小心！静脉导管血栓被忽视？这 5 个问题不可不知
小心！静脉导管血栓被忽视？这 5 个问题不可不知
随着中心静脉置管及经外周静脉中心静脉置管的普及，随之而来的并发症常发生深静脉拔管血栓指针，导管血栓是其中之一。此时，护理工作的价值更加突显。若护士能早期发现、早期干预，导管相关性静脉血栓也没有那么可怕，或许还能继续保留导管。今天，想和大家分享关于静脉血栓的 3 个真实经历，希望大家别踩坑。案例 1股静脉血栓引发纠纷这是我遇到的第一例导管相关性静脉血栓纠纷案例，事情发生在二十年前，那时我还在神经内科工作。患者，女性，40 岁，蛛网膜下腔出血，右侧股静脉留置了中心静脉导管。我担任该患者的责任护士，某日上午，患者的姐姐来找我，说患者右大腿留管子的部位有「一点点痛」。我马上去评估了导管留置的部位，输液滴速正常，无渗出也无红肿。同时，我向主管医生汇报了这一情况，主管医生去病房评估了，未发现异常。那天的前夜班护士得知情况后，将患者的两条腿进行对比，发现右大腿比左大腿粗一点。马上告知值班医生，让医生安排做一个 B 超。之后诊断明确：股静脉血栓picc导管血栓怎么拔管。再后来，发生纠纷了，家属说这是因为我白天没有处理所导致的……案例 2早发现早干预这是发生在近期的一例血栓案例，那天我接到某病区护士长的电话，说是一患者留置 PICC 管的上肢肘静脉处感到肿痛，已经有一个月了。她把照片发过来，照片中可见该患者 PICC 管留置在上臂（贵要静脉），而肘正中静脉有明显扩张，略有发红，见下图。中心静脉导管如何封管为进一步了解情况，我特意去该病区评估患者。经了解，该患者留置 PICC 导管已 1 月余，右上肢浅静脉曾输注过化疗药物（氟尿嘧啶）后出现静脉炎，后续化疗经 PICC 管输注。将两上肢放在一起进行比较，发现右前臂较左前臂略显肿胀中心静脉导管预防血栓。本次为排除静脉血栓，医嘱予右上肢血管彩超检查。报告为：右侧上肢静脉中下段血栓形成。后该患者完善相关检查，请血管外科会诊，予低分子肝素针 0.4 ml q12 h 抗凝治疗等。经治疗，患者前臂肿痛症状缓解，不久出院。案例 3有一种症状 叫穿刺点漏液双休日中心静脉导管如何封管，我在家休息。责任护士发来一张图片，见下图。病情介绍：患者，女性，58 岁，因「乙状结肠癌术后 4 年余，要求治疗」入院。当前化疗方案：伊立替康针 270 mg d1+亚叶酸钙针 0.6 d1+氟尿嘧啶针 0.6 iv d1+氟尿嘧啶针 3.6 civ 46 h q2w ，经颈内静脉留置管输注。经了解，患者经颈内静脉留置导管输注抗肿瘤药物时，穿刺点漏液。B 超提示：右侧颈内静脉高回声，考虑附壁血栓？而后请血管外科会诊，予低分子肝素抗凝治疗，拔除颈内静脉导管。（近日同行群里也有人问到这个问题，再次强调，血管 B 超是不能省的。）导管相关性血栓5 个问题需要关注问题 1：血栓形成的病理因素和潜在风险有哪些？中心静脉导管预防血栓病理因素：1. 血管壁受损或炎症；2. 血流速度减慢；3. 血液高凝状态；潜在风险因素：见下表，点击图片可放大、保存。注意：活动性恶性肿瘤及化疗是常见的静脉血栓栓塞（ VTE）的诱因，同时伴有 VTE 的肿瘤患者预后较差，使用化疗药物及激素可以加速 VTE 的形成。问题 2：留置导管为什么会发生血栓?CVC/PICC 置管后血栓形成的原因较复杂，可能与下列因素有关：血管内膜受损，促进血栓形成因子的释放，并导致凝血因子的集结；导管固定不良；picc导管血栓怎么拔管导管异位；导管末端不理想等有关。问题 3：留在上臂，血栓为什么发生在中下段？问题来自于上述案例 3。从下图可见，上肢静脉的走向，肘正中静脉与贵要静脉是相通的。