结直肠癌规范化诊治指南(试行)_百度文库
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结直肠癌规范化诊治指南(试行)|卫​生​部​关​于​结​直​肠​癌​规​范​化​诊​治​指​南​(​试​行​)
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你可能喜欢直肠癌能不能治好？
健康咨询描述：
我朋友和我同龄，被查出患有直肠癌，期间有腹部疼痛，恶心呕吐，伴有消化不良，拉肚子等，现在症状越来越明显了，人也越来越瘦，直肠癌是什么原因造成的，得了直肠癌能不能治好
想得到怎样的帮助：得了直肠癌能不能治好？（感谢医生为我快速解答——该。）
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您好，肠癌的早期多无明显症状，最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状，而后出现排便习惯的改变，如便次增多，腹泻或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等表现，其中尤以贫血、消瘦为著。直早期肠癌确诊后应尽量做手术切除，如果病变尚未扩散，手术切除后可能有满意的效果。手术后注意饮食，适当锻炼，把营养跟上，或者配合服用人参精华提取物人参皂苷Rh2，都能很好地延长患者生命期限。许多服用Rh2的患者都长期存活，且有一个较好的生活质量。
帮助网友：6013称赞：82用微信添加“问医生”，就加我为好友了，快速帮您和家人远程诊断。
病情分析：　一般来说，全身素质好、抵抗能力强的直肠癌患者，能治好的机会比较大，反之免疫功能差，难以抵御癌肿发展的，直肠癌能否治好就较难判断。此外，最重要的在于直肠癌临床分期。指导意见：对于早期患者而言，直肠癌能治好主要取决是否及时进行手术切除。通常根治性切除后5年的生存率可达60%以上，术后通常辅以放化疗和中医治疗。
帮助网友：10422称赞：144用微信添加“问医生”，就加我为好友了，快速帮您和家人远程诊断。
病情分析：请根据提问仔细分析病情进行回答,坚决不允许出现不针对性的回答问题指导意见：直肠癌能不能治好，和很多因素有关，对于患者来说，主要取决于是否及时采取了恰当的治疗手段。一般来早期癌切除后的5年生存率可达60%以上。术后可一定时间内采取放化疗、中医药等治疗等手段以防止复发。
帮助网友：10468称赞：133用微信添加“问医生”，就加我为好友了，快速帮您和家人远程诊断。
病情分析：直肠癌能治好主要取决是否及时进行手术切除。通常根治性切除后5年的生存率可达60%以上，术后通常辅以放化疗和中医治疗。指导意见：直肠癌是一种经较难以根治的疾病，如果病情在早期发现还是可以治好的，但是患者要有时的配合治疗，不要错过最好的治疗时机，同时要多注意饮食，多吃一些青菜类的食物，不要过于紧张要放松自己的心情。
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你好！直肠癌的病因目前仍不十分清楚，其发病与社会环境、饮食习惯、遗传因素等有关。直肠息肉也是直肠癌的高危因素。直肠癌是一种经较难以根治的疾病，如果病情在早期发现还是可以治好的，但是患者要有时的配合治疗，不要错过最好的治疗时机，同时要多注意饮食，多吃一些青菜类的食物，不要过于紧张要放松自己的心情
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方法二：点击浏览器上的收藏按钮收藏问题。怀疑自己得了直肠癌，要去医院做什么检查？
男 | 27个月
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健康咨询描述：
前晚上突然肚绞痛，之后每一次大便都十分紧张，怕便秘，但往往越用力越排不出，要不断强迫自己放松放松然后才能自然才可以排出。五天前怀疑因为吃错东西腹泻，肠有鸣音，还排了水。第一次腹泻时，排了很多大便，然后发然纸上有鲜红的血，之后肛门出口处有点痛。然后吃了点黄莲素止了腹泻，但晚上整晚都放屁，肠鸣，隔天起床后症状基本消失，但肛门处总有点想排便的感觉，特别久坐与开车时更明显，反正坐着肛门处会感觉明显。但如果认真工作时不会感觉到，只有当注意力回到肛门处时才会感觉到。（像我写这个时便感觉不到）前天去三甲医院肛肠科检查了，当时医生先看看我肛门，说有两粒痔疮，然后不知道是用什么插进肛门处，好像有点光，先是有点不适，大概五秒左右，然后直插到底，很不适，也是几秒左右然后拔出来了。便开了点痔疮膏给我。然后昨天上午看见自己的大便像有点扁，便很软（吃了点消化不良的药，说明书上写便是会软的），是开头圆柱，之后便扁，好像压过一样，想起网上看见的症状，很害怕，今天早上六点便醒了，然后去大便不是很成形，但好像有点粘液在纸上，感觉就像世界未日到了。所以，决定明天去三甲在检查一次。
