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中西医结合治疗输卵管妊娠56例分析.pdf
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论 著 ·社 区 中 医 药
C HINESE COMMUNlW DOCTORS
中西医结合治疗输卵管妊娠56例分析
资料与方法
治愈率 96．4％，血 p—HCG转 阴时间
2008年 1月 一2011年 10月收治输
14．04±6．56天，包 块 完 全 吸 收 时 间
473058河南南阳医学高等专科学校
卵管妊娠患者56例 ，年龄21—37岁，平
28．644-11．85天，子宫直肠陷凹积液完
均27．3岁。其中初孕6例，有流产史32
全吸收时间11．65±3．17天，月经恢复正
第一附属医院妇产科
例，剖宫产史 14例，置宫 内节育器5例，
常时间28．24±4．66天，治疗 1个疗程 54
服用紧急避孕药4例，有输卵管结扎术史
例，2个疗程 5例。18例出现 胃肠道反应
目的：探讨 甲氨蝶呤、米非司酮
3例，辅助生殖技术后 1例，曾患过 1次
(恶心、食欲不振)，无呕吐，口腔溃疡发
联合中药保守治疗输卵管妊娠的临床疗
异位妊娠 17例 ，开腹输卯管吻合术4例，
生，未处理 自行缓解 ，不 良反应发生率
效。方法：符合药物保守治疗条件的输卵
腹腔镜输卵管手术2例，1例行药物保守
32．1％；所有病例血常规肝肾功能均正
管妊娠患者56例，采用单次肌 内注射甲
治疗再次输卵管妊娠 ，5例有原始心管搏
常，无骨髓抑制及肝肾功能损害发生。56
氨蝶呤，口服米非司酮，配以中药汤剂 口
例患者中，发生55例阴道流血 ，29例 出
服 。定期监测血 B—HCG水平 ，B超监测
病例入选标准 J：无药物治疗 的禁
现轻微腹痛，3例腹痛较重，伴有下坠感，
包块缩小情况。结果：治愈率96．4％，不
忌证 ；输卵管妊娠未发生破裂或流产；输
B超可探及腹腔游离液体，其中4例包块
良反应少 ，血 B—HCG转 阴时间短 ，包块
卵管妊娠包块直径 ≤4cm；血 B—HCG&
较治疗前略有增大，2例改为手术治疗。
缩小快。结论 ：本组病例随访 1～4年 ，宫
2000IU／L；无明显内出血。
有生育要求的40例患者在月经恢复2次
内妊娠率高，再次异位妊娠率低。
方法 ：56例患者均单次肌内注射 甲
后行子宫输卵管泛影葡胺造影，患侧通畅
关键词 甲氨蝶呤 米非司酮
氨蝶呤 50mg／m ，空腹 I=1服 米 非 司酮
36例，通而不畅2例，阻塞 2例。29例于
保守治疗 输卵管妊娠
50mg，12小时 1次，共 10次，总量 500mg，
治愈后3～11个月后正常宫内妊娠 ，再次
doi：10．3969／j．issn．x．2012．
同时配以中药 自拟宫外孕方剂 口服 (丹
异位妊娠患侧 3例，行输卵管切除术 ，对
参 15g，赤芍 15g，桃仁 15g，莪术 10g，三棱
侧2例，行保守治疗。
10g，黄芪 15g，党参 10g，公英 19g，Jlie子
AbstractObjective：Explorethemethotrex—
12g，连翘 20g，柴胡 12g，紫草 10g)，与西 讨 论
ate mi~pristone influences the traditional 药治疗同时开始，日1剂 ，水煎分 2次 口
甲氨蝶呤、米非司酮和中药治疗输卵
Chinese medicine combined conserv
正在加载中，请稍后...邓高丕教授专访：中医药在异位妊娠及女性生殖领域
邓教授长期从事中医和中西医结合妇科的医教研工作，中国妇产科在线在中国中西医结合学会生殖医学专业委员会一届二次学术年会上有幸采访到邓教授，邓教授就中医药在异位妊娠及女性生殖领域的应用和优势做了详细讲解，突出了中西医结合对妇产科疾病诊治的积极作用。