B 超引导下 PICC 置管，通常选择位于上臂内侧的贵要静脉、肱静脉和位于上臂外侧的头静脉。该患者采用 B 超引导下在右上臂留置了 PICC 导管，其部位是选择了贵要静脉。当在上臂贵要静脉留置了 PICC 导管深静脉拔管血栓指针，就有可能导致前臂静脉的血流减慢，而之前化疗引起的血管内膜损伤等因素导致上肢的中下段发生血栓。问题 4：如何早期发现静脉血栓？置管后静脉血栓形成的临床表现包括：表浅静脉血栓形成可出现疼痛、发红、肿胀、静脉条索状改变等临床症状。大静脉内的血栓在未完全阻塞前通常无临床症状，故较难诊断；大约 6% 的病例会最终彻底堵塞血管。血栓部位的整个手臂、腋部、肩膀、胸部、后背、耳周、颌面部可出现下列症状：疼痛、颜色改变、肢体肿胀、皮温改变、侧枝静脉扩张、液体自穿刺点处会漏、麻痹或刺麻感；颈内静脉血栓形成可出现神经学方面的表现或症状：头痛、视觉紊乱、视盘水肿、恶心、呕吐、癫痫发作等。血管 B 超或血管造影检查可发现血栓形成，picc导管血栓怎么拔管通过血管造影检查可确诊。问题 5：导管相关血栓如何治疗？抗凝治疗首选低分子量肝素，相比维生素 K 拮抗剂，其预防血栓效果更好且出血风险降低；导管正常工作期间，若无并发症或严重 / 急性进展性症状发生风险，应维持抗凝治疗；溶栓治疗会增加血栓风险，不建议作为一线治疗；CVC 不再必需或失去功能，或者存在深静脉血栓、败血症以及不宜长期抗凝的情况，建议短期（3-5 天）后移除导管；中心静脉导管如何封管单独使用低分子量肝素或其后使用华法林应维持至少 3-6 个月；建议导管到位前使用预防剂量的抗凝治疗。相关阅读：尿管到底几天更换一次？见尿为何要再插入？日常尿道口护理：你还在使用消毒剂？护理时间对话框回复：绑定，可获得 5 个丁当，丁当可在丁香园免费下载文献哦。操作如下：「点击」以下关键词查看更多内容留置针| 滴速| 渗出|封管| PICC甘露醇| 脂肪乳| 晋升|| 过敏消毒| 引流管| 敷贴固定护患沟通| 夜查房| 禁食作者姓名：董明芬作者单位：宁波市鄞州人民医院编辑：郑梦桔投稿邮箱：中心静脉导管预防血栓参考文献：1. 钟华荪，李柳英，主编. 静脉输液治疗护理学.2. grazy33. 看了这篇，就不用怕中心静脉通路导管相关感染和血栓了. 丁香园百度拇指医生
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颈内静脉与股静脉无涤纶套导管拨管时血栓形成情况及拔管安全性分析
【摘要】：目的观察右颈内静脉及右股静脉无涤纶套导管拔管患者静脉血栓的形成分布及形成的危险因素,为临床治疗及预防血栓形成和脱落提供依据。方法对昆明医科大学附属延安医院血液透析中心年116例无涤纶套导管拔管患者进行DSA(digital subtraction angiography)血管造影,观察分析患者血栓形成情况。将颈内静脉置管组分为血栓形成组及非血栓形成组,分析比较两组患者年龄、性别、置管时间、置管次数、抗凝药物使用、高血压、糖尿病史、缺血性心脏病史等一般资料及血糖、血脂、血红蛋白、血白蛋白等生化资料。结果本研究共116例患者,其中男性62例,女性54例,平均年龄(60.4±15.4)岁。右颈内静脉置管100例,血栓形成70例(70%);右股静脉置管16例,血栓形成16例(100%)。颈内静脉的血栓主要分布在导管尖端及右颈内静脉及右无名静脉,股静脉血栓分布于导管尖端及下腔静脉。与颈内静脉血栓形成相比,股静脉血栓较大,大多需要放置滤网后才能拔管。右颈内静脉置管血栓形成组与非血栓形成组相比,血栓组的导管留置时间较长,有统计学意义(90±17.26d比70.13±8.65d,t=4.25,P=0.001)。结论右颈内静脉与右股静脉无涤纶套导管有较高的血栓形成率,与置管时间较长有关,临床应尽量缩短导管留置时间。股静脉导管置管由于血栓较大,需要血管外科协助处理,盲目拔管有较大风险。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R459.5【正文快照】：
