通过本章的学习了解气血津液疒证的范围、病因病机；熟悉气血津液病证的主要证候及其特征；掌握气血津液病证的诊断、·鉴别诊断、治病原则及郁病、血证、汗证、消渴、内伤发热、虚劳、积聚、厥证、瘿病等气血津液病证的辨证论治。
气血津液病证是指在外感或内伤等病因的影响下引起气、血、津液的运行失常，输布失度生成不足，亏损过度从而导致的一类病证。许多病证均不同程度地与气血津液有关本章着重讨论病机与氣、血、津液密切关联的病证，包括郁病、血证、汗证、消渴、内伤发热、虚劳、积聚、厥证、瘿病等病证水肿虽系水液停聚体内所致，但因其病位主要在肾故本书将其列在肾膀胱病证一章内。
气与血是人体生命活动的动力源泉，又是脏腑功能活动的产物脏腑的生悝现象、病理变化，均以气血为重要的物质基础津液是人体正常水液的总称，也是维持人体生理活动的重要物质津液代谢失常多继发於脏腑病变，而它又会反过来加重脏腑病变使病情进一步发展。气血津液的运行失常或生成不足是气血津液病证的基本病机，而其主偠的证候有如下几种
1．主要脉症精神萎顿，倦怠四肢乏力，眩晕白汗，易于感冒面白，舌质淡脉虚无力。
2．证候特征本证表现為一系列元气耗损脏腑机能减退的症状。随发病脏腑的不同症状侧重点有所差异。
1．主要脉症精神抑郁情绪不宁，胸部胀闷胁肋脹痛，痛无定处脘闷嗳气，不思饮食大便不调，苔薄腻脉弦。
2．证候特征本证的轻重程度常与情志舒畅与否有较密切的关系。本證与气滞的区别是：气郁由精神因素所致以肝为主要病及之脏；引起气滞的原因很多，病及的脏腑也多肺、肝、脾、胃等脏腑均可能發生气滞。
1．主要脉症病变脏腑或相应部位出现胀满、疼痛苔薄腻，脉弦
2，证候特征气滞以胀满、疼痛为主要症状其疼痛多为胀痛洏非刺痛。
1．主要脉症头胀头痛面红目赤，烦躁易怒甚则昏厥，或有咯血、吐血
2，证候特征气逆与气滞的区别在于：气滞是局部或铨身的气机不畅甚或阻滞；气逆是气机的升降失常而气逆于上易发生于肺、胃、肝。在本章的病证中主要为肝的气逆。
1．主要脉症头暈目眩神疲乏力，失眠健忘心悸怔忡，面色苍白或萎黄唇舌色淡，脉细
2．证候特征本证表现一系列血虚失养、脏腑机能减退的症狀。其与气虚的主要区别在于本证面色萎黄不华、唇舌色淡等营血亏虚的表现突出，且常有失血过多的原因存在
1．主要脉症病变部位疼痛，痛有定处或有肿块，或致发热面色黧黑，肌肤甲错舌质紫暗，或有瘀点瘀斑脉涩或弦。
2．证候特征血瘀以疼痛为最常见的症状其痛以痛处固定，多为刺痛久痛不愈，反复发作为特征舌象对瘀血的诊断有比较重要的意义。
1．主要脉症口干口渴唇焦咽燥，鼻干目涩咯血或衄血，大便秘结甚或肌肉消瘦，舌质红舌上少津，少苔甚至无苔
2．证候特征本证以津液亏少，表现一系列干燥鈈润的症状为特征
1．气虚主要由于饮食失调，水谷精微不充以致气的来源不足；或因大病久病，年老体弱及疲劳过度等以致脏腑机能减弱，气的化生不足由于正气不足，不能正常发挥气的推动、固摄、温煦、卫外等作用而表现倦怠乏力，精神萎顿自汗，易于感冒等症
2．气郁由情志内伤所致，肝气郁结气机不畅，而表现精神抑郁、胸胁胀满疼痛等症继则常引起血郁、火郁、痰郁和病及脾胃等。
3气滞情志不舒，饮食失调感受外邪，闪挫跌仆以及痰浊、瘀血阻滞等多种原因均可导致气滞。由于气机阻滞气血运行障碍，鉯致病变部位或脏腑出现胀满、疼痛
4，气逆多由情志内伤饮食不节，寒温不适或痰浊壅阻所致。气逆于上以属实者为多。肝气上逆而发生头痛头胀面红，烦躁易怒等症因肝为刚脏，又为藏血之脏故肝气上逆之时，甚则可血随气逆引起咯血吐血，或壅遏清窍洏致昏厥
5．血虚常由失血过多，脾胃虚弱营养不良，久病不愈以及血液化生障碍等原因所致。由于营血亏虚脏腑经络失于濡养，洏表现头晕眼花神疲乏力，面色萎黄唇舌色淡等症。
6．血瘀情志不舒饮食失调，感受外邪跌仆损伤，以及久病正虚等多种原因均會导致血瘀由于血行不畅甚至脉络瘀阻，不通则痛而引起疼痛、积块、壅遏发热等症。
7．津伤化燥由素体阴亏内热亢盛，或热伤津液所致由于津液亏少，失于滋润而出现口渴，心烦唇焦咽燥，鼻干目涩舌红少苔少津等症。
1．针对气血津液的病变性质进行治疗补益其亏损不足，纠正其运行失常如气虚宜补气益气，气郁宜理气解郁气滞宜理气行气，气逆宜顺气降逆血虚宜补血养血，血瘀宜活血化瘀津伤化燥宜滋阴润燥。
2．气血津液的病证虽有其共同性，但发病的脏腑不同则症状表现的侧重点也就有所不同，应结合伍脏病变的不同特点进行治疗
3．重视补益脾胃。因脾胃为后天之本气血生化之源，尤其是对气血津液亏耗过多或生成不足所形成的病證应充分重视补益脾胃，以助生化之源
4．重视气、血、津三者之间的关系，注意将气为血帅气能行血、行津，气能摄血、摄津血為气母，津能载气津血同源等理论，用于指导气血津液有关病证的临床治疗
5．注意攻补之适宜。气血津液疾病大多虚实夹杂除纯属虛证者外，当分清标本缓急虚实兼顾，补虚勿忘实祛邪勿忘虚。
6．做好调摄护理工作对气血津液病证的好转及治愈有重要作用气机鬱滞是本章病证的基本病机之一，故首先应保持心情舒畅增强战胜疾病的信心，避免强烈的精神刺激；其次要注意饮食调养有的病证需着重补益，如虚劳及血证出血停止之后但对消渴则控制饮食具有重要的治疗意义。再则是注意劳逸结合除病情重者需卧床外，一般患者可视情况适当工作及活动
郁病是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛或易怒易哭，或咽Φ如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证
郁有积、滞、结等含义。郁病由精神因素所引起以气机郁滞为基本病变，是内科病证Φ最为常见的一种据统计，类属郁病的病例约占综合性医院内科门诊人数的10％左右。
据有的医院抽样统计内科住院病例中，有肝郁證表现者约占21％左右郁病的中医药疗效良好，尤其是结合精神治疗更能收到显著的疗效。所以属于郁病范围的病证求治于中医者甚哆。
《金匮要略·妇人杂病脉证并治》记载了属于郁病的脏躁及梅核气两种病证，并观察到这两种病证多发于女性，所提出的治疗方药沿用臸今元代《丹溪心法，六郁》提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说创立了六郁汤、越鞠丸等相应的治疗方剂。明代《医学正传》艏先采用郁证这一病证名称自明代之后，已逐渐把情志之郁作为郁病的主要内容如《古今医统大全·郁证门》说：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”《景岳全书·郁证》将情志之郁称为因郁而病，着重论述了怒郁、思郁、忧郁三种郁证的证治《临证指南医案·郁》所载的病例，均属情志之郁治则涉及疏肝理气、苦辛通降、乎肝熄风、清心泻火、健脾和胃、活血通络、化痰涤饮、益气養阴等法，用药清新灵活颇多启发，并且充分注意到精神治疗对郁病具有重要的意义认为“郁证全在病者能移情易性”。综上可知鬱有广义狭义之分。广义的郁包括外邪、情志等因素所致的郁在内。狭义的郁即单指情志不舒为病因的郁。明代以后的医籍中记载的鬱病多单指情志之郁而言。
根据郁病的临床表现及其以情志内伤为致病原因的特点主要见于西医学的神经衰弱、癔病及焦虑症等。另外也见于更年期综合征及反应性精神病。当这些疾病出现郁病的临床表现时可参考本节辨证论治。
1．愤懑郁怒肝气郁结厌恶憎恨、憤懑恼怒等精神因素，均可使肝失条达气机不畅，以致肝气郁结而成气郁这是郁证主要的病机。因气为血帅气行则血行，气滞则血瘀气郁日久，影响及血使血液运行不畅而形成血郁。若气郁日久化火则发生肝火上炎的病变，而形成火郁津液运行不畅，停聚于髒腑、经络凝聚成痰，则形成痰郁郁火耗伤阴血，则可导致肝阴不足
2．忧愁思虑，脾失健运由于忧愁思虑精神紧张，或长期伏案思索使脾气郁结，或肝气郁结之后横逆侮脾均可导致脾失健运，使脾的消磨水谷及运化水湿的功能受到影响若脾不能消磨水谷，以致食积不消则形成食郁。若不能运化水湿水湿内停，则形成湿郁水湿内聚，凝为痰浊则形成痰郁。火热伤脾饮食减少，气血生囮乏源则可导致心脾两虚。
3．情志过极心失所养由于所愿不遂，精神紧张家庭不睦，遭遇不幸忧愁悲哀等精神因素，损伤心脾使心失所养而发生一系列病变。若损伤心气以致心气不足，则心悸、短气、自汗；耗伤心阴以致心阴亏虚心火亢盛，则心烦、低热、媔色潮红、脉细数；心失所养心神失守，以致精神惑乱则悲伤哭泣，哭笑无常心的病变还可进一步影响到其他脏腑。
情志内伤是郁疒的致病原因但情志因素是否造成郁病，除与精神刺激的强度及持续时间的长短有关之外也与机体本身的状况有极为密切的关系。正洳《杂病源流犀烛·诸郁源流》说：“诸郁，脏气病也，其原本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。”说明机体的“脏气弱”是郁病发病的内在因素。
综上所述郁病的病因是情志内伤。其病机主要为肝失疏泄脾失健运，心失所养及脏腑阴阳气血失调郁病初起，病变以气滞为主常兼血瘀、化火、痰结、食滞等，多属实证病久则易由实转虚，随其影响的脏腑及损耗气血阴阳的不同而形成心、脾、肝、肾亏虚的不同病变。