邓高丕，男，广州中医药大学教授、主任医师、中西医结合临床（妇科）博士研究生导师、博士后合作教授、广东省优秀中医临床人才。现任广州中医药大学第一附属医院一妇科主任；为国家临床重点专科和国家中医重点专科负责人和学术带头人、国家中医重点专科（中医妇科）协作组组长兼异位妊娠协作分组组长；兼任世界中医药学会联合会妇科专业委员会副会长、中国民族医药学会妇科专业委员会副会长、广东省中西医结合学会妇产科专业委员会副主任委员、广东省优生优育协会女性生殖健康专业委员会副主任委员、广东省妇幼保健协会女性生殖道感染性疾病防治专家委员会副主任委员、广东省健康管理学会妇产科专业委员会副主任委员、中华中医药学会妇科分会常务委员、中国妇幼健康研究会中医药发展专业委员会常务委员、中国及亚太地区微创妇科肿瘤协会第二届专家委员、中国中西医结合学会妇产科专业委员会委员、中国性学会性医学专业委员会委员、广东省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会委员、广东省优生优育协会妇科肿瘤专业委员会委员、广东省药学会女性肿瘤用药专业委员会委员、“十三五”全国高等中医药院校研究生规划教材《中西医结合妇产科临床研究》副主编、新世纪全国高等中医药院校七年制规划教材《中医妇科学》（第一、二版）和中西医结合临床医学专业规划教材《中西医结合妇科学》编委、《中国实用妇科与产科杂志》编委、《新中医》杂志编委、《广州中医药大学学报》编委、《中华中医药杂志》审稿专家、《中国医科大学学报》学术审稿专家、国家科技奖励评审专家、国家基本医疗保险评审专家、全军卫生技术资格考试命题委员会委员、广东省干部保健专家、广东省政府采购评审专家、广东省药品注册审评专家、广东省药物临床试验机构资格认定专家、广东省医学会和广州市医学会医疗事故技术鉴定专家。一直从事中医和中西医结合妇科的医教研工作。共主持2项国家自然科学基金、1项国家中医药科研专项、8项省部级科研课题，曾获各类成果奖7项；出版教材和著作28部；发表学术论文100多篇；培养博士后、博士和硕士研究生40多名。
中国妇产科在线：邓教授您好！很高兴在这次会议中采访到您。您是广东省中医西医结合学会妇产科专业委员会副主任委员，请您谈一下中医药治疗在女性生殖方面的作用及优势。
邓教授：女性生殖问题是目前比较热门的话题，尤其是女性生殖障碍，在妇科疾病中占的比重较大，有数据表明，目前不孕不育夫妇占总体的18%，中医西医方面都很关注这个问题，也在努力提高这类疾病的诊治水平。西医有很多方法，尤其是辅助生殖方面，中医药在这方面的主要作用及优势，体现在对功能性的病变的改善作用更为明显，主要通过调经达到助孕的目的，对器质性病变可能还是要通过手术或是辅助生殖，中药还有个优势就是在辅助生育方面如试管婴儿等技术中配合中药治疗，现在在很多生殖中心也会采取配合中药、针灸的方法来提高子宫内膜容受性、提高妊娠率、活产率，这是中医药在这方面很突出的作用和优势。
中国妇产科在线：近年来，异位妊娠的发病率有所升高。您在此次会议的授课题目是《输卵管妊娠的系列研究和中西医结合治疗》，请您谈一下中西医结合治疗输卵管妊娠的近况，与单纯西医治疗相比有何优势。
邓教授：异位妊娠尤其是输卵管妊娠是我们这个团队近十几年主要做的研究方向，异位妊娠发病率明显上升，近三十年该病已经成为妇科常见病多发病，该病在我科的住院病人中一直处于前三位，2014年我们科该病种占住院病人的12%左右。对该病的治疗，传统的方法都是手术治疗，已经有100多年的历史，最早是英国人开始做的，随着诊断技术的进步以及妇科医生对该病的重视及认识，目前该病在早期多能发现和确诊，给药物治疗提供了机会，西医的药物治疗主要是杀胚的方法，采用化疗药物如氨甲喋呤或竞争孕激素受体床药物如米非司酮等。而中医治疗对输卵管妊娠或异位妊娠也有很明确的疗效，我们在这方面进行了15年的研究，期间做了大量的临床及基础工作。在临床研究方面，我们进行了输卵管妊娠的社会危险因素研究、相关生殖激素对早期输卵管妊娠诊断意义的研究、早期不明位置妊娠的“邓-宋氏判别方程”研究、输卵管妊娠的中医辨证体系研究、输卵管妊娠病情影响因子评分模型研究、输卵管妊娠中西医结合诊疗方案的建立、优化及评价研究、输卵管妊娠药物治疗后HCG下降曲线的研究、输卵管妊娠患者中医体质类型分布及其与药物疗效关系的研究、输卵管妊娠药物治疗疗效预测方法的研究等。