导病人患肢外展20&～30&，中立位，切忌外旋、内收。同时鼓励病人疼痛消失后床上进行臀肌、股四头肌肌力锻炼，以利于静脉血液回流。②三点抬臀训练。具体方法：病人健侧肢体膝关节处于屈曲位，足底用力，以病人两肘关节为支撑，借助牵引床支架用力抬起臀部。三点抬臀法能有效预防皮肤压疮，同时还能锻炼全身各肌肉功能，以减少长期卧床肌肉萎缩。③关节屈伸训练。术后１ｄ开始即可指导病人进行髋关节、踝关节等屈伸训练。具体方法：仰卧位下病人患肢足跟缓慢向臀部滑动，足尖向前，以使髋关节屈曲，屈曲角度在45&以内。④坐位、站立训练。术后１周左右即可将病人床头抬高45&，以进行坐位训练；术后2周左右即可协助病人进行下床站立训练。下床站立时应健侧肢体先离床着地，患肢离床着地且扶助行器站立5min后上床休息，并逐步延长站立时间。术后６周内应避免患肢负重训练［9］。⑤行走及日常生活能力训练。护理人员先指导并示范病人正确扶拐行走方法，尤其应强调迈患肢时足尖不能超过拐头连线，以防病人摔倒。3个月后，病人可逐步弃拐行走［10］，并可对病人进行穿衣、洗澡、上下楼、平路、乘车等日常生活能力训练，但应告诫病人&三不&&四避免&，直至病人生活完全能自理［11］。
&&&&&&& 3.6防止并发症:肺部感染的发病率较高,常是造成死亡的直接原因。术后即鼓励患者做深呼吸及扩胸运动,使肺膨胀增加肺通气。对有痰不易咳出者,协助拍背并鼓励患者咳嗽、咳痰,采用雾化吸入等以防止坠积性肺炎的发生。术后制定合理饮食饮水计划,饮水应在ml/d,增加适量的水果和蔬菜。对排便动力减弱的患者,鼓励患者多做床上运动,按摩腹部,不要忽视便意。对手术后3d以上未解大便者要及时采取措施,可服用胃肠动力药或缓泻剂及使用甘油灌肠剂。
&&&&&&& 4& 出院指导
&&&&&&& 护士在患者出院前认真做好出院指导,嘱患者做到不侧卧、不盘腿、不早下床。至于何时下地负重,应根据年龄、骨质疏松程度、骨折类型、粉碎程度以及全身情况而定。
&&&&&&& 5& 讨论与体会
&&&&&&& 股骨粗隆间骨折是临床常见髋关节骨折类型之一,由于该类骨折多见于老年人,使其护理具有一定的特殊性。老年人多伴心肺等其他器官系统的内科疾病,在护理工作中要给予充分的重视,足够的护理支持及密切的观察,防止严重并发症的发生及护理工作中的意外事件发生。总之,股骨粗隆间骨折有不同于其他骨折的自身特点,在临床护理过程中,不断完善护理方法,提高临床护理的质量及效果。
[1]许红璐,成守珍,黄东锋.老年骨折病人抑郁程度与康复效果的相关性研究[J].中国康复医学杂志,):.
[2]胡艳君,姜劲松,张玉华.高龄髋部骨折病人围术期的观察及护理[J].护理研究,C):.
[3]陈月珍.自理教育在老年髋部骨折压疮预防中的应用[J].中国全科医学,):229-230.
[4]段峰.老年髋部骨折围手术期的护理[J].护理实践与研究,200 9,6(7):41-42.
[5]朱豪瑾.老年髋部骨折及并发症护理[J].现代中西医结合杂志,200 8,17(11):.
[6]林少莉,刘洁杏,陈柳娟等.动力髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折的护理[J].临床合理用药杂志,):117-118.
[7]王希英,齐丽贞.老年患者术后高血压的观察与护理[J].齐鲁护理杂志,):211.
[8]王秀华.肺血栓栓塞症的护理研究现状.护士进修杂志,200 7,22:13 09-1311.
[9]田梅.常见老年髋部骨折的围手术期护理[J]．中华现代护理学杂志,):26-27.
[10]陈碧英,钟秋影,杨叶香.老年髋部骨折病人的康复护理计划实施效果分析[J].中国康复医学杂志,):847-848.
[11]陈梅,陈晓文.老年股骨颈骨折病人出院后家庭访视与康复指导[J].中华护理杂志,):683-685.
