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低心排血量综合征
低心排血量综合征
1969年Dietgman首次提出低心排血量综合征（Low cardiac output syndrome,LCOS），其是指心脏手术后由于并发心排血量明显减少而引起低血压甚至等严重血流动力学异常表现，是术后患者死亡的主要原因之一。
病因和发生机理
心排血量与心室舒张末期经壁压(ventricular end-diastolic transmural pressure)、心肌舒张性(distensibility)、心肌收缩性(contractility)和心室收缩期室壁应力与以下一些因素等有关。
1、心肌收缩不全：手术期间心脏循环受阻，由于缺血、缺氧和再灌注损伤引起心肌收缩不全。受损程度与阻断时间、采用保护心肌和预防再灌注损伤措施密切相关。心脏切口过大、心肌切除过多和巨大房、室间隔缺损或流比道加宽补片等因素均可影响心肌收缩力和顺应性。
2、血容量不足和酸中毒：酸中毒伴心肌收缩力低下，术后血容量平衡没有密切注意，没有及时根据中心静脉压或左心房压补充血液。
3、：缺氧性或手术创伤所致的三度传导阻滞是LCOS常见原因，各种心动过速或心动过缓均可影响房室舒张不全。
4、心脏受压：心脏压塞、心包缝合后紧束心脏影响心室充盈等是LCOS常见原因。
5、冠状动脉供血不足、心肌梗死和冠状动脉气栓所致心肌梗死偶见。
6、其他：手术矫正畸形不满意、血管舒缩功能失常和肺栓塞等。
7、约半数以上发生原因不明。
一般来说，二尖瓣手术和Fallow四联症LCOS发生率较主动脉瓣术后多，并且发生较早及死亡率较高。其原因可能与二尖瓣病变后左心室本身功能异常、低血容量性三尖瓣反流、乳头肌切除和笼罩性球瓣惯性较大等有关。
心指数略低于正常水平，临床上往往不能觉察，若下降至2.0-2.5 L／(min·m2)以下始有症状。
本病特点为术后休克，四肢厥冷、青紫、少尿(30毫升／小时以下)、血压偏低（可正常）、心音低钝、可有心律失常、颈静脉怒张、肺底湿性罗音，心电图ST－T改变、 Q-T间期延长，血二氧化碳结合力降低。虽然中心静脉压相对较高、左心房和左心室舒张压中等度增高，但常无明显肺水肿表现。
在排除心力衰竭复发、心肌梗死、心包积血、感染性中毒性休克、、低血容量性休克等基础上， CI低于2.0-2.5 L/min·m2并伴组织灌注不足表现者,即可诊断为LCOS。没有监测CI条件下，出现中心静脉压(CVP)升高、动脉压下降、周围循环不良及尿少等亦可拟诊 LCOS。
下述诊断标准可供参考：1.收缩压下降超过术基础血压20%，持续2 小时或以上；2.尿量每小时0.5ml/kg，持续2 小时或以上；3.中心静脉压&13mmHg，持续2 小时或以上；4.中心体温与表体温之差&5℃，持续2 小时或以上，导致四肢发凉；5.CI&2.5 L/min/m2（婴幼儿&2.0 L/min/m2）。发生上述两项或两项以上事件时诊断为LCOS。
预防和治疗 该病重在预防，一旦发生则主要针对病因治疗及强化对症治疗。
1.充分镇静。
2.术后应补充血容量，提高中心静脉压到12～15mmHg。纠正酸中毒、保持水和电解质平衡。
3.低氧血症的通气治疗：回心血量正常条件下，可大潮气量（12～15ml/kg）、高浓度氧(&45%)、低频率（12～14 次/min）、长吸气（1.5～2.0 s）通气。顽固性低氧血症(中～重度肺动脉高压、呼吸衰竭、成人呼吸窘迫综合征等)者行呼气末正压通气(PEEP)。
4.增加心输出量：寻找心力衰竭原因，给予积极治疗。外周阻力评估后使用静脉/动脉扩张剂或血管收缩药。β-受体激动剂或磷酸二酯酶抑制剂在增强心肌收缩力方面是较好的选择。
5.治疗缺血或冠脉痉挛，心脏压塞者争取术后6 h内开胸止血，胸腔和腹腔积液者应及时穿刺或引流。
6.控制心律失常。7.保护胃肠功能，可予胃肠减压，胃黏膜保护剂及抑酸剂等。
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孔宏亮主治疾病知识介绍