我们制订的中医治疗方案和中医临床路径已经国家中医药管理局颁布。中医治疗对早期的患者能起到完全治愈或是辅助治疗的作用，但是要受到一定条件限制，治疗方案有评分及纳入标准，并不是适合所有患者。在基础研究方面，我们进行了高效液相-质谱联合对化瘀消癥杀胚中药复方含药血清的检测、人输卵管妊娠滋养细胞体外培养方法的完善、输卵管妊娠滋养细胞与宫内早孕滋养细胞的比较研究、人滋养细胞组织块裸鼠移植模型的建立、建立输卵管妊娠微环境的“种子-土壤学说”——从离体和在体实验中探索中药复方治疗输卵管妊娠的作用机制（化瘀消癥杀胚中药复方对输卵管妊娠其粘膜超微结构的影响、化瘀消癥杀胚中药复方对输卵管妊娠滋养细胞侵袭力的影响、化瘀消癥杀胚中药复方对输卵管妊娠滋养细胞凋亡及凋亡相关蛋白表达的影响、化瘀消癥杀胚中药复方对输卵管妊娠滋养细胞ER、PR表达的影响）等。从基础研究来看，中药对输卵管妊娠的滋养细胞及输卵管微环境都有特殊的作用，我们一系列的基础研究都证明这些药物的治疗是有效的，其作用机理也是明确的。与西药相比，它的杀胚作用可能比不上西药，但是它的优势是可以通过改变输卵管内环境对滋养细胞、输卵管粘膜作用来达到治疗效果，在促进异位妊娠包块的吸收消除方面效果明显。异位妊娠临床近期治愈标准是HCG转阴，但是包块的吸收需要比较长的时间，通常需要一两个月，有些甚至半年都不能完全吸收，在这种情况下辅助中医药治疗疗效更好，恢复更快，即使做了手术，术后辅助以扶正、益气、补血、活血化瘀等对症治疗对术后患者的快速康复有重要作用。这就是中医药在异位妊娠治疗中的优势及特色。异位妊娠的一系列研究，包括临床及基础研究我们做了十几年，也得到了不少研究经费的支持，今年有广东中药强省的项目就是针对早期输卵管妊娠的，要把我们这十几年来制定和优化的诊疗方案在全省范围内进行推广，我们现在正在一步步地做，我们所选的推广的十几家医院基本上都是三甲医院，也包括一些西医医院。
中国妇产科在线：引起女性不孕的原因很多，输卵管性不孕占20%，您一直从事中医和中西医结合妇科的医教研工作，请您谈一下对于输卵管性不孕中医中药治疗的机理与效果。
邓教授：刚才也讲到不孕症在妇产科领域是一个大的病种，占得比例很高，不孕的原因有很多，有内分泌性的如排卵障碍，也有器质性疾病如输卵管炎引起的不孕，输卵管炎引起的不孕非常常见。我们科住院病人中不孕占第一位，在住院病人中主要都是输卵管炎性的不孕和子宫内膜异位症合并的不孕，其中炎性不孕占的比例并不少，输卵管内膜炎，引起输卵管不畅或是输卵管的堵塞，还有输卵管周围炎导致输卵管扭曲都会导致不孕或是输卵管妊娠，所以在炎性不孕治疗上可以通过手术改善输卵管局部病变，但是这只是开始，后面辅以中医药治疗效果会更加理想。在中医药治疗中，无论是否做手术，都希望改善输卵管功能，一是提高输卵管通畅度，二是恢复输卵管功能，包括输卵管纤毛、平滑肌蠕动的功能。这都是我们中医药治疗需要考虑的问题。比如要改善输卵管堵塞、通而不畅、炎症黏连引起的扭曲等，中医方面可以从清热解毒、活血化瘀等方面考虑。输卵管纤毛及平滑肌蠕动减弱从中医来讲属于气虚，正气不足，这方面的治疗除了前面讲的清热解毒、活血化瘀针对炎症的治疗以外还要有扶正的措施，恢复输卵管的功能要考虑补气的问题，中医治疗的机理要综合考虑，做完手术后可能重新阻塞粘连，所以用中医调理效果会更好。即使借助辅助生殖技术，若辅以中医药治疗会有更好的效果。
【每日一问】促排卵治疗中，什么叫拮抗剂方案？
对于有些患者，卵子数已经很少，而且本身促使卵子排出的激素很高（促黄体生成素），使得卵子在比较小的时候就因为过早出现的高激素引起卵泡排出。为了避免这种情况的发生，可以使用抑制这种激素的一种药物——拮抗剂来进行治疗，这种方案叫做拮抗剂方案。
