乳腺导管瘘的外科治疗(附82例报告)_论文_百度文库
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乳腺导管瘘的外科治疗(附82例报告)
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&&目​的​探​讨​乳​腺​导​管​瘘​的​诊​断​和​治​疗​方​法​。​方​法​分​析​总​结​乳​腺​导​管​瘘2​例​。​诊​断​主​要​依​据​病​史​、​体​征​和​病​理​检​查​。​治​疗​是​将​与​瘘​管​相​连​的​扩​张​导​管​切​开​达​乳​头​开​口​,​彻​底​搔​刮​,​术​后​换​药​并​给​予​有​效​的​抗​生​素​。​结​果2​例​均​经​手​术​治​愈​,​术​后​随​访​无​复​发​。​结​论​结​合​病​史​、​体​征​易​于​诊​断​,​对​疑​为​恶​性​痛​变​或​结​核​病​人​行​细​胞​学​检​查​或​病​理​切​片​检​查​。​乳​管​瘘​的​切​除​或​瘘​管​切​开​是​首​选​的​手​术​方​法​。​为​了​防​止​乳​腺
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核心提示：乳腺导管瘘是发生在乳晕部位的乳腺大导管的局部感染性病变，容易反复发作，病程长。想要了解更多有关其知识吗？往下看便知道。
　　乳腺导管瘘常发生于未婚少女，是乳晕附近的化脓性病变，与妊娠或哺乳无关。该病治疗时间较长，如果不好好治疗，还耽误了就要进行全乳房切除手术。
　　在乳房的乳头处有乳腺导管的开口。乳头表面的皮肤比较薄细，乳晕为乳头周围的环形色素沉着区，乳晕区有丰富的皮脂腺、乳晕腺等，却缺乏皮下组织。当乳晕腺等发生阻塞引致感染时，大乳管极易受到侵袭，使皮下病灶与乳管串通形成瘘管。
　　乳腺导管瘘治疗关键
　　乳晕区条索状没什么硬结的，炎症浸润严重或有脓肿，应采取瘘管切开搔刮，刮除周围肉芽组织。；乳晕区条索状硬结明显，乳头内陷不明显，建议采取瘘管切除并换药；乳头区条索状硬结，乳头内陷十分明显，建议采取瘘管切除加乳头成形术，保护乳管，严密止血，切除多余皮肤，纠正乳头内陷；复杂性瘘管及脓肿，建议采取单纯乳房切除。
　　手术过程：麻醉探针行经处及乳头周围，用尖刀将探针顶起的皮肤切开使探针穿出；经此探针导入有槽探条，先沿探条表面切开全部皮肤及有病变的乳腺导管，将瘘管完全切开，一直切到乳管在乳头上的开口，若受累的乳管面积大，连同其一起切除。最好将窦道和受累导管完整切除，再缝合伤口，敷以含抗生素的敷料，很快就可治愈。或将窦道切开，搔刮以去除炎性带菌组织并充分引流。手术一定要切除完整，清除彻底，这样才不会容易复发。
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声明：本文由入驻搜狐公众平台的作者撰写，除搜狐官方账号外，观点仅代表作者本人，不代表搜狐立场。
作者：黄汉源(北京北海医院特聘专家)等
　　乳腺导管瘘(mammary duct fistula，简称乳管瘘)是指原发于乳晕或乳晕附近的化脓性病变。由于诊治思路和手段上仍存在着认识不足，手术方法不合乎原则，临床诊治失败率依然很高[1]，现系统回顾如下。
　　一、病因及易患因素
