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绕带提拉法在根治性Whipple术中的应用
作者单位：
150086,哈尔滨医科大学附属第二医院胆胰外科
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第四届海峡两岸一般外科学术研讨会暨中国临床普外科前沿与争论高峰论坛论文集
会议名称：
第四届海峡两岸一般外科学术研讨会暨中国临床普外科前沿与争论高峰论坛
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万方数据电子出版社　　【摘要】 目的 评价采用改良手术方法进行甲状腺次全切除术，降低并发症的临床效果。方法 纳入拟采用甲状腺次全切除术患者1" />
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甲状腺次全切除术中血管处理和腺组织切除方法
2013年34期目录
&&&&&&本期共收录文章20篇
　　【摘要】 目的 评价采用改良手术方法进行甲状腺次全切除术，降低并发症的临床效果。方法 纳入拟采用甲状腺次全切除术患者120例。随机分为两组。试验组采用改良手术方案，不结扎甲状腺下动脉主干。对照组采用传统手术方案。观察两组的手术时间、用血量、术后出血以及各种并发症情况。结果 试验组在手术时间、术中出血量、术后引流量、术后引流时间等方面均显著少于对照组（P<0.05）。试验组仅有2例出现并发症。而对照组共有9例出现不同的并发症，喉返神经损伤和甲状旁腺功能低下较多。结论 采用改良手术方案进行甲状腺次全切除术，能减少手术的各类并发症，提高患者的术后质量。 中国论文网 /6/view-4716021.htm　　【关键词】 甲状腺次全切除术；手术方案；随机对照试验 　　结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤在甲状腺疾病中存在一定的恶变率。有研究显示结节性甲状腺肿癌变的罹患率4.8%～11%[1]。当出现压迫症状和疑似癌变的时候，常规的内科治疗已经不能满足临床要求。合理有效的外科干预就成为解决甲状腺疾病的有力途径。 　　目前最主流的手术方法是甲状腺次全切除术。由于病变部位解剖特性，甲状腺两侧叶的后内侧紧靠着喉、气管颈部以及喉返神经，周围血管丰富。该手术也有一定并发症，例如喉返神经损害可达到1%～14%[2]，喉上神经的损伤有0.3%～14%[3]，还有低发生率的甲状旁腺功能低下等情况。因此，如何改进手术方式，减少手术中和手术后的各类并发症就成为甲状腺疾病手术干预的重要课题[4]。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 选取2011年6月～2013年3月在本院外科治疗且符合研究标准的行甲状腺次全切除术患者120例。随机分为两组。试验组60例，其中男29例，女31例。年龄在21～43岁之间，平均（31.2±6.6）岁。病程2～13年。甲状腺腺瘤38例，结节性甲状腺肿12例，原发性甲状腺功能亢进10例。对照组60例，其中男28例，女32例。年龄在20～42岁之间，平均（32.6±6.8）岁。病程1.5～12年。甲状腺腺瘤35例，结节性甲状腺肿13例，原发性甲状腺功能亢进12例。两组患者甲状腺呈中度以上肿大。两组的年龄、性别、病程等一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。 　　1.2 手术方案 对照组采用传统的手术方案。选择被膜内切除法。常规颈丛麻醉，入口选在胸骨切迹上2 cm左右，切开皮肤5～10 cm。分别游离并结扎甲状腺上下动静脉、甲状腺中静脉，然后楔状切除腺组织绝大部分，每侧保留3～4 g。 　　试验组采用改良的手术方案。不结扎甲状腺下动脉主干，腺组织在固有膜内切除，保留少量。采用细小蚊式钳处理每个小血管。手术中只分离、结扎、切断了甲状腺下动脉的第3级分支，主干保留。 　　1.3 观察指标 记录并观察两组手术时间、手术中的出血量。