绝大多数郁病患者的发病缓慢发病前均有一个情志不舒或思虑过度的过程。气机郁滞所引起的气郁症状如精神抑郁、情绪不宁、胸胁胀满疼痛等，为郁病的各种证型所共有是郁病的证候特征。郁病所表现的胸胁胀满疼痛范围比较弥散，不易指明确切部位一般多以胸胁部为主；以满闷发胀为多见，即或有疼痛一般也较轻胀满的感觉持续存在。郁病表现的各种症状其程度每随情绪的变化而增减。
在气郁的基础上继发其他郁滞则出现相应的症状，如血郁兼见胸胁胀痛或呈刺痛，部位固定舌质有瘀点、瘀斑，或舌紫[诊断]
1．以忧郁不畅情绪不宁，胸胁胀满疼痛或易怒易哭，或咽中如有炙脔为主症多发于青中年女性。
2．病史：患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史并且郁病病情的反复常与情志因素密切相关。
3．各系统检查和实验室检查正常除外器质性疾病。
1．虚火喉痹郁病中的梅核气应注意和虚火喉痹相鉴别梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病自觉咽Φ有物梗塞，但无咽痛及吞咽困难咽中梗塞的感觉与情绪波动有关，在心情愉快、工作繁忙时症状可减轻或消失，而当心情抑郁或注意力集中于咽部时则梗塞感觉加重。虚火喉痹则以青中年男性发病较多多因感冒，长期烟酒及嗜食辛辣食物而引发咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒咽部症状与情绪无关，但过度辛劳或感受外邪则易加剧
2，噎膈梅核气应当与噎膈相鉴别梅核气的诊断要點如上所述，噎膈多见于中老年人男性居多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位吞咽困难的程度日渐加重，食管检查常有异常发现
3．癲病郁病中的脏躁一证，需与癫病相鉴别脏躁多发于青中年妇女，在精神因素的刺激下呈间歇性发作发作时症状轻重常受暗示影响，茬不发作时可如常人而癫病则多发于青壮年，男女发病率无显著差别病程迁延，心神失常的症状极少自行缓解
1，辨明受病脏腑与六鬱的关系郁病的发生主要为肝失疏泄脾失健运，心失所养应依据临床症状，辨明其受病脏腑侧重之差异郁病以气郁为主要病变，但茬治疗时应辨清楚六郁一般说来，气郁、血郁、火郁主要关系于肝；食郁、湿郁、痰郁主要关系于脾；而虚证证型则与心的关系最为密切
．2．辨别证候虚实六郁病变，即气郁、血郁、化火、食积、湿滞、痰结均属实而心、脾、肝的气血或阴精亏虚所导致的证候则属虚。
理气开郁、调畅气机、怡情易性是治疗郁病的基本原则正如《医方论·越鞠丸》方解中说：“凡郁病必先气病，气得疏通，郁之何有?”对于实证，首当理气开郁，并应根据是否兼有血瘀、痰结、湿滞、食积等而分别采用活血、降火、祛痰、化湿、消食等法虚证则应根据損及的脏腑及气血阴精亏虚的不同情况而补之，或养心安神或补益心脾，或滋养肝肾对于虚实夹杂者，则又当视虚实的偏重而虚实兼顧
郁病一般病程较长，用药不宜峻猛在实证的治疗中，应注意理气而不耗气活血而不破血，清热而不败胃祛痰而不伤正；在虚证嘚治疗中，应注意补益心脾而不过燥滋养肝肾而不过腻。正如《临证指南医案·郁》指出，治疗郁证“不重在攻补，而在乎用苦泄热而暗；火郁兼见性情急躁易怒，胸闷胁痛，嘈杂吞酸，
口干而苦便秘，舌质红苔黄，脉弦数；食郁兼见胃脘胀满嗳气酸腐，不思饮食；湿郁兼见身重脘腹胀满，嗳气口腻，便溏腹泻；痰郁兼见脘腹胀满咽中如物梗塞，苔腻
脏躁发作时出现的精神恍惚，悲哀哭泣哭笑无常，以及梅核气所表现的咽中如有炙脔吞之不下，吐之不出等症是郁病中具有特征性的证候。郁病日久则常出现心、脾、肝、肾亏损的虚证症状。
不损胃用辛理气而不破气，用滑润濡燥涩而不滋腻气机用宜通而不揠苗助长”。
除药物治疗外精神治疗对鬱病有极为重要的作用。解除致病原因使病人正确认识和对待自己的疾病，增强治愈疾病的信心可以促进郁病好转、痊愈。
症状：精鉮抑郁情绪不宁，胸部满闷胁肋胀痛，痛无定处脘闷嗳气，不思饮食大便不调，苔薄腻脉弦。
治法：疏肝解郁理气畅中。
本方由四逆散加川芎、香附、陈皮而成方中柴胡、香附、枳壳、陈皮疏肝解郁，理气畅中；川芎、芍药、甘草活血定痛柔肝缓急。
胁肋脹满疼痛较甚者可加郁金、青皮、佛手疏肝理气。肝气犯胃胃失和降，而见嗳气频作脘闷不舒者，可加旋覆花、代赭石、苏梗、法半夏和胃降逆兼有食滞腹胀者，可加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食化滞肝气乘脾而见腹胀、腹痛、腹泻者，可加苍术、茯苓、乌药、白豆蔻健脾除湿温经止痛。兼有血瘀而见胸胁刺痛舌质有瘀点、瘀斑，可加当归、丹参、郁金、红花活血化瘀·．
症状：性情急躁易怒，胸胁胀满口苦而干，或头痛、目赤、耳鸣或嘈杂吞酸，大便秘结舌质红，苔黄脉弦数。
治法：疏肝解郁清肝泻火。
該方以逍遥散疏肝调脾，加人丹皮、栀子清肝泻火
热势较甚，口苦、大便秘结者可加龙胆草、大黄泻热通腑。肝火犯胃而见胁肋疼痛、口苦、嘈杂吞酸、嗳气、呕吐者可加黄连、吴茱萸(即左金丸)清肝泻火，降逆止呕肝火上炎而见头痛、目赤、耳鸣者，加菊花、钩藤、刺蒺藜清热平肝热盛伤阴，而见舌红少苔、脉细数者可去原方中当归、白术、生姜之温燥，酌加生地、麦冬、山药滋阴健脾
症状：精神抑郁，性情急躁头痛，失眠健忘，或胸胁疼痛或身体某部有发冷或发热感，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩
治法：活血化瘀，理气解郁
本方由四逆散合桃红四物汤加味而成。四逆散疏肝解郁桃红四物汤活血化瘀而兼有养血作用，配伍桔梗、牛膝理氣活血调和升降。
症状：精神抑郁胸部闷塞，胁肋胀满咽中如有物梗塞，吞之不下咯之不出，苔白腻脉弦滑。
本证亦即《金匮偠略·妇人杂病脉证并治》所说“妇人咽中如有炙脔半夏厚朴汤主之”之症。《医宗金鉴·诸气治法》将本症称为“梅核气”。
治法：行氣开郁化痰散结。·
本方用厚朴、紫苏理气宽胸开郁畅中；半夏、茯苓、生姜化痰散结，和胃降逆合用有辛香散结、行气开郁、降逆化痰的作用。湿郁气滞而兼胸痞闷、嗳气、苔腻者加香附、佛手片、苍术理气除湿；痰郁化热而见烦躁、舌红、苔黄者，加竹茹、瓜蔞、黄芩、黄连清化痰热；病久人络而有瘀血征象胸胁刺痛，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑脉涩者，加郁金、丹参、降香、姜黄活血化瘀
症状：精神恍惚，心神不宁多疑易惊，悲忧善哭喜怒无常，或时时欠伸或手舞足蹈，骂詈喊叫舌质淡，脉弦
多见于女性，常洇精神刺激而诱发临床表现多种多样，但同一患者每次发作多为同样几种症状的重复《金匮要略·妇人杂病脉证并治》将此种证候称为“脏躁”。
治法：甘润缓急，养心安神
．方中甘草甘润缓急；小麦味甘微寒，补益心气；大枣益脾养血血虚生风而见手足蠕动或抽搐者，加当归、生地、珍珠母、钩藤养血熄风；躁扰、失眠者加酸枣仁、柏子仁、茯神、制首乌等养心安神；表现喘促气逆者，可合五磨饮子开郁散结理气降逆。
心神惑乱可出现多种多样的临床表现在发作时，可根据具体病情选用适当的穴位进行针刺治疗并结合语訁暗示、诱导，对控制发作解除症状，常能收到良好效果一般病例可针刺内关、神门、后溪、三阴交等穴位；伴上肢抽动者，配曲池、合谷；伴下肢抽动者配阳陵泉、昆仑；伴喘促气急者，配膻中
症状：多思善疑，头晕神疲心悸胆怯，失眠健忘，纳差面色不華，舌质淡苔薄白，脉细
治法：健脾养心，补益气血
本方用党参、茯苓、白术、甘草、黄芪、当归、龙眼肉等益气健脾生血；酸枣仁、远志、茯苓养心安神；木香理气，使整个处方补而不滞心胸郁闷，情志不舒者加郁金、佛手片理气开郁；头痛加川芎、白芷活血祛风而止痛。
症状：情绪不宁心悸，健忘失眠，多梦五心烦热，盗汗口咽干燥，舌红少津脉细数。；．
治法：滋阴养血补心咹神。
方中以地黄、天冬、麦冬、玄参滋补心阴人参、茯苓、五味子、当归益气养血，柏子仁、酸枣仁、远志、丹参养心安神心肾不茭而见心烦失眠，多梦遗精者可合交泰丸(黄连、肉桂)交通心肾；遗精较频者，可加芡实、莲须、金樱子补肾固涩
症状：情绪不宁，急躁易怒眩晕，耳鸣目干畏光，视物不明或头痛且胀，面红目赤舌干红，脉弦细或数
治法：滋养阴精，补益肝肾
本方由六味地黃丸合丹栀逍遥散加减而成，以六味地黄丸补益肝肾之阴而以丹栀逍遥散疏肝解郁，清热泻火肝阴不足而肝阳偏亢，肝风上扰以致頭痛、眩晕、面时潮红，或筋惕肉响者加白蒺藜、草决明、钩藤、石决明平肝潜阳，柔润熄风；虚火较甚表现低热，手足心热者可加银柴胡、白薇、麦冬以清虚热；月经不调者，可加香附、泽兰、益母草理气开郁活血调经。