在急、慢性肾衰竭及各种中毒患者和多器官衰竭救治中,无涤纶套无隧道导管是血液透析治疗中最常用的临时性血管通路。国内单中心的一些研究分析表明,血液透析患者有超过80%第一次透析时采用无涤纶套中心静脉留置导管[1-4],北京市血管通路管理较好,但首次血管通路也有46%选择无
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静脉插管术
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静脉插管术适用于中心静脉压测定、、临时及永久起搏、静脉高营养、电生理检查等。
静脉插管术操作名称
静脉插管术
静脉插管术适应证
静脉插管术适用于中心静脉压测定、、临时及永久起搏、静脉高营养、电生理检查等。
静脉插管术禁忌证
1.穿刺部位感染。
2.穿刺置管处血管闭塞或严重病变。
静脉插管术准备
1.向患者介绍本操作的目的、方法和注意事项，取得患者的合作。
2.由于所选择的静脉穿刺路径不同，术前应对穿刺的血管认真、仔细检查与评价，确定穿刺部位，必要时做好标记；
3.碘伏消毒后2%利多卡因局部浸润麻醉；
静脉插管术方法
深静脉穿刺路径有多种，包括锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉及上肢静脉（如贵要静脉、头静脉、腋静脉等）。穿刺路径的选择无严格的限制，常取决于术者的经验和习惯，患者血管的解剖特点及特殊临床特点如病情是否紧急、体型、体位、凝血功能、有无肺疾患等。最常选择的路径为经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺置管。
静脉插管术1.颈内静脉穿刺置管
颈内静脉路径的优点为，①解剖位置相对固定，插管的成功率较高；②距右房距离短且较直，易于将导管置入右房或上腔静脉；③并发症少于锁骨下静脉穿刺路径。从后侧、中间及前侧径路穿刺均可，一般用右侧，因为右侧穿刺是到右心房路径几乎是一直线，不会伤及胸导管。体位与锁骨下静脉相同。
由于右颈内静脉垂直地进入上腔静脉、较左颈内静脉粗大、距颈内动脉又相对较远、右肺尖稍低于左肺尖，胸膜损伤的可能性小、胸导管位于左侧等原因，临床上往往采取右颈内静脉穿刺。颈内静脉插管穿刺方法如下。
（1）患者取Trendelenburg体位（平卧头后仰位），以伸展颈部，减少空气栓塞。肥胖、肌肉发达或颈部较短的患者，可在其肩下放置一小枕头以伸展颈部。患者头转向穿刺静脉对侧（左侧）；
（2）确定穿刺部位，必要时做好标记；
（3）碘伏消毒后2%利多卡因局部浸润麻醉；
（4）选择穿刺径路，常用的颈内静脉穿刺径路有前位径路、中央径路和后侧径路。
①中央径路：
用左手确定胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头及锁骨所形成的三角，触摸颈动脉搏动，并在穿刺时固定皮肤。
先用注射器接20～24G针头定位颈内静脉，以减少误穿颈动脉和定位困难时的组织损伤。将针头置于前述三角的顶端，与皮肤成35°～45°角向同侧乳头方向进针。如未回抽到静脉血，可将针头向外转或与中线呈平行方向进针。
