下肢静脉曲张的微创治疗方法--《临床外科杂志》2008年05期
下肢静脉曲张的微创治疗方法
【摘要】：
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R654.4【正文快照】：
下肢浅静脉曲张是最为常见的周围血管疾病之一,治疗上包括保守治疗和手术治疗。保守治疗可以延缓病情进展,手术治疗则是根治该病的方法,传统的手术方法是大隐静脉的高位结扎及分段剥脱。手术切口多,出血多,创伤大,患者恢复相对较慢,且不美观,随着科技进步,越来越多的微创方法
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静脉曲张中医药治疗方法
静脉曲张乃因先天禀赋不足，筋脉薄弱，加之久行久立，过度劳累，进一步损伤筋脉，以致经脉不合，气血运行不畅，血壅于下，淤血阻滞脉络扩张充盈，日久交错盘曲而成。
本病乃因先天禀赋不足，筋脉薄弱，加之久行久立，过度劳累，进一步损伤筋脉，以致不合，气血运行不畅，血壅于下，淤血阻滞脉络扩张充盈，日久交错盘曲而成。日久类似瘤体之状。亦有因远行、劳累之后，涉水淋雨、遭受寒湿，寒凝血脉，淤滞筋脉络道而为病。淤久不散，化生湿热，流注于下肢，复因搔抓、虫咬等诱发，则腐溃成疮，日久难收敛。
1.气滞血瘀证 小腿青筋迂曲，隆起或扭曲成团块状。患肢压痛，可见色素沉着，或有刺痛、活动后加重。伴有精神郁闷、烦躁易怒。舌质紫暗、或有瘀斑瘀点，脉弦或涩。本证的辨证要点是：小腿部有明显的青筋迂曲，压痛或刺痛以及舌脉表现。
2.血燥筋挛证 小腿青筋迂曲，挛急疼痛，伴有耳鸣如蝉、眩晕、肢体麻木、两目干涩，舌淡、脉细。本证以小腿静脉曲，张挛急疼痛以及肝旺的表现为辨证要点。
3.寒湿凝滞证 小腿青筋蜿蜒，下肢浮肿，按之凹陷，朝轻暮重，畏寒怕冷，腿酸胀不适，沉重乏力，甚则跛行。伴食欲不振，腹胀腹泻。舌质淡，苔白滑或白腻，脉象濡缓或沉迟。本证除下肢青筋迂曲外，辨证要点主要是下肢浮肿，畏寒沉重，脉濡缓。
中医治疗：
1.气滞血瘀证
治则：行气疏肝 活血化瘀
方药：柴胡疏肝散加减
药用：柴胡 12g
10g 制10g 30g 鸡血藤15g 制10g 粉3g 6g
加减：疼痛加、；扭曲块明显加、；患肢畏寒、麻木加、桂枝；患肢酸胀加、地龙。
2.血燥筋挛证
治则：清肝滋阴 养血舒筋
药用：川芎15g
10g 白芍10g 生地 15g 10g 10g 15g 鸡血藤15g
10g 甘草6g
加减：耳鸣眩晕加，，肢体麻木加桂枝、；两目干涩加、。
3.寒湿凝滞证
治则：健脾利湿 温经通络
方药：炙30g 桂枝10g 鸡血藤15g
15g 30g防己10g 白10g
10g 木瓜15g
加减：下肢胀甚加茯苓；肿甚佳茯苓皮、淮；纳呆、腹泻加、。
&& 预防措施：
1、此病有遗传倾向，有静脉曲张家族史，一般在30岁左右发病，因此在儿童和青少年时期应勤于运动，增强体质，有助于防治。
2、肥胖的人应该，肥胖虽不是直接原因，但过重的分量压在腿上可能会造成腿部静脉回流不畅，使静脉扩张加重。
3、长期从事重体力劳动和长期站立工作的人，最好穿弹力袜套，使浅静脉处于被压迫状态。4、妇女经期和孕期等特殊时期要给腿部特殊的关照，多休息，要经常按摩腿部，帮助血液循环，避免静脉曲张。
5、戒烟，因吸烟能使血液粘滞度改变，血液变粘稠，易淤积。口服避孕药也有类似作用，应尽力少服用。