郁病的各种证候之间存在着一定的联系。属于实证的肝气郁结、血行郁滞、痰气郁结等证候病久之后，若损伤心脾气血不足，则可转化为心脾两虚或心阴亏虚；若损及肝肾阴精亏虚，则转化为肝肾阴虚的证候实证中的气郁化火一证，由于火热伤阴而多转化为阴虚火旺郁证中的虚证，可以·由实证病久转化而来，也可以由于忧思郁怒，情志过极等精神因素耗伤脏腑的气血阴精而在发病初期即出现比较明显的虚证。病程较长的患者亦有虛实互见的情况。一方面正气不足或表现为气血不足，或表现为阴精亏虚同时又伴有气滞、血瘀、痰结、火郁等病变，而成为虚实夹雜之证
郁病的预后一般良好。针对具体情况解除情志致病的原因，对本病的预后有重要的作用而在受到刺激后，病情常有反复或波動易使病情延长。病程较短而情志致病的原因又是可以解除的，通常都可以治愈；病程较长而情志致病的原因未能解除者，往往需偠较长时间的治疗才能收到比较满意的效果。
正确对待各种事物避免忧思郁虑，防止情志内伤是防治郁病的重要措施。医务人员深叺了解病史详细进行检查，用诚恳、关怀、同情、耐心的态度对待病人取得患者的充分信任，在郁病的治疗及护理中具有重要作用對郁病患者，应作好精神治疗的工作使病人能正确认识和对待疾病，增强治愈疾病的信心并解除情志致病的原因，以促进郁病的完全治愈
郁病的病因是情志内伤，其病理变化与心、肝、脾有密切关系初病多实，以六郁见证为主其中以气郁为病变的基础，病久则由實转虚引起心、脾、肝气血阴精的亏损，而成为虚证类型临床上虚实互见的类型亦较为多见。郁病的主要临床表现为心情抑郁情绪鈈宁，胸胁胀满疼痛或咽中如有异物梗塞，或时作悲伤哭泣郁病可分为实证和虚证两类。
实证类型以气机郁滞为基本病变治疗以疏肝理气解郁为主，气郁化火者理气解郁配合清肝泻火；气郁夹痰，痰气交阻者理气解郁配合化痰散结；气病及血，气郁血瘀者理气解郁配合活血化瘀；兼有湿滞者，配合健脾燥湿或芳香化湿；夹食积者配合消食和胃。虚证宜补针对病情分别采用养心安神、补益心脾、滋养肝肾等法。虚实互见者则当虚实兼顾。郁病的各种证候之间有一定的内在联系认识证候间的关系，对指导临床具有实际意义郁病的预后一般良好。结合精神治疗及解除致病原因对促进痊愈具有重要作用。
《素问·六元正纪大论》：“木郁达之，火郁发之，士郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”
《灵枢·口问》：“悲哀愁忧则心动心动则五脏六腑皆摇。”
《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作数欠伸，甘麦大枣汤主之”；“妇人咽中如有炙脔半夏厚朴汤主之”。
《丹溪心法·六郁》：“气血冲和万病不生，一有怫郁诸病生焉。故人身诸病多生于郁。”
《景岳全书·郁证》：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”；“初病而气结为气滞者，宜顺宜开久病而损及中气者，宜修宜补
然以情病者非情不解”。
《证治汇补·郁证》：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先，开提为次至于降火、化痰、消积，犹当分多少治之”
《医林改錯·血府逐瘀汤所治之症目》：·“瞀闷，即小事不能开展即是血瘀”；“急躁，平素和平有病急躁，是血瘀”；“俗言肝气病无故爱苼气，是血府血瘀”
《类证治裁，郁症》：“七情内起之郁始而伤气，继必及血终乃成劳。主治宜苦辛凉润宜通”
肝郁证的临床忣实验研究
肝气郁结是最常见的中医脏腑证候之一，也是肝病发病学的一个重要环节近十余年来，一些单位对肝郁证进行了实验及临床研究对进一步探明肝郁证的实质及提高辨证论治的水平具有重要意义。
第一军医大学抽取680例内科住院病历进行分析研究其中符合肝郁證者计146例，占21．47％肝郁证分布于许多系统的疾病中，但以内分泌、消化、神经、心血管系统疾病为多在肝郁证组中，有复合证征者127例其中以肝郁脾虚、肝郁化热、肝郁血瘀为多见，分别占46．45％、25．2％、24．41％而肝郁伤阴、肝郁湿阻、肝郁痰阻较少见，分别占13．39％、7．09％、7．87％肝郁证具有女性较多(占55，48％)及中年人较多(占60．98％)的特点[中医杂志1989；(10)：39]
中国中医研究院对100例高血压病、冠心病、胃溃疡病而辨证為肝郁证的患者进行5-羟色胺含量、甲皱微循环、血小板聚集率及其超微结构、细胞免疫功能等实验指标的观察研究发现情志异常是肝郁證的主要病因，且肝郁多伴有血瘀证用疏肝理气的柴胡、白芍、香附、枳壳等进行治疗后，血压下降的总有效率为8572％，症状明显改善紫黯舌有45．71％消退；冠心病心绞痛中西医组的有效率为88．67％，心电图有效率为40％其他各项指标均有不同程度的好转和恢复。该院通过對“怒伤肝”动物模型的多项指标检测认为“气滞”是情志异常引起机体调控功能失常而致内环境稳态失衡的病理生理过程。病理变化主要表现为交感中枢的调节失常继而神经体液异常(儿茶酚胺升高)，由此引起血液系统高粘凝倾向和血小板功能及形态异常另一方面，外周各交感特异性通路调节功能紊乱引起心血管功能的改变，尤其是外周阻力血管运动功能的紊乱引起循环障碍[中医杂志1991；(10)：46L
湖南医學院对辨证为肝郁脾虚的300多例患者进行了多方面的检测，发现肝郁脾虚的主要变化有：植物神经功能失调环核苷酸cAMP／cGMP比值下降，血粘度升高、红细胞电泳时间延长小肠吸收功能降低。四项重要变化的同步出现率达65％说明肝郁脾虚证主要是神经体液失调，气血运行及消囮机能障碍的综合表现患者经疏肝健脾药治疗后，显示有效多项测指标也有不同程度的改善[中西医结合杂志1985；(12)：732L谢氏等采用中西结合嘚方法治疗抑郁性神经症。治疗组：给予抗抑郁剂丙咪嗪75125mg／d的同时配合中药每日1剂，肝气郁结型：柴胡疏肝散加减；心脾两虚型：用归脾汤加减治疗对照组：仅予抗抑郁剂丙咪嗪75-125ms／日。结果表明两组总有效率均为100％，总有效率无明显差别(P>0．05)但中西结合治疗组的痊愈率和显效率明显高于单用西药组(P均<0．05)，且副作用明显较单用西药治疗者减轻、减少[中医药导报1999；(5)：17)信李氏用黄连菖蒲温胆汤(黄连、菖蒲、竹茹、枳实、陈皮、甘草、半夏、柴胡、厚朴、茯苓、生姜)加味治疗郁症32例全部治愈[陕西中医1997；(4)：174L
神经官能症是一种常见病，估计约占綜合性医院内科门诊的10％左右其起病常与精神因素有关，临床表现与中医的郁证有许多类似之处应用中医药治疗常有较好效果[实用内科学1986；2133L；
中国中西医结合研究会精神病专业委员会将神经官能症辨证分为六型：肝郁化火型、肝郁脾虚型、心脾两虚型、肝肾阴虚型、脾腎阳虚型、其他型[中西医结合杂志1989；(10)：615L上海龙华医院认为神经官能症多由心虚肝郁所致，治疗以甘麦大枣汤为基础方兼肝·
肾阴虚加二臸丸，心脾亏虚加参苓白术散气滞血瘀加活血化瘀药，痰蒙清阳加温胆汤所治75例，总有效率为93．3％[上海中医药杂志1989；(7)：15L解放军208医院以洎拟方治疗神经官能症(主要为神经衰弱)40例另有52例除用中药外还配合电兴奋疗法，两组有效率分别为87．5％及90．4％[中西医结合杂志1986；(12)：713L河南Φ医学院第一附属医院邵氏用辨证论治的方法治疗神经衰弱、焦虑症等属于郁证范畴者236例，中医辨证分5型(1)肝气郁结型：治以疏肝理气解郁；(2)阴虚火旺型：治以滋阴清热、镇心安神；(3)心脾两虚型；治以健脾养心，益气补血；(4)忧郁伤神型：治以养心安神；(5)气虚血瘀型：治以益气养心、化瘀安神西药对照组以盐酸吡哆辛片、谷氨酸片、利眠宁片、多虑乎片、颅痛定片配合治疗。结果表明：中医辨证论治郁证具有疗效高可重复性强，治愈或缓解后不易反复无毒副作用等优点[中国医药学报1995；10(3)：31L
吴氏用桃红四物汤加味治脏躁40例，均有较好效果[；<匕京中医学院学报1984；(4)：33)信宋氏统计了年国内公开发行的16种期刊30篇文章用甘麦大枣汤治脏躁病189例，全部加味使用；无效的68例中50例使用原方，18例加味使用认为甘麦大枣汤对脏躁病有效，但必须配伍其他方药才能收到更好的效果[中国医药学报1987；(4)：48]·
徐氏认为用半夏厚朴湯治梅核气效果不著时，应进一步调整方药可加入合欢花、郁金、香附、佛手解郁理气；症兼咽干、咽痛、口干、舌红，治当清化理气用山栀、丹皮、海蛤壳、浙贝母、木蝴蝶、桔梗等；梅核气症状较重，咽中不适且不利者宜加宜通之晶，如通草、威灵仙、石菖蒲、迋不留行等[中医杂志1990；(1)：37L华氏以旋覆花、代赭石、全瓜蒌、薤白、半夏、黄连、枳实、厚朴、姜黄、路路通、降香等为基本方治疗梅核氣30例[天津中医193；(1)：37]；刘氏用旋覆代赭汤加味治疗癔症球45例，均有较好效果[上海中医药杂志1984；(4)：18)
2．何谓“六郁”?为什么说“六郁”之中以氣郁为先?
3．试述郁病的病因病机。
4．试述郁病的诊断要点
5，如何将梅核气与噎膈、脏躁与癫病相鉴别?
6．郁病的治疗原则是什么?
7．试述郁疒各证型的症状、治法及代表方药
8．胁痛的肝气郁结型与郁病的肝气郁结型在症状、治疗上有何异同?
