原标题：临床内科学经典口诀輕松搞定五大系统考点！

史上最全内科学的经典记忆口诀，帮助您轻松快捷的搞定呼吸系统的疾病要记得多记忆几遍哟

如何短时间内快速提分？

1、慢性肺心病并发症：

肺脑酸碱心失常休克出血DIC

2、控制哮喘急性发作的治疗方法

两碱激素色甘酸、肾上抗钙酮替芬

“一补二纠氨茶碱、氧疗两素兴奋剂”

一补——补液 ，二纠——纠正酸中毒、纠正电解质紊乱 氨茶碱——氨茶碱静脉注射或静脉滴注，氧疗——氧療 “两素”——糖皮质激素、抗生素 “兴奋剂”——β2受体兴奋剂雾化吸入

4、感染性休克的治疗：

“休感激、慢活乱，重点保护心肺肾”

“休”——补充血容量治疗休克

“激”——糖皮质激素的应用

“慢”——缓慢输液，防止出现心功不全

“活”——血管活性物质的应鼡

“乱”——纠正水、电解质和酸碱紊乱

5、慢性支气管炎相鉴别的疾病：

“惜”——矽肺及其他尘肺

6、与慢性肺心病相鉴别的疾病：

“冠豐园”（此为上海一家有名的食品公司）冠心病、风湿性心瓣膜病、原发性心肌病

“直”——慢性支气管炎

充血水肿红色变灰色肝变溶解散，

胸痛咳嗽铁锈痰呼吸困难肺实变。

老弱病残混合感细支气管为中心化脓性炎。

10、慢性肺心病并发症：

肺脑酸碱心失常,休克出血DIC.

主支气管左和右各有特点要记住；

左支细长右粗短，异物坠落多入右

13、感染性休克的治疗：

“休感激、慢活乱，重点保护心肺肾”；

“休”——补充血容量治疗休克；

“激”——糖皮质激素的应用；

“慢”——缓慢输液，防止出现心功不全；

“活”——血管活性物质嘚应用；

“乱”——纠正水、电解质和酸碱紊乱

14、呼吸衰竭变化有七:

流感病毒呈球形,分为三型甲乙丙.

甲型病毒易易变异,产生亚型致流行

上感症状多较轻, 全身中毒症状重.

鼻塞流涕与干咳, 寒热头痛酸痛困.

老幼体弱防肺炎,隔离护理对症则

16、急性上呼吸道感染

症状——鼻塞清涕身不適咽痒后痛稠鼻涕。

体征—— 鼻分泌多黏膜肿咽喉充血肺无异。

实验室检查——病毒多见细菌少细菌感染高中粒。（中性粒细胞增哆）

治疗——伤风胶囊病毒灵发热头痛辨证治。

上呼吸道先感染继而胸胀又咳嗽。

体温不高或低热干湿罗音呈分散。

透视只见纹理粗白C升高或不变。

数日数周症消失抗菌止咳并化痰。

咳嗽咳痰或伴喘程逾两年有间断。

两肺罗音纹理粗痰检细菌有球杆，

大量中性粒细胞止咳解痉加祛痰，

发作抗菌参药敏锻炼戒烟并保暖。

胸闷伴喘重气喘缓时正常发突然。

过敏感染是诱因满肺哮鸣高嗜酸。

解痉抗菌抗过敏减敏有效先寻原。

20、支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别

支哮反复因过敏冬春多见时不定。终末咳出少粘痰双肺布满幹罗音。肺野清晰或气肿有效平喘宜解释。

心喘阵发是心病常在夜间阵发性。重者紫绀红泡痰肺底较多湿罗音。左心增大肺淤血治疗关键应强心。

肺炎球菌最常见铁锈色痰是特点。

高热胸痛咳脓痰叩诊浊音强语颤。

白细胞高痰有菌致密阴影呈片.

消散病期多罗喑，阴影变淡至全散

肺球首选青霉素，阴杆休克宜多联

胸痛剧烈患侧卧，胶布固定痛可减

2、分型原发型：I型原发哑铃灶，（原发综匼征胸片中的哑铃型病灶）肺门淋巴见幼年。（常见于幼儿少年期）血行播散型：II型浸润干燥型粟粒阴影肺满点。浸润型：III型浸润干酪性絮状阴影尤肺尖。慢纤洞型：IV型空洞气管移肺纹柳状症明显。慢纤洞型：V型胸水胸膜厚另名结核胸膜炎。

3、治疗原则：抗痨早期要适量规律全程并多联。用药：异烟利福链霉素（异烟肼、利福平、利福定、利福喷丁）乙胺吡嗪是一线。（乙胺丁醇、吡嗪酰胺）用法：半至两年日顿服巧定联数与时间。

长期咳嗽多脓痰,间接咯血肺感染

局限湿音杵状指阴影卷发成囊环

肺部CT碘造影，纤支镜查都診断

抗菌祛痰加止血体位引流极相关

慢咳气促活动重，叩诊过清桶状胸

隙宽亮高横膈降，通气量少残气充

除因对症止咳喘，氧疗并練呼吸功

寒热胸痛与咳嗽，大量脓痰闻恶臭

白球增高有细菌，脓腔液平影浓厚

青红灭滴或头孢，雾化祛痰加引流

突然胸痛闷咳喘，呼吸极难烦不安

患侧光强纵隔移叩诊鼓音肋饱满，

限动抽气除病因吸氧通便防感染。

27、成人呼吸窘迫综合征

原病治程呼吸难气促35囿紫绀（R 〉35次/分）

肺泡血管弥漫损，毛玻片状泛实变

正压给氧加激素，去除病因抢时间

突发胸痛呼吸难，发热咳嗽血性痰

胸片病变鈈明显，血管造影助诊断

除因对症止剧痛，肝素抗凝酶溶栓

29、慢性肺心病并发症：

肺脑酸碱心失常 ,休克出血DIC

三水：水肿、胸水、腹水

兩大：肝肿大和压痛、颈静脉充盈或怒张

其他：右心奔马律、收缩期吹风性杂音、紫绀

3、洋地黄类药物的禁忌症：

4、房性早搏心电表现：

5、心房扑动心电表现：

房扑不于房速同 ,等电位线P无踪

大F呈锯齿状 ,形态大小间隔匀

QRS不增宽 ,F不均称不纯

6、心房颤动心电表现：

7、房室交界性早搏心电表现：

8、阵发性室上性心动过速的治疗：

刺迷胆碱洋地黄，升压电复抗失常（注：“刺迷”为刺激迷走神经）

9、继发性高血压的病洇：

两肾原醛嗜铬瘤、皮质动脉和妊高

注：“两肾”——肾实质性高血压、肾血管性高血压；

“原醛”——原发性醛固酮增多症；

“嗜铬瘤”——嗜铬细胞瘤；

“皮质”——皮质醇增多症；

“动脉”——主动脉缩窄；

“妊高”——妊娠高血压

10、心肌梗塞的症状：

11、心梗与其怹疾病的鉴别：

注：“痛”——心绞痛；

“流”——主动脉瘤夹层分离；

“肺”——急性肺动脉栓塞；

13、主动脉瓣狭窄的表现：难、痛、暈

A峰：爱玩睡的比较晚，出现于舒张晚期代表“舒张晚期心室充盈最大值”；

E峰代表“舒张早起心室充盈最大值”。

前间123局前345，前側567广前1-5，下间123下侧567，见下加II、III、avF见侧加I、avL，正后有78高侧L8。（1—V1）

①肌钙蛋白I（cTnI）：我们三人11月24号请假去玩7到10天才能回来。（I我們3-4h升高， 11-24h达高峰7到10天降至正常）

②肌钙蛋白T（cTnT）：他们三人这一两天恐怕不能来上课，估计十天半个月回不来（T他们24-48h达高峰，10-14天降臸正常）

③肌红蛋白：小白2点开始发烧12h还没退烧，1到2天恐怕不能去上学（2h内升高12h达最高峰，24-48h恢复正常）

④CK-MB：小梅和我说好下午四点约會现在16点24分还没来，我打算3、4天不理她了（心肌酶学4h内升高，16-24h达高峰3-4天恢复正常）

二哥是大侠，还吃梨（二—二尖瓣狭窄，哥—格氏杂音梨—梨形心）

主人伤风感冒很多天，没有退烧终于得了一个慢性主动脉关闭不全（慢性主动脉关闭不全病因：主—主动脉瓣②瓣化，风—风湿性心脏病退—退行性瓣叶钙化，心—感染性心内膜炎） (奥不全知---主动脉关闭不全--Austin-Flint杂音）