想得到怎样的帮助：想问一下，各位专家，我这得直肠癌的机会大吗？我想完全排除直肠癌，应该检查什么项目？大概多少钱？有没有要注意的事情(如不能吃早餐之类的）可以马上检查吗？检查完可以马上拿结果吗？（感谢医生为我——该。）
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时间： 15:30:30
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帮助网友：10739称赞：1277用微信添加“问医生”，就加我为好友了，快速帮您和家人远程诊断。
病情分析：你好：你的情况考虑还是痔疮和肠炎导致的，大肠癌的可能性事非常小的。建议你不用太担心，可以按医生的治疗先看一下。指导意见：如果你想检查可以选择肠镜检查，一般的医院可能需要三百多元。因为检查前先要吃药排空肠道，所以不能马上检查，建议你明天去预约开药，然后后天早上检查。
帮助网友：327称赞：48用微信添加“问医生”，就加我为好友了，快速帮您和家人远程诊断。
病情分析：您好，您这个年龄及病情描述来看，考虑痔疮可能性大，但并不能排除直肠癌的诊断，因为目前的肿瘤，都有年轻化的趋势，您可以先做一下相关检查，明确一下病情指导意见：建议您的检查有如下：⒈纤维肠镜⒉腹部B超⒊肿瘤标志物每个医院的收费大概都不一样，您可以到您所就医的医院咨询，以上检查，除了肿瘤标志物，都可以立刻拿结果，最后，如果检查出来，是痔疮，建议您少吃辛辣刺激的东西，祝您早日康复
帮助网友：872称赞：137用微信添加“问医生”，就加我为好友了，快速帮您和家人远程诊断。
病情分析：您好！直肠癌做一个常规的肛检（包括使用肛窥视诊及直肠指诊）以及肠镜检查可以看见比较大的癌灶。在直肠癌早期，通常肿瘤标记物也会升高的，如Ca199、Ca125等。指导意见：检查前三天宜吃无渣或少渣半流质饮食，不吃蔬菜、水果。若疑为肠息肉，则不能吃牛奶及乳制品。检查前一天晚上应多喝水。检查当天早晨禁食早餐。
帮助网友：172称赞：31用微信添加“问医生”，就加我为好友了，快速帮您和家人远程诊断。
病情分析：男 27岁 病史约1个月，有腹泻、便秘等症状，确诊有痔疮。指导意见：无消瘦，男 27岁 得直肠癌的几率不是没有而是很低了，应该是痔疮导致大便出血，如果想确诊可以在医院预约结肠镜检查，第一天清单饮食，后半天要口服泻药，第二天清早就可以做结肠镜检查了，结果很快会拿在手中。
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直肠癌常有便中带血，大便不成形等表现，检查做肠镜就可以确诊。
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直肠指诊检查能不能诊断直肠癌
　　临床对于的诊断方法层出不穷，这也致使很多人在诊断之前十分苦恼，由于对这些诊断方法没有足够的了解，怀疑直肠癌时也不知道做什么检查比较好，直肠指诊作为直肠癌最常见的诊断方法，那么直肠指诊检查能不能诊断直肠癌呢？
　　通常情况下患者会有不同程度的腹痛、便意频繁、便不尽感等不良症状产生，比较重视健康的人就会及时到医院做检查治疗，但由于这些症状非常平常，很难被人们及时的引起重视，也常常容易被误认为是肠炎或吃坏东西导致。专家表示，直肠癌发生与一般的疾病不同：大便带有黏液和脓血，大便前腹痛加剧，排便次数虽多但是每次排出的粪便量不多，排便困难，粪便变细。
　　直肠癌一旦侵犯到膀胱时，则会出现尿频、尿急、排尿不畅、血尿等表现。当侵及到骶神经丛时，则在会阴部和骶部可有剧烈持续性疼痛，并且可以牵涉到下腹部、腰部和大腿部。
　　是识别本病最好的办法，病人自己或者家人都可以做这项检查，方法是病者取下蹲位，食指或者中指涂上石蜡油或者其他无毒无刺激性的润滑油后，慢慢伸入肛门(一般可达肛门以上8厘米左右)，触模全部直肠壁、注意有无结节、溃疡或者肿物，肠腔有无狭窄，手指上有无沾附脓血，对肿物应注意其位置、大小、质地软硬程度。
癌症治疗是一种综合性治疗，没有最佳的治疗方案只有最适合患者的个体化治疗方法。所以我们希望还在盲目寻找“治癌奇方”的癌症患者，来到福建省漳州市医院。采用“科学抗癌，生物抗癌”的理念，结合你的病情和体质制定出最合理的治疗方案。
简介：生物细胞免疫疗法治疗技术被世界肿瘤协会称作有效杀死肿瘤细胞的第四大新技术疗法...
