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伤口护理的方法及其效果观察
来源：青年人()&更新时间： 20:16:53 &【字体： 】
摘　要：目的：优选对伤口损伤小、疗效好、费时少的伤口护理方法。方法：将63例病人计77处伤 口(褥疮、糖尿病足溃疡、烫伤、药物性溃疡)分为A、B、C 3组，采用“生理盐水涡流式冲 洗”或“双氧水 涡流式冲洗+生理盐水涡流式冲洗”清洁伤口后，分别给予自制敷料封闭胰岛素湿敷+口 服常用量维生素C和自制敷料/进口敷料封闭胰岛素湿敷+口服大剂 量维生素C进行对比治疗，观察了疗效并比较了自制敷料和进口敷料的效果及费用。 结果：进口敷料封闭胰岛素湿敷加服大剂量维生素C组的Ⅱ期伤口愈合率高且平均愈 合时间短，换药次数及时间明显减少而平均费用无明显增加。结论：采用“涡流式水流冲 洗伤口”后，用进口敷料封闭胰岛素湿敷，加服大剂量维生素C，可缩短各类伤口的愈 合时间，节省护理时间而不增加病人费用。关键词：胰岛素　封闭敷料　褥疮　糖尿病足溃疡　伤口护理
Study on the Methods and Effects of Wound Care
Jiang Qi-xia,Geng Gua ng-li,Jiang Jing,et al（The Department of Neurology and Endocrinolog y of NanJing General Hospital of PLA,NanJing,Jiang Su Provice,China.210002）
Abstract：Objective：To choose a method of wound care which had less side effects,better effects and shorter healing time.Metho d：In this study,63 patients with 77 wounds were registered and accepted differen t management.According to the assessment results of wounds and their nutrient co ndition,patients were divided into three groups：A including 20 patients with 24 wounds,B including 21 patients with 25 wounds and C incluidng 22 patients with 2 8 wounds.These wounds were irrigated with whirling fluid of 0.9% NaCl and 3% H 2O2 respectively,and then were sprayed insulin,at last were covered with occlu sive dressings of which one was imported and the other was made by ourselves.Mea nwhile,of two kinds of dressing and of two doses of vitamine C were compared.Resul t：In group C,the rate of curing wounds was the highest and the average healing t i me was the shortest.Moreover the average cost did not increase.Conclusion：The me thod of irrigation wounds with whirling fluid,and covering them by insulin and t he imported occlusive dressing,giving great doses Vitmine C was the most effecti ve.Key words：Insulin　Occlusive dressings　Pressure ulcers　Diab etic foot ulcers　Wound care▲
　　自1995年10月至1999年9月，按伤口分度分别采用“生理盐 水涡流式冲洗”或“双氧水涡流式冲洗 +生理盐水涡流式冲洗”［1］后，创面给予胰岛素湿敷封闭［2］及加服大 剂量 或常用量维生素C的方法，对本科收治的63例病人的褥疮(PU)、糖尿病足溃疡(DFU)、烫伤(S U)、药物性溃疡(DU)计77处伤口，进行了分组护理及疗效评定，现将结果报告如下。
1　资料与方法