手术后两组的喉返神经损伤、喉上神经损伤、甲状旁腺功能低下等并发症情况。 　　1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0进行统计学分析。计数资料采用百分比或率。计量资料采用均数±标准差（x±s）。两组间比较，计数资料用卡方或秩和检验；计量资料采用t或U检验。非正态分布数据用非参数检验。当P<0.05认为组间差异具有统计学意义。 　　2 结果 　　2.1 两组手术情况比较 两组手术情况分别采用t检验比较，发现试验组在手术时间、术中出血量、术后引流量、术后引流时间等方面均显著少于对照组（P<0.05），见表1。 　　2.2 两组术后并发症比较 两组术后并发症比较，试验组仅有2例出现。而对照组共有9例出现不同的并发症，喉返神经损伤和甲状旁腺功能低下例数较多。见表2。 　　3 讨论 　　减少和防治各种并发症是提高甲状腺次全切除术成功率的关键。手术中务必要谨慎处理甲状腺血管，既要腺体断面血管的有效止血，同时又要保留残留部位甲状腺的血供[5]。传统的手术方案需要结扎甲状腺下动脉主干。这个过程操作较为繁杂，而且耗费人力和时间，容易造成副损伤[6]。因此，本研究保留该支血管的主干。既能避免术中主干出血，又能避免因出血盲目慌乱钳夹组织止血造成的喉返神经损伤。此外，甲状腺下动脉主干保留对术后甲状腺和甲状旁腺功能的正常恢复有重要意义。 　　本研究的改良手术方案的关键在以下几个步骤。首先处理好腺体上极。手术中，紧靠上极内侧缘剖离悬韧带，在腺体和固有膜之间，从上到下细致分离、结扎、切断甲状腺上动、静脉的前支，同时保留后支。若病变没有患及上极，应该残留1 cm的上极腺体。然后是甲状腺下动脉的处理。主干部分不要显露和结扎。在分离假被膜后， 结扎、切断甲状腺下动脉的第3级分支。最后是固有被膜内甲状腺次全切除。甲状腺固有被膜不能全部切除，需要保留气管平面以下约1.5 cm。腺体峡部要切除。在固有被膜内除去有疾患的腺体组织，同时保留背面。腺体保留一般在80%～90%左右。 　　综上所述，本研究采用改良手术方案进行甲状腺次全切除术，不仅在手术时间、术中出血量、术后引流量、术后引流时间等方面均显著少于对照组。而且能减少术后的各类并发症，提高患者的术后质量。 　　参 考 文 献 　　[1] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第6 版. 北京：人民卫生出版社，. 　　[2] 王深明.甲状腺外科的进展与热点问题.中国实用外科杂志，）：471. 　　[3] 胡丹丹，赵文川.甲状腺全切除术93例临床分析.中华普通外科杂志，）：330331. 　　[4] 吕新生.甲状腺手术时喉返神经损伤的预防和治疗.中国普通外科杂志，）：1. 　　[5] 朱伟东，郑满跃.甲状腺手术方式和喉返神经损伤的关系.中国医药，）：208. 　　[6] 李振东，刘宏伟，董慧蕾，等.甲状腺全切除术中甲状旁腺及其功能的保护.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，）：899903.
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脾切除术广泛应用于、游走脾（异位脾）、脾局部感染或肿瘤、囊肿、肝内型症合并等引起充血性脾肿大等疾病。脾脏是人体内最大的周围淋巴器官，能够产生多种免疫活性细胞因子，是机体储血、造血、滤血、毁血的主要器官，具有重要的免疫调节、抗感染、抗肿瘤、内分泌及产生备解素及促吞噬肽等作用。奠基于目前对脾脏功能的了解以及切脾后所导致患者对感染的易感性增加的后果，在条件及疾病允许的情况下， 尽量行脾保留手术， 已是目前全球外科医师的共识。即“抢救生命第一， 保留脾脏第二，年龄越小越优先保脾”。
脾切除术适应证
1 ：脾外伤左上腹或左手肋部穿透性损伤及闭合性损伤引起的或包膜下破裂 自发性 以及手术门诊中损伤等 均可引起致命的大血，须立即行脾极差切除术止血 重要挽救生命治疗。