简介：怎么样提高肿瘤患者的生活质量，并有效防止肿瘤疾病的复发与转移呢?这是肿瘤患者及其家属最为关心的问题...
漳州市医院院士专家工作站是姚开泰院士工作站，是南方医科大学临床转化基地，是我院重点建设的临床二级科室，2012年福建省委组织部、省科协授予福建省院士专家工作站。院士专家工作站的宗旨是加强基础研究，通过干细胞、细胞免疫治疗（CIK、DC、NK、NKT细胞）为广大患者服务，减轻患者痛苦，提高生活质量...
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免疫系统是人体的防御体系，一方面发挥着清除细菌、病毒、外来异物的功能，另一方面消除体内衰老细胞以…
专业治疗 ：长期从事肿瘤综合治疗，肿瘤、肝病细胞免疫治疗，从事生物细胞免疫基础研究及临床应用治疗近5年，充分把基础实验与临床应用结合融为一体，...
联系电话：
医院地址：漳州市医院朝阳分院门诊部三楼专家院士工作站（漳州市龙文区九龙大道与漳华路口北300米处），公交车8路和701路到朝阳医院门口本站已经通过实名认证，所有内容由王旻大夫本人发表
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直肠癌诊疗规范
直肠癌规范化诊疗指南(试行)
&&& 1 范围
&&& 本指南规定了直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。
本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对直肠癌的诊断和治疗。
&&& 2 术语和定义
&&& 下列术语和定义适用于本指南。
直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的，形成半圆，厚1.5～2.0cm的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。
&&& 3 缩略语
&&& 下列缩略语适用于本指南。
&&& 3.1 TME：（total mesorectal excision）全直肠系膜切除术
&&& 3.2 CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原
&&& 4 诊治流程图
拟诊直肠癌病例
结直肠癌门诊
纤维结肠镜、组织或病理学检测
气钡双重对比造影及X线摄片检查
肿瘤标志物检测
可根治性切除
以手术为主的综合治疗
不可根治性切除
再次评估可切除
有梗阻、出血、穿孔
姑息切除或
结肠造口&&& 5 诊断依据
&&& 5.1 病因
&&& 直肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致发生的原因可归纳为：
5.1.1 环境因素
饮食习惯、肠道细菌、化学致癌物质、土壤中缺钼和硒。
5.1.2 内在因素
基因变异、腺瘤、血吸虫性结、慢性溃疡性结。
&&& 5.2 高危人群
5.2.1 有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人。
5.2.2 大肠癌高发区的中、老年人。
5.2.3 大肠腺瘤患者。
5.2.4 有大肠癌病史者。
5.2.5 大肠癌患者的家庭成员。
5.2.6 家族性大肠腺瘤病患者。
5.2.7 溃疡性结患者。
5.2.8& Crohn病患者。
5.2.9 有盆腔放射治疗史者。
&&& 5.3 临床表现及体征
5.3.1 症状
主要表现为直肠刺激症状：便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感、肛门痛等。大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。根据临床表现出现的频度，直肠癌临床表现依次以便血、便频及大便变形多见。
5.3.2 直肠指诊
凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊。检查时动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织。如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。指诊检查完毕应观察指套有无血迹。
&&& 5.4 辅助检查
5.4.1 内镜检查&
内镜检查是诊断直肠癌最安全、有效的检查方法。内镜检查可直接观察病灶，并取活体组织做病理诊断。取活检时需注意取材部位，做多点取材。如果活检阴性且临床考虑为肿瘤的患者，应重复取材以免漏诊。
5.4.2 X线检查&
气钡双重对比造影X线摄片检查表现有：①结节状充盈缺损，多在直肠的内侧壁，圆形光滑或轻度分叶，局部肠壁僵硬，凹入；②菜花状肿块，较大，表面不平，分叶明显，其底宽，肠壁僵硬；③不规则的环状狭窄，管壁僵硬，粘膜中断，分界截然；④不规则的腔内龛影，呈三角形、长条形等，较浅，周围环堤宽窄不均；⑤完全性肠梗阻，或肠套叠征象，阻塞近段有时难以显示。