　　细菌侵入输乳管并大量繁殖是该症的起始因素。过去，人们对其病原学诊断一直不够重视，没有文献专门就这一问题加以讨论金黄色葡萄球菌被认为是非哺乳期乳腺炎的主要致病菌。1988年Walker等[2]的一项前瞻性研究工作明，这类病例的厌氧菌是需氧菌的2倍，以凝固酶阴性的葡萄球菌和消化链球菌(peptostreptocoecus)为主，多种菌属共同致病。Khoda[3]和Dixon[4]等也证实了该观点。很多作者强调乳头内陷与乳晕周围感染关系密切。1956年Caswell等[5]报道6例乳晕周围复发性脓肿均伴有先天性乳头下陷。实际上Atkins描述时就认为先天性乳头中心内陷导致乳管阻塞是易患因素之一，1994年Maier等也得出同样结论，认为乳头中心内陷使得局部不容易保持清洁是主要的易患因素[1]。此外，国内外都有文献认为乳腺导管扩张症是乳管瘘的发病原因之一[1]。
　　二、发病机理
　　40多年来，瘘管和窦道一直被认为是慢性乳晕周围感染的特征性病变之一[1]。患者常以急性乳晕周围感染起病，继而在乳晕附近皮肤破溃或人为引流，由于脓肿与某个大乳管相通，形成了慢性窦道。窦道外口可以暂时愈合，但随着窦道内容物的不断堆积，最终导致下一轮炎症过程[9]。将本病与肛门瘘作比较来阐述其发病机理，因为二者在这一点上是十分相似的，了解乳管瘘的发病机理对于选择正确的治疗方案非常重要[1]。
　　三、病理特点
　　有关乳管痿的病理学越来越受到人们的重视，其主要意义在于和乳腺结核或肿瘤等其它疾病进行鉴别[9]。乳管瘘的组织形态学比较复杂，不同的作者有相似的观察结果，也有不同的发现。从大体解剖上来看，乳管瘘的外口可发生于乳晕附近的任何位置上，而内口常通向一个大的乳管[9、10]。外口边缘是皮肤，窦道内衬炎性鳞状化生的上皮组织直至乳头基底部，取代了正常的柱状上皮内衬。少数病例乳头皮肤可以出现在窦道内壁上[10]。Patey等[3]在2例标本中发现有皮脂腺与乳管相通，认为它既可能是导管上皮化生的结果，也可能是一种先天异常，这正是有人认为乳管瘘是粉刺样乳腺炎(eomedomastitis)的原因之一。有鳞状上皮化生的导管对感染的持续存在起着重要作用。此外还有人报道病变的乳管内有毛发存在[10,12]、炎性细胞浸润及异物巨细胞反应等[1、7]。另外不少人发现乳管瘘常与乳腺导管扩张症伴发[4、6、7、10、11]。可见乳管瘘的病理存在争议，但在临床上重要的是要除外恶性肿瘤和结核等炎性病变，乳管瘘需要行详细的病理组织学检查的意义即在于此。
　　四、临床表现
　　乳管瘘多发于30―40岁青壮年妇女，与妊娠和哺乳无关[3,4,6,7,9,11],也可见于少女和老年妇女。有人报道在21例乳管痿病人中，6例为未婚妇女，无1例与生育、哺乳有关[9]。乳管瘘多为单侧，但双侧乳房同时发病甚至多发者并不少见[3-5,9,11]偶有男性乳痿的报道[11]。病程长短不一，一般几个月到十几年，也有长达20年以上者[4,5,12]。典型病例是以乳晕旁包块起病，有时表现为乳晕周围脓肿，经引流或自发破溃后伤口暂时愈合，但多数只能达到暂时愈合，致使脓肿反复发作，迁延不愈[9-11]。不少患者曾经数次手术切开或服药治疗，查体可在乳晕或乳晕附近看到局限性隆起、凹陷或手术瘢痕，伴有急性炎症发作时则有红、肿、热、痛等表现，病情较重时可有全身症状。扪诊可触及包块、条索状隆起，有时有局限性触痛。沿着窦道挤向乳头可有牙膏样脓性物流出，找到瘘口并缓慢插入探针经瘘管从乳头穿出则明确诊断。如病变反复发作，窦道已经纤维化，探针探查时患者常无明显不适[1,11,13]。
　　有关乳头内陷与乳管瘘的关系问题仍存在争议。大多数文献报道约半数以上的乳痿患者合并有乳头中心下陷或畸形，甚至有一组病例全部合并有乳头中心下陷，且被认为是病变反复发作的原因所在[5]，也是手术需要解决的问题之一。有人认为乳头下陷或畸形是乳晕周围炎症反复发作的结果，因为有许多乳头下陷者并没有出现任何临床症状[12]。此外，不少文献报道乳腺导管扩张症与乳管痿关系密切。有人认为前者是后者的原因[6,7,12,13]。有人则持相反的观点，认为乳管周围炎症必然导致乳管扩张，另外一些作者的研究表明二者并无明显相关关系[3,4,11]。