2 （异位脾）：由于移植脾蒂过长，脾可过度活动而成游走脾。甚至出现脾蒂扭转，造成脾坏死。无论脾蒂扭转与否，均应行脾切除术。
3 脾局部感染：常发生在脓毒血症后，如局限在脾内，可行脾切除术，如周围炎症疲劳已波及脾脏四周，则仅能作引流术。局限性脾结核，也可行脾切除术
4 ：原发性肿瘤仍然比较少见，但不论良性的（如）或恶性的（如淋巴）均应行脾切除术。发生在脾的转移性肿瘤亦不少见，大多数已广泛转移不适宜手术。
5：上皮性、内皮性和真性囊肿，非寄生虫性假性囊肿，寄生虫性囊肿（如脾包），均易继发感染、出血、破裂，应予切除。
6胃体部癌、胃底贲门癌、胰体部、尾部癌、结肠脾曲部癌行根治切除术时，为清除脾动脉周围或脾门部淋巴结，应行脾切除术。特别是肿瘤与脾有粘连时，更应一并切除脾脏。
7 肝内型症合并者，肝外型症 如脾、脾动、静脉瘘及脾静脉血栓等引起充血性脾肿大者，均应行脾专门切除术。
8 其他性疾病：
①原发性，适于年轻复查病人 首次发作，经信赖药物治疗半年不愈，腹腔慢性反复发作者，急性型，药物治疗后不能控制出血（儿童宜在1-2周内手术）和早期病人（4-5个月内手术）；
②先天性，适于药物（激素）周二治疗后1个月不见效者，长期用药发生严重心脏副作用，无法继续用药者，术前应行放射性51铬肝脾区测定，表明脾为红细胞主要破坏场所者则手术，如肝为红细胞主要破坏场所时，则不宜手术；
③原发性脾性中性；
④原发性全血球减少症；
⑤，适于药物治疗无效，骨髓检查存在代偿性增生者（外周血内网织红细胞检查多次为零者不宜手术）；
⑥后天性（为了选择例）。[1]
脾切除术术前准备
1.急诊手术：发生时常须急诊手术，争取尽快实施手术，挽救病人生命。严重的病人，常出现，因此在术前准备的同时，还有防治，配置大量的血液制品，以备之用。对于外伤性脾破裂的病人，还应注意有无其他脏器的损伤，并给予处理。另外术前可给予适当的抗生素预防感染。术前留置胃管做胃肠减压。
2.择期手术：除破裂之外的慢性脾脏疾病均应行择期手术。注意改善全身情况，多次少量，保护肝功能，纠正凝血功能不全，进行必要的化验检查（包括血红蛋白测定、红细胞计数、白细胞总数和分类、血小板计数、血管脆性试验、出血时间、凝血时间、凝血酶原时间等）。术前应作胃肠减压，对于食管的病人，应选择软质胃管，下管前应服少量液体石蜡，要特别留意，以防大出血。术前还应适量备血，作好准备。亦应给予足量的抗生素。
脾切除术技术要点
1.常规脾切除术的技术要点：①选择切口位置时应充分考虑病人的病情，体型等因素，确保切口能充分显露；②注意保护临近器官，充分游离、切断脾周韧带后在行脾切除术；③牵拉和托出脾脏时切忌使用蛮力，以免撕裂脾蒂造成大出血；④预先结扎脾动脉，以减少脾脏充血，缩小脾脏体积和减少出血。
2.巨脾(Ⅲ度以上肿大)切除的技术要点：临床中的巨脾切除术并不少见，与一般性脾切除相比, 巨脾手术风险大、难度高, 其原因有二，首先脾脏病理性充血肿大, 周围间隙狭窄, 侧支循环丰富, 更伴有或多或少的粘连, 术中稍有不慎就可造成大量失血；另外脾周韧带挛缩, 脾蒂情况复杂, 操作中易误伤胃壁、胰尾等器官。我们通过采用新的手术方法并结合先进医疗设备, 逐渐摸索出针对上述问题的若干解决办法, 使巨脾手术的可行性和安全性得以明显提高。治疗疾病涉及症、原发性、等, 切下脾脏最重达13.5千克 , 未出现手术死亡、术中大出血以及胰漏、胃、等严重并发症, 临床效果令人满意。
主要技术要点有：
①脾动脉预处理及注入肾上腺素: 在胰体尾上缘游离出脾动脉, 注入稀释的肾上腺素0. 3 mg, 可使脾脏缩小, 血液回流。既有利于操作, 又有利于患者安全；
②脾脏灌洗技术:如明显, 储血较多, 尚可用套管针插入脾动脉灌入生理盐水500ml可获更多回收血液；
③分束处理脾蒂: 亚一级脾蒂处理法, 一般的脾切除脾蒂处理, 是一束三钳法。对于巨脾是不宜的, 要在脾门以手示指及拇指的及捏分技术找到脾叶段动静脉的间隙,分束结扎处理。其好处很多: 减少线结脱落的可能, 结扎更加安全可靠; 减少胰尾损伤及胰瘘机会; 减少了大块组织结扎及术后脾热的机会；