&&& 应注意，钡灌肠的X线检查有时无法显示直肠病变，易让人产生无病变的错觉。
5.4.3 B型超声波检查&
腹部B型超声扫描对判断肝脏有无转移有一定价值，应列为术前常规检查内容。
5.4.4 CT扫描检查
腹盆腔增强CT检查应为常规检查项目，对于术前了解肝内有无转移，腹主动脉旁淋巴结是否肿大，癌肿对周围结构或器官有无浸润，判断手术切除的可能性和危险性等，指导术前选择合理的治疗方案提供可靠依据。
5.4.5 胸部X射线摄影检查&
应包括胸部正位和侧位片，排除肺转移。对于胸部X线检查异常者行胸部CT检查除外转移。
5.4.6 盆腔MRI检查&
MRI具有较高的对比分辨率，可清楚显示盆腔内软组织结构和脏器毗邻关系，对直肠癌的术前分期和指导手术方案选择有重要作用。
5.4.7 实验室检查&
血常规、尿常规、大便常规+大便潜血试验，血型，肝功能、肾功能，凝血功能，血糖，电解质，血清病毒指标检测，肿瘤标志物检查（CEA和CA19-9）。
5.4.8 心电图检查
&&& 6 直肠癌的分类和分期
&&& 6.1 直肠肿瘤的组织学分类
表1 &WHO直肠肿瘤组织学分类（2010）
上皮性肿瘤
腺瘤&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 8140/0
管状&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 8211/0
绒毛状&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 8261/0
管状绒毛状&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 8263/0
锯齿状&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 8213/0
不典型增生（上皮内肿瘤），低级别&&&&&&&&&& 8148/0
不典型增生（上皮内肿瘤），高级别&&&&&&&&&& 8148/2
锯齿状病变
&&&& 增生性息肉
&&&& 广基锯齿状腺瘤/息肉&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 8213/0
&&&& 经典锯齿状腺瘤&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 8213/0
Cowden相关性息肉&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
幼年性息肉
Peutz-Jeghers息肉
腺癌&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&8140/3
&& 筛状型腺癌&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 8201/3
& 髓样癌&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 8510/3
微乳头状癌&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 8265/3
黏液腺癌&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 8480/3
锯齿状腺癌&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&8213/3
&&& 印戒细胞癌&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 8490/3
腺鳞癌&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 8560/3
梭形细胞癌&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 8032/3
鳞状细胞癌&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 8070/3
未分化癌&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&8020/3
神经内分泌肿瘤
神经内分泌肿瘤（NET）
& NET 1级(类癌)&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&8240/3
& NET 2级&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 8249/3
