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&&干咳、低热、纵隔淋巴结肿大[呼吸内科]&
干咳、低热、纵隔淋巴结肿大
作者：北京协和医院 普通内科 郑可 黄晓明 呼吸内科 许文兵
患者，女，57岁，因、伴间断低热2个月入院。
患者2个月前受凉后出现干咳、喘憋，伴午后低热，体温37.5℃左右。当地医院查血沉(ESR)42mm/第1h末，结核菌素纯蛋白衍生物皮试(PPD)阴性，抗核抗体(ANA)阴性，痰病原学检查无阳性发现。胸部CT示：双肺弥漫性纹理增粗增多，多发细小斑点影，多发肿大，双侧胸膜增厚。腹部CT未见异常。支气管镜检示：支气管炎症，结核及肿瘤待除外。按“支气管炎”经抗生素治疗1个月，患者症状无改善，9天前出现双膝散在淡红色斑丘疹，无痒、痛。1周前开始诊断性5联抗痨治疗(利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星)。患者仍有间断发热，轻度盗汗，发病以来体重无变化。动脉血气分析：pH7.383，PCO243.0mmHg，PO266.9mmHg，HCO3-13mmol/L，SB-11.8mmol/L。入院前复查胸部CT：纵隔淋巴结较前增多、胸膜增厚消失。
入院体检：T37.0℃，P106次/分，R22次/分。双膝可见多发淡红色斑丘疹、突出皮面、压之褪色。浅表淋巴结无肿大。心、肺、腹查体无特殊。
患者为中老年女性，主要表现为干咳、低热、皮疹、纵隔淋巴结肿大，普通抗感染治疗无效。诊断考虑：(1)结核病：该患者有干咳、低热、盗汗，外院CT提示双肺小斑点影，虽PPD阴性，但其双肺CT所见小结节影细，与粟粒性结核病肺部改变较为相似。同时因结核病在我国仍为高发病，所以仍不能除外呼吸系统结核，应复查PPD、痰检或于支气管镜检时行毛刷找抗酸杆菌。(2)：该病中年多发，主要表现为肺门淋巴结对称性肿大、纵隔淋巴结肿大，可存在肺间质改变、双肺散在粟粒结节影，并常有结节红斑、眼和关节症状等肺外表现。PPD(-)对于鉴别TB有一定意义。结合该患者特点应当予以考虑。但该患者眼部、关节等其他肺外器官受累证据不多，且结节病的双肺小结节影多为大小不等的结节(2～5cm)同时存在，与本例CT所见并不完全一致，应当继续深入检查。肺泡灌洗液(BALF)中T细胞亚群、血清血管紧张素转换酶(SACE)均可作为其诊断以及活动度判断的重要依据，但确诊有赖于病理。根据患者目前的情况可考虑行皮肤结节红斑活检，深部淋巴结可经支气管镜下淋巴结针吸活检或胸腔镜/纵隔镜下淋巴结活检。(3)淋巴瘤：该病表现多样，有发热、淋巴结肿大的患者应当警惕。其确诊有赖于完整的淋巴结病理。(4)肿瘤：患者为老年女性，应警惕是否有肿瘤的可能。肺癌及纵隔原发肿瘤易转移至纵隔淋巴结。但患者无吸烟史，无血痰，肿瘤的证据不足。(5)间质性肺炎：患者双肺散在细小结节影，间质性肺炎、尤其是弥漫性肺泡炎可有类似表现，应当注意与之鉴别。当自身免疫性疾病继发间质性肺炎时，可在肺间质改变同时合并淋巴结肿大。但间质性肺炎患者气短症状重，BALF中以CD8细胞升高为主(CD4/CD8比值降低)，影像学中以毛玻璃样、网格样影更为常见。目前该患者间质性肺炎的支持证据不多。
实验室及辅助检查：血尿便常规、肝肾功基本正常，血清乳酸脱氢酶(LDH)352U/L(正常值90～270U/L)，血清钙8.5mg/dl(正常值8.5～10.5mg/dl)、SACE42.8U(正常值《40U)，ESR36mm/第1h末，C反应蛋白(CRP)2.47mg/dl(正常值《0.8mg/dl)，血蛋白电泳和免疫球蛋白(Ig)正常，抗结核抗体(TB-Ab)(-)、PPD(-)。抗巨细胞病毒抗体(CMV)IgM(+)，但CMVpp65(-)。布氏杆菌凝集试验(-)。免疫指标均阴性。肿瘤血清学筛查指标均无异常。多次痰找抗酸杆菌均阴性。