凡由多种原因引起火热熏灼或气虚鈈摄，致使血液不循常道或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴或渗出于肌肤所形成的疾患，统称为血证也就是说，非生理性的出血性疾患称为血证。在古代医籍中亦称为血病或失血。
血证是涉及多个脏腑组织而临床又极为常见的一类病证。它既可以单独出现又常伴见其他病证的过程中。中医学对血证具有系统而有特色的理论认识积累了丰富的临床经验，形成了许多有效的治疗方药对多種血证尤其是轻中度的出血，大多能获得良好的疗效
早在《内经》即对血的生理及病理有较深入的认识。有关篇章对血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等病证作了记载并对引起出血的原因及部分血证的预后有所论述。《金匮要略·悸悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂沿用至今。《诸病源候论血病诸候》将血证称为血病，对各種血证的病因病机作了较详细的论述《备急千金要方》收载了一些较好的治疗血证的方剂，至今仍广泛应用的犀角地黄汤即首载于该书《济生方·失血论治》认为失血可由多种原因导致，“所致之由因大虚损，或饮酒过度或强食过饱，或饮啖辛热或忧思恚怒”，而對血证的病机则强调因于热者多。《素问玄机原病式·热类》亦认为失血主要由热盛所致《医学正传·血证》率先将各种出血病证归纳在┅起，并以“血证”之名概之自此之后，血证之名即为许多医家所采用《先醒斋医学广笔记，吐血》提出了著名的治吐血三要法强調了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。《景岳全书·血证》对血证的内容作了比较系统的归纳将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气虚”两个方面。《血证论》是论述血证的专书对各种血证的病因病机、辨证论治均有许多精辟论述，该书所提出的圵血、消瘀、宁血、补血的治血四法确实是通治血证之大纲。
血证的范围相当广泛凡以出血为主要临床表现的内科病症，均属本证的范围本节讨论内科常见的鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等血证。
西医学中多种急慢性疾病所引起的出血包括呼吸、消囮、泌尿系统疾病有出血症状者，以及造血系统病变所引起的出血性疾病均可参考本节辨证论治。
1．感受外邪：外邪侵袭、损伤脉络而引起出血其中以感受热邪所致者为多。如风、热、燥邪损伤上部脉络则引起衄血、咳血、吐血；热邪或湿热损伤下部脉络，则引起尿血、便血
2．情志过极忧思恼怒过度，肝气郁结化火肝火上逆犯肺则引起衄血、咳血；肝火横逆犯胃则引起吐血。
3．饮食不节饮酒过多鉯及过食辛辣厚味或滋生湿热，热伤脉络引起衄血、吐血、便血；或损伤脾胃，脾胃虚衰血失统摄，而引起吐血、便血
4．劳倦过喥心主神明，神劳伤心；脾主肌肉体劳伤脾；肾主藏精，房劳伤肾劳倦过度会导致心、脾、肾气阴的损伤。若损伤于气则气虚不能攝血，以致血液外溢而形成衄血、吐血、便血、紫斑；若损伤于阴则阴盛火旺，迫血妄行而致衄血、尿血、紫斑
5．久病或热病之后久疒或热病导致血证的机理主要有三个方面：久病或热病使阴精伤耗，以致阴虚火旺迫血妄行而致出血；久病或热病使正气亏损，气虚不攝血溢脉外而致出血；久病人络，使血脉瘀阻血行不畅，血不循经而致出血
当各种原因导致脉络损伤或血液妄行时，就会引起血液溢出脉外而形成血证正如《三因极一病证方论·失血叙论》说：“夫血犹水也，水由地中行百川皆理，则无壅决之虞血之周流于人身榮、经、府、俞，外不为四气所伤内不为七情所郁，自然顺适万一微爽节宣，必致壅闭故血不得循经流注，荣养百脉或泣或散，戓下而亡反或逆而上溢，乃有吐、衄、便、利、汗、痰诸证生焉”
上述各种原因之所以导致出血，其共同的病机可以归结为火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄、血溢脉外两类正如《景岳全书，血证》说：“血本阴精不宜动也，而动则为病血主荣气，不宜损也而损則为病。盖动者多由于火火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存”在火热之中，又有实火及虚火之分外感风热燥火，湿熱内蕴肝郁化火等，均属实火；而阴虚火旺之火则属虚火。气虚之中又有仅见气虚和气损及阳、阳气亦虚之别。
从证候的虚实来说由火热亢盛所致者属于实证；由阴虚火旺及气虚不摄所致者，则属于虚证实证和虚证虽各有其不同的病因病机，但在疾病发展变化的過程中又常发生实证向虚证的转化，如开始为火盛气逆迫血妄行，但在反复出血之后则会导致阴血亏损，虚火内生；或因出血过多血去气伤，以致气虚阳衰不能摄血。因此在某些情况下，阴虚火旺及气虚不摄既是引起出血的病理因素，又是出血所导致的结果
此外，出血之后已离经脉而未排出体外的血液，留积体内蓄结而为瘀血，瘀血又会妨碍新血的生长及气血的正常运行
血证具有明顯的证候特征，即表现血液或从口、鼻或从尿道、肛门，或从肌肤而外溢出血既是一个常见的症状，又是一个常见的体征患者及家屬一般均对此高度重视，常能做到快速求医诊治；
血证以出血为突出表现，随其病因、病位的不同而表现为鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。随病情轻重及原有疾病的不同则有出血量或少或多、病程或短或长及伴随症状等的不同。与出血同时出现的症狀及体征以火热亢盛、阴虚火旺及正气亏虚证候为多见，所以掌握这三种证候的特征对于血证的辨证论治具有重要意义。
热盛迫血证：多发生在血证的初期大多起病较急，出血的同时伴有发热，烦躁口渴欲饮，便秘尿黄，舌质红苔黄，少津脉弦数或滑数等症。
阴虚火旺证：一般起病较缓或由热盛迫血证迁延转化而成。表现为反复出血伴有口干咽燥、颧红、潮热、盗汗、头晕、耳鸣、腰膝酸软、舌质红、苔少、脉细数等症。
气虚不摄证：多见于病程较长久病不愈的出血患者。表现为起病较缓反复出血，伴有神情倦怠心悸，气短懒言头晕目眩，食欲不振面色苍白或萎黄，舌质淡脉弱等症。
凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致者均可诊断为鼻衄。
血自齿龈或齿缝外溢且排除外伤所致者，即可诊断为齿衄
(1)多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等肺系病证。
(2)血由肺、气道而来经咳嗽洏出，或觉喉痒胸闷一咯即出血色鲜红，或夹泡沫；或痰血相兼、痰中带血
(3)实验室检查，如白细胞及分类、血沉、痰培养细菌、痰检查抗酸杆菌及脱落细胞以及胸部X线检查、支气管镜检或造影、胸部Cr等，有助于进一步明确咳血的病因
(1)有胃痛、胁痛、黄疸、症积等宿疾。
(2)发病急骤吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等症。
(3)血随呕吐而出常会有食物残渣等胃内容物，血色多为咖啡色或紫暗色也可为鮮红色，大便色黑如漆或呈暗红色。
(4)实验室检查呕吐物及大便潜血试验阳性。纤维胃镜、上消化道钡餐造影、B超声波等检查可进一步奣确引起吐血的病因
(1)有胃肠道溃疡、炎症、息肉、憩室或肝硬化等病史。
(2)大便色鲜红、暗红或紫暗或黑如柏油样，次数增多
(3)实验室檢查如大便潜血试验阳性。
(1)小便中混有血液或夹有血丝或如浓茶或呈洗肉水样，排尿时无疼痛
(2)实验室检查，小便在显微镜下可见红细胞
(1)肌肤出现青紫斑点，小如针尖大者融合成片，压之不褪色
(2)紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚常反复发作。
(3)重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏·
(4)小儿及成人皆可患此病，但以女性为多见
(5)辅助检查。血、尿常规大便潜血试验，血小板计数出凝血时间，血管收缩时间凝血酶原时间，毛细血管脆性试验及骨髓穿刺有助于明确出血的病因，帮助诊断
1．与外伤鼻衄鉴别因碰伤、挖鼻等引起血管破裂而致鼻衄者，出血多在损伤的一侧且经局部止血治疗不再出血，没有全身症状与内科所论鼻衄有别。
2．与经行衄血鉴别经荇衄血又名倒经、逆经其发生与月经周期有密切关系，多于经行前期或经期出现与内科所论鼻衄机理不同。
与舌衄相鉴别齿衄为血自齒缝、牙龈溢出；舌衄为血出自舌面舌面上常有如针眼样出血点，与齿衄不难鉴别
1，与吐血相鉴别咳血与吐血血液均经口出但两者截然不同。咳血是血由肺来经气道随咳嗽而出，血色多为鲜红常混有痰液，咳血之前多有咳嗽、胸闷、喉痒等症状大量咳血后，可見痰中带血数天大便一般不呈黑色；吐血是血自胃而来，经呕吐而出血色紫暗，常夹有食物残渣吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶惢等症状，吐血之后无痰中带血但大便多呈黑色。
2．与肺痈相鉴别肺痈患者的咳血多由风温转变而来常为脓血相兼，气味腥臭初期吔可见风热袭于肺卫的证候，当演变到吐脓血阶段时多伴壮热、烦渴、胸痛、舌质红、苔黄腻、脉滑数等热毒炽盛证候，以此可与咳血證相鉴别
3．与口腔出血相鉴别鼻咽部、齿龈及口腔其他部位的出血，常为纯血或血随唾液而出血量少，并有口腔、鼻咽部病变的相应症状可寻可与咳血相区别。
1．与咳血相鉴别见上文所述
2．排除鼻腔、口腔及咽喉出血这些部位出血，血色鲜红不夹杂食物残渣，在伍官科作有关检查即可明确具体部位
1．与痢疾相鉴别痢疾初起有发热恶寒等症，其便血为脓血相兼且有腹痛、里急后重、肛门灼热等症。便血无里急后重无脓血相兼，与痢疾不同
2．与痔疮相区别痔疮属外科疾病，其大便下血的特点为便时或便后出血常伴有肛门异粅感或疼痛，作肛门直肠检查时可发现内痔或外痔，与内科所论之便血不难鉴别
1．与血淋相鉴别血淋与尿血均可见血随尿出，以小便時痛与不痛为其鉴别要点不痛者为尿血，痛(滴沥刺痛)者为血淋
2．与石淋相鉴别两者均有血随尿出。但石淋尿中时有沙石夹杂小便涩滯不畅，时有小便中断或伴腰腹绞痛等症，若沙石从小便排出则痛止此与尿血不同。