神经内分泌癌（NEC）&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 8246/3
& 大细胞神经内分泌癌&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 8013/3
& 小细胞神经内分泌癌&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 8041/3
混合性腺神经内分泌癌&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&8244/3
EC细胞，5-羟色胺生成性神经内分泌肿瘤&&&&&&&&&& 8241/3
L细胞，胰高血糖素样肽和PP/PYY生成性神经内分泌肿瘤 8152/1
间叶性肿瘤
& 平滑肌瘤&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 8890/0
脂肪瘤&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&8850/3
& 血管肉瘤&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 9120/3
& 胃肠道间质瘤&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 8936/3
& Kaposi肉瘤&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&9140/3
& 平滑肌肉瘤&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&8890/3
继发性肿瘤
&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&& 6.2 直肠癌的分期
&&& 6.2.1 Dukes分期
&&& 由于1932年Dukes提出的直肠癌分期简单易行，且对预后有一定的指导意义，因此，目前仍被应用。
直肠癌Dukes分期
Dukes A期：肿瘤局限于肠壁内；
Dukes B期：肿瘤侵犯至肠壁外；
Dukes C期：有区域淋巴结转移，无论侵犯深度。
&&& 6.2.2 TNM分期
&&& 美国癌症联合协会（AJCC）提出的TNM分期系统对直肠癌的预后有更好的指导意义。
表2 &TNM分期（AJCC, 2009 第七版）
T-原发瘤分期
Tx&& 原发肿瘤不能评估
T0&& 无原发肿瘤证据
Tis& 原位癌：上皮内或粘膜固有层
T1&& 肿瘤侵犯粘膜下层
T2&& 肿瘤侵犯固有肌层
T3&& 肿瘤侵犯浆膜下或无腹膜被覆的结肠或直肠旁组织
T4&& 肿瘤侵透脏层腹膜和/或直接侵犯其他器官或结构
T4a& 肿瘤穿透脏层腹膜表面
T4b& 肿瘤直接侵犯其他器官或结构
N – 区域淋巴结
Nx&& 区域淋巴结不能评价
N0&& 无区域淋巴结转移
N1&& 1-3个区域淋巴结转移
-N1a&& 1个区域淋巴结转移
-N1b&& 2-3个区域淋巴结转移
-N1c&& 无区域淋巴结转移，但在浆膜下或无腹膜被覆的结肠或直肠旁组织存在单个（或多个）癌结节（卫星灶）
-N2&&& ≥4个区域淋巴结转移
-N2a&& 4-6个区域淋巴结转移
-N2b&& ≥7个区域淋巴结转移
M- 远处转移
M0 无远处转移
M1 有远处转移
-M1a& 单个器官或部位发生转移（如肝、肺、卵巢、非区域淋巴结，如髂外和髂总淋巴结）
-M1b& 多个器官或部位发生转移或腹膜转移
TNM分期及Dukes分期
前缀p：为术后病理分期
&&& 7 诊断和鉴别诊断
&&& 7.1 诊断
年龄在40岁以上，有以下任一表现者应列为高危人群：①Ⅰ级亲属有直肠癌病史者；②有癌症史或肠道腺瘤或息肉史者；③大便隐血试验阳性者；④以下五种表现中具有2项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性、慢性阑尾炎史及精神创伤史。对此高危人群行肠镜检查或气钡双重对比灌肠造影X线摄片检查可明确诊断。
&&& 7.2 鉴别诊断
对有便血、便频、便细、粘液便等症状的患者予以高度警惕，必须进一步检查，排除直肠癌的可能性。通过直肠指诊、内镜检查及病理检查明确诊断。
在临床中对于拟诊内痔、息肉、及慢性痢疾的患者，应常规行直肠指诊，除外直肠癌后，方可按以上疾病治疗。
&&& 8 治疗
&&& 8.1 治疗原则
&&& 临床上一般应采取以手术为主的综合治疗。根据病人的全身状况和各个脏器功能状况、肿瘤的位置、肿瘤的临床分期、病理类型及生物学行为等决定治疗措施。合理地利用现有治疗手段，以期最大程度地根治肿瘤、最大程度地保护脏器功能和改善病人的生活质量。直肠癌的治疗主要有手术治疗、放射治疗和化学治疗及靶向治疗。