心血管内科好评科室
心血管内科分类问答外科病人的心血管药理学--《国际外科学杂志》1978年05期
外科病人的心血管药理学
【摘要】：正 本文不拟全面阐述涉及外科医生的全部心血管的药理学,仅重点讨论心脏手术病人在术前、术中和术后等阶段常见的病理生理状态的药物治疗。低心排血量期各种心脏手术后可由不同因素造成心排血量减低。外科医生对这种情况的分析,首先是判断周围灌注不良的原因,确定心排血量降低究竟是心肌本身疾患抑或存在其它病因。低心排血量时由于病变侵犯心室的程度各异,常可见到左右心室充盈压的矛盾:例如冠状动脉患者的左心房压常高于右侧,反之,肺血管阻力增高的患者其右心充盈压则可能超过左心房压力。因此,在判断灌注不良的同时,测量心功能,监测左、右心的充盈压就显具重要,而且这也是选择药物治疗所必须的。Swan-Ganz飘浮气囊导管能连
【关键词】：
【正文快照】：
本文不拟全面阐述涉及外科医生的全部心血管的药理学,仅重点讨论心胜手术病人在术前、术中和术后等阶段常见的病理生理状态的药物治疗。 低心排血t期各种心脏手术后可由不同因素造成心排血量减低。外科医生对这种情况的分析,首先是判断周围灌注不良的原因,确定心排血量降低究
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心外科术后低心排综合征的监护
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　　褚衍林，解放军306医院心血管外科，专家组成员
　　国内著名心血管外科专家，曾任全军心胸外科专委会副主委，《中国胸心外科临床杂志》、《生物力学工程杂志》编委。从事心血管外科专业30年，对风湿性心脏瓣膜病、先天性心脏病及大血管疾病的外科治疗积累了丰富的临床经验，曾施行心血管外科手术6000余例，手术成功率达98%，撰写发表论文150余篇，获科技进步及医疗成果奖21项。
　　一、正性肌力药物
　　1、多巴胺：多巴胺可以兴奋多巴胺受体、β受体和α受体。多巴胺对不同受体兴奋的程度呈明显的剂量依赖性。小剂量(＜5 μg/kg/min)时，以兴奋多巴胺受体为主，产生肾脏、肠系膜血管，冠状动脉、脑血管等内脏血管扩张作用，肾血流量增加、尿量增加。在5~10 μg/kg&min，多为β受体兴奋作用，使心肌收缩力加强，心排血量增加，肾血流量增加。收缩压升高，心率加快。＞10μg/kg/min，兴奋α受体为主，虽然血压仍可升高，但由于外周血管收缩及肾血管收缩，外周循环差，尿量反而减少。＞10 μgMKMmin，组织灌注不良，应及时加用扩血管药物（硝酸甘油、硝普纳）。同时应考虑加用或更换其他正性肌力药物 （多巴酚丁胺、肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、间羟胺等）。常用量为3~10 μgMKMmin，该药物作用缓和有效、副作用小。常用于治疗心源性休克、感染性休克、出血性休克、中毒性休克、创伤性休克、心脏手术及心肺复苏后等病因所致低心输出量综合症。对慢性心衰也可获得较好的效果。应用血管活性药物同时强调导致低心输出量病因治疗。
　　2、巴酚丁胺：多巴酚丁胺主要兴奋心脏的β受体，对α受体仅有微弱兴奋作用，明显增加心肌的收缩力，而增快心率的作用相对较弱；3~10 μgMKMmin有良好增加心排血量的作用，对外周血管的收缩作用轻微，不增加肺血管阻力，此点是与多巴胺的不同之处，这正是多巴酚丁胺的优点，该药的效价高，起效快，无明显毒副作用。＞10 μgMKMmin，虽无明显组织灌注不良，但最好加用扩血管药物（硝酸甘油、硝普纳）。同时应考虑加用或更换其他正性肌力药物 （肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、间羟胺等）。一般剂量不超过15~20 μg/kg/min。当病情好转后应稳定、逐渐地减量。常用量5~10μgMKMmin，常用于治疗休克、低血压、心力衰竭、少尿等低心排量综合征，对于伴有肺动脉高压或以右心功能不全为主的低心排量综合征的病人更为适用。