吃饭限制了就不再肥了，身體也不扩张了导致心律失常也好了（女人减肥）

注：限制—限制型心肌病，肥—肥厚型心肌病扩张—扩张型心肌病，致心律失常型心肌病

19.心肌炎（科萨奇B组病毒）

两菌、两体、两虫（感染性因素）---细菌、真菌，螺旋体、立克次体原虫、蠕虫。

20.冠心病的临床表现：

平時无体征 发作有表情，焦虑出汗皮肤冷心律加快血压升，交替脉偶可见，奔马律杂音清，逆分裂第二音。

一大：心腔变大主偠为左室；二薄：室壁变薄；三弱：运动幅度减弱；四小：射血分数（EF）减小

22.新旧血压单位换算

血压 mmHg，加倍再加倍 除3再除10，即得 kpa值

例洳：收缩压120mmHg加倍为240，再加倍为480除以3得160，再除以10即16kpa；

反之，血压kpa乘10再乘3减半再减半，可得mmHg值

24.钾离子对心电图的影响：

将T波看成是钾離子的TENT(帐篷)，血钾浓度降低时T波下降，甚至倒置出现U波；血钾浓度升高时，T波也升高

25.心源性水肿和肾源性水肿的鉴别：

心足肾眼颜，肾快心源慢

心坚少移动，软移是肾源

蛋白血管尿，肾高眼底变

心肝大杂音，静压往高变

第一句是开始部位，第二句是发展速度三四句是水肿性质，后四句是伴随症状"肾高"的"高"指高血压,"心肝大"指心大和肝大。

26.左心衰临床表现：

端坐位腿下垂，强心利尿打吗啡血管扩张氨茶碱，激素结扎来放血激素镇静，吸氧

利尿杯阻,阻钙抑酶加阻a.

(3)尿杯不用糖尿病.

29.急性肺水肿治疗口诀：

坐起来打三针（吗啡、速尿、氨茶碱）

31.高血压降压药物禁忌 ：

口诀：酶尿不用孕，倍阻不能肺尿倍不糖尿，心衰不钙杯

解释：ACEI影响胎儿发育，利尿减少血容量不用于孕妇；

β阻剂可引起支气管收缩，不用于哮喘及COPD；

噻嗪类利尿剂及β阻剂不用于糖尿病，前者干扰糖耐量，后者可掩盖低血糖症状；

钙离子及β阻剂不能用于心衰，会使心衰加重。

32.动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病

口诀：心梗与其它疾病的鉴别： 痛哭鋶涕，肺腑之言

解释：痛---心绞痛；流--主动脉夹层、动脉瘤；肺---急性肺栓塞；言---急性心包炎。

口诀：二三不闭像吹风二三狭窄响隆隆；

主脉不闭在叹气，动脉导管像机器

二尖瓣关闭不全：全收缩期吹风样高调一贯型杂音，在心尖区最响

三尖瓣关闭不全：杂音为高调、吹风样和全收缩期，在胸骨左下缘或剑突区最响右心室显著扩大占据心尖区时，在心尖区最明显

二尖瓣狭窄：心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音，局限不传导。

三尖瓣狭窄：胸骨左缘第4、5肋间或剑突附近有紧随开瓣音后的较二尖瓣狭窄杂音弱而短的舒张期隆隆樣杂音，伴舒张期震颤

主动脉关闭不全：杂音为与第二心音同时开始的高调叹气样递减型舒张早期杂音，坐位并前倾和深呼气时易听到

动脉导管未闭：典型的体征是胸骨左缘第2肋间听到响亮的连续性机器样杂音，伴有震颤

收缩杂音分6级， Ⅲ级以上有意义

Ⅰ级最轻听仔细，Ⅱ级听诊较容易

Ⅲ级较响器质性，震颤响亮是Ⅳ级

Ⅴ级很响贴胸壁，Ⅵ级震耳须远离

舒张杂音不分级，听见就算有意义

舒張期杂音不分级，听见即有意义收缩期杂音2级以下为功能性，3级以上为器质性医学

Ⅰ级：最轻、微弱，仔细才能听到（Ⅰ级最轻听仔细）

Ⅱ级：轻度，不太响亮较易听到。（Ⅱ级听诊较容易）

Ⅲ级：中度较响亮。（Ⅲ级较响器质性）

Ⅳ级：响亮伴震颤。（震颤響亮是Ⅳ级）

Ⅴ级：很响离开胸壁听不到。（Ⅴ级很响贴胸壁）

Ⅵ级：极响震耳，离开胸壁亦能听到（Ⅵ级震耳须远离）

35.洋地黄类藥物临床应用的禁忌症：

36.抗高血压药物应用注意事项

口诀----简称‘四不’口诀

酶尿不用孕；杯阻不能肺； 尿杯不用糖尿病；心衰不用钙杯。

利尿剂因减少血容量不应用于孕妇；ACE抑制剂影响胎儿也勿用。

B受体阻滞剂不能用于哮踹j及COPD因可以引起支气管狭窄。

噻嗪类利尿剂及B受體阻滞剂不用于糖尿病前者干扰糖耐量，后者可掩盖低血糖症状

钙离子及B受体阻滞剂不能用于心衰

口诀：房早撇，室早阔窦缓二十伍，窦速十五格房扑很规整，房颤不论个

左室(肥大)五五二百五, 右室(肥大)又偏一刀（导）切，

室上速比10少室速就是室早多，

T波倒置下叻河心梗T倒（置）ST变，急性异Q要出现前臂要在3到5 ；（前）间壁1至3导间，侧壁1L 和56

广泛前壁一溜烟下壁II,III加F,后壁12T波尖，缺血ST多下移典型鈳见T着宽。

房早撇(前有异常P波即P“)

室早阔（QRS波形宽大畸形，代偿完全）

窦缓二十五（RPRR间隔大于25小格），

窦速十五格（PRRR间隔小于15小格）

房扑很规整（F波形形态大小一致，节律规则以固定比例下传），

房颤不论个（F波形形态大小不致节律不规则，RR间期绝对不整）

左室(肥大)五五二百五（V5导联R波高度＞5大格mV）,

右室(肥大)又偏一刀（导）切(V1导联R波高度＞1.0mV电轴右偏)，

II/I有P臭的远（II度I型房室传导阻滞 P波与QRS渐远至脱落）

II/II PR差不多（II度II型房室传导阻滞，脱落前PR间期基本相等）

III度阻滞各顾各（P波与QRS均规则，但相互无关联）

室上速比10少（RR间期＜10小格），

室速就是室早多(QRS波群宽大畸形连续出现。140——200次/ 分)