&&& 8.2 手术治疗&&&&&
&&& 8.2.1 手术治疗适应证
&&& 8.2.1.1 全身状态和各脏器功能可耐受手术。
&&& 8.2.1.2 肿瘤局限于肠壁或侵犯周围脏器，但可整块切除，区域淋巴结能完整清扫。
&&& 8.2.1.3 已有远处转移（如肝转移、卵巢转移、肺转移等），但可全部切除，酌情同期或分期切除转移灶。
&&& 8.2.1.4 广泛侵袭或远处转移，但伴有梗阻、大出血、穿孔等症状应选择姑息性手术，为下一步治疗创造条件。
&&& 8.2.2 手术治疗禁忌证
&&& 8.2.2.1 全身状态和各脏器功能不能耐受手术和麻醉。
&&& 8.2.2.2 广泛远处转移和外侵，无法完整切除，无梗阻、穿孔、大出血等严重并发症。
&&& 8.2.3 手术治疗方法的选择
&&& 8.2.3.1 直肠癌局部切除手术 需严格把握以下手术指征①肿瘤侵犯肠周径＜30％；②肿瘤大小＜3cm；③切缘阴性（距离肿瘤＞3mm）；④肿瘤活动，不固定；⑤肿瘤距肛缘8cm 以内；⑥仅适用于T1N0M0肿瘤；⑦内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；⑧无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润；⑨高-中分化；⑩治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。
注：局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理检查。
&&& 术后病理如果为T2或者T1伴有切缘阳性、血管淋巴管侵润、分化差的高危患者则应行经腹切除术。拒绝手术患者考虑放射治疗。
&&& 8.2.3.2 经腹直肠癌根治性切除术 全直肠系膜切除术（TME）为中低位直肠癌手术的标准术式，是指在直视下锐性解剖盆筋膜脏层和壁层间的特定间隙，完整切除脏层筋膜内的全部组织，包括直肠系膜内的血管淋巴管结构、脂肪组织和直肠系膜筋膜，保留自主神经功能。切除肿瘤下缘以下4～5cm的直肠系膜或达盆膈，下段直肠癌（距离肛缘小于5cm）切除肿瘤远端肠管至少2cm。
8.2.4 手术方式
直肠癌低位前切除术、经腹会阴联合切除术、Hartmann手术等。
&&& 8.2.5 转移灶的处理
8.2.5.1 肝转移 完整切除必需考虑肿瘤范围和解剖学上的可行性。切除后剩余肝脏必须能够维持足够功能。达不到R0切除的减瘤手术不做推荐，无肝外不可切除病灶。不可切除的病灶经化疗后需重新评价切除可行性。当所有已知病灶均可作消融处理时方可考虑应用消融技术。全身化疗无效或化疗期间肝转移进展，可行肝动脉灌注化疗及化疗栓塞术治疗，不应常规应用。当原发灶必须能根治性切除或已得到根治性切除时，某些患者可考虑多次切除。
&&& 8.2.5.2 肺转移 完整切除必须考虑肿瘤范围和解剖部位，肺切除后必须能够维持足够功能。有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移瘤的切除。当原发灶必须能根治性切除或已得到完整切除时，某些患者可考虑多次切除。
&&& 8.3 放射治疗(不具备放疗条件转上级医院)
&&& 放射治疗主要用于可手术直肠癌患者的术前术后辅助治疗，不可手术的局部晚期直肠癌患者的综合治疗，以及晚期直肠癌的姑息减症治疗。
&&&& 8.3.1 直肠癌放射治疗原则& ①采用5-氟尿嘧啶基础之上的同步放化疗；②放疗可采用三维适形放疗或常规照射技术；③术后辅助治疗病例在术后4周，身体基本恢复后进行；④术前放化疗病例应在明确病理诊断后进行。
&&&& 8.3.2 直肠癌分期治疗模式& ①I期（T1-2N0M0）经肛切除术后，如果为T1存在高风险因素（分化差、脉管淋巴管受侵、切缘阳性）或T2病例应给予术后同步放化疗；②II、III期（T3-4N0M0，T1-4N1-2M0）的标准治疗为术前同步放化疗或术后同步放化疗；③T4或N2病例术前同步放化疗对提高手术切除率和局部控制率更有优势，低位直肠癌通过术前同步放化疗能提高保肛率；④IV期（T1-4N0-2M1），可手术切除的晚期直肠癌（局限于肝或肺的转移灶以及盆腔原发灶可手术切除），如果病理分期为T1-4N1-2M1，建议术后辅助化疗后行盆腔同步放化疗；⑤术后局部复发可再次手术切除病例，如果再分期为II、III期（T3-4N0M0，T1-4N1-2M0），且既往未曾接受放疗，建议术后同步放化疗。不能手术切除的、复发后无法手术切除的、或高龄、合并严重并发症无法手术的直肠癌，进行同步放化疗，缓解症状，提高生存质量并延长生存时间，部分病例转为手术切除；⑥如果术中发现肿瘤无法手术切除或无法手术切净时，可考虑术后同步放化疗；⑦骨或其他部位转移灶引起疼痛，严重影响患者生活质量时，如果病人身体状况允许，可考虑局部放疗以减轻病人症状，改善生活质量。
&&& 8.4 化学治疗
&&& 8.4.1 辅助化疗