1.1一般资料　　本组63例计77处伤口，女性29例，男性34例，年龄35～79岁。原发病为脑卒中44 例，多发性硬化(MS)7例，糖尿病11例，酒精中毒性脑病1例。入院时伤口评估及营养状况评 定［3］结果见表1。1.2　方法1.2.1　分组：根据入院时伤口评估及营养评定结果、年龄、入院后第1 天查验的血清白蛋白与空腹血糖值，按基本条件相当的原则，将上述病人分为A、B、C 3组 ，3组病人的基本状况见表2。1.2.2　敷料选择：按理想敷料的6条标准［4］选择美国产多 爱肤封闭敷料(简称进口OD)和自制的3层一体封闭敷料［2］(简称自制OD)。1.2.3　分组护理方法：A组20例计24处伤口中，Ⅱ° PU和SU、Ⅰ～Ⅱ °DFU［5］及浅层DU伤口，外观红润新鲜 者，原则是保护创面，给予“生理盐水涡流式冲洗”，然后根据伤口范围、深度，用1ml 空针抽取普通胰岛素12～20U喷洒于创面，最后用自制OD封闭伤口，［2］ 按此程序换药，每日1～2次。需要增加胰岛素用量时，按每个创面4U递 增。对Ⅲ～Ⅳ° PU、Ⅲ～Ⅳ°DFU［5］及全层DU伤口［6］有感染 或坏死组织者，先 用3%双氧水涡流式冲洗，再用生理盐水冲洗，最后的创面加药和封闭步骤同前，所不同的是 胰岛素用量从16U至36U不等。敷用胰岛素及加量的最初2日内连续 监测敷药后30min血糖并采取预防低血糖措施，［2］同时口服或鼻饲维生素C 0.5， 3/日。B组21例计25处伤口作对照，除了服常用量维生素C 0.1，3/日外， 其余均同A组。C组22例计28处伤口除使用进口OD外， 其余方法同A组。每次换药时统一按评定标准评定伤口并作记录。
表1　入院时病人伤口评估及营养 评定结果
伤口评估结果
营养评定结果(例)
范围(cm×cm)
3×4～10×15
WagnerⅠ～Ⅳ°
2×3～5×5
浅Ⅱ～深Ⅱ°
5×4～10×12
浅层～全层
3×10～5×16
表2　3组病人基本状况比较
伤口种类分布(处)
平均年龄(±s)
白蛋白值(±s ，mmol/L)
空腹血糖值(±s，mmol/L)
60.21±3.852
4.08±1.212)
5.85±2.082)
64.45±2.172)
4.01±1.192)
6.11±2.762)
63 .88±2.862)
5.18±1.962)
5.97±2.212)
1)为χ2检验，P&0.05；　2)为t检验，P&0.05
1.2.4　观察指标及疗效评定标准［7，8］：观察3组 伤口换药次数、时间及创面 生长情况、愈合时间。疗效评定标准：愈合--伤口闭合，上皮覆盖，3周内为Ⅱ期愈合 ，3周后为延迟愈合。［8］无变化--创面较入院时无改变。恶化--创面 较入院时 范围扩大，深度加深。1.2.5　统计方法：伤口疗效评定结果列 成频数表形式，伤口愈合情况以愈合率表示，伤口愈合时间、换药次数及时间、以及费用用 ±s表示。多组间的均数比较先用方差分析，P≤0.05后再行两 两比较，两两比较用Newman-Keuls检验(q检验)，多组间的频数表资 料用R×C表的χ2检验。
表3　出院时3组伤口疗效比较(n=63)
伤口数(处)
疗效评定结果(例)
Ⅱ期愈合率(%)
Ⅱ期愈合时间(d，±s)
17.13±2.41
18.64±1.26
12.74±4.53
14.89±4.46
表4　3组病人四类伤口Ⅱ期愈合率比较表
Ⅱ期愈合伤口数(处)
各类Ⅱ期愈合伤口分布(处)
四类伤口Ⅱ期愈合率(%)
76.92(10/13)
16.67(1/6)
46.67(7/15)
90.00(18/20)
72.92(35/48)
14.29(2/14)
81.28(9/11)
表5　3组伤口Ⅱ期愈合所需人力 资源及费用比较表
Ⅱ期愈合伤口数(处)
换药次数(次)(±s)
换药时间(min)(±s)
换药费用(元)(±s)
14.60±1.73
116.75±14.03
146 .00±17.30
17.90±1.18
145.10±9.88
179.00±11.80
7.26±3.08
59.89±23.34
143.39±89.00
3.1　伤口护理进展及本研究的依据和目的　　近年来许多研究发现“用敷料覆盖伤口保持湿润，更有利于创面肉芽生长 和上皮移生而加速愈合”。［1，2,4,6～11］在此理论支持下，各种O D在临床广泛应用并取得明显效果。［1，2,4］Knighten发现，OD隔绝 细菌并通 过自溶有利于创面清洁和清创，同时造成创面低氧，能刺激毛细血管再生和生长。［4 ］ 因此新近观点认为：使用OD有助于保护创面和自溶清创，可促进伤口愈合。［1， 2, 4,9～11］但在敷料选择上提出了“减少更换次数、加速伤口愈合、节省护理 时间 、价格便宜”的原则。［12］本科自90年代初始用自制OD胰岛素湿敷治疗 褥疮取得 满意效果，［2］后又用“涡流式水流冲洗伤口”加胰岛素湿敷治疗难治性褥 疮获得成 功，［1］但在临床应用中发现自制OD尚存以下不足：① 3层一体敷料较厚 ，在尾骶 部、股骨大转子等处随翻身动作而移位，消瘦者此问题更突出。②封闭用胶布易致皮肤过敏 、瘙痒、起泡。③病人大汗或尿便失禁时胶布因受潮而出现敷料移位需反复更换。④冬天气 温低时胶布粘度差，不易封闭固定。为解决上述问题，我们展开本研究，旨在优选对伤口损 伤小、疗效好、费时少的伤口护理方法。3.2　伤口护理方法的依据、目的及结果分析　　本研究根据基本 条件相当原则将入选病例的伤口分为A、B、C 3组(表2)，并根据伤口分度、范围、 深度及感染、组织坏死情况，选用不同的药液涡流式冲洗伤口，再选用不同剂量的胰岛素湿 敷，这些方法依据本科近10年来在褥疮护理中取得的经验［1，2 ］及 国外伤口护理进展理论。