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时间：日17:06
来源：当代医学
作者：李孟振
　　[摘要]& 目的& 评价股骨粗隆间骨折的手术治疗效果。方法&
对股骨粗隆间骨折采用动力髋螺钉、动力髁螺钉、股骨近端外侧解剖钢板、Gamma钉、PFN及人工股骨头置换等6种方法固定后其疗效分析。结果&
比较以上六种治疗股骨粗隆间骨折的方法，各有利弊，其结果与与选择的骨折类型、年龄、手术熟练程度均有联系。结论&
以上六种方法对治疗股骨粗隆间骨折均有其适应证，关键是选择合适的病例，即个性化治疗。
　　[关键词]& 股骨粗隆间骨折；治疗；骨折固定术；临床研究
　　[Abstract]& Objective Appraises the thighbone
thick prosperous bone fracture the surgery treatment result. Methods Uses the
power hip bolt, the power condyle bolt, the thighbone near-end flank dissection
steel plate, the camma nail, PFN and the artificial stock bone replacement after
the thighbone thick prosperous bone fracture and so on 6 method fixed its
curative effect analysis.Results Compared with above six treatment thighbone
thick prosperous bone fracture method, has the advantages respectively, its
result with with the choice bone fracture type, the age, the surgery level of
expertise has the relation.Conclusion During above six methods to treat the
thighbone thick prosperous bone fracture to have its indication, the key are
choice appropriate case of illness, namely personalized treatment.
　　[Key words]& thighbone thick prosperous bone
I study clinically
　　股骨粗隆间骨折临床上多见于老年人，多为中、轻度外力所致。粉碎性骨折亦较多见，而且形式多样，治疗方式与非手术治疗和手术治疗。非手术治疗使用于稳定性骨折，即患肢于外展30°骨牵引或皮牵引治疗1～2个月，但患者长期卧床牵引可导致褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成等并发症。文献报道，由于并发症而导致的死亡率可达34.6%。同时也很容易发生髋内翻，膝关节僵硬等后遗症。目前，国内外大多数学者认为非手术死亡率及并发症较手术组明显要高。故倾向于手术治疗，但选择何种手术方式及合适的内固定是临床工作者的重要选择。目前，对于股骨粗隆部位的骨折的手术治疗方式较多，包括钉板固定及髓内固定系统。髓内固定是通过较小的切口，将髓内钉打入到股骨髓腔。与钉板固定比较，其优点是固定于髓腔，靠近负重力线，能更有效的进行负荷传递，力臂缩短，弯矩减少，降低了张应力。目前应用的髓内固定如PFIV-A、Gamma钉等，由于对术中影像设备的要求高及价格因素，在基层医院难以推广。对于钉板固定系统，应用较多的是DHS，作为股骨转子周围骨折治疗的“金标准”取得了非常满意的疗效。根据几年来我院治疗的股骨粗隆骨折回顾性分析及经验，现报告如下：
　　1& 动力髋螺钉&
是钉板结构，固定骨折后不仅可保持良好的颈干角，而且靠股骨外侧钢板的支撑也可达到对骨折端的固定；同时松质骨螺钉可通过股骨颈的滑槽对骨折端起到控制性加压从而获得即时和动态稳定性。由于有静力和动力加压作用，降低了骨折的不愈合率。同时能够早期活动，克服长期卧床的并发症，而被认为是治疗股骨粗隆间骨折的“金标准”。由于DHS采用了高强度的套筒钢板刚性连结结构，稳定性好，术后早期下床活动。拉力髋螺钉的刚强结构又能很好的抗剪切应力，可有效防止髋内翻发生。缺点是：手术创伤大，技术要求相对较高，尤其适用于体质好，骨折相对简单的A1、A2型骨折，不适用于粗隆下及外侧臂粉碎较重的病人。
　　2& 动力髁螺钉&
