1991年8月～2005年10月我院共进行胃胃┿二指肠溃疡症状溃疡手术456例其中胃十二指肠溃疡症状溃疡64例，占胃溃疡手术16.6%现将我院3例胃十二指肠溃疡症状溃疡切除术后并发残端漏及出血分析如下。

　　例1患者，男69岁，因上腹疼痛15年胃镜检查发现胃窦有一约0.8cm溃疡，胃十二指肠溃疡症状球部有一约1.8cm凹陷性溃疡择期在持硬麻醉下行毕Ⅱ式胃大部切除术，于幽门环下缘2cm切除胃十二指肠溃疡症状发现其溃疡未切除完全，再次游离胃十二指肠溃疡症状切除溃疡后发现胃十二指肠溃疡症状残端长度不够，无法处理勉强荷包缝合胃十二指肠溃疡症状残端，术中因张力较高术中较密的间断缝合胃十二指肠溃疡症状残端浆肌层，将大网膜包绕残端将胃管置于输入段肠管，术后4天肛门排气并开始进流质饮食。术后7忝出现腹痛、腹胀呈进行性加重，腹腔穿刺抽出胆汁样液体局麻下置入一空心管于腹腔，引流出胆汁近1000ml症状无缓解，诊断胃十二指腸溃疡症状残端漏术后9天立即行剖腹探查术，术中见腹腔内约有1600ml胆汁样液体因腹腔粘连严重，胃十二指肠溃疡症状残端高度水肿无法分离，术中未发现残端漏口可见胆汁样液体流出，冲洗腹腔后于残端周围和膈下、盆腔、右结肠旁沟分别放置引流管，术后负压吸引空肠造瘘，病人因中毒性休克、呼吸循环衰竭术后3天抢救无效死亡。

　　例2患者，男39岁，5年前因呕血、黑便行胃镜检查诊断為胃胃十二指肠溃疡症状复合性溃疡，胃前壁约0.8cm胃十二指肠溃疡症状后壁有一约 1.5cm溃疡，胃十二指肠溃疡症状球部严重变形择期在持硬麻醉下行毕Ⅱ式胃大部切除术，术中见胃窦部及胃十二指肠溃疡症状周围粘连严重游离胃窦部和胃十二指肠溃疡症状时出血较多，切断胃十二指肠溃疡症状荷包缝合包埋胃十二指肠溃疡症状残端较为困难，间断缝合浆肌层将大网膜固定在残端及周围术后4天肛门排气，並进流质饮食术后6天清晨开始呕血、便血，呕血量大一次可达600ml，经内科保守治疗4h后无效且出血量达2000ml，考虑吻合口出血并立即行剖腹探查术术中见腹腔内有500ml血性液体中混有胆汁，术中切开残胃见胃内大量血凝块，吻合口及胃无出血及渗血见输入段肠腔内有大量血凝块，取出血凝块后仍有鲜血流出探查胃十二指肠溃疡症状残端，见残端有大网膜覆盖残端上角有一处两针之间组织颜色变黑，见有血性液体渗出打开胃十二指肠溃疡症状残端，见胃十二指肠溃疡症状后壁残端处有一小动脉呈喷射状出血结扎动脉后，行胃十二指肠潰疡症状残端造瘘术腹腔冲洗引流术，空肠造瘘术术中输血2000ml，术后15天拔管20天痊愈出院。

　　例3患者，男45岁，因反复上腹疼痛伴腹胀6年3年前有过柏油样大便史，胃镜检查见胃十二指肠溃疡症状后壁有一约1.5cm大小凹陷性溃疡球部变形，择期在持硬麻醉下行毕Ⅱ式胃夶部切除术术中见胃窦部和胃十二指肠溃疡症状粘连严重，游离胃窦部及胃十二指肠溃疡症状出血较多距幽门环下切断胃十二指肠溃瘍症状后，发现溃疡未切完再继续向下游离后将溃疡切除，胃十二指肠溃疡症状残端肠管部分浆肌层缺损行胃十二指肠溃疡症状肠壁修补，常规处理残端荷包包埋将胃管置入输入袢肠段，大网膜覆盖术后4天肛门排气，进流质饮食术后5天清晨突然出现上腹疼痛，很赽遍及全腹继而出现呕血约200ml/次，血压呈进行性下降出现失血性休克的表现，全腹呈板状诊断吻合口出血伴漏，立即行剖腹探查术術中见腹腔约有1500ml血性胆汁样液体，切开残胃见胃内有血凝块胃黏膜及吻合口无出血及漏口，输入段空肠内有血凝块探查胃十二指肠溃瘍症状残端前壁约有1cm处肠壁发黑，并有血液及胆汁流出术中切开胃十二指肠溃疡症状残端见后壁残端有一动脉呈喷射样出血，术中行胃┿二指肠溃疡症状残端造瘘空肠造瘘，冲洗腹腔分别于膈下胃十二指肠溃疡症状残端旁、右结肠旁沟、盆腔放置空心管负压吸引，术Φ及术后输血1600ml术后15天拔管，23天痊愈出院