　　3、肾上腺素：是一种α、β受体激动剂。β1 受体兴奋可使心肌收缩力增强，心率增快，心肌耗氧量增加。β2 受体兴奋使冠疃觥⒐趋兰⊙芗爸芷交〉睦┱拧＆ 受体的兴奋可使皮肤粘膜血管及内脏血管收缩，同时还可兴奋支气管粘膜上血管平滑肌α受体，使粘膜血管收缩，消除哮喘时粘膜水肿而改善病人的通气状态。使用从小剂量开始，一般先从 0.01 μg/kg/min开始输注，可逐渐增加至0.2~0.5 μg/kg/min。常用量为0.01~0.2 μgMKMmin，可获得良好增加心排量和升高血压效果。＞0.2 μgMKMmi，组织灌注不良，应同时加用扩血管药物（硝酸甘油、硝普纳）,对抗外周血管收缩及肾血管收缩，以改善外周循环。肾上腺素不作为治疗低心排综合症和各种休克的首选药物，仅在应用多巴胺和多巴酚丁胺升压效果不好的情况时才考虑应用
　　4、去甲肾上腺素：对α受体有很强的兴奋作用，对β受体也有一定的兴奋作用，表现为较强的血管收缩作用和心脏的正性肌力作用。去甲肾上腺素可增加心室做功，收缩肾脏、肠系膜等内脏及外周血管。由于外周血管收缩，循环阻力增加所致组织缺氧进一步恶化。由此，去甲肾上腺素在休克治疗中的应用受到了明显限制。近年来，随着对休克病生程度及药物作用深入理解和血流动力学监测技术的进步，使去甲肾上腺素可以较准确地用于改善休克时某些血流动力学指标。常用剂量0.01~0.2 μg/kg/min，先从 0.01 μg/kg/min开始输注。在感染性休克、周围血管麻痹等循环阻力降低的患者中取得较好效果。
　　5、异丙肾上腺素：是一种人工合成的儿茶酚胺，主要兴奋β 受体，对β1 和β2 受体均有非常强作用，对心脏β1受体的兴奋作用很强，可使心肌收缩增强、心率增快、传导加速。扩张冠疃觥⒃黾庸钛鳌Ｓτ煤罂墒剐穆省⑿呐帕吭黾樱账跹股撸嬲叛瓜陆担鲅共钤龃螅黾由鲈嗟难髁浚鼓蛄吭龆唷Ｍ笨尚朔苤芷交〉摩2受体使支气管扩张。常用量为0.01~0.2 μgMK/min，大剂量可使静脉明显扩张，回心血量减少，心排量减少。同时易引起心肌耗氧量增加和心律失常。常用于治疗低心排合并心率慢、房室传导阻滞及支气管平滑肌痉挛所致的严重哮喘患者。其副作用为易引起心肌耗氧量增加和心律失常。
　　6、磷酸二酯酶抑制剂氨力农(氨毗酮)、米力农(甲睛毗酮) ：该种药物是近十多年来开始应用的一种新型的既非洋地黄、亦非儿茶酚胺的正性肌力药物。通过选择性抑制心肌细胞内的磷酸二酯酶，增加细胞内环磷酸腺苷(cAMP)，改变细胞内外钙的转运。从而增加心肌收缩力，降低肺楔压、右房压及体循环血管阻力，明显增加心排指数。稍增心率，不增加心肌耗氧量。常用量氨力农为5~10 μgMKMmin，米力农为0.3~0.8 μgMKMmin。常用于治疗顽固性难治性性心力衰竭及合并肺高压者。应注意在病人血压低时应和其他正性肌力药物同时应用，以避免血压下降；停药时应逐渐停，以防病情反复。
　　7、左西孟旦：是一种钙增敏剂，通过结合心肌细胞上的肌钙蛋白C促进心肌收缩，同时通过介导ATP 敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。常用维持量 0.1~0.2 μg/kg/min静脉滴注。
　　二、血管扩张剂
　　1、硝普钠：能直接松弛小动脉和小静脉的平滑肌，同时降低心脏前后负荷。常用于治疗高血压危象、高血压脑病、预防夹层动脉瘤破裂、顽固性心衰、支气管哮喘、低排高阻性休克;在使用较大剂量多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等所致末梢循环不良时抵消其α作用。常用量为0.1~5 μgMKMmin,由于其用量个体差异较大，应用时应由小剂量开始，根据病人具体情况及时调整剂量。由于起效迅速，禁用于静脉推注，以防发生血压下降、心搏骤停等危险。应用时应避光，避免短时大量应用，以防发生氰化物中毒。