纤维支气管镜见：左主支气管及上下舌叶支气管充血、水肿明显，主气道下1/3后壁见水疱状隆起。毛刷找抗酸杆菌(-)；BALF细胞分类：总数5.8×109/L、吞噬细胞45%、淋巴细胞47%、中性粒细胞8%、嗜酸细胞0%；BALF查T细胞亚群T4/T8=2.4(正常值1.5～1.8)；经支气管镜淋巴结针吸活检(TBNA)未见瘤细胞。复查CT：纵隔、双肺门淋巴结与入院前比较进一步增大。肺功能：限制性通气障碍，轻度弥散下降。
经过以上检查，免疫系统疾病和间质性肺炎基本可排除，该患者需要重点鉴别诊断的是结节病与结核病，同时仍警惕肿瘤。结节病的支持点包括：患者有反复皮肤结节红斑，纵膈肺门淋巴结肿大，BALF中CD4/CD8轻度升高，SACE轻度升高，PPD(-)，同时其胸部影像学细小斑点影类似肺泡炎，这种表现在结核是很少见的。但上述支持结节病的指标力度不够强，血钙不高，血浆免疫球蛋白无升高，与患者淋巴结进行性增大的病变活动性表现不一致。根据我国1989年结节病临床诊断标准，目前患者尚不能确诊。结核病的排除诊断在临床上是很困难的，呼吸道分泌物中未见到抗酸杆菌，不代表患者纵隔肺门淋巴结中或其他部位无结核菌；PPD(-)也可见于结核早期或免疫力低下者。在两者的鉴别中病理较为重要，TBNA是一项创伤较小的纵隔淋巴结活检技术，据报告其诊断率可达63%～85%，尤其对肺癌纵隔淋巴结转移的患者诊断率更高，但诊断淋巴瘤和一些良性疾病(如结核、结节病等)的阳性率较低。当TBNA无法明确诊断时可考虑下一步行胸腔镜或纵隔镜下淋巴结活检。
入院后第5天患者接受右膝部结节红斑活检，病理回报符合肉芽肿性炎，CD3(+)、CD20(-)，六胺银(-)、抗酸染色未找到抗酸杆菌。入院第12天患者转入胸外科病房行电视辅助胸腔镜(VATS)纵隔淋巴结活检术，术中见胸腔有淡黄色胸水约80ml，无胸膜粘连，壁胸膜未见结节，双肺散在数个约1mm小结节，中上纵隔多发淋巴结肿大，位于主动脉弓和肺门周边，约2cm×3cm，质硬、表面光滑、活动、无分叶、无包膜；胸腔镜下完整切除3枚，同时切除下叶胸膜小结节1枚送检。病理回报：淋巴结及纤维组织中见大量上皮样细胞结节，伴少许凝固样坏死；抗酸染色未找到抗酸杆菌，六胺银染色(-)。复查SACE35.5U。
患者皮肤结节红斑活检和纵隔淋巴结活检病理均提示为肉芽肿性疾病。肉芽肿性疾病主要见于以下几种情况：(1)感染：如结核杆菌、非典型分枝杆菌、真菌、布氏杆菌、螺旋体及寄生虫感染。(2)结缔组织病：如Wegener肉芽肿(WG)、Churg-Strauss综合征，其肉芽肿为血管外的伴栅栏样组织细胞排列的坏死肉芽肿，较易与感染相关疾病鉴别。(3)肿瘤：如淋巴瘤。(4)结节病。
结核病的结节性红斑多为变态反应引起、为血管炎的表现；而结节病皮肤改变与结节病其他部位的肉芽肿一致，因此该患者皮肤肉芽肿性改变较支持结节病诊断。两病的内脏肉芽肿病理表现很类似，主要的区别在于是否存在干酪性坏死或抗酸染色阳性。结节病的病理强调非干酪性坏死的肉芽肿性炎。该患者淋巴结病理存在少许凝固性坏死，虽然干酪性坏死才是典型的结核表现，但其实质为凝固性坏死的一种特殊类型，故当病理中出现凝固性坏死时，考虑结核病的可能性大。结合该患者乏力、低热、盗汗症状较重，应当首先考虑结核病的可能。在治疗上，结节病进展慢、部分病人不需治疗也可自愈，若无重要脏器的受累，通常可选择观察。反之，若为结核病而被误诊为结节病，而予激素治疗，可能造成结核全身播散，后果较为严重。故对于鉴别困难的病例，治疗上应当首先行试验性抗痨治疗。
经过1个月的足量四联抗痨治疗(利福平0.45qd、异烟肼0.3qd、吡嗪酰胺0.5tid、乙胺丁醇0.75qd)，患者干咳、低热、盗汗症状并无改善，仍反复出现膝、肘部结节红斑。复查ESR42mm/第1h末。复查CT：纵隔、双肺门淋巴结进一步增大，且出现左侧胸腔积液(图1)。