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中医认为的发生与孕妇宿有少腹瘀滞、冲任不畅，使孕卵运行受阻有关，或因脾，运送孕卵乏力、迟缓，而使孕卵滞留子宫腔外所致。治疗以活血化瘀为主，目前临床常用于以下两种情况：未破损型指输卵管妊娠尚未发生流产或破裂。有停经史，可有早孕反应，或有淋沥，一侧下腹，盆腔检查一侧附件可有软性包块，有触痛；尿妊娠试验多为阳性，B超检查附件有囊性块物，或宫内无妊娠囊、宫外有妊娠囊；脉弦滑。治疗原则：活血化瘀，消瘕杀胚。方药：Ⅱ号方。主要药物：丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术。包块型输卵管妊娠破裂时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块，即陈旧性宫外孕。输卵管妊娠破裂时间已久，盆腔内形成血肿，腹痛减轻或逐渐消失；可有或便意感，阴道出血逐渐停止，盆腔检查可触及不规则包块，与周围组织粘连；脉细涩。治疗原则：活血化瘀，消症散结。方药：Ⅱ号方。若包块较硬者，可加穿山甲、牛膝以加强消症散结之功；身体虚弱者加黄芪、党参扶正祛邪；若化热出现者，加牡丹皮、龟板、地骨皮以化瘀清热。
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&& 文章详情
中西医结合治疗输卵管妊娠70例临床分析
作者：塔娜，王维琴
【关键词】& 异位妊娠；中西医结合治疗；米非司酮
　　【摘要】& 目的& 探索米非司酮配合中药治疗非破裂型输卵管妊娠的效果观察。方法& 对70例符合保守治疗指征的输卵管妊娠患者随机分为A、B两组，A组：中药宫外孕方（赤芍、丹参、桃仁、三棱、莪术、乳香、没药）口服7~14天，每日1剂。B组：中西医结合用药宫外孕方口服同时服用米非司酮200mg/次，日1次，连续用药3天。结果& A组成功26例，成功率为81.25%，B组成功36例，成功率94.74%，B组较A组血HCG下降以至正常时间、住院天数以及盆腔包块缩小以至消失的时间明显缩短。结论& 中西医结合治疗非破裂型输卵管妊娠成功率高，疗效显著，副作用小，安全。
　　【关键词】& 异位妊娠；中西医结合治疗；米非司酮
&&& 近年来，因人工流产、药物流产的增加以及相应盆腔炎发病增加，导致异位妊娠发病率呈逐年上升趋势，年龄趋向年轻化［1］。米非司酮用于治疗非破裂型异位妊娠有多家报道，由于其安全有效，并能较好地保留育龄妇女的生育功能，现已逐渐成为非手术治疗异位妊娠的重要手段，我们对70例需保留生育功能的，具有保守治疗条件的患者，分为A、B两组，使用中药以及中药结合米非司酮治疗，取得了满意的效果。
&&& 1& 资料与方法
&&& 1.1& 一般资料& 我们对年，在我院住院要求保守治疗非破裂型输卵管妊娠70例患者，分别采用两种治疗方案，随机分A、B组，A组32例，采用单纯传统中药治疗，B组38例，采用传统中药结合米非司酮。年龄19~42岁，平均30岁，停经时间33~60天64例，6例无明显闭经史。已婚60例，未婚有性生活史10例，曾患慢性盆腔炎10例，宫内放置节育器35例，曾患输卵管妊娠一侧切除者4例。初孕者20例，有孕产史50例，腹痛55例，均为隐痛，阴道不规则流血的65例，腹部B超，提示附件包块，宫内无妊娠囊的70例，70例患者β-HCG均高，mIU/ml，盆腔少量积液55例，无症状15例。62例诊刮内膜蜕膜改变呈A-S反应。
&&& 1.2& 保守治疗指征条件& （1）一般状况良好，血压、脉搏稳定，无明显腹腔内出血表现；（2）肝、肾功能正常，无血液系统疾病，白细胞计数＞4.0×109/L，血小板100×109/L；（3）B超检查附件包块直径≤4.0cm，腔内未见妊娠囊，盆腔少量或无积液；（4）血β-HCG≥1000mIU/ml（本院正常值＜5mIU/ml)；（5）自愿非手术治疗或要求保留生育功能者。
&&& 1.3& 给药方法& A组32例，采用传统中药宫外孕方治疗：赤芍15g，丹参15g，桃仁15g，三棱9g，莪术9g，乳香5g，没药5g，连续服用7~14天，为1个疗程，每日1剂，用药后第4天、第7天复查血 β-HCG、1周后B超监测盆腔包块变化情况。B组38例，采用中西医联合用药，中药宫外孕方同法服用，同时加用米非司酮（北京第二制药厂，米非司酮25mg/片）200mg/次，每日1次，连续服用3天。