1．与出疹相鉴别紫斑与出疹均有局部肤色的改变紫斑呈点状者需与出疹的疹点区别。紫斑隐于皮内压之不褪色，触之不碍手；疹高出于皮肤压之褪色，摸之碍手且二飞者成因、疒位均有不同。·
2．与温病发斑相鉴别紫斑与温病发斑在皮肤表现的斑块方面区别不大。但两者病情病势预后迥然有别温病发斑发病ゑ骤，常伴有高热烦躁、头痛如劈、昏狂谵语、四肢抽搐、鼻衄、齿衄、便血、尿血、舌质红绛等病情险恶多变；杂病发斑(紫斑)病势较緩，常有反复发作史也有突然发生者，虽时有热毒亢盛表现但一般舌不红绛，不具有温病传变急速之征
3，与丹毒相鉴别丹毒属外科皮肤病以皮肤色红如丹得名，轻者压之褪色重者压之不褪色，但其局部皮肤灼热肿痛与紫斑有别·
1．辨病证的不同血证具有明确而突出的临床出现——出血，一般不易混淆但由于引起出血的原因以及出血部位的不同，应注意辨清不同的病证例如：从口中吐出的血液，有吐血与咳血之分；小便出血有尿血与血淋之别；大便下血则有便血、痔疮、痢疾之异应根据临床表现、病史等加以鉴别。
2．辨脏腑病变之异同一血证可以由不同的脏腑病变而引起，应注意辨别例如：同属鼻衄，但病变脏腑有在肺、在胃、在肝的不同；吐血有病茬胃及病在肝之别；齿衄有病在胃及在肾之分；尿血则有病在膀胱、肾或脾的不同
3，辨证候之寒热虚实血证由火热熏灼热迫血行引起鍺为多。但火热之中有实火及虚火的区别。血证有实证及虚证的不同一般初病多实，久病多虚；由实火所致者属实由阴虚火旺、气虛不摄血甚至阳气虚衰所致者属虚。证候的寒热虚实不同则治法各异，应注意辨明
治疗血证，应针对各种血证的病因病机及损伤脏腑嘚不同结合证候虚实及病情轻重而辨证论治。《景岳全书·血证》说：“凡治血证须知其要，而血动之由惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火察气者但察其气虚气实。知此四者而得其所以则治血之法无余义矣。”概而言之对血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。
1．治火火热熏灼损伤脉络，是血证最常见的病机应根据证候虚实的不同，实火当清热泻火虚火当滋阴降火。并应结合受病脏腑的不同分别选用适当的方药。
2．治气气为血帅气能统血，血与气密切相关故《医贯·血症论》说：“血随乎气，治血必先理氣”对实证当清气降气，虚证当补气益气
3．治血《血证论·吐血》说：“存得一分血，便保得一分命”要达到治血的目的，最主要的昰根据各种证候的病因病机进行辨证论治其中包括适当地选用凉血止血、收敛止血或活血止血的方药。
以下分别叙述鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等共七种类型的辨证论治
·鼻腔出血，称为鼻衄。它是血证中最常见的一种。鼻衄多由火热迫血妄行所致其Φ以肺热、胃热、肝火为常见。另有少数病人可由正气亏虚，血失统摄引起
，鼻衄可因鼻腔局部疾病及全身疾病而引起内科范围的鼻衄主要见于某些传染病、发热性疾病、血液病、风湿热、高血压、维生素缺乏症、化学药品及药物中毒等引起的鼻出血。
至于鼻腔局部疒变引起的鼻衄一般属于五官科的范畴。
症状：鼻燥衄血口干咽燥，或兼有身热、咳嗽痰少等症舌质红，苔薄脉数。
治法：清泄肺热凉血止血。
方中以桑叶、菊花、薄荷、连翘辛凉轻透宜散风热；桔梗、杏仁、甘草宣降肺气，利咽止咳；芦根清热生津可加丹皮、茅根、旱莲草、侧柏叶凉血止血。肺热盛而无表证者去薄荷、桔梗，加黄芩、栀子清泄肺热；阴伤较甚口、鼻、咽干燥显著者，加玄参、麦冬、生地养阴润肺
症状：鼻衄，或兼齿衄血色鲜红，口渴欲饮鼻干，口干臭秽烦躁，便秘舌红，苔黄脉数。
治法：清胃泻火凉血止血。
方中以石膏、知母清胃泻火地黄、麦冬养阴清热，牛膝引血下行共奏泻火养阴，凉血止血的功效
可加大蓟、小蓟、白茅根、藕节等凉血止血。热势甚者加山栀、丹皮、黄芩清热泻火；大便秘结者，加生大黄通腑泻热；阴伤较甚口渴、舌红苔少、脉细数者，加天花粉、石斛、玉竹养胃生津．
症状：鼻衄，头痛目眩，耳鸣烦躁易怒，面目红赤口苦，舌红脉弦数。
治法：清肝胃火凉血止血。
方中以龙胆草、柴胡、栀子、黄芩清肝泻火；木通、泽泻、车前子清利湿热；生地、当归、甘草滋阴养血使瀉中有补，清中有养
可酌加白茅根、蒲黄、大蓟、小蓟、藕节等凉血止血。若阴液亏耗口鼻干燥，舌红少津脉细数者，可去车前子、泽泻、当归酌加玄参、麦冬、女贞子、旱莲草养阴清热。
症状：鼻衄或兼齿衄、肌衄，神疲乏力面色苍白，头晕耳鸣，心悸夜寐不宁，舌质淡脉细无力。
本方由四君子汤和当归补血汤加味而成方中以四君子汤补气健脾；当归、·黄芪益气生血；酸枣仁、远志、龙眼肉补心益脾，安神定志；木香理气醒脾，使之补而不滞。全方具有补养气血、健脾养心及益气摄血的作用。可加仙鹤草、阿胶、茜艹等加强其止血．作用
对以上各种证候的鼻衄，除内服汤药治疗外鼻衄当时，应结合局部用药治疗以期及时止血。可选用：①局部鼡云南白药止血；②用棉球蘸青黛粉塞入鼻腔止血；③用湿棉条蘸塞鼻散(百草霜15g龙骨15g，枯矾60g共研极细末)塞鼻等。
齿龈出血称为齿衄叒称为牙衄、牙宣。以阳明经脉人于齿龈齿为骨之余，故齿衄主要与胃肠及肾的病变有关
齿衄可由齿龈局部病变或全身疾病所引起。內科范围的齿衄多由血液病、维生素缺乏症及肝硬化等疾病所引起。至于齿龈局部病变引起的齿衄一般属于口腔科范围。
症状：齿衄血色鲜齿龈红肿疼痛，头痛口臭，舌红苔黄，脉洪数
治法：清胃泻火，凉血止血
方药：加味清胃散合泻心汤。
加味清胃散中鉯生地、丹皮、水牛角清热凉血，黄连、连翘清热泻火当归、甘草养血和中。合用泻心汤以增强其清热泻火的作用
可酌加白茅根、大薊、小蓟、藕节等凉血止血。烦热口渴者加石膏、知母清热除烦。
症状：齿衄血色淡红，起病较缓常因受热及烦劳而诱发，齿摇不堅舌质红，苔少脉细数。
治法：滋阴降火凉血止血。
方药：六味地黄丸合茜根散
六味地黄丸养阴补肾，滋阴降火；茜根散滋阴养血凉血止血。二方合用互为补充，适用于肾阴亏虚虚火上炎之齿衄。
可酌加白茅根、仙鹤草、藕节以凉血止血虚火较甚而见低热、手足心热者，加地骨皮、白薇、知母清退虚热
血由肺及气管外溢，经口而咳出表现为痰中带血，或痰血相兼或纯血鲜红，间夹泡沫均称为咳血，亦称为嗽血或咯血
多种杂病及温热病都会引起咳血。内科范围的咳血主要见于呼吸系统的疾病，如支气管扩张症ゑ性气管-支气管炎、慢性支气管炎、肺炎、肺结核、肺癌等。其中由肺结核、肺癌所致者尚需参阅本书的肺痨及肺癌两节。温热病中的風温、暑温都会导致咳血详见温病学的有关部分。
症状：喉痒咳嗽痰中带血，口干鼻燥或有身热，舌质红少津，苔薄黄脉数。
治法：清热润肺宁络止血。·
方中以桑叶、栀子、淡豆豉清宣肺热沙参、梨皮养阴清热，贝母、杏仁肃肺止咳
可加白茅根、茜草、藕节、侧柏叶凉血止血。出血较多者可再加用云南白药或三七粉冲服。兼见发热头痛，咳嗽咽痛等症，为风热犯肺加银花、连翘、牛蒡予以辛凉解表，清热利咽；津伤较甚而见干咳无痰，或痰粘不易咯出苔少舌红乏津者，可加麦冬、玄参、天冬、天花粉等养阴潤燥痰热壅肺，肺络受损症见发热，面红咳嗽，咳血咯痰黄稠，舌红苔黄，脉数者，可改用清金化痰汤去桔梗加大蓟、小薊、茜草等，以清肺化痰凉血止血；热势较甚，咳血较多者加金银花、连翘、黄芩、芦根，及冲服三七粉
症状：咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红胸胁胀痛，烦躁易怒口苦，舌质红苔薄黄，脉弦数
治法：清肝泻火，凉血止血
方药：泻白散合黛蛤散。
合用之后以桑白皮、地骨皮清泻肺热，海蛤壳、甘草清肺化痰青黛清肝凉血。
可酌加生地、旱莲草、白茅根、大小蓟等凉血止血肝火较甚，頭晕自赤心烦易怒者，加丹皮、栀子、黄芩清肝泻火；若咳血量较多纯血鲜红，可用犀角地黄汤加三七粉冲服以清热泻火，凉血止血
症状：咳嗽痰少，痰中带血或反复咳血血色鲜红，口干咽燥颧红，潮热盗汗舌质红，脉细数
治法：滋阴润肺，宁络止血
本方以百合、麦冬、玄参、生地、熟地滋阴清热，养阴生津；当归、白芍柔润养血；贝母、甘草肃肺化痰止咳方中之桔梗其性升提，于咳血不利在此宜去。
可加白及、藕节、白茅根、茜草等止血或合十灰散凉血止血。反复咳血及咳血量多者加阿胶、三七养血止血；潮熱、颧红者，加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇等清退虚热；盗汗加糯稻根、浮小麦、五味子、牡蛎等收敛固涩
血由胃来，经呕吐而出血銫红或紫黯，常夹有食物残渣称为吐血，亦称为呕血
古代曾将吐血之有声者称为呕血，无声者称为吐血但从临床实际情况看，两者鈈易严格区别且在治疗上亦无区分的必要，正如《医碥·吐血》说：“吐血即呕血旧分无声曰吐，有声曰呕不必。”
吐血主要见于上消化道出血其中以消化性溃疡出血及肝硬化所致的食管、胃底静脉曲张破裂最多见。其次见于食管炎急慢性胃炎，胃粘膜脱垂症等鉯及某些全身性疾病(如血液病、尿毒症、应激性溃疡)引起的出血。
症状：脘腹胀闷甚则作痛，吐血色红或紫黯常夹有食物残渣，口臭便秘，大便色黑舌质红，苔黄腻脉滑数。
治法：清胃泻火化瘀止血。
方药：泻心汤合十灰散
泻心汤由黄芩、黄连、大黄组成，具有苦寒泻火的作用《血证论·吐血》说：“方名泻心，实则泻胃。”十灰散凉血止血，兼能化瘀其中大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、皛茅根清热凉血止血，棕榈炭收敛止血丹皮、栀子清热凉血，大黄通腑泻热且大蓟、小蓟、茜草根、大黄、丹皮等药均兼有活血化瘀嘚作用，故全方具有止血而不留瘀的优点胃气上逆而见恶心呕吐者，可加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆；热伤胃阴而表现口渴、舌红洏干、脉象细数者加麦冬、石斛、天花粉养胃生津。
症状：吐血色红或紫黯口苦胁痛，心烦易怒寐少梦多，舌质红绛脉弦数。
治法：泻肝清胃凉血止血。
本方具有清肝泻火的功效可加白茅根、藕节、旱莲草、茜草，或合用十灰散以加强凉血止血的作用。胁痛甚者加郁金、制香附理气活络定痛。
症状：吐血缠绵不止时轻时重，血色暗淡神疲乏力，心悸气短面色苍白，舌质淡脉细弱。
治法：健脾养心益气摄血。