患者经过1个月的诊断性抗痨治疗并未见到明显效果，必须重新考虑结节病的可能性。虽然结节病有自限性，但当出现以下情况时，需考虑口服糖皮质激素治疗：(1)重要脏器受累，如眼、神经系、心脏等；(2)高钙血症；(3)有症状或进展的Ⅱ期肺部改变(肺部浸润伴肺门淋巴结肿大)；(4)Ⅲ期病变(肺部浸润或纤维化不伴肺门淋巴结肿大)。该患者胸腔镜见肺部散在结节，属II期病变，症状明显，纵隔淋巴结增大较快，有激素治疗指征。
入院6周后开始加用泼尼松40mg/d。1周后患者体温正常，结节红斑消失，干咳、盗汗症状明显改善。3周后复查胸部CT：纵隔淋巴结明显缩小，胸腔积液消失(图2)。
最后诊断：结节病。
结节病是一种以非干酪样坏死性上皮样肉芽肿为病理特征的炎症性疾病，为良性慢性疾病，可持续数年甚至终生。其病因尚不明，可能与免疫功能紊乱有关，或与病毒感染、过敏、接触毒物有一定关系。
结节病为多脏器病变，以肺脏最多见，其他脏器如皮肤、眼、关节、心脏、肝脏、脾脏、肾脏、腮腺等均可受累。肺结节病以干咳症状为特征，此外可有气短、轻度胸痛。肺外表现以皮肤结节红斑、眼部疼痛、视力障碍、关节肿痛等较多见。非特异性症状有低热、乏力、盗汗、体重下降。
实验室检查可见到ESR增快、CRP增高，活动期时SACE、血钙、球蛋白增高。影像学可见对称性肺门淋巴结肿大、肺间质改变。支气管镜检BALF中CD4+T淋巴细胞增高。PPD试验(-)。病理学方面，无论哪个器官其结节样肉芽肿的性质均相似。典型的病理改变应符合以下三方面：(1)存在紧密包绕、形成良好的肉芽肿；(2)肉芽肿外围边缘有一层淋巴细胞和纤维母细胞；(3)肉芽肿在淋巴间质周围分布。结节病诊断是需一个以上器官存在典型病变，并排除其他肉芽肿性疾病。
有创检查为缩小鉴别诊断的疾病范围提供了有力帮助，经皮肤、淋巴结活检得出的结果，使我们的诊断思路集中到“肉芽肿性疾病”，根据患者的其他血清学检查指标可以除外血管炎和真菌感染；最终鉴别范围缩小到“结节病与结核病”。在这两种疾病的鉴别诊断中较为有意义的指标有SACE、PPD试验及病理。但结节病与结核病从症状、实验室检查甚至病理方面均有许多相似之处，鉴别非常困难。但二者的治疗截然相反，从疾病的性质和发展的严重程度看，诊断性治疗只能先从抗结核治疗入手。通过1个月的抗痨治疗，患者的症状、ESR均无改善，反过来提示我们应当考虑结节病的可能，按照后者治疗后患者的症状迅速缓解，最终支持了临床“结节病”的诊断。
点评：结核病与结节病是临床上非常难以鉴别的疾病，包括临床表现、影像学和病理改变方面二者均有重叠。对某些即便是诊断为结节病的患者，亦应长期随访，不能轻易除外结核病。(许文兵)
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CT扫描显示普通间质性肺炎病人纵隔淋巴结增大
【摘要】：正 普通间质性肺炎是一种慢性肺部炎症性疾病,大体病理改变和CT扫描特点为外围性的肺纤维化,往往是特发性的。但石棉肺、类风湿性关节炎、硬皮病可引起同样的肺外围性纤维化。作者分析了14例患者(12例为特发性肺纤维化,2例为胶原性血管疾病)CT扫描所示的纵隔淋巴结位置和大小。结果发现,13例患者有一个或几个淋巴结超过正常标准值,其中有3例病人的淋巴结增大至20×30mm。异常增大的淋巴结常见于右气管支气管
【关键词】：
【正文快照】：
琳巴结、右下气管旁淋巴结、右上气管旁淋巴结、主动脉肺动脉琳巴结和前纵隔淋巴结。作者指出,CT扫描显示纵隔淋巴结增大在进展性普通间质性肺炎患者中是常见的,这些病人并未合并感染或恶性病变,因而推测这种淋巴结的异常增大是一种慢性炎症性病变。虽然普通间质性肺炎患者肺
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