定位成功后，将注射器接3英寸长的18G薄壁静脉穿刺针，沿定位方向在持续负压吸引下进针，抽吸到通畅的静脉回血后，移去注射器。此时应注意迅速用手指堵住穿刺针尾部，以防空气栓塞。
经穿刺针置入45cm长的J形头导引钢丝，导丝应在无阻力的情况下置入。导丝置入后推出穿刺针。固定导丝位置并注意患者心律变化，因为导丝置入过深会进入右心室刺激右心室壁，导致室性期前收缩或短阵室速。此时将导丝退出少许即可，一般不须给抗心律失常药物。
用11号刀片在导丝进入皮肤处做一小切口。
沿导丝置入鞘管。注意保持导丝的末端始终露出于鞘管。
退出导丝，用注射器抽吸回血后，用肝素盐水冲洗鞘管。
可用缝线将鞘管固定于皮肤。
如无透视帮助，置管后常规摄胸片确定鞘管位置。
②前位径路：
用左手在甲状软骨水平、胸锁乳突肌前缘触摸颈动脉搏动，并在穿刺时固定皮肤。
用注射器接小号针头（20～22G）定位颈内静脉，在颈动脉搏动的外侧0.5～1.0cm，与皮肤成30°角，针尖指向乳头方向进针。
定位穿刺成功后，将注射器接18G薄壁静脉穿刺针，沿与定位针相同的方向，在持续负压吸引下缓慢进针，深度一般为4cm，如果进针时未吸到回血，可将穿刺针缓慢后退，调整方向后再缓慢进针。
送入导丝及鞘管方法同“中央径路”。
③后位径路：
定位胸锁乳突肌后缘。
用注射器接小号针头（20～22G）定位颈内静脉，在胸锁乳突肌后缘、锁骨上5cm处（或颈外静脉与胸锁乳突肌交点的上方）进针，针尖向前指向胸骨上切迹，并与矢状面和水平面成30°～45°角。如未抽到回血，可稍向前或向后调整穿刺针方向后在进针。
定位穿刺成功后，将注射器接18G薄壁静脉穿刺针，沿与定位针相同的方向，在持续负压吸引下缓慢进针，深度一般不超过5～7 cm，如果进针时未吸到回血，可将穿刺针缓慢后退，调整方向后再缓慢进针，有时在针头回撤时也可能进入颈内静脉。
送入导丝及鞘管方法同“中央径路”。
静脉插管术2.锁骨下静脉穿刺置管
锁骨下静脉是置入中心静脉导管、漂浮导管及起搏电生理导管的常用路径，此部位穿刺易于固定，对患者活动影响较小，患者头颈部的活动也较少影响导管的位置。但锁骨下静脉穿刺的并发症率较高、风险大，如气胸、血胸、误穿锁骨下动脉等。在肺充气过度的患者，如肺气肿、慢性阻塞性肺病、使用PEEP以及出凝血功能障碍的患者应尽量避免锁骨下静脉穿刺。穿刺方法如下。
（1）患者取15°～25°角头低仰卧位或平卧位，头部偏向操作对侧。嘱患者两肩放松，充分外展，必要时可去枕，将两肩胛之间垫高，或嘱患者取向后垂头仰卧位。
（2）用碘伏消毒胸部前面上至下颌骨下缘，下至乳头水平，肩部及上臂前面均应包括在内。此消毒范围适用于一侧穿刺不成功可换至对侧，锁骨下静脉穿刺不成功可换为颈内静脉穿刺。
（3）确定穿刺点：沿锁骨由内向外走行有一自然弯曲点，此转弯处可作为体表标志，其下1～2cm即为穿刺点。
（4）2%利多卡因局部浸润麻醉。
（5）将非持针手拇指按在锁骨下缘以固定穿刺部位皮肤，示指放于胸骨上窝作方向指示。
（6）从定位点穿刺皮肤，针尖指向胸骨上窝方向，穿刺针与胸廓呈15°～30°角，持续负压吸引下沿锁骨下后缘缓慢进针，密切注意有无回血。如估计针尖已接近锁骨下静脉，但未见回血，则须将穿刺针尖退至皮下，向上或向下调整穿刺方向，重复操作。
（7）一旦有回血，应立即停止移动，固定穿刺针，拔下注射器，从流出血液的颜色和速度判断是否为静脉血。确认后放入导引钢丝（若有X线，应再次确认导丝在静脉系统或右心房或右心室内），拔出穿刺针，用刀片在穿刺部位皮肤作一小切口，置入扩张管和鞘管，将导引钢丝连同扩张管一并拔出，固定鞘管。