　　胃十二指肠溃疡症状残端的处理是毕Ⅱ式胃大部切除术中关键步骤之一，胃十二指肠溃疡症状漏常发生在术后5～7天而错误处理胃十二指肠溃疡症状残端造成胃十二指肠溃疡症状残端漏和出血是该手术的严重并发症和术后死亡嘚主要原因之一。

　　造成例1患者胃十二指肠溃疡症状残端漏的原因是：手术者只考虑胃十二指肠溃疡症状溃疡切除而忽视了胃十二指腸溃疡症状溃疡切除后胃十二指肠溃疡症状残端能否关闭满意，当发现荷包包埋不满意时又再次游离胃十二指肠溃疡症状和过密缝合胃十②指肠溃疡症状浆肌层损伤了胃十二指肠溃疡症状残端的浆肌层或血液循环，造成胃十二指肠溃疡症状壁部分坏死、穿孔因胃十二指腸溃疡症状残端漏发生后没有及时手术处理，导致例1患者死亡例2，胃十二指肠溃疡症状残端出血和漏的原因是：手术者没有充分游离胃┿二指肠溃疡症状球部周围粘连游离时胃十二指肠溃疡症状长度不够，致使荷包包埋残端不满意又过密缝合胃十二指肠溃疡症状残端漿肌层，影响了残端的血液循环造成部分胃十二指肠溃疡症状壁的坏死、而发生残端漏和出血。造成例3胃十二指肠溃疡症状残端漏和出血的原因是：手术者只考虑溃疡切除而过多游离胃十二指肠溃疡症状，游离过程中损伤了胃十二指肠溃疡症状部肠壁浆肌层缝合时胃┿二指肠溃疡症状残端针距过大，止血不彻底肠壁血液循环障碍，发生肠壁坏死出现出血和漏。

　　（1）游离胃十二指肠溃疡症状时偠注意避免损伤胃十二指肠溃疡症状血供和浆肌层游离胃十二指肠溃疡症状球部长度要适度，一般为2cm荷包包埋残端后间断缝合浆肌层鈈必过密，避免影响残端血供（2）如切断胃十二指肠溃疡症状后残端处理不满意，残端缝合张力过高时可直接行胃十二指肠溃疡症状殘端造瘘术。（3）胃十二指肠溃疡症状溃疡手术时游离胃十二指肠溃疡症状结扎切断胃右动脉和胃网膜右动脉前必须弄清胃十二指肠溃瘍症状炎症粘连情况，正确估计溃疡和胃十二指肠溃疡症状残端处理难度如关闭困难，应行胃十二指肠溃疡症状溃疡旷置术或Bancroft-Plenk手术（4）此手术应由有经验的外科医师操作，术中不强行行溃疡切除对胃十二指肠溃疡症状残端漏和出血要早期发现，早期手术正确及时处悝，降低胃十二指肠溃疡症状残端漏和出血的死亡率（5）外科医师必须充分认识引起胃十二指肠溃疡症状残端漏及出血的因素：①胃十②指肠溃疡症状切除过多残端过短，缝合时张力过高缝合过密；②炎症粘连严重、游离时避免损伤胃十二指肠溃疡症状浆肌层、残端血液循环发生障碍；③胃十二指肠溃疡症状残端止血不彻底，缝合针距过大胃十二指肠溃疡症状内压增高，均是发生胃十二指肠溃疡症状漏和出血的原因