&&& 1.4& 临床观察& 两组用药后，严密观察腹痛、阴道流血及肛门下坠的表现，每日测血压、脉搏等生命体征，治疗第4天及第7天，测血β-HCG，如呈下降趋势，以后每周复测血β-HCG，复查B超及血常规，用药1周后复查肝、肾功能，同时要求患者卧床休息，并保持大便通畅。
&&& 1.5& 统计学方法& 两组间比较用χ2，t检验。
&&& 2& 结果
&&& 2.1& 疗效标准& 有效治愈：（1）腹痛及阴道流血消失；（2）盆腔包块缩小或消失，无内出血；（3）血β-HCG下降或恢复接近正常。失败：（1）下腹痛加剧，B超提示腹腔内有活动性内出血；（2）血β-HCG持续不降或升高；（3）盆腔包块无缩小或增大。三项指标出现任何一项均为失败。
&&& 2.2& 疗效情况& 共有62例有效，有效率88.57%，8例无效，用药期间腹痛加重，继续内出血转开腹手术。A组，治愈26例，治愈率为81.25%，6例无效。B组，治愈36例，治愈率94.74%，2例无效。见表1。 表1& 两组治疗效果的比较包块缩小或消失天数，A组13~60天，平均36天。B组10~40天，平均25天，从以上情况可见，两组治疗有效率A组81.25%，B组94.74%，P＜0.05，差异有显著性，B较A血β-HCG下降或恢复接近正常天数缩短，P＜0.05，差异有显著性，平均住院天数两组比较，P＜0.05，差异有显著性，盆腔包块缩小及消失所需时间，B组较A组明显缩短。A组治愈率81.25%，无效6例，无效率18.75%；B组治愈36例，治愈率94.74%，无效2例，无效率5.26%。由此可见，宫外孕方结合米非司酮治疗输卵管妊娠疗效显著。
&&& 3& 讨论
　　中药治疗异位妊娠已应用临床有很多报导，中药结合米非司酮治疗，近年来已开始应用于临床。我院对70例有保守治疗条件的患者采用中西医结合用药成功率94.74%，取得了满意疗效。中医认为本病与气滞血瘀有关，气血壅滞、堵塞胞水，致使胎孕胞外，久则，破损胞脉，故中医治疗以活血化瘀为主要治疗方法。丹参、赤药、桃仁活血化瘀，三棱、莪术消散结，乳香、没药活血、理气、止痛。米非司酮是一种合成类固醇，为孕激素拮抗剂，主要作用于子宫内膜，可竞争性结合孕激素受体，起到阻断靶器官水平孕酮作用［2］，产生较强的抗孕酮作用，使妊娠的绒毛组织及蜕膜变性，细胞凋亡，使LH分泌减少，黄体萎缩溶解，胚囊坏死而流产。而且米非司酮安全性好，无明显生殖毒性［3］。通常米非司酮用药为25mg或50mg口服q12h连续服用3天，药量小，关于用药剂量报道不同，WHO排卵后避孕专题组讨论认为［4］常规药物流产剂量（150mg）治疗异位妊娠是不够的，故我们选用了总量为600mg治疗异位妊娠，取得了良好疗效。中西医结合用药，血β-HCG下降或恢复接近正常天数及住院天数，盆腔包块缩小及消失的时间，B组较A组所需时间均缩短，治愈率差异均有显著性。赤芍、丹参、桃仁、三棱、莪术等可以调节机体的免疫功能，改善局部血液循环，阻止滋养细胞和胚胎的生长，使异位妊娠病灶加快坏死、吸收，明显缩短病程，副作用小。70例患者，采用中西医结合治疗疗效显著，有效率达97.74%，无副作用，安全性好。由此可见，米非司酮作为保守治疗异位妊娠的药物适于临床使用。
&&& 【参考文献】
&&& 1& 韩红敬.异位妊娠患者保留生育功能的处理.中国妇产科临床杂志，.
&&& 2& 吴熙瑞.米非司酮并用米索前列醇终止早孕的作用机制.中国实用妇科与产科杂志，):579.
&&& 3& 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，.
&&& 4& 郎景和，向阳.妇产科学.北京:中国协和医科大学出版社，.
&&&& 作者单位： 010017 内蒙古呼和浩特，内蒙古自治区医院妇产科
　　(编辑：海& 涛)
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