动力髁螺钉最初的设计是用于股骨远端骨折。它因具有良好的生物力学特征，后来应用于扩大于股骨近端骨折的治疗，DCS其拉力钉套管与板成95°角，几乎与板成水平位。故其横向托力明显加大，即承受着较大的压应力。生物力学实验分析表明，在转子间骨折中，测定DCS内侧皮质的应力分布明显高于PFN组，并且可提供超过体重4倍的极限载负荷[1]，利于早期功能锻炼。因此DCS治疗股骨粗隆下骨折具有以下特点：入钉点位置高，较少涉及骨折线及对髋部外展肌几乎不损伤，尤其是克服了粗隆下骨折行DHS固定对螺钉经过骨折线的弊端。术后骨折不愈合，髋内翻和髋部外展无力可能性小。近骨折端由外侧钢板螺孔向滑动螺钉及股骨钜方向置入的1～2枚松质骨螺钉与髁螺钉一起构成一三角稳定体，可减少主钉与钢板结合部的应力负荷；同时也增加了近端的抗屈曲，旋转能力，从而达到可靠固定；适用于粗隆间、粗隆下骨折，及较稳定、粉碎不重的病人。
　　3& 股骨近端外侧的解剖钢板&
是根据股骨近端解剖形态制作的，与骨髂外形匹配，近端呈匙状设计。且有3～5枚6.5mm螺钉，形成了立体桁架结构，三维立体内固定系统。有效防止了退钉松动、滑移的弊端；且操作简单，对骨折复位好，一般不需术中X线定位，这使股骨粗隆部骨折的复位与固定简单化，不像DHS那样在扩髓及上入拉力螺钉时易使骨折再移位。因此也广泛用于临床，但在临床中发现，虽然股骨近端钢板在股骨粗隆处存在的多钉固定控制旋转能力有所提高，在设计上存在着无固定的钉板颈干角设计。因此不能克服强大的髋部内收剪切力，术后有发生髋内翻的可能，故不能过早负重，主要用于粗隆下骨折。
　　4& Gamma钉&
通过髓内钉系统，固定于髓腔内具有拉力、滑动和抗旋转三重功能。承力点为股骨干中轴，力臂短，无需重建内侧皮质的连续性。作用在骨折端的压应力及张应力相对减少，局部加压作用更加直接。但随访观察发现存在许多问题，如在靠近钉尾部的股骨远端常可发生继发骨折。另外Gamma钉拉力钉较粗大，又只是单枚螺钉，抗旋转能力较差，螺钉在股骨头中切割的发生率较高。同时Gamma钉还存在以下缺点：①入钉点及深度要求高，否则近端锁钉不能正确置入股骨头内；②由于要求在牵引内收位下固定，复位后易造成轻度髋内翻；③可造成31-A2型，31-A3型骨折断端分离；④近端主钉把持力相对较弱，故较适用于粗隆下及外侧皮质连续的粗隆间骨折。
PFN[2]是AO/ASIF于1996年在Gamma钉的基础上设计的。它既有Gamma钉的力臂短、弯矩小、滑动加压的优点；同时还增加了防旋的髋螺钉，使股骨颈内双钉承重，大大增强了骨折的防旋、抗拉及抗压能力；同时主钉远端的特殊凹槽设计也减少了应力集中造成的再骨折。对于老年患者、骨质疏松严重、断端的加压作用下降，使骨折愈合时间延长。在骨折愈合的过程中，容易出现髋内翻。PFN起承重作用的拉力螺钉松动造成退钉；或者起防旋作用的髋螺钉穿入关节内等。对此AO/ASIF针对PFN的弊端进行了改进，推出新一代产品PFNA。设计与股骨解剖更加理想、匹配的髓内固定系统。螺旋刀片作为PFNA最大特点，在固定过程中压紧松质骨，能提高螺旋刀片的锚合力，对于骨质疏松患者尤其有利。生物力学实验证实由于压紧了松质骨使PFNA螺旋刀片稳定性提高，能很好的防止旋转及塌陷。同时也证实螺旋刀片的传统的螺钉固定系统相比抗切出力明显提高，主要运用于经粗隆骨折(31-A1、31-A2)，粗隆下骨折(31-A3)，由于入钉时需保持下肢牵引下内收10°-15°，所以内收型骨折不适宜采用此种内固定术。
　　6& 人工股骨头置换&
对于一部分年龄过大，严重骨质疏松或体质较差的病人。由于内固定后需长期卧床或不适宜早期下地活动，使这部分病人的致残、致死率很高，可采用人工股骨头置换(骨水泥型)，以提高其生存率，适用于A1及A2型骨折。
　　总之，对于老年人特别是高龄的股骨粗隆间骨折治疗手术方案选择，取决于骨折类型、移位程度、患者年龄、骨质疏松程度，更重要的是对患者功能的期望要求等方面因素。老年人对髋关节功能恢复的期望要求一般以最大限度地恢复生活自理为主。术前X片包括正侧位、详细观察小转子部位是否粉碎及粉碎骨块的大小；侧位片可评估后侧骨块的粉碎程度，必要时行CT三维重建。至于手术时机，目前多数认为伤后72小时较为安全。骨折的良好复位是下一步治疗的关键，另外根据医院条件与对何种手术技术的熟练程度，合理选择内固定种类，防止术中延时、超时，甚至出现医源性骨折的情况发生。
　　参考文献
　　[1]刘振宇,刘长贵,李强.PFN与DCS治疗转子间骨折的生物力学研究[J].中国骨与关节损伤杂志,-973.
　　[2]李凡,陆海明,王秋根,等.PFNA与Gamma钉的治疗不稳定股骨粗隆间骨折的早期疗效评价[J].中国矫形外科杂志,):1267.
　　作者单位：276500& 山东莒县中医医院
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