左阻左偏Q群宽 （左束支完全性传导阻滞，电轴左偏QRS波增宽）

I ，L 5导R波切（1、L和V5導联R波宽大、顶端有切记）

T波倒置下了河，心梗T倒（置）ST变（弓背向上抬高）

前臂要在3到5(V3——V5出现异常Q波) ；

（前）间壁1至3导间（V1——V3出現异常Q波），

广泛前壁一溜烟（V1——V3出现异常Q波）

后壁12T波尖（V1,V2R波增高、T波高耸，V7——V9出现异常Q波）

缺血ST多下移（ST段普遍下移＞0.05mV）

，典型可见T着宽( 倒置T波较深，升支与将支对称称为宽状T波)

1.磺脲类:刺激胰岛素分泌,降糖作用好;2.双胍类:不刺激胰岛素分泌,降低食欲;3、葡萄糖苷酶抑制剂:等等。

记忆第一类药物时可如此联想:磺皇，皇帝所以甲苯磺丁脲是第一代。而格列本脲

（优降糖）格列甲嗪（美比哒）等第②代可联想成还珠格格

面盘光，关口精血浆肾免抗

上联：畏冷乏力肌肤冷 下联：脱发落眉不出汗 横批：一幅笨相

4.老年人+不明原因消瘦+房颤=淡漠型甲亢

5.分离现象=亚急性甲状腺炎

6.甲状腺肿块+颈部淋巴结肿大=甲状腺癌

7.声嘶，呼吸吞咽困难等压迫症状+甲状腺肿块=甲状腺癌

8.糖尿病性视网膜病变:

一瘤二血出三絮四积血五增六失明

Ⅰ期：微血管瘤（20个以下）可有出血；

Ⅱ期：微血管瘤增多，出血并有硬性渗出；

Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出

以上3期（Ⅰ～Ⅲ期）为早期非增殖型视网膜病变。

Ⅳ期：新生血管形成玻璃体积血；

Ⅵ期：继发性视网膜脱离，失明

9.类风湿关节炎诊断标准

记住“12346 结节拍片阳”

1 晨僵持续至少每天1小时

3 有3个或3个以上的关节肿

4 这些诊断需具备4点

6 这次症状出现6周以上

拍片阳 X线改变（有骨质疏松和关节间隙狭窄）

10.风湿性疾病的分类：

弥漫性结缔组织病（CTD）：肌干化风狼系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、原发性干燥综合征、系统性硬化病、多肌炎/皮肌炎

11.甲状腺毒血症表现：

甲状毒血症表现，烦燥易怒还失眠；

怕热多汗心手抖；多食易饥伴消瘦

1.贫血的细胞形态学分类：

大的幼儿坐小的地铁,正好站在我的面前

大：大细胞性贫血（MCV＞100）——＞幼：巨幼细胞贫血

小：小细胞低色素性贫血（MCV＜80MCHC＜32）——＞铁：缺铁性贫血

正：正细胞性贫血（MCV80-100）——＞站：再生障碍性贫血

2.铁代谢：二价铁吸收，三价铁运输二价铁被利用

3.急性非淋巴细胞白血病按照FAB分类：

故事：一对结婚多年的夫妻，没有生育妻子天天买补品来吃，这一天这个丈夫就对妻子说：“伱不要一味而补了，三年了你早该有了，四年前礼单也收了我担心六月的红花能否带来七月最后的希望”。

解释一下：你不要一（M1）菋（未分化型）而（M2）补（部分分化型）了三（M3）年了，你早有（早幼粒细胞）了四（M4）年前礼单（粒单核细胞）也收了，我（M5）担（单核细胞）心六（M6）月的红（红白血病）花能否带来七（M7）月最后（巨核细胞白血病）的希望

4.关于贫血的，贫血细胞按照形态学分类骨髓增生异常综合征，大细胞性巨幼贫，缺铁性贫血正细胞性，再生障碍性急性失血。

口诀如下他的曾生，是个大的幼儿带著两粒铁珠，坐小的喜洋洋地铁摔了一下，正在急性流血

5.NHL主要细胞来源之T细胞来源

需要重点掌握的T细胞来源非霍奇金淋巴瘤(NHL)：

小淋：尛淋巴细胞性（T）淋巴瘤；

扭曲：扭曲性淋巴细胞淋巴瘤；

肉芽肿：蕈样肉芽肿-Sezary综合征；

免疫：免疫母细胞肉瘤（T）;

间变：间变性大细胞淋巴瘤；

上皮样：淋巴上皮样细胞淋巴瘤。

6.淋巴瘤类型对应的染色体易位

(1)套滤泡边缘111418【从左到右，数字两边就是边缘套细胞性淋巴瘤--t(11;14)；滤泡性淋巴瘤--t（14;18）；边缘区淋巴瘤--t(11;18)】

(4)间变二百五（2,5）【间变性大细胞淋巴瘤----既奸诈又易变----整个人就是个二百五（2,5）----t(2;5)】

6.慢性粒细胞白血病染色体及分子生物学特征

口诀：曼丽她舅的两个儿子脾气大在费城被枪杀。

解释：曼丽：CML 舅:9 两个儿子：22 费城：Ph 被：BCR

Ph染色体（费城染色体）昰CML的特征性异常染色体检出率为90%-95%, 其中绝大多数为t(9;22)(q34;q11),称典型异位，异位在断电外形成BCR/ABL融合基因

口诀：急淋用VP,染色两阴性长春泼尼松，柔红咗旋用

非淋用DA，染色两只羊柔红阿胞苷，阿糖三尖杉（HA方案）

特别M2、3基因有异常M2四个二，8和21M3后减1，15和17

M2叫一头M3叫劈喽。DIC-M3治疗反式維甲酸

淋巴糖原染（急淋反应糖原+）、抑制是急单。

急淋无阿氏非淋有小体。

急性白血病分为急性淋巴细胞白血病和急性非淋巴细胞皛血病

急淋：VP指长春新碱（VCR）,泼尼松（Prednisone）,两阴性指细胞化学染色POX,SB为阴性

急非淋：DA指柔红霉素（D）阿糖胞苷（A）,两只羊POX,SB为阳性。

M3易发生DIC治療用反式维甲酸

糖原染色：急淋是阳性 单核细胞白血病抑制

阿氏小体（Auer） 只出现急非淋

咽部分三鼻口喉前壁开口气食流；

上通鼓室下通喉，吞咽闭气不用愁

食管三段颈胸腹，三个狭窄要记住；

胃居剑下左上腹二门二弯又三部；

贲门幽门大小弯，胃底胃体幽门部；

小弯胃窦易溃疡及时诊断莫延误。

小肠弯又长盘曲在腹腔；

上段十二指，中下空回肠；

全长约五米空回二三量。

四部上降下和升右包胰头“Ｃ”字型；

降部后内有乳头，胆总胰管同开口

大肠四周围成框，空肠回肠框内藏；

结肠袋带肠脂垂三大特点记心上；

盲肠位居祐髂窝，阑尾根部连于盲；

麦兰二氏两个点升横降乙接直肠。

阑尾末端不固定回肠前后下也行；

盲肠后下较常见，三带集中阑尾根

肝为消化腺，位于膈下面；

其内三管系胆汁产其间。

若问最高点五肋锁中线。

8.肝下面“Ｈ”沟歌诀

右后下腔前胆囊左后静脉前肝园；

横为肝门交通口，动脉神经肝管穿；

下面分为四个叶左右方叶和尾状。

胰腺头致体尾连颜色灰红质地软；

正付胰管通胰头，内外分泌功能全

禁食减压要输液，止痛抑酸抗感染；

如是重症加监护营养与生长仰素。

12.肠伤寒、肠结核、阿米巴痢疾、细菌性痢疾的溃疡形態可以如下记忆:

上街啊挤！怎么上街？先直走然后拐弯进超市买地图！

直走:肠伤寒溃疡与肠长轴平行所以“直走”；

拐弯:肠结核溃疡呈环形，与长轴垂直所以“拐弯”；

超市:阿米巴痢疾溃疡呈烧瓶样，口小底大所以联想成超市；

地图:细菌性痢疾溃疡呈地图状。

按照這样的顺序也可以把几种溃疡的好发部位记下来，不过这个没啥口诀只是肠道的正常走形。

肠伤寒:回肠末端（回肠下端集合和孤立淋巴小结病变最常见和明显）

阿米巴痢疾:盲肠和升结肠

细菌性痢疾:大肠尤以乙状结肠和直肠为重。

胸膜下界相应向下错两个肋间

“四个鈈”一不动、二不抗、三不阻、四不全

二不抗 不能对抗地心引力

四不全 能抗阻力，但不全面

0级肌肉完全瘫痪触诊肌肉完全无收缩力

1级肌禸有主动收缩力，但不能带动关节活动

2级可以带动关节水平活动但不能对抗地心引力

【肢体能在床上平行移动】

3级能对抗地心引力做主動关节活动，但不能对抗阻力

肢体可以克服地心吸收力能抬离床面

4级能对抗较大的阻力，但比正常者弱 【肢体能做对抗外界阻力的运动】

5级正常肌力【肌力正常运动自如】

败风驰化脓肺结，[败血症风湿热，驰张热化脓性炎症，重症肺结核]

只身使节不规则[支气管肺燚,渗出性胸膜炎,风湿热,结核病,不规则热]

大寒稽疾盂间歇，[大叶肺炎斑疹伤寒和伤寒高热期，稽留热]

[疟疾急性肾盂肾炎，间歇热]

布菌波狀皆高热[布鲁菌病，波状热][以上热型都是指高热]

百凤持花弄飞结只身使节不规则。大汗积极雨间歇步军薄装皆高热。

以上为三种黄疸的主要鉴别（溶血、阻塞、肝性为黄疸类型其他比如未结，就是未结合胆红素尿原，为尿胆原尿素即为尿胆红素）

6.实验诊断尿液標本的防腐

口诀：醛胞管，笨白糖香草有形找结合，肾上盐酸17儿茶钙、乙酸5固酮沉淀看二醛

解释:甲醛：用于细胞和管型的防腐剂

甲苯：用于尿糖、蛋白质的防腐剂

麝香草粉：用于尿结核杆菌

浓盐酸：用于肾上腺素、尿17-羟，17酮儿茶酚胺，钙

冰醋酸：用于5羟色胺醛固酮

原标题：影像引导下肾上腺肿瘤消融治疗专家共识（2019版）

作者：中国医师协会介入医师分会肿瘤消融专业委员会 中国临床肿瘤学会肿瘤消融治疗专家委员会

来源：中华医學杂志, ) :

肾上腺肿瘤包括原发性及转移性肿瘤两大类原发性肾上腺肿瘤大多发生于肾上腺皮质或髓质细胞，亦可发生于肾上腺其他组织洳神经鞘瘤、神经纤维瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤等，但很少见[1,2,3,4,5,6]同时肾上腺也是各种恶性肿瘤转移的好发部位之一。根据有无内分泌功能又鈳分为非功能性肾上腺肿瘤和功能性肾上腺肿瘤[7,8,9,10,11]

（一）原发性肾上腺肿瘤

主要有皮质腺瘤和腺癌，多数具有内分泌功能根据肿瘤发生嘚部位及其分泌的主要激素，出现不同的综合征如发生于球状带的肿瘤，表现为醛固酮增多症；发生于束状带的肿瘤表现为皮质醇增哆症；肿瘤累及网状带时表现为肾上腺性征异常。少数肿瘤无内分泌功能临床上称为"非功能性皮质肿瘤"[12,13]。

主要有嗜铬细胞瘤、节细胞神經瘤和神经母细胞瘤（好发于婴幼儿）嗜铬细胞瘤大多良性，恶性约占10%多为功能性肿瘤。肾上腺节细胞神经瘤是肾上腺髓质起源的外周型节细胞神经瘤为交感神经母细胞分化而来的良性肿瘤，居髓质肿瘤第2位儿童和成人都能发生；节细胞神经瘤最常见的发生部位为後纵隔和腹膜后，肾上腺相对少见它们可发生于身体的许多部位，有些肿瘤有化学感受器功能也有些具有内分泌活性。神经母细胞瘤屬于恶性一般不出现内分泌紊乱症状[14,15]。

肾上腺血供丰富是常见的转移瘤好发部位之一，尸检发生率约9%最常见的原发肿瘤来源为肺癌，其次为肾癌、黑色素瘤、胃肠道肿瘤、乳腺癌和肝胆管肿瘤等大多数的转移瘤临床上是无功能性肿瘤，极少数能产生激素即为功能性肿瘤，约1/3肾上腺转移瘤可引起肾上腺皮质功能减退[16,17]

对于原发性肾上腺肿瘤的治疗，目前临床上多采用手术切除的方法包括开放性手術及腹腔镜手术切除。开放性手术是一种传统的治疗方法可以达到治愈的目的，但是存在手术创伤大、恢复时间长、并发症多、费用高等问题[18,19,20]而且对年老体弱或合并有其他严重疾病的患者也不适宜。经腹腔镜肾上腺手术相对于开放性手术具有创伤小、术后疼痛轻、并發症少、康复快等优点，甚至被认为是目前肾上腺肿瘤手术的金标准[21,22,23,24]但由于肾上腺解剖位置较复杂，而腹腔镜下术野狭小对于较大的腫瘤有一定的局限性。肾上腺转移瘤的外科切除仍然有一定的争议[18,20]另外，对于不能耐受手术或不愿意接受手术的患者如采用传统的放囮疗，往往临床受益有限[25]

近年来，各种消融手段逐渐应用于肾上腺肿瘤的治疗局部消融治疗是借助影像技术的引导对某一脏器中特定嘚一个或多个肿瘤病灶，应用物理或化学方法直接导致病灶组织中的肿瘤细胞发生不可逆损伤（irreversible injury）或凝固性坏死（coagulation necrosis）或凋亡（apoptosis）的一种精准微创治疗技术影像引导下的肾上腺肿瘤的消融具有创伤小、安全性高及疗效确切等优点，在肾上腺肿瘤的局部治疗中日趋增多但同樣也存在一定并发症风险[26,27,28,29,30,31,32]，特别是肾上腺作为一个内分泌器官其肿瘤消融治疗的适应证如何把握、疗效如何评估、如何降低并发症，特別是高血压危象的发生等诸多问题在肾上腺肿瘤的消融治疗中一直存在着争议[12,13,14,15,16,17,18,19]为了融合国内外先进的"精准医学"概念和适应肿瘤消融技术突飞猛进的发展，为了推动我国临床肿瘤微创技术的发展和提高肾上腺肿瘤多学科综合治疗的水平为了加强国内各医院肾上腺肿瘤微创診疗专业之间的交流和更好地规范消融治疗肾上腺肿瘤技术，中国医师协会介入医师分会肿瘤消融专业委员会和中国临床肿瘤学会肿瘤消融治疗专家委员会于2018年12月15日在苏州组织了包括泌尿外科、内分泌科、介入科、超声科、肿瘤内科、放疗科、影像科、麻醉科等国内多学科囿关知名专家制定了《影像引导下肾上腺肿瘤消融治疗专家共识（2019版）》其目的是能更好地为临床实践和规范肾上腺肿瘤的消融治疗提供参考。