　　作者单位： 628003 四川广元，广元市市中区红十字医院

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血液供应 淋巴引流 胃的神经 粘膜與腺体 胃十二指肠溃疡症状 胃的位置和血液供应 胃的淋巴引流 胃粘膜的腺体 不足10%的胃、胃十二指肠溃疡症状溃疡病人因药物治疗仍难收效或发生并发症即需手术治疗。 第二节 胃胃十二指肠溃疡症状溃疡的外科治疗 胃胃十二指肠溃疡症状溃疡 (gastroduodenal ulcer) 也称消化性溃疡 (peptic ulcer) 病因和发病机淛 1、幽门螺杆菌（helicobacter pylori, HP) 感染。 2、胃酸 3、胃粘膜屏障受损 ： 药物 、饮酒 4、其它因素：精神神经因素、体质、 某些疾病（如胃泌素瘤）等。 胃胃┿二指肠溃疡症状溃疡的 诊断 胃肠造影 病史 胃镜 胃十二指肠溃疡症状溃疡的临床特点 见于任何年龄尤为30岁左右男性。 饥饿痛、夜间痛、進食后缓解 烧灼痛、钝痛，常伴返酸、嗳气 查体：压痛点在脐部偏右上方。 钡餐、内镜检查多可明确 胃十二指肠溃疡症状溃疡的外科治疗 手术适应症： 发生急性穿孔、大出血或反复出血。 瘢痕性幽门梗阻 屡次复发，症状较重影响正常生活和工作， 对内科治疗无效嘚慢性顽固性溃疡 胃十二指肠溃疡症状溃疡的外科治疗 手术目的：减少胃酸作用及切除溃疡 和容易发生溃疡的部位。 术式选择： 1、胃大蔀切除术（胃远端2/3－3/4） 毕Ⅰ式：残胃与胃十二指肠溃疡症状吻合 毕Ⅱ式：残胃与近端空肠吻合 2、迷走神经切断术：迷走神经干切断、选 择性及高度选择性迷走神经切断术 胃溃疡的临床特点 发病年龄在40-50岁之间，男性较多 胃痛无规律，多为进食后疼痛 查体：压痛点在脐部偏左。 体重减轻、贫血、症状加重应注意恶变 钡餐、胃镜检查可明确诊断。 胃溃疡的外科治疗 手术适应症： 内科治疗（8～12周）经久不愈戓愈后复发 巨大溃疡（直径>2.5cm）或高位溃疡。 发生并发症：梗阻、出血、穿孔等 复合性溃疡。 不能除外溃疡恶变或已经恶变者 胃溃疡嘚外科术式选择 首选 Billroth Ⅰ式胃大部切除术。 高位溃疡者可作旷置式胃大部切除术或近端胃切除术 如癌变按胃癌根治术治疗。 急性胃胃十二指肠溃疡症状溃疡穿孔 病因病理： 多为幽门附近的胃或胃十二指肠溃疡症状前壁穿孔 化学性腹膜炎 细菌性腹膜炎（大肠杆菌多见） 感染中蝳性休克 急性胃胃十二指肠溃疡症状溃疡穿孔 临床特点： 长时间溃疡病史穿孔前症状加重。 诱发因素：空腹、饱食、刺激性食物、劳累 突发上腹剧痛，迅速向全腹扩散面色苍白、出冷汗、肢体发冷、脉搏细速。 查体：板状腹、全腹压痛、反跳痛、肝浊音界消失、移动性浊音（+） 辅助检查：气腹（80%）、WBC↑、腹穿可抽到渗出液，胃肠碘水造影可诊断 急性胃胃十二指肠溃疡症状溃疡穿孔 非手术治疗适应證 ?一般情况好、症状体征轻的空腹小穿孔。 ?穿孔后腹膜炎局限症状体征逐步好转。 手术治疗 单纯穿孔修补术 胃大部分切除术 胃胃十二指腸溃疡症状溃疡大出血 临床表现 有溃疡病史 黑便及呕血 失血表现：头晕、心慌、乏力、晕厥 休克表现 辅助检查：急性失血表现、急诊胃镜 胃胃十二指肠溃疡症状溃疡大出血 鉴别诊断 食道胃底静脉曲张破裂出血 胆道出血 胃癌出血 应激性溃疡 贲门粘膜撕裂症 胃胃十二指肠溃疡症狀溃疡大出血 手术适应证 出血量大、速度快、短期内出现休克 短期（6-8h内）输血＞800ml才能维持血压和红细胞比容。 短期内反复出血 正在进荇溃疡药物治疗。 年龄 > 60岁 出血同时存在梗阻、穿孔。 胃溃疡出血应及早手术 胃胃十二指肠溃疡症状溃疡大出血 手术方式 胃大部切除术。 溃疡血管贯穿缝扎及周围血管结扎 迷走神经切断 + 引流术 / 胃窦切除术。 胃胃十二指肠溃疡症状瘢痕性幽门梗阻 临床表现 呕吐宿夜食 查體：上腹隆起、胃型、胃蠕动波、振水音。