　　五、诊断及鉴别诊断
　　对于年龄在30岁左右、有典型病史的女性病人，结合临床查体所见，乳管痿诊断并不困难。对于病史很长需要手术治疗的病例，术中可以用探针探查核实。近来不少作者建议术前作细针穿刺细胞学检查[4,7,8,13]。有助于与其它疾病相鉴别并明确诊断。病情较轻者试验性使用抗生素治疗可以帮助确诊。需要与乳管痿鉴别的疾病主要是乳腺结核和乳腺癌。乳腺结核虽然少见，但也可以表现为经久不愈的慢性炎症，甚至在乳晕附近形成窦道，乳腺结核患者可同时有其它系统结核病变表现，故不难鉴别[5]，细针穿刺或病理切片发现结核杆菌，即可确诊。乳痿伴有广泛慢性炎症者可引起腋窝淋巴结肿大，临床上颇似炎性乳癌[8]。文献中有将乳痿误诊为乳癌而盲目扩大手术的报道[1,13]。有人认为即使在这类感染病灶发现癌变也仅为巧合而已[1]。不过，强调术中做冰冻病理和术后标本病检对于明确诊断仍是十分必要的。此外，还有人强调乳痿应与乳管扩张症鉴别，但无论从诊断还是治疗角度上来说，其临床意义并不大。
　　六、治疗
　　乳管痿从本质上来说是一种细菌性炎症。因此，抗生素的应用很有必要。至今webb还强调，对有持续性无规律乳房疼痛，尤其是有局限性触痛的患者，在有分泌物涂片细胞学检查结果的基础上短期使用抗生素可能会有帮助[8]，同时有利于诊断和治疗。对于慢性乳痿病人，外科手术是首选的治疗方法，术前术后宜辅以抗生素治疗。但是应该说，至今仍没有治疗乳管痿的最佳手术方案[3]。常用的术式有痿管切开、扩大引流或搔刮术，若能将痿管及周围炎性肉芽组织和扩张的导管同时切除，则效果更好[13]。有文献报道21例乳痿，除1例采用大块切除1期缝合外，其余皆行痿管切开搔刮引流术，术后坚持换药，治疗效果可靠[9]。但更多的作者主张行痿管和受累的导管整块切除[1,4,10]，或同时对部分病例采用乳痿切开引流术。结果表明，行痿管和扩张导管完整切除的效果明显优于单纯痿管切开引流术，大部分行痿管切开引流的病例病情复发[7,11,13]，甚至有的全部复发[3、6]，这无疑是搔刮引流不够充分的结果。事实上，通过研究乳管痿的发病机理我们了解到，窦道是感染发生与复发的关键，因为仍有外科医生不理解或不赞成做窦道切除或至少应作切开引流以减少复发的机会[1]。值得注意的是，有人提出。对于准备怀孕、哺乳的妇女，行受累导管甚至全部乳管切除是不合适的[4,10]。少数作者主张对顽固性或疑有癌变的病例作单纯乳房切除术[1,5]。
　　此外，对于乳头下陷处理与否仍存在着不同的观点。多数人主张对乳头内陷或畸形予以手术矫正[1,3,4,7,9]，那些认为乳头下陷和乳痿有因果关系的作者更强词纠正乳头下陷或畸形是整个乳痿手术必不可少的一部分，另外一些人则是从外观美容的角度考虑问题。Lambert等报道1组病例，大多数未行乳头正畸，并没有造成术后复发[11]。
　　总之，在有细菌学检查结果的基础上，手术是治疗乳管痿的首选方法。术前术后可以适当使用对致病菌(金黄色葡萄球菌、厌氧菌和其它条件致病菌)敏感的抗生素。手术以将窦道和受累导管完整切除为好，伤口1期缝合，敷以含抗生素的敷料，可在短期内治愈。也可将窦道切开，彻底搔刮，去除炎性带菌组织并充分引流，伤口通过肉芽增生，同样可以痊愈且很少复发[9,11]。治疗成功的关键是切除要完整，清除要彻底。
　　参考文献:
　　[1] Maier WP.Au FC.Tang CK.Nonlactationalbreastinfection.AmSurg，7.