6、足浴和足部的按摩，经常用温热水（及膝部）和足、小腿及大腿的按摩，可有效地消除腿部疲劳和压迫感，改善静脉循环，加用中药和护足保养品效果更佳。7、抬高腿部和穿弹力袜：抬高双腿使体位改变，帮助静脉血液回流，有利于腿部的静脉压力的降低，防止静脉曲张的形成。弹力袜要选择弹性较高的袜子（医用），在每日下床之前，将双腿举高慢慢套入。弹力袜的压力能改善且防止。专家认为，只要持之以恒，腿上浮出的青筋，便能逐步控制和改善。
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下肢静脉曲张是常见病，常为下肢深静脉瓣膜关闭不全的共发病或深静脉血栓形成的继发病。病程一般较长，下肢浅静脉系统长期处于伸长、蜿蜒而曲张状态，多发生于持久从事站立工作或体力劳动的人。
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“下肢静脉曲张 ”答疑
哪些原因会引起下肢静脉曲张？下肢静脉曲张的治疗方法有哪些？
　　 下肢静脉曲张在我国人群中的发病率约为7%，也就是说我国有近1亿的患者患有不同程度的静脉曲张。久站久坐者、重体力劳动者、孕产妇、长期便秘、肥胖者最易患此病。静脉曲张发病缓慢，最初虽然不疼不痒，但随着病情的加重，不仅皮肤变黑，不美观外，还有可能引起溃疡、破裂出血、肺栓塞等严重并发症。　　静脉曲张最常见的部位是小腿，在临床上发现，长期站立工作、重体力劳动、妊娠、习惯性便秘等可使得静脉压力增高（血泵回不到心脏）而导致静脉血液迂曲、扩张。随着病程的进展，有的病人还会形成严重的静脉血栓，当血栓随血流漂至肺时，可发生致死性的肺栓塞。　　当下肢静脉曲张病情进展到一定程度，可以发生静脉内血栓形成、无菌性炎症(静脉炎）、皮肤色素沉着、溃疡、淤积性皮炎、破裂出血等并发症。 因此，对于这个常见病不能忽视。　　目前，外科手术、射频、激光、硬化剂是治疗下肢静脉曲张的主要方法。传统的方法就是大隐静脉抽剥手术，即在大腿和小腿上做多个切口，分段把大隐静脉抽剥出来再结扎，术后会留下手术疤痕，影响腿部美观，很多女性患者不能接受。对于早期的患者，建议使用泡沫硬化剂疗法，这种微创手术极大避免了过去的并发症。但注射泡沫硬化剂治疗后，建议患者还应穿弹力袜3-6个月，以保证手术效果。
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下肢静脉曲张 ——其他问题
皮肤性病科
出现症状：
发病部位：
常见人群：
挂号科室：心血管外科
什么是下肢静脉曲张
　　下肢静脉曲张系指下肢浅静脉系统处于伸长、蜿蜒而曲张状态，多发生于持久从事站立工作或体力...我国下肢静脉曲张的治疗现状和存在的问题_好大夫在线
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血管外科新进展
我国下肢静脉曲张的治疗现状和存在的问题
全网发布： 17:24
作者：张强医生集团血管外科首席专家 &张强&& &&&& 目前下肢静脉曲张的发病率在城市已占总人口的5%左右。基于如此高的发病率，近几年来全国各地的血管外科如雨后春笋般涌现。下肢静脉曲张已成为各地血管外科门诊或病房的首要病种。&&& 传统上的静脉曲张手术是抽剥大隐静脉主干同时对小腿曲张静脉做多切口剥离，这种手术方式由于切口长，创伤大，痛苦多，使得病人的住院时间一般在一周左右。&&& 近十年来，静脉曲张的微创治疗手段逐步出现。&&& 激光腔内闭合术手术（EVLT）是一种利用特殊波长的激光，通过光纤介入到大隐静脉主干然后进行静脉闭合，这种技术一定程度避免了抽剥大隐静脉所带来的一些并发症。