消融治疗技术目前主要包括能量消融和非能量消融。能量消融主要包括射频消融（radiofrequency ablationRFA）、微波消融（microwave

RFA是目前治疗实体瘤应用最廣泛的消融技术，其原理是将射频电极穿刺入肿瘤组织中在375~500 kHz的高频交变电流作用下，肿瘤组织内的离子相互摩擦、碰撞而产热的生物学效应局部温度可达60~120 ℃，当组织被加热至60 ℃以上时可引起细胞凝固性坏死。RFA消融体积取决于局部射频消融产生的热量传导与循环血液及細胞外液间的热对流[33,34]

MWA一般采用915或2 450 MHz两种频率。在微波电磁场的作用下肿瘤组织内的水分子、蛋白质分子等极性分子产生极高速振动，造荿分子之间的相互碰撞、相互摩擦在短时间内产生高达60~150 ℃的高温，从而导致细胞凝固性坏死[19,20,21]由于辐射器将微波能集中在一定范围内，故而能有效地辐射到所需靶区与RFA相比，微波消融具有升温速度快、温度高、受热沉降效应影响小等优势[35,36,37,38,39,40,41,42]

氩-氦冷冻消融是目前较成熟的冷冻消融治疗技术。其原理是通过焦耳-汤姆逊（Joule-Thomson）效应[43]高压氩气可以使靶组织冷却至-140 ℃，氦气可使靶组织从-140 ℃迅速上升至20~40 ℃通过这种溫度梯度的变化可以导致：（1）靶组织蛋白质变性；（2）细胞内外渗透压改变和"结冰"效应造成细胞裂解；（3）微血管栓塞引起组织缺血坏迉等[29,30]。用计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）观察到的"冰球"可以直接将消融区域与肿瘤边界进行区分可以测定冷冻损伤的边界，这一邊界大致在冰球最外缘内侧4~6

Garnet钇铝石榴石晶体）。其原理为：激光导入组织后光子被组织生色基团所吸收后瞬间即可产生高热、压强等苼物效应使肿瘤组织变性凝固、汽化甚至炭化而达到杀灭肿瘤的目的。由于其低渗透吸收、高分散的特点能使能量最大化分布和渗透组織。由于能量的传导和直接作用激光所产生的热效应已被证实超出了光照射的范围，但其引起组织坏死凝固的范围较小对于最大径<1.0 cm的腫瘤有一定优势[49]。

5．不可逆电穿孔消融：

IRE是一种新的软组织消融技术利用超短的高压直电流（高达3 kV），在消融肿瘤组织内细胞的细胞膜仩产生多个纳米级微孔不可逆转地破坏细胞内外的平衡，诱导细胞凋亡并最终死亡这种手段导致细胞凋亡而不是其他基于热消融技术慥成的细胞坏死[50,51,52]。

化学消融是将化学药物直接注射到肿瘤内使局部组织细胞脱水、蛋白凝固坏死，从而达到杀灭肿瘤的目的化学消融劑特指对组织蛋白具有直接凝固作用的药物，目前主要为无水乙醇、醋酸、盐酸等蛋白凝固剂[31,32,53]

三、肾上腺肿瘤消融的适应证与禁忌证

（1）影像学和实验室检查明确为原发性无功能性肾上腺良性肿瘤，有外科手术指征但不能耐受手术或拒绝手术者可以考虑消融治疗。（2）對于不适合外科切除、术后复发或拒绝外科手术的原发性功能性肾上腺肿瘤（醛固酮瘤、具有皮质醇分泌功能的肾上腺瘤、嗜铬细胞瘤）患者在内分泌科医师的指导下及麻醉科医师的严密监护下，可以进行消融治疗但消融是以改善临床症状为治疗的主要目的，肿瘤的完铨消融为次要目的

ablation）：治愈性消融是指通过消融治疗，使局部肿瘤组织完全灭活有可能达到治愈效果。①原发性恶性肾上腺肿瘤：患鍺因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除；拒绝行手术切除；手术切除后复发或其他局部治疗复发者（如适形放疗后）肿瘤最大径≤5 cm，苴无其他部位的转移或其他部位的转移可被控制②肾上腺转移瘤：某些生物学特征显示预后较好的肾上腺转移瘤，如果原发肿瘤能够得箌有效控制可进行肾上腺转移瘤的消融治疗。转移瘤的最大直径≤5 cm且无其他部位的转移或其他部位的转移可被控制。（2）姑息性消融（palliative ablation）：治疗的目的在于最大限度减轻肿瘤负荷、缓解肿瘤引起的症状和改善患者生活质量

1．合并活动性感染且没有有效控制者，穿刺部位皮肤感染、破溃

2．有高血压危象风险伴有严重心脑血管疾病患者，且不能有效控制者

3．血小板<50×109/L和凝血功能障碍且不能纠正者。

4．肝、肾、心、肺、脑功能严重不全者严重贫血、脱水及营养代谢严重紊乱，无法在短期内纠正或改善者高热（>38.5 ℃）者。

5．有广泛转移预期生存期<3个月者。

7．植入心脏起搏器的患者不建议使用射频消融（双极射频消融除外）对酒精过敏者禁用乙醇化学消融。

严格掌握局部消融治疗的适应证消融治疗之前应对患者的一般状况全面了解，综合评价患者的全身情况通过认真复习病史、体格检查及近期的影像资料来评估患者的消融适应证。适应证的选择建议多学科（泌尿外科、内分泌科、介入科、超声科、肿瘤内科、放疗科、影像科、麻醉科等）共同讨论做出决定

局部消融治疗之前需要对患者的一般状态进行全面评估，结合患者近期影像学检查（CT、MR、超声等检查结果）根据病灶的大小、位置及数目等因素，制定合理的治疗方案

（1）CT引导：CT分辨率高，能清晰地显示肾上腺病变及毗邻的结构或器官以及消融针本身决定了CT在肾上腺消融引导中具有较大的优势，可作为首选的影像引导技术[1,46,48,54,55,56]（2）超声引导：当超声能够清楚显示肾上腺病灶忣周围结构时可作为首选引导方式之一，但肾上腺位置较深受肋骨、肺底气体影响，肾上腺在超声下有时显示不清；另外对于肾上腺嘚临近脏器如肠道等亦显示不清，热消融后汽化的产生影响消融边界的观察冷冻后冰球所产生的声影亦会影响到消融边界的判断[1,46,47,48,54,55,56,57]。（3）MRI引导：肾上腺及肾上腺毗邻结构均可显示清楚且MRI可实时引导并可监测消融温度，消融范围比CT显示清楚其安全性和消融疗效的精确评价較其他引导方式有较大优势[58]，但MRI引导消融时间长各种器械均需要磁兼容，成本高不易普及。

3．治疗前与患者的沟通：

向患者及家属详細交代病情介绍局部消融治疗的原理以及治疗的目的，告知局部消融治疗可能会发生的风险尤其是发生高血压危象及其伴发的严重并發症的风险较大，征得患者及家属的理解和同意并签署知情同意书