［4,6，7,9～11］口服维生素C 1.5 g /日的依据是80年代有人研究发现口服大剂量维生素C的褥疮愈合时间较服用安 慰剂的褥疮组明显缩短，［13］此后，对维生素C有助于伤口愈合的观 点虽然较 为一致，但用量有争议，［4,6～10］因此我们作了常用量与大剂量维生素C 的 比较，旨在基础条件相当的情况下，比较不同剂量维生素C和不同OD在伤口愈合中的 作用。结果发现(表3),大剂量维生素C组四类伤口Ⅱ期愈合率显著高于常 用量组(P&0.05)，平均愈合时间亦明显缩短(P&0.01)。此结果与 维生素C能促进伤口胶原合成、增加组织细胞对胰岛素的敏感性等药理作用有关。使用 进口OD组(C组)的四类伤口Ⅱ期愈合率最高(82.14%,表3)， 平均愈合时间较A组(自制OD+口服大剂量维生素C组)缩短了(4. 37±2.12d),较B组(自制OD+口服常用量维生素C组 )缩短了(5.90±3.27d),差异显著(P&0.01)。分析此结果，可能 与进口OD克服了自制OD的不足，其本身有弹性好、亲水性强、封闭严密、不引起皮肤过 敏，易揭除而不损伤新生肉芽的优点有关。比较3组伤口Ⅱ期愈合所花费的人力资源和材料 费用(表5),结果表明，C组平均换药次数及时间最少，材料费用与A组相 近(P&0.05),但明显少于B组(P&0.01)。此结果与进口OD封闭严 密，在创面起到了“人工皮肤”的屏障作用，既保护了创面免受分泌物污染和细菌侵入，又 能造成一个低氧环境，有利于刺激伤口生长，缩短了伤口愈合时间有关。换药时我们观察到 在创面形成的最初5～7d内，有较多的渗液，我们认为此为伤口渗出期；在使用 OD封闭伤口后2周内，创面出现发白、痂皮软化、坏死组织液化、脱落，我们将此界 定为自溶清创期。在此两期内，需要每日换药1次。此期后C组视创面肉芽生长情况每隔 3～7d换药1次。换药时可见创面清洁，伤口基底床毛细血管再生明显，粉红色 肉芽生长迅速。因此我们认为进口OD符合理想敷料的6条标准，即①能保持生理环 境防止干枯。②有利于坏死组织脱落，保持基底洁净，减少感染危险。③有利于引流除臭。 ④舒适，防擦伤，能保护创面。⑤有利于细胞移入和肉芽形成。⑥方便省时，易揭除而不伤 肉芽组织。［4］分析3组病人不同伤口的Ⅱ期愈合率(表4),结果显示 ，C 组的PU和DU愈合率明显高于A、B组(P&0.05),此结果再次说明了进口 OD及大剂量维生素C联合应用有助于伤口愈合。分析3组DFU愈合率低(1 4.29%)的原因，主要与全身营养差(中度～重度营养不良)、血糖控制差( 空腹血糖&7.8mmol/L、餐后2h血糖&10.0mmol/L)及DFU为深 部溃疡，虽然创面范围仅2cm×3cm～5cm×5cm (表1)，但深达肌层和骨膜且感染、坏疽严重(WagnerⅢ～Ⅳ°)等诸因 素有关。如何进一步提高PU和DFU的Ⅱ期愈合率将是我们要深入研究的问题。　　综上所述，我们认为采用“涡流式水流冲洗伤口+进口OD封闭湿敷的胰岛素 +口服大剂量维生素C”是有助于伤口愈合的最佳方法。
本课题为医院中青年科研基金资助题，课题号098003作者单位：蒋琪霞（210002　中国人民解放军南京部队总医院神经内科.内分泌科）　　　　　耿广莉（210002　中国人民解放军南京部队总医院神经内科.内分泌科）　　　　　蒋菁（210002　中国人民解放军南京部队总医院神经内科.内分泌科）　　　　　常艳（210002　中国人民解放军南京部队总医院神经内科.内分泌科）　　　　　刘亚红（210002　中国人民解放军南京部队总医院神经内科.内分泌科）　　　　　梁苹（210002　中国人民解放军南京部队总医院神经内科.内分泌科）
参考文献：
［1］蒋琪霞，梁苹.一例尾骨外露伴四重感染的褥疮的护理报告.中华护理杂志，)：726.［2］蒋琪霞.胰岛素溶液封闭外敷治疗褥疮的研究.中华护理杂志， )：274.［3］蒋琪霞，韦静.神经内科瘫痪者褥疮相关因素探讨.中华护理杂志，)： 579.［4］黄峰.褥疮护理近况.国外医学护理学分册，)：196.［5］王秀问.老年人糖尿病足.国外医学老年医学分册， )：77-80.［6］刘红梅，计惠民.皮肤全层伤口的护理.国外医学护理学分册，)：38.［7］杨桂芬，贺艳华.伤口创面处理进展.国外医学护理学分册， )：136.［8］罗燕萍.创口愈合的生理学.国外医学护理学分册，)：252-253. ［9］Good Ps,Thomas OR.Presure upcers：Local wound care.Clin-Geriatr-Med,199 7,13(3)：543-552.［10］张世民.压疮研究新进展.国外医学护理学分册， )：193～195.［11］张杏酶，刘敬辉.压力溃疡类慢性伤口的护理.国外医学护理学分册，)：246-248［12］赵宏文.伤口处理过程中护士的作用.国外医 学护理学分册，)：248-249.［13］滕蓉蓉.褥疮护理中的营养问题.国外医学护理学分册，)：72-73.
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