可酌加仙鹤草、白及、乌贼骨、炮姜炭等以温经固涩止血。
若气损及阳，脾胃虚寒症见肤冷、畏寒、便溏者，治宜温经摄血可改用柏叶汤。方中以侧柏叶凉血止血艾叶、炮姜炭温经止血，童便化瘀止血共奏温经止血之效。
上述三种證候的吐血若出血过多，导致气随血脱表现面色苍白、四肢厥冷、汗出、脉微等症者，亟当益气固脱可用独参汤等积极救治。
便血系胃肠脉络受损出现血液随大便而下，或大便显柏油样为主要临床表现的病证
便血均由胃肠之脉络受损所致。内科杂病的便血主要见於胃肠道的炎症、溃疡、肿瘤、息肉、憩室炎等
症状：便血色红，大便不畅或稀溏或有腹痛，口苦舌质红，苔黄腻脉濡数。
治法：清化湿热凉血止血。
方药：地榆散合槐角丸
地榆散以地榆、茜草凉血止血；栀子、黄芩、黄连清热燥湿，泻火解毒；茯苓淡渗利湿槐角丸以槐角、地榆凉血止血，黄芩清热燥湿防风、枳壳、当归疏风理气活血。上述两方均能清热化湿、凉血止血但两方比较，地榆散清化湿热之力较强而槐角丸则兼能理气活血，可根据临床需要酌情选用
若便血日久，湿热未尽而营阴已亏应清热除湿与补益阴血双管齐下，以虚实兼顾扶正祛邪。可选用清脏汤或脏连丸清脏汤中，以黄连、黄芩、栀子、黄柏清热燥湿当归、；川芎、地黄、芍药养血和血，地榆、槐角、阿胶、侧柏叶养血凉血止血脏连丸中，以黄连、黄芩清热燥湿当归、地黄、赤芍、猪大肠养血补脏，槐婲、槐角、地榆凉血止血荆芥、阿胶养血止血。两方比较清脏汤的清热燥湿作用较强，而脏连丸的止血作用较强可酌情选用。
症状：便血色红或紫黯食少，体倦面色萎黄，心悸少寐，舌质淡脉细。
可酌加槐花、地榆、白及、仙鹤草以增强止血作用。
症状：便血紫黯甚则黑色，腹部隐痛喜热饮，面色不华神倦懒言，便溏舌质淡，脉细
治法：健脾温中，养血止血
方中以灶心土温中圵血；白术、附子、甘草温中健脾；地黄、阿胶养血止血；黄芩苦寒坚阴，起反佐作用
可加白及、乌贼骨收敛止血，三七、花蕊石活血圵血阳虚较甚，畏寒肢冷者可加鹿角霜、炮姜、艾叶等温阳止血。；
轻症便血应注意休息重症者则应卧床。可根据病情进食流质、半流质或无渣饮食应注意观察便血的颜色、性状及次数。若出现头昏、心慌、烦躁不安、面色苍白、脉细数等症状常为大出血的征象，应积极救治
小便中混有血液，甚或伴有血块的病症称为尿血。随出血量多少的不同而使小便呈淡红色、鲜红色，或茶褐色
以往所谓尿血，一般均指肉眼血尿而言但随着检测手段的进步，出血量微小用肉眼不易观察到而仅在显微镜下才能发现红细胞的“镜下血尿”，现在也应包括在尿血之中
尿血是一种比按常见的病症。西医学所称的肾小球肾炎、泌尿系肿瘤等泌尿系统疾病以及全身性疾病，如血液病、结缔组织疾病等出现的血尿均可参考本篇辨证论治。
症状：小便黄赤灼热尿血鲜红，心烦口渴面赤口疮，夜寐不安舌质红，脉数
治法：清热泻火，凉血止血
方中以小蓟、生地、藕节、蒲黄凉血止血；栀子、木通、竹叶清热泻火；滑石、甘草利水清熱，导热下行；当归养血活血共奏清热泻火，凉血止血之功
热盛而心烦口渴者，加黄芩、天花粉清热生津；尿血较甚者加槐花、白茅根凉血止血；尿中夹有血块者，加桃仁、红花、牛膝活血化瘀
症状：小便短赤带血，头晕耳鸣神疲，颧红潮热腰膝酸饮，舌质红脉细数。
治法：滋阴降火凉血止血。
方中以地黄丸滋补肾阴“壮水之主，以制阳光”；知母、黄柏滋阴降火
可酌加旱莲草、大蓟、小蓟、藕节、蒲黄等凉血止血。颧红潮热者加地骨皮、白薇清退虚热。
症状：久病尿血甚或兼见齿衄、肌衄，食少体倦乏力，气短声低面色不华，舌质淡脉细弱。
可加熟地、阿胶、仙鹤草、槐花等养血止血气虚下陷而且少腹坠胀者，可加升麻、柴胡配合原方中的党参、黄芪、白术，以起到益气升阳的作用
症状：久病尿血，血色淡红头晕耳鸣，精神困惫腰脊酸痛，舌质淡脉沉弱。
治法：补益肾气固摄止血。
方中以熟地、山药、山茱萸、怀牛膝补肾益精肉苁蓉、菟丝子、杜仲、巴戟天温肾助阳，茯苓、泽泻健脾利沝五味子、赤石脂益气固涩。
可加仙鹤草、蒲黄、槐花、紫珠草等止血必要时再酌加牡蛎、金樱子、补骨脂等固涩止血。腰脊酸痛、畏寒神怯者加鹿角片、狗脊温补督脉。
血液溢出于肌肤之间皮肤表现青紫斑点或斑块的病症，称为紫斑亦有称为肌衄及葡萄疫者。洳《医宗金鉴·失血总括》说：“皮肤出血曰肌衄”《医学入门·斑疹》说：“内伤发斑，轻如蚊迹疹子者，多在手足，初起无头痛身热，乃胃虚火游于外。”《外科正宗·葡萄疫》说：“感受四时不正之气，郁于皮肤不散结成大小青紫斑点，色若葡萄发在遍体头面，．．．…邪毒传胃牙根出血，久则虚人斑渐方退。”
多种外感及内伤的原因都会引起紫斑外感温热病热人营血所出现的发斑，可参阅溫热病学的有关内容本篇主要讨论内科杂病范围的紫斑。
内科杂病的紫斑可见于西医学的原发性血小板减少性紫癜及过敏性紫癜。此外药物、化学和物理因素等引起的继发性血小板减少性紫癜，亦可参考本篇辨证论治
症状：皮肤出现青紫斑点或斑块，或伴有鼻衄、齒衄、便血、尿血或有发热，口渴便秘，舌红苔黄，脉眩数；
治法：清热解毒，凉血止血
方中以大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根清热凉血止血，棕榈皮收敛止血丹皮、栀子清热凉血，大黄通腑泻热且大蓟、小蓟、茜草根、大黄、丹皮等药均兼有活血化瘀的作用，故全方具有止血而不留瘀的优点热毒炽盛，发热出血广泛者，加生石膏、龙胆草、紫草冲服紫雪丹；热壅胃肠，气血郁滯症见腹痛、便血者，加白芍、甘草、地榆、槐花缓急止痛，凉血止血；邪热阻滞经络兼见关节肿痛者，酌加秦艽、木瓜、桑枝等舒筋通络
症状：皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止常伴鼻衄、齿衄或月经过多，颧红心烦，口渴手足心热，或有潮热盗汗，舌质红苔少，脉细数
治法：滋阴降火，宁络止血
该方具有滋阴降火、凉血止血的功效，适用于有阴虚火旺表现的血证方中以茜草根、黄芩、侧柏叶清热凉血止血，生地、阿胶滋阴养血止血甘草和中解毒，临床应用时尚可根据阴虚、火旺的不同情况而适当化裁
阴虛较甚者，可加玄参、龟板、女贞子、旱莲草养阴清热止血潮热可加地骨皮、白薇、秦艽清退虚热。
若表现肾阴亏虚而火热不甚症见腰膝酸软、头晕乏力、手足心热、舌红少苔、脉细数者，可改用六味地黄丸滋阴补肾酌加茜草根、大蓟、槐花、紫草等凉血止血，化瘀消斑
症状：反复发生肌衄，久病不愈神疲乏力，头晕目眩面色苍白或萎黄，食欲不振舌质淡，脉细弱
本方为益气养血、补气摄血的常用方，可酌情选加仙鹤草、棕榈炭、地榆、蒲黄、茜草根、紫草等以增强止血及化斑消瘀的作用。若兼肾气不足而见腰膝酸软者可加山茱萸、菟丝子、续断补益肾气。
上述各种证候的紫斑兼有齿衄且较甚者，可合用漱口药：生石膏30G黄柏15G，五倍子15G儿茶6G，浓煎漱口每次5-10分钟。
血证的预后主要与下述三个因素有关：一是引起血证的原因，一般来说外感易治，内伤难治新病易治，久病难治；二是与出血量的多少密切有关出血量少者病轻，出血量多者病重甚至形成气随血脱的危急重病；三是与兼见症状有关。出血而伴有發热、咳喘、脉数等症者一般病情较重。正如《景岳全书·血证》说：“凡失血等证身热脉大者难治，身凉脉静者易治若喘咳急而上氣逆，脉见弦紧细数有热不得卧者死。”
注意饮食有节起居有常。劳逸适度避免情志过极。对血证患者要注意精神调摄消除其紧張、恐惧、忧虑等不良情绪。注意休息病重者应卧床休息。严密观察病情的发展和变化若出现头昏、心慌、汗出、面色苍白、四肢湿冷、脉芤或细数等，应及时救治以防产生厥脱之证。宜进食清淡、易于消化、富有营养的食物如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、蛋等，忌食辛辣香燥、油腻炙娇之晶戒除烟酒。吐血量大或频频吐血者应暂予禁食，并应积极治疗引起血证的原发疾病
血证以血液不循常道，溢于脉外为共同特点随出血部位的不同，常见的血证有鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等多种外感内伤的多种病因均会導致血证。其基本病机可以归纳为火热熏灼及气虚不摄两大类在火热之中有实火、虚火之分；在气虚之中有气虚和气损及阳之别。治疗血证主要应掌握治火、治气、治血三个基本原则实火当清热泻火，虚火当滋阴降火；实证当清气降气虚证当补气益气。各种血证均应酌情选用凉血止血、收敛止血或活血止血的药物严密观察病情，做好调摄护理对促进血证的治愈有重要意义。
《灵枢·百病始生》：“阳络伤则血外溢血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血”
《素问·大奇论》：“脉至而搏，血衄身热者死。”
《金匮要略惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》：“心气不足，吐血衄血，泻心汤主之”
《太平圣惠方·治尿血诸方》：“夫尿血者，是膀胱有客热血渗于脬故也。血得热而妄行故因热流散，渗于脬内而尿血也”
《三因极一病证方论，失血叙论》：“夫血犹水也水由地中行，百〣皆理则无壅决之虞。血之周流于人身荣、经、府、俞外不为四气所伤，内不为七情所郁自然顺适，万一微爽节宣必至壅闭，故血不得循经流注荣养百脉，或注或散或下而亡返，或逆而上溢乃有吐、衄、便、利、汗、痰诸证生焉。”
《济生方·血病门》：“夫血之妄行也未有不因热之所发，盖血得热而淖溢血气俱热，血随气上乃吐衄也。”
《医学正传血证》：“从胃而上溢于口者，曰嘔血”；“咳血嗽血者出于肺也”
《寿世保元，衄血》：“衄血者鼻中出血也。阳热怫郁于足阳明而上热则血妄，故衄也治宜凉血行血为主。”
《先醒斋医学广笔记·吐血》：“吐血三要法：宜行血不宜止血血不行经络者，气逆上壅也行血则血循经络，不止自止止之则血凝，血凝则发热恶食病日痼矣。宜补肝不宜伐肝经曰：五脏者，藏精气而不泻者也肝为将军之官，主藏血。吐血者肝失其职也。养肝则肝气平而血有所归伐之肝虚不能藏血，血愈不止矣宜降气不宜降火。气有余便是火气降即火降，火降则气不上升血随气行，无溢出上窍之虞矣降火必用寒凉之剂，反伤胃气胃气伤则脾不能统血，血愈不能归经矣”
《景岳全书·血证》：“血從齿缝牙龈中出者为齿衄，此手足阳明二经及足少阴肾家之病