比如：血肿、隐神经损伤等。&&& 和激光类似治疗原理的技术还有：射频闭合技术和冷冻闭合技术。这3项技术的共同点都是避免了大隐静脉抽剥，术后疼痛感最轻。但是，对于小腿的曲张静脉却无能为力，往往还得结合传统的剥离手术或其他微创手段。临床实际中激光治疗的复发主要和医生经验不足和大隐静脉口径过大等情况有关。&&& 刨吸技术(Trivex)是针对小腿广泛静脉曲张的患者而设计的，利用皮下光源照射来定位曲张静脉，然后利用刨吸系统来去除曲张静脉。这项技术只需在小腿上做2个切口，就解决了小腿曲张静脉的问题。然而，刨吸技术不适用于大隐静脉的主干的处理。还有刨吸术严格意义来讲并不微创，看上去切口少而小，但是皮下的创伤较大。&& 硬化剂注射无需麻醉，无需开刀，费用低廉。但是问题多多。主要硬化剂包括鱼肝油酸钠和聚桂醇。然而，硬化剂注射存在着巨大的风险；一是硬化剂注射液外渗的话，可导致皮肤坏死。二是硬化剂一旦流入深静脉，可导致血栓形成，严重者发生。近年来，国际上对硬化剂注射作了一系列改良，如：微泡沫技术（microfoam）的出现，可使得闭塞效果更好的同时，减少硬化剂的浓度和用量，极大避免了过去的并发症。然而，硬化剂注射对于大隐静脉主干的处理效果很差。在临床上由于复发率较高，加上国内医疗环境的因素，使得应用并不广泛。部分小医疗机构把硬化剂注射包装成“最新疗法”“溶栓通脉”“介入导融”“纳米疗法”等等，具有一定的欺骗性。目前我认为泡沫剂用于术后残余或局部的静脉辅助治疗比较合理。&& CHIVA手术是所有微创手术中对人体创伤最小的，痛苦也最小。CHIVA是法语Cure Conservatrice et Hemodynamique de l′Insufficience Veineuse en Ambulatoire的简称。CHIVA手术一反过去的破坏性、废弃性手术原理，通过术前对静脉血流动力分析，来进行血流改道手术。CHIVA的优点很明显:(1）保留了人体的大隐静脉主干，可用于静脉流通，可作为未来其他疾病所需的血管移植材料；（2）局部麻醉就可以进行，病人术后即可以下地行走，无需住院观察；（3）由于保留了大部分血管，术后几乎无疼痛感，而且避免其他手术可能存在的神经、淋巴回流的损伤问题。但是，由于CHIVA 手术需要主刀医生要亲自做术前B超静脉检测描记，耗时很长，且对医生的技术要求很高，因此限制了国内一般医院开展。目前仅限于早期静脉曲张（大隐静脉口径小于5mm、老龄患者）伴有、、心衰等不能耐受传统麻醉和手术的患者。&&& 我国各地血管外科在治疗静脉曲张方面取得很大的进展和成果。不过综观全局，国内在治疗静脉曲张仍然存在了一些问题。&&& 第一，过度医疗的问题。静脉曲张手术是一项较为普通的手术，术前的诊断对于大部分病人来讲应该比较简单明确。应该说，对于一位有经验的血管外科医生来讲，通过体格检查就可以明确诊断。这样看来，绝大部分病人在术前并不需要做深静脉的B超和造影。而事实上，有相当的医疗机构动则就采用深静脉造影，使得病人有冒造影所带来的一系列并发症的风险。如：造影剂量过敏或是血栓形成等。同时造影明显增加了病人的治疗成本，延长了手术的等待时间。不过，对于经验不足的医生或是临床较为疑难的病例，静脉造影还是必要的。在术后，许多医疗机构对静脉曲张手术病人采用抗生素治疗也是不恰当的。因为大隐静脉手术如果没有感染性溃疡的情况下，是属于无菌手术类别，没有使用抗生素的指证。在术前或术后的这些不科学的措施在一定程度上可以视为“过度医疗”。