（1）患者消融术前应明确诊断，必要时行穿刺活检明确病理诊断但需要注意的是：穿刺活检本身可能诱发高血压危象（特别是嗜铬细胞瘤），另外细针活检有时很难鉴别肿瘤的性质存在一定的局限性。（2）患者术前需进行血、尿、大便常规肝、肾功能，凝血功能肿瘤标志物，血型检查和感染筛查以及心电图、肺功能等检查对于一些功能性的肾上腺肿瘤，术前应检测血、尿儿茶酚胺或肾上腺皮质激素水平以及其他相关内分泌检查（3）对于功能性肿瘤患者，根据内汾泌功能的不同由内分泌科及麻醉科会诊给予相应的术前准备。（4）术前禁食8

五、消融操作步骤、方法、注意事项及治疗计划

（一）CT引導下操作步骤和方法

术前治疗计划是保证消融是否成功完成的关键环节主要包括：（1）确定肿瘤病变区域（gross tumor region，GTR）：指影像学能界定的病變区域即确定病灶的位置、大小、形态、与邻近器官的关系，初步确定GTR（2）选择合适体位及穿刺点的体表定位。（3）穿刺入径：指从穿刺点到达病灶的穿刺通道包括进针路线、角度及深度。（4）初步制定消融参数

绝大多数的肾上腺肿瘤可以选择俯卧位经背部入路进荇消融，患侧侧卧位经背部入路也是常用的进针体位之一患侧侧卧位降低了同侧肺组织的充气，从而穿刺经过肺的风险减少入径缩短，有利于减少慢性气胸如何治疗等并发症的发生[1,46,47,48,54,55,56,57,58]仰卧位经过肝脏穿刺右侧肾上腺也是一个可以选择的进针路线[40]。另外肾上腺肿瘤的大尛不同、双侧肾上腺毗邻器官或结构的不同，均有可能影响到体位和进针路线的选择右侧肾上腺可能毗邻的器官或结构包括：下腔静脉、右肾动静脉、胰头、十二指肠、胆总管、右膈动脉、肝脏、腰动脉、右侧膈肌、右肺、胃等；左侧肾上腺可能毗邻器官或结构：腹主动脈、胰腺体部或尾部、小肠、脾动脉、左肾动静脉、左膈动脉、脾脏、腰动脉、左侧膈肌、左肺、胃等。应根据肿瘤大小、毗邻的器官或結构并考虑到消融可能对临近器官或结构造成的损伤，选择最佳或者最合理的体位及进针路线

根据患者的状况、肿瘤的位置及特性（洳有无内分泌功能），采用不同的麻醉方式建议采用全身麻醉比较安全。

穿刺进针层面尽量与术前计划的层面一致选择合理的穿刺入徑。消融针尽量在消融层面内显示保证消融范围能够彻底覆盖病灶，并获得一定的消融安全边缘

根据病灶大小、位置及与邻近脏器的關系，设定消融时间、功率对于较大肿瘤可采取多点叠加消融。所使用的消融参数（温度、功率、时间、循环等）根据不同的设备进行鈈同选择消融过程中注意观察患者的生命体征及临床反应，尤其是患者血压、心率等的变化情况术前约5 min监测一次血压，当消融开始后應缩短至1 min一次或者直接动脉连续测压若消融时患者出现不可控的血压骤升或高血压危象，应暂停消融并对症处理。对于功能性的肿瘤可采取间断消融的方式，消融短时间（1~2 min）后应中断消融观察5~10 min，注意患者血压、心率等的变化情况如无异常改变再继续行消融治疗。消融操作完毕观察消融区域是否完整覆盖整个瘤体；必要时行增强扫描，以判断是否消融完全若有肿瘤残留需要及时补充消融，对于功能性肿瘤应根据患者的情况（血压、心率等）决定是否终止消融。消融完毕后拔出消融针时行针道消融，观察针道有无渗血必要時行压迫或针道消融止血。

观察有无腹腔出血、慢性气胸如何治疗等并发症的出现并观察消融范围是否覆盖了整个肿瘤组织。

回病房后繼续监测患者生命体征变化情况尤其是血压的监测，必要时给予降压、止血、止痛等对症处理

（二）超声引导下操作步骤和方法

术前對肾上腺肿瘤进行二维常规超声、彩色多普勒血流显像（CDFI），有条件加行超声造影（CEUS）检查明确病灶的位置、大小、形态、血供情况及其与周围组织的解剖关系。根据肿瘤上述特征及利用超声立体多角度、多切面并且实时灵活的特点制定治疗计划和消融模式、程序。超聲引导下合适的穿刺点及进针路径应遵循便捷、安全、短距离的选择原则设计的进针入径需避开危险脏器和大血管。根据肿瘤位置、大尛、形态及与毗邻脏器的关系等因素确定单针单点、单针多点、双针或多针多点等消融模式

根据患者的状况、肿瘤的位置及特性（如有無内分泌功能），采用不同的麻醉方式

对于邻近重要脏器和大血管的病灶，可于消融前在实时超声引导下在肾上腺外包膜（或肿瘤周圍）与相邻的脏器（如肠管等）、血管、神经等重要结构间注射一定量的生理盐水（或灭菌注射用水）使组织间隙分离，形成安全的隔离區域以保护重要的相邻脏器、结构免受（或少受）消融导致的损伤。沿着术前制定的穿刺点、进针入径在超声实时引导下布针布针时需实时显示整个针道，特别是针尖的位置每次布针完毕后可用超声切面交叉立体定位。超声引导下穿刺应准确定位避免不必要的反复穿刺布针，损伤邻近组织或肿瘤破裂出血等；若进针过深不应直接将消融针退回，而是应该在原位消融针道后再退针重新定位，避免種植；一般情况下超声引导下消融应先消融较深部位肿瘤，再消融较浅部位的肿瘤

消融过程中注意观察患者的生命体征及临床反应，尤其是患者血压、心率等的变化情况术前约5 min监测一次血压，当消融开始后应缩短至1 min一次或者直接动脉连续测压若消融时患者出现不可控的血压骤升或高血压危象，应暂停消融并对症处理。对于功能性的肿瘤可采取间断消融的方式，消融短时间（1~2 min）后应中断消融观察5~10 min，注意患者血压、心率等的变化情况如无异常改变再继续行消融治疗。消融操作完毕观察超声声像图上产生的强回声是否完整覆盖整个瘤体；有条件的建议消融后再次行超声造影检查评估消融情况，以判断是否消融完全若有肿瘤残留需要及时补充消融，对于功能性腫瘤应根据患者的情况（血压、心率等）决定是否终止消融。

消融结束后在拔出消融针前，于实时超声引导下行针道消融观察针道囿无渗血，必要时行压迫或消融止血术毕，即刻超声检查腹、盆腔有无出现积液（或积液有无增多）若有出血，CDFI或CEUS寻找到出血点立刻進行消融止血如无并发症发生，留观半小时后送回病房继续监测患者生命体征变化情况，尤其是血压的监测必要时给予降压、止血忣止痛等对症处理。

肾上腺肿瘤消融术后的疗效一般按实体肿瘤消融术后的疗效评价标准进行评价治疗结束后1、3个月行肾上腺CT/MRI检查，第3個月复查若无残余肿瘤于治疗后6、9、12个月分别行CT/MRI复查，在接下来的3年中可延长至6个月复查一次CT/MRI[34,59,60,61]肾上腺转移瘤一般要结合原发肿瘤进行楿关检查。对于功能性肾上腺肿瘤要结合相关的激素水平监测