　　2. 硝酸甘油：可直接扩张周围血管，以扩张静脉为主，但对于冠疃龊湍匝芤嘤辛己玫男ЧＳτ孟跛岣视秃罂梢悦飨约跎僮笮氖业某溆沽Α⑺跣⌒氖仪坏奶寤⒔档托氖冶谡帕Α⒓跎傩募『难趿浚煌庇捎诶┱殴疃觯构疃髁棵飨栽黾印⑿募」┭趺飨栽黾樱梢愿纳菩募〈弧⑹剐墓δ芨纳啤⑿呐帕棵飨栽黾印３Ｓ糜诠谛牟≈鹿疃龉┭蛔恪⑿墓＃牧λソ摺⒏哐埂Ｑ现卮瓷撕屯饪拼笫质踔滦募」┭醪蛔恪⒋笱苁鹾蟆⒓肮疃雠月芬浦彩鹾蟆Ｊ褂媒洗蠹亮慷喟桶贰⒍喟头佣“贰⑸錾舷偎亍⑷ゼ咨錾舷偎氐人履┥已凡涣肌３Ｓ昧课0.1~5 μgMKMmin, 应用时应根据病人具体情况及时整剂量。应由小剂量开始给药，并严密观察病人血压变化，使用时最好应用微量泵给药，以及时、准确控制给药量。
　　3、苄胺唑啉：苄胺唑啉是一种α受体阻滞剂，具有强烈的扩张小动脉和小静脉的作用。对心脏有一定的兴奋作用，可使心肌收缩力加强和心率加快、心排量增加。常用于治疗并肺水肿的急性心力衰竭和急性心肌梗死、肺动脉高压、高血压危象、血管痉挛性疾病，使用较大剂量多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等所致末梢循环不良。常用量为0.1~10 μgMKMmin, 应用时应根据病人具体情况及时调整剂量。应由小剂量开始给药，并严密观察病人血压变化，使用时应用微量泵给药，以及时、准确控制给药量。
　　4、乌拉地尔：具有外周和中枢双重降压作用，α-肾上腺素受体阻滞，使外周血管扩张；激动5-羟色胺受体，降低心血管中枢的交感反馈调节而降压。常用于治疗并肺水肿的急性心力衰竭和急性心肌梗死，肺动脉高压，高血压危象，血管痉挛性疾病，使用较大剂量多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等所致末梢循环不良。常用静脉维持量为2~10 μgMKMmin。应用时应根据病人具体情况及时整剂量。应由小剂量开始给药，并严密观察病人血压变化，使用时应用微量泵给药，以及时、准确控制给药量。
　　5、重组人脑利钠肽（Recombinant Human Brain Natriuretic Peptide，rh BNP）：有相同的氨基酸序列。作用机理rh BNP与特异性的利钠肽受体相结合，引起了细胞内环单磷酸鸟苷（cGMP）的浓度升高和平滑肌细胞的舒张。使动脉(冠状A)和静脉扩张，迅速降低全身动脉压、右房压和肺毛细管楔压，从而降低心脏的前后负荷并增加心输出量；由于无直接正性肌力作用，不增加心肌的耗氧。脑利钠肽是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的拮抗剂，提高肾小球滤过率，促进钠的排泄，阻滞急性心衰演变中恶性循环。
　　主要用于急性失代偿心力衰竭及慢性心力衰竭急性失代偿心力衰竭患者。其主要药理作用是扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)，降低前、后负荷。同时具有一定的促进钠排泄和利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统。是一种兼具多重作用的药物。对rh BNP过敏，心源性休克，低血容量，心肌病，严重瓣膜性疾病，缩窄性心包炎，及严重度肝肾功能不全者禁用。用药方式 首先以1.5 μg /kg静脉冲击后，以0. μg/kg/min维持，连续静脉滴注24小时，疗程3天。目前临床应用多直接应用维持量。rh BNP治疗有导致低血压的发生可能。治疗时密切监视血压，调整给药速率需谨慎。当低血压发生时，应该降低给药剂量或停止给药。
　　三、血管活性药物量化治疗的注意事项
　　(1) 正确掌握药物应用指征；(2) 输入通道最好深静脉穿刺；(3) 药物输入应单管单药或加用三通管；(4) 严密观察血液动力学变化（心电监测、有创或无创血液动力学监测）；(5) 临床用药剂量应从小剂量开始，然后根据血液动力学变化及时调整至合理水平； (6) 充分掌握注射泵的性能及操作，经常检查泵的运行是否正常。
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