（8）肝素盐水冲洗鞘管。
（9）如果没有X线透视，应拍胸片确认鞘管位置。
（10）锁骨下静脉穿刺又可分为锁骨下静脉下位插管法和锁骨下静脉上位插管法。锁骨下静脉下位插管法较常用。因左侧锁骨下静脉有胸导管通过，且左胸膜圆顶位置较高，易被误伤，故多选用右侧锁骨下静脉。
病人仰卧位，头低脚高，头转向对侧，适当垫高肩胛使锁骨下静脉拉长拉直，穿刺点在锁骨下中、内1/3段交界下方约1cm处，用18号穿刺针，针尖与皮肤呈15°，向内上指向胸骨上凹方向，边进针边抽针管，见血涌入针管即可停止进针，从针管插入指引导丝，经指引导丝插入扩张管及套管，或扩张后缘导丝插入中心静脉导管。
锁骨下静脉上位插管法体位与锁骨下静脉插管法相同，穿刺点在锁骨上缘与将锁乳突肌看缘交界点，病人头转向对侧，用左手示指触到锁骨下动脉，在该动脉前内侧进针，指向胸锁关节方向，与冠状面及与水平面各呈20°，其他操作方法同锁骨下静脉。本法优点是插管通路较直，极少发生导管异位，导管易进入心腔。
静脉插管术3.股静脉穿刺术
经股静脉穿刺插管适于操作或留置时间较短的心导管术，穿刺较为容易，严重并发症少。穿刺方法如下。
（1）患者取仰卧位，大腿稍外展、外旋。
（2）碘伏消毒双侧腹股沟区，上至脐水平，下至膝盖，两侧至腋中线，以便在一侧穿刺不成功后改穿另一侧。
（3）触摸股动脉搏动，在股动脉内侧1cm、腹股沟韧带下2～3cm处作为股静脉穿刺部位。
（4）2%利多卡因局部浸润麻醉。
（5）在穿刺点皮肤做一小切口，并可适当进行钝性分离。
（6）左手示指及中指触及股动脉搏动，选用16～18G穿刺针，尾部接带有生理盐水的注射器，针尖斜面向上，以与皮肤呈30°～45°角刺入皮肤，持续保持负压，当穿刺针进入股静脉时，注射器内可见静脉回血。
（7）右手撤走注射器，左手固定穿刺针并迅速用示指堵住穿刺针尾，以免出血过多或空气吸入。
（8）经穿刺针缓慢送入导引钢丝，有阻力时可轻轻旋转穿刺针或调整导丝方向，不可强力操作，必要时在X线下观察导丝位置，通常需将导丝送入15cm以上。
（9）撤出穿刺针，沿导丝送入鞘管，注意导丝尾端应始终露出于鞘管外数厘米，鞘管到位后，将导丝及扩张管一并退出。
（10）肝素盐水抽吸、冲洗鞘管。
静脉插管术注意事项
由于所选择路径不同，深静脉穿刺的并发症种类与概率亦不尽相同。常见的并发症有出血与血肿、感染、血管损伤、血气胸、血栓与栓塞。
1.出血与血肿 由于穿刺方法不当、反复多次穿刺，导致血管分支或周围组织毛细血管损伤，误穿周围的动脉特别是损伤不易压迫止血的动脉，或患者存在凝血功能障碍，会导致局部出血或血肿，颈部的血肿还会压迫气管和神经。预防的关键在于正确、规范的操作方法，力争一次穿刺成功，避免多次、反复穿刺。股静脉穿刺发生的出血和血肿可以压迫，而严重的颈部血肿则须外科切开引流。
2.感染 可以表现为穿刺部位的红、肿、热、痛，严重时会出现败血症。预防在于操作过程中严格的无菌操作。
3.血管损伤
（1）血管破裂：不同部位的血管破裂可分别引起胸腔、腹腔及盆腔积血，严重时须静脉补液及输血。发生原因可能有血管腔过于细小、血容量不足、操作手法粗暴等。预防措施包括术前对血容量认真评估，仔细辨认穿刺针尾部血流速度及颜色，必要时X线透视下证实导丝在静脉系统内，再置入鞘管。
（2）动静脉瘘：见动脉穿刺并发症。
4.血栓及栓塞 当患者存在高凝状态、静脉压高、卧床时间过长等情况时均易导致深静脉血栓形形形成，肺栓塞发生率明显增高，应注意预防。血管超声多普勒检查可以明确深静脉血栓形形形成的诊断。高危患者可以预防性应用抗凝药物。深静脉血栓形形形成应积极抗凝治疗，出现肺栓塞时应视病情给予相应紧急治疗。