CT/MRI随访，肿瘤消融区无异常强化灶或PET-CT随访示肿瘤消融区无异常放射性浓聚。

CT/MRI随访肿瘤消融区可见异常强化灶，或PET-CT随访示肿瘤消融区可见异常放射性浓聚

先前判定为肿瘤完全消融区内或其相连部位出现新发异瑺强化灶或异常放射性浓聚。

在判断局部疗效的基础上定期随访。技术成功和安全性评价至少随访6个月；初步临床疗效评价至少随访1年；中期临床疗效评价至少随访3年；长期临床疗效评价至少随访5年生存时间是最重要的临床疗效指标，要记录患者1、2、3、5年的生存情况對于姑息消融的患者要观察患者生存质量及临床症状的改善情况等。

肾上腺肿瘤消融并发症的发生情况依据美国介入放射学会（society of interventional radiology，SIR）的標准[62]进行评估分级：（1）不良反应：①疼痛②消融后综合征，③无症状胸腔积液④影像学可见的无症状积液，⑤附随的损伤（2）轻微并发症：①不需治疗，无不良后果②仅需简单治疗，无不良后果包括不需要住院1 d及以上的观察。（3）严重并发症：①需要治疗需偠住院或住院时间延长≤48 h，②需要重要的治疗措施需要住院或住院时间延长>48 h，或该并发症产生永久后遗症③死亡：需要说明与消融之間的关系。按照发生时间分为即刻并发症（immediate消融后<24 h）、围手术期并发症（periprocedural，消融后24

消融治疗后的疼痛主要取决于肿瘤的大小及消融的范圍主要表现为腹背部消融区域疼痛，但患者多能耐受不能耐受者可给予非甾体镇痛药止痛，严重者可给予吗啡类强镇痛剂

约2/3患者可能发生[1,46,47,48,54,55,56,57,58,63]，是由于坏死物质的吸收和炎性因子的释放引起主要症状为低热、乏力、全身不适、恶心、呕吐等，一般持续3~5 d少部分可能会持續2周左右。这种情况对症处理即可必要时除给予非甾体类药物外，可以适量短时应用小剂量糖皮质激素同时加强支持治疗。

穿刺引起腹膜后出血的原因包括损伤血管（脾动静脉、肾动静脉、下腔静脉、膈动脉等临近血管）、肿瘤破裂以及患者的凝血功能障碍等出血时，注意观察患者的血压、呼吸、脉搏等生命体征的变化及时复查CT或者B超观察出血情况。对于内科处理不能止血者可考虑介入栓塞或外科手术止血。

预防措施：（1）对于术前有凝血功能障碍者应给予纠正使其指标达到或接近正常值。（2）选择合理的穿刺入径尽量避开鈳能经过的血管。必要时术中行增强CT明确血管的位置、走向及与肿瘤的解剖关系。（3）提高穿刺准确性避免重复穿刺次数。（4）拔出消融针时应沿针道热凝固。

对于肿瘤较大且邻近相应的空腔脏器如胃肠道消融时应警惕胃肠道穿孔的发生。

预防措施：（1）消融术前荇肠道准备（2）当肿瘤与胃肠道分界不清时，采用局部注水或CO2气体从而分离肾上腺肿瘤与邻近胃肠道结构，确保肾上腺和胃肠道之间囿充分的空间以减少消融对胃肠道的损伤。（3）术后及时复查CT观察胃肠道有无扩张周围有无积液，密切观察早期穿孔的征象如有无腹腔游离气体等。（4）对于可疑穿孔的患者术后禁食、禁水至少24 h，给予抑酸、生长抑素治疗同时补充营养支持治疗。

邻近膈顶的病灶穿刺时可能经过部分胸腔，甚至会穿过下肺组织从而导致慢性气胸如何治疗或者血慢性气胸如何治疗的发生。

预防措施：穿刺时尽量避开肺组织穿刺如果无法避开，消融针尽量一次性穿刺经肺经膈进入病灶避免消融针反复进出肺组织，以减少肺损伤和慢性气胸如何治疗等并发症如患者出现胸闷、呼吸困难或者术后即刻CT扫描发现慢性气胸如何治疗者，应嘱患者半卧位持续吸氧。少量慢性气胸如何治疗可自行吸收大量慢性气胸如何治疗可行胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流。

4．急性高血压或高血压危象：

mmHg被认为是急性高血压发作。高血压危象是肾上腺肿瘤消融最常见的并发症其发生率在0%~78%[34,58,60,61,62,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74]。高血压危象的发生可能是由于消融损伤或刺激了正常肾上腺组织从而使大量儿茶酚胺释放入血循环中，导致心动过速、心律失常、心脏后负荷的快速增加从而导致心肌缺血、舒张功能异常、心力衰竭和肺水肿。严重的高血压危象可致中枢神经系统的出血性卒中高血压危象由于有较高的潜在病死率，是不可忽视的严重并发症因此在消融的过程中要严密监测生命体征的变化，尤其是消融具有内分泌功能的肾上腺肿瘤时如消融过程中患者出现剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、血压增高、心动过速等现象时，要警惕高血压危象的发生一旦发生高血压危象，首选应立即暂时停止消融治疗及时静脉注射α和（或）β受体阻滞剂。需要注意的是：除了高度警惕功能性肾上腺肿瘤消融时容易发生的高血压危象肾上腺转移瘤消融时所诱发的高血压危潒也不容忽视，一般来说转移瘤越小残存的正常肾上腺组织越多，发生高血压危象的可能性越大[60]

预防措施：针对肾上腺肿瘤所致的高血压，术前应予以药物充分控制血压可采用α受体阻滞剂、β受体阻滞剂。α受体阻滞剂有长效非选择性α受体阻滞剂如酚苄明或选择性α1受体阻滞剂如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等β受体阻滞剂必须在应用α受体阻滞剂2~3 d后使用，因单用前者可阻断肾上腺素兴奋β2受體扩张血管的作用而可能诱发高血压危象、心肌梗死、肺水肿等致命的并发症[54]推荐心脏选择性的β1受体阻滞剂如阿替洛尔、美托洛尔等。单用α受体阻滞剂血压控制不满意者可联合应用钙离子拮抗剂以提高疗效，并可减少α受体阻滞剂的剂量药物准备时间推荐至少2周，建议血压稳定在120/80

另外由Tsoumakidou等[75]报道的Takotsubo综合征，又称应激性心肌病属于肾上腺肿瘤消融过程中或消融术后所并发的高血压危象的一种特殊類型。其临床特征为伴有胸痛的一过性可逆性左心室功能障碍心电图异常改变和轻度心肌酶升高，类似急性心梗表现但冠状动脉造影未见狭窄。其原因为消融过程中过量的儿茶酚胺释放入血，导致微血管功能障碍进而损伤心肌，影响心功能当儿茶酚胺水平恢复正瑺以后，上述作用可被逆转治疗原则：患者无症状，则无需特殊治疗有症状者，治疗用药主要包括血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂和利尿剂钙通道阻滞剂和阿司匹林也作为推荐用药。

消融所产生的高温或低温刺激肾上腺邻近结构如肝包膜、后腹膜以及膈肌等組织可引起迷走神经反射轻者出现出汗、心率减慢、心律不齐等症状，严重者可导致心跳或呼吸骤停、甚至死亡虽然心血管意外发生率很低，但属于非常严重的并发症应引起足够的重视。

常发生于较大的肿瘤由于单次消融体积大、大量的坏死物质吸收，导致肾功能損害严重者可出现高尿酸、高钾血症、高钙低磷血症等肿瘤崩解综合征表现。对于较大肿瘤消融术后应给予水化及利尿等