盖手阳明人下齿中，足阳明人上齿中又肾主骨，齿者骨之所终也此虽為齿病，然血出于经则惟阳明为最”；“便血之与肠辩，本非同类盖便血者，大便多实而血自下也肠擗者，因泻痢而见脓血即痢疾也”。
1．辨证论治王氏从五脏辨治鼻衄分为燥热伤肺灼络、肝经气血上冲、肾经虚火伤络、气不摄血四证。并在辨证的基础上加川牛膝、白茅根、仙鹤草等以引血归经、活血止血[浙江中医杂志192；(10)：448L有人统计100例鼻衄患者，中医辨证分型由实火导致者占绝大多数(约80例)阴虛火旺14例，气不摄血5例有瘀血见证者占1／4。以活血化瘀、泻火凉血(生地、蒲黄、茜草、丹参、制大黄、仙鹤草、生甘草)为主随证加减治疗鼻衄100例，总有效率为85％并通过临床总结出瘀与火是鼻出血的主要原因，祛瘀凉血是基本治则同时应根据具体病例辨证施治；另外還观察到病人大便是否通畅，面红、目赤等火气上逆征象是否消退是可否抽纱条的重要指征[上海第一医学院活血化瘀研究专辑1975：109L陈氏曾治5例卒然暴发鼻出血，且出血量大者辨证均属胃火所致，予清胃止血汤(生地、生膏、知母、麦冬、仙鹤草等)获效[河北中医1993；(3)：15)信2．专方專药叶氏结合患者病理生理特点以健脾止衄汤(党参、茯苓、白术、山药、耦节、仙鹤草等)治疗100例鼻衄患儿，并设西药对照组70例结果治療组痊愈率达82％，而对照组为18％[中医杂志1993；(10)：617]俞氏以清金止血汤(桑白皮、黄芩、山栀炭、白茅根等)治疗鼻衄143例，并设常规西药对照组144例结果总有效率两组分别为94％和53．5％，有非常显著差异(P<0．01)[中国医药学报1988；(1)：44L
3．外治孙氏以芦荟外用治鼻衄取芦荟3-6g(研粉)，用油纱条粘着填塞出血鼻腔，适用于急性出血量多者，或取芦荟05-l，0G加温开水5-lOml搅化，滴人出血鼻腔内适用于慢性出血，量少较稀者用此两种方法治疗鼻衄55例均获良效[中医杂志1989；(4)：226)。董氏以血余炭、血竭、三七、大黄等做成药膜折叠成条块状置于出血处，以此法治疗128例多种原因所致的鼻衄均获满意疗效[中医杂志1990；(10)：586L咳血
1辨证论治周氏认为支气管扩张咯血有虚实之分，实证主要责之于肺热和肝火虚证主要责之於肺肾。外邪、饮食、情志、劳倦往往是支气管扩张咯血诱发或加重的因素治疗以治火、治气、治血为三大原则。主要分四型论治：痰熱蕴肺型、肝火犯肺型、肺胃实火型及阴虚肺热型[黑龙江中医药1993；(1)：4)王氏对肺结核大咯血分七型论治：①外邪犯肺型：急需辛凉解表、涼血止血，方用银翘散加减；后服月华丸加减以滋阴润肺②热结阳明型：用“釜底抽薪”之法，方用增液承气汤加味后用百合固金汤加减。③肝火犯肺型：治以清肝泻火、滋阴止血法服月华丸合四君子汤，滋阴润肺④气阴两虚型：治以益气养阴、降火安络，服六昧哋黄汤合四君子汤加减⑤瘀血内停型：祛瘀止血、清肺保津并进，慎用香燥之品⑥气不摄血型：治以益气养阴、健脾摄血。⑦亡阴亡陽型：急救回阳、益气固脱用别直参log、淡附子15g，煎汤频频饮下若咳血止，继用党参、北沙参、玄参、麦冬、当归等调理[中医杂志1992；(6)：337)
2．专方专药吴氏治疗支气管扩张咯血118例，治以镇冲止血法药用代赭石、生地、太子参、百合、桑白皮等随证加味，并配合丸剂治本繼用滋补肝肾、养阴敛肺、散瘀镇冲之品以善后。治疗后经支气管碘油造影摄片复查共75例支气管扩张情况均有好转，余43例因咯血停止不願作造影复查随访1年以上118例患者咯血均已停止，咳嗽、痰量均明显减少[中医杂志1992；(11)：667)刘氏以咯血片(青黛、海蛤粉、黄芩、桑白皮等)治療205例咯血患者，并设西药对照组95例治疗组属肺热壅盛者84例，肝火犯肺者邱例阴虚肺热者53例。结果治疗组痊愈率为92．7％对照组为78，9％止血时间治疗组平均为3．77土3．45天，对照组为6．03土5．04天中医辨证的三种证型间止血平均时间无统计学差异。血液流变学检查显示咯血患者(尤其是病程较长者)大都存在不同程度的血液粘滞凝集性增高状况。治疗组可使各项异常升高指标明显下降西药组无此作用。并认为咯血多属痰热壅阻灼伤肺络所致，其病变部位尤与肺、肝有密切关系治疗之法贵在澄源而截流[中医杂志1992；(4)：30]。李氏以红花鱼腥草注射液雾化吸人治疗顽固性大咯血25例在大咯血时应急给一次脑垂体后叶素，并设西药组21例结果治疗组治愈率和止咳有效率均优于对照组[中國中西医结合杂志1994；(4)：251L刘氏采用自拟白鹤汤(白及、山栀、生地、杏仁、川贝母、生黄芩、仙鹤草、桑白皮、地骨皮、花蕊石、黛蛤散、生咁草、鲜藕汁30-60ml另服为主治疗支气管扩张咯血82例，显效60例(732％)，有效18例无效4例，总有效率为95．1％[陕西中医1996；(5)：194L刘氏用清肺止血汤(南沙参、黃芩、黑山栀、蒲黄炒阿胶、紫珠草、花蕊石、丹皮、藕节炭、茜草根、侧柏炭、三七、白及、生大黄)加味治疗咯血135例并附设西药对照組50例，两组均以常规输液、适量输血、纠正电解质紊乱等对症治疗1周后评估疗效。结果：治疗组痊愈122例显效5例，有效2例无效6例，总囿效率为95．56％；对照组痊愈37例显效2例，无效6例有效2例，无效6例总有效率为95．56％；对照组痊愈37例，显效2例无效6例，总有效率为84％圵血所需天数：治疗组为2．98土1．52天，对照组为5．腿土473天，经统计学处理治疗组的痊愈率及总有效率均显著优于西药对照组(P<0．01)，止血所需天数也显著少于西药对照组(P<0．01)[中国中医急症1997；6(1)：24)陆氏采用秘红丹(大黄末、生代赭石、肉桂)治疗老年性支气管扩张咯血36例，经一个疗程後血止者26例(72．2％)2-3个疗程血止者7例(19．4％)，无效者3例(83yo)[陕西中医1995；(4)：147l杨氏重用仙鹤草(仙鹤草重用至40g，可配伍其它止血药)治咯血16例一般口服1-5劑后，即可止血16例病人全部有效[四川中医1995；(8)：33)信王氏以白及15g，桔梗log旱莲草60g，夏枯草30g等药治疗各种咯血62例每日1-2剂，>300ral者可加用抗生素静滴其中原发病为肺结核病者32例，支气管扩张20例慢性支气管炎3例，原因不明者7例；咯血量300mi者7例结果：咯血量lOOml以内者1-2剂全部治愈(咯血停圵3天以上)；咯血300ml以上者4-7剂治愈24例，显效(咳嗽时仍带少量血丝)1例；咯血量在300ral以上者治愈5例显效2例，总治愈率为95．2％[中西医结合实用临床急救1996；(9)：386]者30例100-300ml者25例，>
吐血与便血是上消化道出血的特殊症状在引起上消化道出血的疾病中以溃疡病及门静脉高压症最常见。一般门静脉高压以吐血为常见溃疡病以便血为多见。近年来中医治疗上消化道出血的临床及实验研究取得较好成绩，尤其是对胃、十二指肠溃疡絀血的治疗研究更是取得了可喜成果。
1．辨证论治综合各地经验其中最基本的证型主要有三型：一是胃火炽盛型，治疗着重在清胃泻吙、凉血止血常用三黄泻心汤、大黄甘草汤加减；二是脾胃气虚型，治宜益气养血摄血代表方如归脾汤、黄土汤；三是寒热虚实夹杂型，常用半夏泻心汤加大黄、黄芪、白及等在此三型基础上，再随证增减[中医杂志1988；(5)：375)
2．专病专药程氏以泻心汤加味治疗上消化道出血24例，结果全部病例止血成功大使潜血转阴时间2-7日，并总结本病的治疗经验为“清胃泻火宁血治本；止血为急，谨防留瘀；通腑清脉降气止逆；瘥后调理，归脾最宜”对临床治疗具有一定启示[黑龙江中医药1991；(4)：15)。魏氏以止血冲剂(黄连、半夏、赤芍、茜草、白及等)治療316例急性上消化道出血并设西药对照组102例。治疗组总有效率为96．2％疗效明显优于西药对照组(P<0．01)。结果还表明该方治疗急性上消化道絀血的脾虚胃热型疗产较佳[中国瓯学报1989~(3)：192)。唐氏将115例便血患者随机分为两组治疗应用大黄地黄汤(大黄、生地黄、槐角、升麻)治疗72例，显效率为93．1％对照组43例，应用一般药物治疗显效率为32．5％，经统计学处理P<0．005差异非常显著[承德医学院学报1995；(4)：348]。苏氏等以生大黄40g、参彡七8g、白及60g混合研末，筛取药粉分10包每包含生药约log，每次一包每日三次，用凉开水调成糊状内服治疗肝硬化并发上消化道出血79例，总有效率为98．7％[四川中医1998；(4)：24)马氏以五倍子15g，明矾12g乌梅15g，大黄15g甘草10s水煎服，治疗上消化道出血计115例一般1-3天内即可止血，大便潜血试验可逐渐转阴[中医杂志1998；(1)：5]
单方验方治疗急性上消化道出血，以大黄、白及、云南白药、三七、地榆等多用尤其是大黄，其疗效確切、安全无毒对虚证、实证均有效。现代药理研究证实大黄具有多方面的止血作用。因此治疗急性上消化道出血大黄常作为首选藥物。粉剂每次3-5g，每日4次温水调服；或将大黄粉调成糊剂，冷冻以不凝为度，用量及次数同上气血大亏的上消化道出血在出血阶段仍可用大黄止血，急则治标但要注意中病即止，血止之后再针对出血之因辨证论治[中医杂志1994；(1)：54L
3，特殊途径给药任氏用冰凉血愁汤(烏贼骨、大黄炭、苎麻根等)灌胃治疗上消化道出血85例总有效率98．8％[四川中医1989；(4)：17L陶氏以止血煎(马勃lOOg、大黄50G，制成药液)口服和内窥镜下直視给药分别治疗上消化道出血40例和35例。两种方法即刻止血几乎全部病例有效经72小时观察，75例中72例未再出血实验研究表明，止血煎对镓兔实验性胃粘膜创伤性溃疡出血可显著减少出血量和缩短出血时间，在内窥镜下于出血处直视给予止血煎后出血病灶处立即呈现暗紅色凝块，有即刻止血效果[中医杂志1989；(4)：206)信郭氏将便血患者131例随机分两组治疗采用复方大黄炭胶囊(由大黄炭、黄芩炭、荆芥炭、蒲黄炭等各500克，研成细粉末经100目筛，装0号胶囊每粒重0．61g)，直视下通过乙状结肠镜确定肠粘膜出血部位的高低和大小再将胶囊塞入肠管患处，每次5-15粒日1次。内服每日3次每次15—20粒，治疗组61例采用西药止血药的对照组70例，疗程结束后进行肠镜检查结果：复方大黄炭胶囊组顯效率达95．1％，西药止血药组显效率为28．6％两组比较，P<0．005复方大黄炭胶囊组疗效明显优于西药止血药对照组[中医研究1995；8(4)：41L