④脾血回收: 在无回禁忌证的情况下, 整个手术中利用血液回收机( cell saver)回收术野的出血, 脾切下后在脾门侧纵横切数刀, 再回收脾内残血，这样既节省了血液制品和时间，又避免了许多并发症的发生（如：经血液传染疾病，免疫排斥反应等）；
⑤原位脾切除技术: 巨脾形成过程中, 由于重力作用, 脾周韧带相对松弛,脾游离度较大, 手术操作可在初步游离后, 进而搬脾, 进一步操作。但是, 在如下情况下: 脾周炎、脾周黏连尤其片状黏连甚至固定、脾周侧支循环丰富等, 上述方法是危险的,鲜有术中大出血中止手术甚至术中死亡的例子。此等情况下, 依据前述方法, 先处理及离断脾蒂, 再处理脾周, 即为原位脾切除, 也称顺行脾切除, 使手术减少了难度增加了安全度。[3]
脾切除术术后并发症及防治
1.性并发症：腹腔内出血是脾切除术后较为凶险的并发症之一，原因多为活动性出血和腹腔内渗血。包括胰尾血管、脾蒂血管、胃短血管的出血以及膈肌、脾床的渗血。主要由于小的出血点止血不彻底或结扎线脱落，也可因急诊来不及进行充分的术前准备，致使肝功能及凝血障碍未能得到有效的纠正，导致术后膈肌和脾床渗血。出血性并发症应以预防为主，术前做好充分准备，手术过程中要耐心细致，牢靠结扎血管断端，处理粘连和侧支血管时既要遵循“由浅入深，先易后难，难而变易，步步为营”的游离原则，术后在确定无任何出血及出血可能后方关闭腹腔，绝不抱有任何侥幸心理。如术后发现有腹腔内活动性出血，应立即进行手术探查止血。
2.：术后早期感染包括、、切口感染、泌尿系感染等，根据感染的致病因素和病人情况不同，其影响也不同。除感染引起的一般症状（发热、局部炎症等），还可有局部症状。手术前后预防性应用广谱抗生素可以预防感染的发生。术中脾床常规放置引流, 术后加强对引流管的管理, 保持引流管通畅, 可以防止术后膈下的发生。如果病人出现发热, 左上腹不适, 则不排除左膈下积液及的可能, 可进一步行B超和CT检查确定诊断。对于膈下脓肿已形成者, 可先行B超下定位穿刺引流或置管引流, 根据细菌培养和药敏结果, 针对性应用抗生素。但如果引流不畅, 应及时行切开引流。
脾切除术后凶险感染（overwhelming postsplenectomy infection,OPSI），是全脾切除术后发生的特有的感染性并发症，发生率为0.5 %，死亡率50 %。病人终身均有发病风险，但绝大多数均发生于全脾切除术后前2年，尤其是儿童的脾切除术后，年龄越小发病越早。50%病人致病菌为球菌，其他如嗜血性流感杆菌、大肠杆菌、乙型溶血性链球菌。临床特点是隐匿性发病，开始可能有轻度流感样症状，然后短时内发生高热、头疼、恶心、神智不清，甚至昏迷、，常在几小时内至十几小时内死亡。常并发弥漫性血管内凝血，。鉴于OPSI的发病特点，儿童（尤其4-5岁以下）全脾切除术应慎重考虑。一旦发生OPSI则积极应用大剂量抗生素控制感染，输液、输血抗治疗。
3.血栓形成和：脾切除后血小板数升高和血液黏稠度增加引起。脾切除24 h后即有血小板回升，一般于术后1～2周达高峰即是血栓形成的高发期。最常见的是门静脉的栓塞，亦可发生于视网膜动脉、肠系膜动静脉等部位，引起相应的临床表现。门静脉血栓常发生于脾切除后2周，临床表现为上腹钝痛、恶心、呕吐、血便、体温升高、白细胞计数增多及血沉加快等。亦有无临床表现者。对于脾切除术后门静脉系统血栓形成的诊断, 目前最有效的方法是彩超和CT 对比增强扫描检查。一旦确诊应及时处理，如无禁忌症时可试用纤溶疗法。通过抗凝、禁食、输液及抗生素治疗渡过急性期后，门静脉亦可再通。预防脾切除术后血栓形成可采用肝素疗法。
4.脾热：脾切除术后病人常有持续2-3周的发热，一般时间上很少超过1个月，体温不超过39℃。脾热持续的时间、程度与手术创伤成正比。脾热为自限性发热，如能排除其他感染性并发症及膈下感染则仅需包括中医中药等的对症治疗。
5.：与术中游离脾床时损伤胰腺有关。如术后血清淀粉酶升高超过3天并伴有症状者，则可确定诊断。使用生长抑素治疗，疗效较好。
6.脾切除后胃瘘：较少见但后果严重。一般发生于脾切除贲门周围血管离断术后，少数亦可为单纯脾切除所致。胃内容物漏出如局限可引起局部继发感染，引起发热、左上腹钝痛等，如扩散至腹腔可引起全腹感染，等。