　　[2] WalkerAP，Edmiston CE，Krepel CJ，et a1.A prospeetivestudy of the microflora of nonpuerperal breast abscess.Arch Surg，：908.
　　[3] Khoda J，Lantsberg L，Yegev Y，et al.Managementofperiareolar abscess and mammillary fistula.Surg Gyneeol Obstet，6.
　　[4] Dixon JM，Thompson AM.Effectivesurgical treatment for manmmry duct fistula.Br J Surg，1991，78：l185.
　　[5] CaswellHT.Burnnet WE.Chronic treatment for mammary duct fistula.Surg Gyneed Obstel，9.
　　[6] AbramsonDJ.Mammary duct ectasia，mammillary fistula and subareolar sinuses.Ann Surg，：217.
　　[7] 贾振庚.潘瑞芹.刘德辉.乳腺痿与乳腺导管扩张症的关系及诊治方法的探讨.普外临床，0.
　　[8] WebbAJ .Mammary duct eetasis―periductal mastitisComplex.Br J Surg.O0.
　　[9] 黄汉源.乳管痿21例诊治经验.北京医学4.
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　　[11] LambertME，Betts CD，Sellwood RA.Mammillary fisttula.Br J Surg7.
　　[12] SandisonAT，Walker JC.Inflammatory mastitis，mammary duct ectasis and mammillary fistula.Br J Surg，.
　　[13] 李玉珠，姚其远，金忱，等.非哺乳期复发性乳腺炎的诊断和治疗探讨.上海医学，9.
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乳腺导管瘘术后复发
状态：就诊前
希望提供的帮助：
医生建议二次手术，我是学生，希望能尽快痊愈去上学，请问有没有更好的治疗方法？目前身体很难受，希望得到您的帮助
所就诊医院科室：
北京协和医院 乳腺科
治疗情况：
医院科室：
北京协和医院
治疗过程：7月做了乳腺导管瘘，近些天乳晕开始鼓包流脓，乳晕瘙痒，渗出黄色分泌物
用药情况：
药物名称：小金片
服用说明：服用两天
你的这种情况属于非哺乳期乳腺炎，容易复发，你可以到北京海淀妇幼就诊。
状态：就诊前
还是必须手术么？
不一定，有可能服用抗分枝杆菌类的药物或者激素类药物
状态：就诊前
好的，我昨天开始不流脓了，结了黄色结痂，肿也慢慢消下去了。目前在喝中药，您说现在的状况能痊愈么自己？目前情况还好
不手术也有可能痊愈。
疾病名称：乳腺导管瘘手术&&
希望得到的帮助：医生建议二次手术，我是学生，希望能尽快痊愈去上学，请问有没有更好的治疗方法？目前...
病情描述：7月初手术，后痊愈状况良好。直至今日乳晕右下方鼓起脓包，乳晕周围布满结痂，渗出黄色分泌物，瘙痒。2012年8月左乳做了乳腺导管瘘的手术，今年7月右乳再次患病做了相同手术。
疾病名称：乳腺右侧导管瘘&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
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想得到怎样的帮助：
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