这里有医生的理念和学术水平高低因素，也不否认有经济上的利益驱使。&&& 第二，术式的选择问题。有不少医疗机构在选择术式上依赖于该机构所拥有的设备，而不是针对病人的具体病情。由于治疗静脉曲张的设备价格均比较昂贵，如：激光、射频、刨吸等设备均在数十万人民币以上，大部分医院只采购其中的一台设备。因此在市场营销上，大部分医院只会宣传其拥有的设备技术如何好，夸大其治疗的适应范围。也不难理解有些医院说激光是治疗静脉曲张的最好手段。而另外一家医院则声称射频是治疗静脉曲张的最好手段。这些说法其实都不科学，就像开始所介绍的，每一种设备都有其优点和缺点，要根据病人的具体病情选用其中一种或合用。&&& 第三，治疗效果的评判。静脉曲张严格意义来讲，它是许多种疾病的临床表现，静脉曲张本身除了影像美观上的改变以外，本身对身体并无大碍，但是静脉曲张长期发展所带来的一些并发症，如：血栓形成、溃疡、水肿等，才是影响病人日常生活的主要因素。所以治疗静脉曲张的主要目的是防止这些并发症或是出于美容的目的。对于静脉曲张的效果评估应该着重于病人的感受和生活质量的改善，并且对于长期效果要进行随访。有些医疗机构采用硬化剂注射在短期内静脉曲张确实会消失，但是由于病变主干静脉没有处理而导致大部分病人在数年后会复发。对于激光和射频手术的评估，这几年也发现如果不是有经验的医生操作的话，大隐静脉主干有可能出现再通现象导致复发。刨吸技术虽然只有两个切口，但其创伤的范围，面积大部分是在皮下，因此术后皮下淤血情况较为严重，需要绷带包扎时间较长，中国病人难以接受术后恢复相对较慢。&& 第四，夸大药物的治疗效果。目前治疗静脉曲张的药物经临床验证有效的只有爱脉朗、脉之灵、消脱止。其他中药、外用药膏、注射“活血药物”等都是忽悠百姓的虚假产品。即便是上述三种药物，在临床实际使用中也只能作为辅助用药，不能替代手术。&& 第五，遗漏病变导致的复发。根据大量的术后复发患者的超声检查，发现复发的原因多少排列如下：（1）遗漏小隐静脉病变。小隐静脉位于小腿后面，位置较深，如果不做术前的超声定位检查，很容易被忽视。（2）遗漏交通支病变。交通静脉的超声检查再大多数医院都被遗漏，而交通静脉病变是造成小腿皮肤病变和溃烂的重要因素。（3）遗漏大隐静脉主干。硬化剂注射、主干位置变异等都可以导致手术后复发。&&& 我们如果理解了上述所说的问题，就应该知道不能盲目地告诉病人什么技术是最好的，而只能在检查病人以后告诉他什么是最适合的。规范的静脉曲张治疗过程，住院时间一般在一天之内。（当然病人患有其他身体疾病的除外）目前。欧美流行的的当日手术（Day Surgery）由于具备特需流程、避免脊髓穿刺或气管插管、专家亲自术前超声定位、个体化设计手术方案、早期恢复、无需住院等优势，手术的便捷性和安全性大大提高，也得到越来越多患者的欢迎。&&& 随着微创技术的成熟和住院时间的缩短使得静脉曲张的治疗变得史无前例的简单，这样原来对手术有顾虑的病人就会重新选择手术治疗。我预计，血管外科的静脉曲张病人将会越来越多，对医生的要求也越来越高。作为血管外科医生，要坚持科学看病，不断创新。&门诊预约：400-010-3399&&&【推荐导读】《微创中的微创：CHIVA手术治疗下肢静脉曲张》&《静脉曲张手术后并发症的识别和处理》&《静脉曲张是早期手术好，还是保守治疗好？》&《复发性静脉曲张的诊断和对策》&& 与张强医生分享每一天：新浪微博@张强医生：/i/drsmile&
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