8.4.1.1 辅助化疗的适应症&
II及III期直肠癌术后均推荐辅助化疗。
&&& 8.4.1.2 辅助化疗方案
&5-FU/CF；
&卡培他滨单药；
&奥沙利铂+5-FU/CF；
&奥沙利铂+卡培他滨；
&&& 不推荐伊立替康作为直肠癌术后的辅助治疗。
&&& 8.4.1.3 辅助化疗的时间
&&& 目前推荐直肠癌术后辅助化疗的时间为6个月。
&&& 8.4.2 转移性直肠癌的全身化疗
化疗可以延长转移性直肠癌患者的生存时间，提高生活质量，并可使部分无法手术切除的转移灶转变为可手术切除。
直肠癌化疗最常用的药物包括氟尿嘧啶类化合物（5-氟尿嘧啶和卡培他滨）、奥沙利铂和伊立替康。氟尿嘧啶类药物往往与奥沙利铂或伊立替康组成联合方案应用。奥沙利铂和伊立替康治疗转移性直肠癌的疗效相近，与氟尿嘧啶联合的有效率30%-50%。但两者的不良反应不同，奥沙利铂的剂量限制性毒性是外周神经毒性，而伊立替康的剂量限制性毒性是迟发性腹泻和中性粒细胞减少。
&&& 对于一般状况良好（ECOG 0-1）的患者，一线化疗可选择奥沙利铂或伊立替康联合氟尿嘧啶类药物。二线化疗可选择一线未用过的药物。对于ECOG评分为2的患者，可采用5-FU或卡培他滨单药化疗。对于一般情况较差（ECOG评分≥3）者可给与最佳支持治疗（BSC），包括缓解疼痛、营养支持等。
&&& 9 随访
& 对治疗后的直肠癌病人进行定期复查和随访。术后前2年内每3个月复查1次，以后每6个月1次，至5年；5年之后每年1次，并进行详细问诊和体格检查，肝脏B 超及CEA等肿瘤标志物检测。高危复发病人可考虑每年1次胸腹盆增强CT检查（共3年）。术后1年内行肠镜检查，若无异常，每3年时再复查1次；如果术前因肿瘤梗阻无法行全结肠镜检查，术后3～6个月内行肠镜检查。低位前切除者5年内每6个月进行1次直肠镜检查。
直肠癌手术后病理描述(模板)
&&& 直肠癌标本大体检查常规
&&& 1、描述记录
&&& 结肠/ 直肠
&&& 切除&&& 肠一段，总长&&& 厘米，距一侧切缘&&& 厘米，距另一侧切缘&& 厘米处见&& 型(包括外观描写)肿物(单发/多发数目/家族性息肉病需要记述平方厘米息肉数目)：大小--×--×--厘米，切面性状&& ; 浸润深度至&&& 。肿物旁或肿物周围肠管粘膜/肌壁内检查所见（息肉/腺瘤/溃疡性结/必要的阴性所见）。肠壁找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径&&& 至&&& 厘米；肠系膜找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径&&& 至&&& 厘米；肠系膜根部（临床系线处）是否找到肿大淋巴结。
&&& 2、Miles手术/ 直肠
&&& 切除肠管总长&&& 厘米，肛管长&& 厘米，距上切缘&&&& 厘米，距齿状线&&& 厘米处见&&& 型(包括外观描写)肿物：大小---×---×---厘米，浸润深度至&&&& ，是否侵及齿状线，切面性状。肿物周围肠管粘膜/肌壁内检查所见（息肉/腺瘤/必要的阴性所见）。肠壁找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径&&& 至&&& 厘米；肠系膜找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径&&& 至&&& 厘米。肛管皮肤情况。
直肠癌手术后病理诊断报告内容
&&& 1、肿瘤
（1）&&&& 组织分型
（2）&&&& 组织分级
（3）&&&& 浸润深度
（4）&&&& 脉管浸润
（5）&&&& 神经周围浸润
（6）&&&& 肿瘤旁淋巴组织反应
（7）&&&& 肠周脓肿形成
&&& 2、切缘
（3）基底切缘（直肠）
&&& 3、其他病理所见
&&& 4、区域淋巴结（肠壁，肠系膜，系膜根部）
&&& （1）总数
&&& （2）受累的数目
&&& 5、远处转移
&&& 6、其他组织/器官
&&& 7、特殊的辅助检查结果（组织化学染色，免疫组化染色等）
&&& 8、有困难的病理提交上级医院会诊（提供原始病理报告以核对送检切片的正确，从而减少误差，提供充分的病变切片或蜡块，以及术中所见等）。
1、董志伟，谷铣之。临床肿瘤学。北京：人民卫生出版社，4。
2、NCCN. Rectal cancer clinical practice guidelines in oncology v.3.2013.
3、Edge SBB, D.R.; Compton, C.C.; Fritz, A.G.; Greene, F.L.; Trotti, A.&& AJCC Cancer Staging Manual (ed 7th Editoin). New York: S 2010.
发表于： 06:31
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