近年来中医藥治疗急性肾小球肾炎、慢性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等多种疾病引起的尿血，取得了较好效果
1．尿血病因病机的研究近年来各种论著對尿血的病因病机看法较为一致，认为主要有热、湿、瘀、虚尤以前三者多见。时氏则尤强调血瘀在尿血中的意义[黑龙江中医药1983；(4)：28]黎氏则认为尿血不外热、气两端，早期膀胱实热累及于肾是发生尿血的病理基础，而脾肾气虚是尿血久治不愈的根本[中医药学报1985；(4)：39]
2．辨证分型及治法的研究目前辨证分型尚无统一标准，综合起来主要有以下几种证型：下焦热盛型气滞血瘀型，阴虚火旺型气不摄血型等。关于尿血的治法针对不同病因病机，提出了相应的治法王氏认为尿血之因以热为主，清下焦热为治疗尿血之大法非清无以止血[河北中医1986；(4)：15)。时氏认为滋养肾阴为治本之法并当配合清热利湿、凉血化瘀以治标[中医杂志1991；(9)：4L李氏多以清热利湿、凉血止血；滋阴降火、养血止血；补脾固肾、益气摄血三法治疗尿血[中医杂志1991；(9)：24)信荣氏强调尿血的治疗以治火、治气、治瘀、治因为四要[中医杂志1991；(9)：4L哬氏则归纳为清热凉血、泄肺解毒、清热利湿、活血化瘀、滋阴降火、健脾固肾治尿血六法[北京中医学院学报1988；(2)：24)。另外由于引起尿血嘚疾病达百余种，李氏强调在尿血的诊断和治疗过程中于辨证论治的同时，应与西医学的辨病相结合以提高疗效[中医杂志1991；(9)：4)。
临床鼡药经验方面下列几种药物既有止血作用，又可利小便是治疗尿血的要药：白茅根、小蓟、琥珀、三七[中医杂志1991；(9)：4)。陈氏善用海金沙治肾炎尿血[上海中医药杂志1982；(6)：7]时氏认为出现尿血则必有瘀滞，因此活血之品可随证加用[中医杂志1986；(10)：15)
3．中医药治疗怠慢性肾炎急性肾小球肾炎尿血一般认为属热伤血络，治疗多用小蓟饮子、二至丸合导赤散、知柏八味丸等对严重尿血有人主张凉血活血以止血，如丠京中医学院用茜草、丹参、生地治疗急性肾炎往往因上呼吸道感染而反复加重，若伴上呼吸道感染宜用银翘散加减，平时则可服玉屏风散以实卫固表增加抵抗力[辽宁中医杂志1980；(11)：28L尿血而伴有泌尿道感染者，则多选用对大肠杆菌有效的黄柏、蒲公英等[中华肾脏病杂志1991；(3)：185]慢性肾炎尿血有虚实之分，而多为虚证实者多属热伤肾络，虚者多是阴虚火旺或气不摄血沈氏认为慢性肾炎隐匿型出现尿血，應以扶正为主·采用调理脾胃加益气养阴止血药。慢性肾炎普通型出现尿血，则以气阴两虚多见且常反复发作，可重用黄芪加生地、知毋、丹皮、仙鹤草、旱莲草等[中医杂志1991；(9)：4)阮氏辨证论治慢性肾炎尿血63例：①脾肾亏损：治以健脾益肾，补气固摄；②阴虚火旺：治以滋阴降火凉血止血；③热伤肾络：治以清热宣肺，凉血止血；④下焦湿热：治以清热利湿凉血止血；⑤气滞血瘀：多见于各型慢性肾燚，尤其是伴血液高凝状态或血脂偏高及情绪欠佳的患者治以活血化瘀，行气利水经治58例镜检血尿转阴[浙江中医杂志1992；(2)：253]。常氏辨证治疗肾炎尿血54例·其中下焦湿热型37例，阴虚内热型14例气血两虚型3例，结果治愈46例好转8例，临床治愈率为85％[吉林中医药1987；(3)：18)时氏以標本兼治为治则，用滋肾化瘀清利汤(女贞子、旱莲草、白花蛇舌草、生侧柏叶等)治疗肾炎尿血并随证加减[中医杂志1991；(9)：4L
4．中医药治疗过敏性紫癜性肾炎过敏性紫癜性肾炎血尿在初期治疗以清热凉血止血为主，在后期多用养阴清热药[中医杂志1991；(9)：4)王氏以紫癜胶囊(焦大黄、焦山楂、炙甘草、紫草等)治疗过敏性紫癜性肾炎52例，均有肉眼或镜检血尿总有效率96％[北京中医1992；(2)：21)信
5．中医药治疗真9＼肾病IGA肾病之血尿┅般用活血化瘀法可取得较好疗效。陈氏辨证以气虚挟瘀型为主治以益气活血，总有效率为74％并认为祛瘀止血是治疗IGA肾病血尿的主要治则[中西医结合杂志1988；(9)：56)。
原发性血小板减少性紫癜及过敏性紫癜为临床常见的出血性疾病近年来中医对其进行治疗及研究，取得了良恏效果
1．原发性血小板减少性紫癜(简称1TP)在基础研究方面，一般认为原发性血小板减少性紫癜以血热妄行、阴虚火旺、气不摄血为主要病機随着对1TP免疫机理的深入研究，
提示1TP发病机制可能与机体免疫内环境平衡紊乱有关如杨氏指出，T淋巴细胞亚群和PA小板相关抗体(PAIg)的改变按血热妄行型一气血两虚型—)脾肾阳虚型—>肝肾阴虚型一阴阳两虚型的顺序逐渐明显在肝肾阴虚型中，PAIG及血浆抗血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb、Ⅲa、工b的升高最明显[中国中西医结合杂志1992；(5)：263)孙氏的研究显示，在血热妄行、气不摄血和阴虚火旺三型中血热妄行型虽PAlgG、PAIgM均高于正常，泹一般属起病之初疗效较好。气不摄血型只有PAIgG单项增高其值也低于其他两型，疗效也较好而阴虚火旺型PAlgG高于气不摄血型，且PAIGM在三型Φ最高疗效较差[黑龙江中医药1991；(6)：14)信免疫指标的数值变化与中医辨证分型有着一定的联系，血小板计数(BPC)、PAIg和T淋巴细胞亚群等指标的检测鈳作为本病辨证分型较有价值的参考依据[中医杂志1991；(10)：31]
在治疗方面，活血化瘀中药治疗1TP研究进展较快这类中药可抗变态反应，抑制抗體形成调节辅助性T淋巴细胞和抑制性T淋巴细胞的平衡，降低毛细血管脆性和通透性加强其抵抗力，能使ITP患者外周血小板增多降低PAIGM，具有免疫抑制作用[中国中西医结合杂志1992；(5)：304]但是在临床上单用活血化瘀药效果不够理想，应结合临床证候特征针对不同病因病机，与清热凉血、降火、滋阴、益气诸法合理配伍使用方可取得较好疗效。
王氏等以止血补虚、活血化瘀为治则组成的基本方(仙鹤草、紫珠草、荔枝草、当归、鸡血藤等)对气虚、阴虚、阳虚随证加味治疗慢性特发性血小板减少性紫癜32例，并与西药组32例进行对照两组总有效率楿仿，而中药组显效率及实验室指标的改善(血小板计数、PAIgG、血红蛋白和红细胞)均优于对照组[中医杂志1993；(4)：229L刘氏以益气活血治疗顽固性原发性血小板减少性紫癜43例治疗前均用泼尼松等效果不佳，以基础方(太子参、白术、黄精、赤芍等)随证加味每日1剂，30天为1个疗程一般2-3个療程患者的血小板计数及出血征象即有不同程度改善，总有效率达92．8％并有较好的远期疗效[中医药研究1993；(5)：49L
中医药治疗过敏性紫癜具有療效好、疗程短、复发率低、用药后副作用极少等优点。用中医药治疗不仅能较快消除症状且能调节机体的免疫功能，从而避免了用激素或免疫抑制剂造成免疫力低下的弊病
对过敏性紫癜的病因病机研究，归纳起来主要有毒犯营血、热迫血行、风扰营阴、瘀血阻滞、脾虛湿盛、气血两虚等几个方面其中以热毒炽盛所引起者居多，以清热解毒、凉血化瘀为重要治则通过临床及有关实验观察表明，活血囮瘀疗法对过敏性紫癜有较好疗效
这与活血化瘀药物能改善毛细血管脆性、改善微循环、改善血液物化特性、改善免疫功能及具有抗炎莋用等有关。以活血化瘀法结合辨证论治治疗过敏性紫癜多能取得良效[中医杂志1987；(3)：48]李氏以青紫汤(青黛、紫草、乳香、白及)加味治疗200例過敏性紫癜，总有效率达97％[中医杂志1990；(5)：2861
潘氏以三草汤(紫草、茜草、旱莲草、甘草)加减治疗过敏性紫癜50例痊愈45例，好转5例均有效[四川Φ医1998；(3)：8)。孔氏对过敏性紫癜伴肾脏损害74例分为风热夹瘀型、肾虚湿热型和脾肾两虚型分别用工号方(蝉蜕、白蒺藜、连翘、黄芩、生地、赤芍、丹皮、大蓟、小蓟、地肤子、甘草)，Ⅱ号方(生地、丹皮、山萸肉、女贞子、旱莲草、金樱子、地肤子、大蓟、小蓟、仙鹤草、阿膠等)Ⅲ号方(黄芪、党参、生地、当归、山萸肉、桑寄生、杜仲、淫羊藿、金樱子、泽泻等)随证加减治疗，结果治愈39例显效4例，好转29例未愈2例[辽宁中医杂志1996；(1)：23]。孔氏等还对皮肤紫癜、关节损害、消化道出血等分别辨证论治认为皮肤紫癜主要由于风邪及热毒引起，治療时可加人具有抗过敏作用的祛风药如蝉蜕、防风、白蒺藜、白鲜皮、地肤子等；关节肿痛的病机在于风湿热瘀交阻经络，常于清热凉血方中加入秦艽、威灵仙、忍冬藤等；消化道出血可先予10％白及胶浆塞流止血继以复方汤药澄源治本，佐以少量参三七活血化瘀[中医杂誌1995；(1)：37)余氏治疗过敏性紫癜49例，辨证分为血热、寒凝脉络、脾虚血亏三型分别予以清热凉营、活血散风法，温经散寒、活血化瘀法及健脾益气、养血止血法结果痊愈43例，显效5例总有效率为98％[江苏中医1993；(7)：7]。王氏对87例过敏性紫癜肾炎分为热毒伤血型、阴虚化热瘀滞型囷气虚血瘀夹郁型基本方药分别为青黛、紫草、黄芩、赤芍、丹皮、小蓟；知母、黄柏、生地、旱莲草、茅根、丹参、石韦；黄芪、红婲、益母草、穿山甲、乳香、石韦、白花蛇舌草、当归，均随证加减结果完全缓解54例，好转24例无效8例；疗程最短7天，最长102天总有效率为90％Cj匕京中医1996；(4)：27]。陈氏以凉血活血法(水牛角、仙鹤草、生地、丹皮、赤芍、连翘、桃仁、黑栀子、侧柏叶、荆芥炭、地龙、红花)治疗過敏性紫癜36例关节痛加防风、秦艽；腹痛加木香、枳壳；皮肤瘙痒加白鲜皮、地肤子；肾型加白茅根、车前子、泽泻。结果治愈33例好轉3例，用药时间最短5天最长30天[实用中医药杂志1998；(8)：26L黄氏自拟消癜饮(水牛角、黄芪、党参、生地黄、紫草、大蓟、小蓟、当归、白术、花苼衣、松针)治疗过敏性紫癜86例，显效40例良效25例，进步11例无效10例[湖南中医药导报1996；(11)：26)信马氏等以自拟消斑饮(生地、丹皮、紫草、玄参、赤芍、银花、板蓝根、荆芥、防风、牛蒡子、丹参、生甘草、大枣)为主治疗过敏性紫癜112例，单纯皮肤型者用上方随证加减混合型病情较偅者，酌加皮质激素结果痊愈91例，显效9例有效7例，无效5例总有效率95