预防措施包括：①操作轻柔以减轻对胃壁的挫伤，术中如发现胃底浆膜损伤，应将胃底大弯侧作浆肌层包埋；②胃底大弯侧如血供不佳，应将胃大弯进行折叠缝合；③术区充分引流以防范因胰瘘、膈下感染等侵蚀业已薄弱的胃壁；④术后适当延长禁食时间并保持通畅的胃肠减压。
发生胃瘘后可以采取以下措施：①充分引流：是治疗胃瘘的关键。脾切除和脾切除断流术后，一般在左膈下部位应进行引流，要保证引流通畅，从而引流出所有漏出的胃内容物，避免漏出的胃内容物在腹腔内扩散；②胃管减压：发现胃瘘后，应该立即禁饮食，放置胃管。引出胃内容物，减少胃漏出量；③全身营养支持：适量补全血、血浆和白蛋白，能量、维生素等营养支持治疗。
7.其他少见并发症：其他并发症如、等，发病率较低，避免发生这两种并发症的关键在于进行充分的术前准备，尽可能地改善肝脏功能并降低酸水平。[4]
脾切除术术后注意事项
1.观察有无内出血，常规测量血压、脉搏和血红蛋白的变化。观察膈下脾窝引流管的情况，如有内出血倾向，应及时输血补液，如确系持续性大出血，则应考虑再次手术止血。
2.脾切除术对腹腔内脏器（特别是胃）的刺激较大，所以应置胃肠减压管，防止术后发生胃扩张。术后2～3日再恢复进食。
3.很多施行脾切除术的病人，肝功能较差，术后应充分补充维生素、葡萄糖等，如疑有肝昏迷时，应及时采取相应的防治措施。
4.注意肾功及尿量的变化，警惕的发生。
5.术后常规应用抗生素，以防治全身和膈下感染。
6.及时测定血小板计数，如迅速上升达50×109/L以上，则可能发生脾静脉血栓，如再出现剧烈的腹疼和血便，则提示血栓已蔓延到肠系膜上静脉中，须及时使用抗凝血治疗，必要时手术治疗。[5]
脾切除术专家观点
近半个世纪以来，尤其是近20年来随着脾脏解剖和生理功能的研究深入，对脾脏储血、造血、滤血、破血、免疫调节、抗感染、抗肿瘤、内分泌等功能及其与疾病的关系已有了进一步的理解和认识。脾切除对人体免疫功能的损害是人们意识到了保脾的重要性，如何最大限度的保留脾组织和脾功能，但目前仍有争议存在。
1.症手术的保脾问题：症手术是否保脾的问题一直存在争议，焦点在于门静脉高压症脾脏免疫功能到底有多大以及对是否有促进作用。一些学者研究认为，门静脉高压症行脾切除术后，不会影响机体的免疫功能；还有学者认为，患者行肝移植后，脾脏肿大和功能亢进是可以恢复的，切脾还会对机体造成损害。对此的研究和争论还在继续，不应过早的下结论，笔者认为可以从两方面着手，一方面要深入脾脏功能的基础研究，随着门静脉高压症的病期、病程和脾脏纤维化程度的不同，脾脏的免疫功能状况和对的调控作用也可能不同；另一方面，从循证医学角度出发，严格按照脾纤维化程度进行分组，研究不同程度纤维化脾脏的保留与否对机体免疫力及的影响。在临床工作中，门静脉高压症手术中保脾与否及保留量的多少，应遵循个体化的原则，根据病人的年龄、肝功能分级、门静脉压力、脾脏大小、程度、出血情况、既往手术史和全身情况出发，尽可能减少对机体的打击和肝功能损害，以求达到良好的治疗效果。
2.恶性肿瘤治疗的保脾手术问题：对脾脏邻近器官肿瘤如、和结肠肿瘤，因肿瘤根治术要求或因脾血管无法保留，多采取联合切除手术。但鉴于脾脏在肿瘤免疫中具有重要的作用，如何选择脾脏切除手术适应证以及如何评价脾脏切除的效果是一个尚有争议的问题。脾脏在肿瘤早期具有正向免疫功能，对机体抗肿瘤免疫有益；而在肿瘤晚期具有负向免疫功能，无益于机体抗肿瘤免疫。而涉及不同部位、不同组织来源的肿瘤，以及考虑到肿瘤的早、晚期具体量化的时间点和脾脏抗感染免疫时，情况复杂的多，因此在作出保留脾脏的决定时要慎重。
姜洪池。 保脾与切脾领域主要临床技术的进展[J]. 中华普外科手术学杂志（电子版）,):356-357.
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侯利民，姜洪池，乔海泉。脾切除术后并发症[J].腹部外科，)：270-271.
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姜洪池，乔海泉。脾脏外科学。沈阳：辽宁科学技术出版社，.