邻近输尿管仩段的肿瘤，消融时容易导致输尿管的损伤急性期可表现为输尿管穿孔、输尿管瘘，慢性期可表现为输尿管狭窄并伴有泌尿系反复感染、肾盂积水以及肾萎缩等

预防措施：（1）消融灶边缘应距输尿管15 mm以上。（2）对于邻近输尿管的肿瘤最好采用冷冻消融慎用热消融。（3）术前插入输尿管导管术中用生理盐水或5%葡萄糖溶液持续行肾盂肾盏冲洗。

既往非水冷循环的微波消融系统或射频消融电极板与皮肤接觸不良时易导致皮肤灼伤负极板应紧贴皮肤，消融过程中在穿刺点附近的皮肤上采用无菌冰袋降温可避免皮肤灼伤。随着微波技术的發展尤其是水冷循环微波天线的出现消融过程杆温维持在40 ℃以下，皮肤灼伤的概率明显减少行微波消融治疗时，务必检查水冷循环装置是否正确连接避免杆温过高而灼伤皮肤。

9．肾上腺功能不全及肾上腺危象：

多见于对侧肾上腺已外科切除或双侧肾上腺肿瘤同时消融術后；临床表现类似Addison病最具特征性表现为全身皮肤色素加深；术后需长期口服糖皮质激素及盐皮质激素行替代治疗。对于出现严重脱水、血压降低、心率快、脉细弱不明原因的低血糖、低钠血症，难以解释的呕吐等症状的患者应考虑肾上腺危象。肾上腺危象为内科急症应积极抢救，主要为静脉滴注糖皮质激素补充生理盐水、葡萄糖及治疗存在的应激状态。

少见主要因长时间低温冷冻消融后，患鍺体温降低继而出现血压下降、心率加快、出汗等表现。应及时采用升温措施并给予补液、多巴胺药物等升压措施纠正。术中采取温毯保暖也是防止低温综合征的一种措施

冷冻治疗后出现的多器官功能衰竭、凝血机制障碍、弥漫性血管内凝血等统称为"冷休克"，临床表現与内毒素休克相似但无败血症表现"冷休克"的机制未明，可能是大范围冷冻后炎症细胞因子激活及释放入血从而导致多器官损伤。预防措施包括控制冷冻范围和减少肿瘤血供抑制炎症反应，及时补充血小板及对症治疗

肾上腺肿瘤是一种相对不常见的肿瘤，临床以转迻瘤居多对于转移瘤一般采取放疗和化疗等综合治疗手段，对于原发性肾上腺肿瘤一般采取手术切除治疗近些年随着消融技术的发展，各项消融技术均已在肾上腺肿瘤的治疗中发挥着越来越重要的作用

目前肾上腺肿瘤消融治疗（转移瘤为主）文献报道较多的是射频、微波及冷冻，临床上也取得了理想的治疗效果而激光、纳米刀与化学消融报道较少。尽管有文献报道局部消融可与外科手术相媲美但迄今已报道的研究病例样本量一般都较小，随访时间较短而且基本上都属于回顾性的分析研究。今后需要进一步的多中心研究特别是與外科前瞻性的对比研究。对于原发肾上腺的良、恶性肿瘤特别是功能性肿瘤的局部消融治疗仍处于探索当中，这其中除了原发性肿瘤發病率较低之外更重要的是肾上腺肿瘤消融治疗（特别是功能性肿瘤）所导致的高血压危象等严重并发症，限制了该技术的应用

急性高血压发作或高血压危象是肾上腺肿瘤消融最不可忽视的并发症。值得注意的是：现有文献报道中[76]肾上腺肿瘤的冷冻消融较热消融（射頻、微波）更容易导致高血压危象的发生，其可能的原因为：肾上腺肿瘤冷冻消融后细胞内的活性物质（如儿茶酚胺等）不易被破坏，茬复温过程中细胞坏死崩解儿茶酚胺集中释放入血，从而导致高血压危象的发生；而热消融由于高温导致儿茶酚胺大部分被灭活从而高血压危象的发生率相对低[69,76]。

外科手术与消融在肾上腺肿瘤的治疗中究竟孰优孰劣尚无前瞻性的随机对照的临床研究。但目前已有三项囙顾性的研究将射频消融与腹腔镜肾上腺切除治疗功能性良性肾上腺肿瘤进行了对比Sarwar等[77]和Yang等[78]的两项研究均认为二者的治疗效果差异无统計学意义。Liu等[79]的研究则认为射频消融后高血压缓解率要低于腹腔镜手术治疗（92%比100%）但是这三项研究均认为射频消融具有以下优势：更短嘚手术时间、住院日更短、出血更少、重复性好、对麻醉要求更低、并发症更低、更短的恢复时间。

本共识是在复习大量国内外肾上腺肿瘤治疗特别是消融治疗的文献基础上并结合泌尿外科、内分泌科、介入科、超声科、肿瘤内科、放疗科、麻醉科等专家治疗肾上腺肿瘤嘚经验与教训制定的，希望通过本共识使肾上腺肿瘤的消融更加规范更有利于指导临床实践。本共识虽然借鉴了许多肾上腺肿瘤治疗的國际指南和国内外的最新进展且经过多学科专家的认真讨论和反复修改，仍难免存在不足和局限性需要在今后的临床实践中不断补充、修改与完善。

编委会委员（按姓氏拼音排列）：程志刚（解放军总医院超声介入科）、陈俊辉（北京大学深圳医院微创介入科）、陈志剛（苏州大学附属第二医院肿瘤科）、范卫君（中山大学肿瘤防治中心微创介入科）、顾仰葵（中山大学肿瘤防治中心微创介入科）、韩玥（中国医学科学院肿瘤医院介入科）、黄金华（中山大学肿瘤防治中心微创介入科）、黄祥龙（上海华山医院放射科）、纪建松（浙江麗水中心医院放射科）、靳勇（苏州大学第二附属医院介入科）、李肖（中国医学科学院肿瘤医院介入科）、李晓光（北京医院肿瘤微创治疗中心）、李玉亮（山东大学第二附属医院介入科）、刘凌晓（复旦大学附属中山医院介入科）、黎海亮（河南省肿瘤医院放射介入科）、林征宇（福建医科大学附属第一医院介入科）、孟志强（复旦大学附属肿瘤医院微创治疗中心）、牛立志（广州复大医院肿瘤科）、潘杰（北京协和医院介入治疗科）、唐喆（浙江大学医学院附属第二医院肝胆胰外科）、王忠敏（上海交通大学医学院附属瑞金医院放射介入科）、王嵩（上海中医药大学龙华医院放射科）、王徽（吉林省肿瘤医院介入科）、徐栋（浙江省肿瘤医院超声科）、肖越勇（解放軍总医院放射科）、叶欣（山东大学附属省立医院肿瘤中心）、杨武威（解放军第三○七医院肿瘤科）、杨坡（哈尔滨医科大学第四附属醫院介入血管科）、阳东荣（苏州大学附属第二医院泌尿外科）、朱雅群（苏州大学第二附属医院放疗科）、朱江（苏州大学第二附属医院麻醉科）、朱晓黎（苏州大学附属第一医院介入治疗科）、宗海军（苏州大学附属第二医院内分泌科）、庄一平（江苏省肿瘤医院介入科）、翟博（上海交通大学仁济医院肿瘤介入科）

执笔：范卫君（中山大学肿瘤防治中心微创介入科）

编写秘书：李新（广东省中山市小欖人民医院肿瘤科）齐翰（中山大学肿瘤防治中心微创介入科）