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颈前路手术减压植骨治疗神经根型颈椎病21例报告
龚福太&孙晴&&孙义军&&&&&&&&&&&& （西安市中医医院脊柱外科 710001）
摘要：目的探讨前路减压融合内固定治疗神经根型颈椎病的方法和效果。方法采用前路减压融合内固定治疗神经根型颈椎病11例。结果平均随访5.5个月，按JOA评分评价手术效果，术前平均13.4分，术后平均15.5分。结论前路手术治疗神经根型颈椎病疗效好，安全，可靠。
关键词：神经根&颈椎病&前路手术
颈椎病以神经根型多见，症状重，保守治疗疗效欠佳者须手术治疗。我院自2004年5月至2008年3月，采用前路减压融合内固定手术治疗神经根型颈椎病21例，效果良好，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:男11例，女10例，年龄30-68岁，平均49.2岁。病变累及单一节段18例，其中C4、5&2例，C5、6&10例，C6、7&3例；累及两个节段3例，分别为C4、5及C5、6&1例，C6、7及C5、6&2例。发病时间20d-13个月，平均7.2个月。合并脊髓型颈椎病2例。
1.2 临床表现:21例均累及单侧上肢，其中左11例，右10例。主诉肩部不适疼痛9例，上肢疼痛12例，上肢无力1例，合并眩晕2例，合并上肢麻木感觉改变2例。查体：颈椎棘突或棘突旁压痛8例，臂丛牵拉试验阳性16例，受累区域感觉减退11例，感觉过敏2例，三角肌和肱二头肌肌力减退各1例，肱三头肌肌力正常。肱二头肌和肱三头肌腱反射异常4例，Hoffman征阳性1例，Babinski征阳性2例，踝阵挛2例。
1.3 影像学检查:21例均行X线片及MRI检查。正位X线片可见椎间隙减小，钩椎关节增生；侧位X线片见颈椎生理曲度改变，病变椎间隙变窄，；斜位X线片见椎间孔变窄。MRI可见颈椎间盘突出，偏向患侧压迫神经根出口处。
1.4 手术方法及手术后处理
1.4.1全身麻醉,平卧,颈部略过伸,颈下填实固定。
1.4.2沿颈横纹在颈部一侧做5cm切口,钝性分离软组织、血管鞘,暴露病变节段椎体和椎间盘前方，用1.5cm长金属针头插入椎间隙，c形臂定位。
1.4.3&前路减压:病变间隙间盘前方用刀切除部分椎间盘髓核钳取出部分
髓核,用不同角度锐利刮匙刮除残留髓核及软骨板,椎板咬骨钳及刮匙去除病变
患侧方潜行减压，去除增生的钩椎关节，侧方减压的范围为钩椎关节向外5-6mm，
这样既保证了神经根管彻底减压，又可以防止损伤椎动脉，潜行减压过程沿骨
面进行，具有较高安全性。
1.4.4植骨块制备和嵌入或cage植骨：1)暴露髂骨内外板后，根据量出的骨槽大小凿取三面皮质骨髂骨块，修剪成楔形。每间隙厚度为1cm+2-3mm。厚度应达到椎体后1/3,在椎间隙撑开状态下，在椎间隙撑开状态下，将cage放入骨槽中。
1.4.5固定带锁钢板：将选定钢板预弯后经螺钉固定于减压槽上下方椎体上，并
通过锁钉锁固。C臂X线机透视证实螺钉未进入椎间隙,钢板无偏斜,椎间隙无过
撑后,用盐水冲洗创口并负压引流,缝合颈前深筋膜,并逐层缝合刀口.术后,颈
托固定,3天下地活动,常规应用抗生素,神经脱水剂,地塞米松针3-5d.定期复查
颈椎正侧位X线片,了解内植物位置,植骨融合及颈椎生理曲度。
1.5 结果肩部及上肢疼痛者，手术后症状立即缓解。本组均获随访，随访时间30d-10个月，平均5.5个月。按JOA17分评分法评价手术效果。本组术前评分12-15分，平均13.5分；术后评分14-17分，平均15.6分，手术前后评分有明显差异（tE1.922，P<0.05），表明手术有效。
神经根型颈椎病占颈椎病60%~70%［1］，由于颈椎退行性变、髓核的突出与脱出，后方小关节的骨质增生，钩椎关节的骨赘形成，以及其相邻的3个关节（椎间关节、钩椎关节与后方小关节）的松动与移位，均可以对颈神经根造成刺激与压迫。此外，根管的狭窄，根袖处的粘连性蛛和周邻部位的炎症也可引起［2］。大多数神经根型颈椎病可通过保守治疗得到较好疗效。当保守治疗无效时，手术治疗成为必要的选择。手术指征：国内专家认为神经根型颈椎病原则上以非手术治疗为主，以下情况可考虑手术治疗：（1）系统非手术治疗6个月以上无效或反复发作；（2）临床症状、体征与X线、MRI神经定位一致，疼痛剧烈，有急性进行性肌萎缩；（3）有多神经根刺激症状，急性剧烈疼痛，影响正常生活者［3］。
发病椎间隙的定位诊断：颈神经受压，可有颈后、头的一侧、双肩、肩胛间、上臂、整个上肢或前上胸等不同部位的疼痛、皮肤感觉减退及肌力减弱。各神经有特定的支配范围，根据症状和体征，大致能推断出发病的椎间隙，但颈神经感觉支的分布常有重迭。由于解剖变异，上一节段的神经纤维往往随下一节段的神经纤维发出，因而单凭感觉的改变进行定位，仍会有误差［3］。影像学检查可显示椎节不稳定、椎间隙变窄、椎管狭窄及椎间盘突出等。经验证明，影像学的异常并不能完全反映临床真实情况必须将临床与影像学两者相结合，才能定位准确。一般说，颈椎不稳有较大定位价值，多符合临床定位。椎间隙狭窄常提示该间隙神经根受压，而部分患者表现为上一间隙神经根损害，需详细追问病史。定位无把握者，同时减压融合两个间隙较稳妥。CT和MRI往往显示多间隙的椎间盘突出。
前路手术的优越性：传统的后路全椎板切除术，使脊髓整体后移而获得相对减压，症状缓解。但由于钩锥关节未能直接切除，直接的神经压迫得不到有效减除而效果不满意。有学者提出采用后路直视下切除部分椎板及关节突，行神经根减压，手术风险较大。前路减压将神经根的致压物直接刮除，使神经根彻底减压，并且植骨融合内固定。
椎间植骨的优越性:颈椎后凸可成为椎体后方的致压因素,不论是分间隙植骨还是cage植骨,均能有效恢复颈椎椎间高度及生理弧度,撑开状态下植骨或cage植骨,使其接受压应力,利于愈合。颈椎前路分间隙植骨或cage植骨需达到椎体的后1/3,以使椎间隙的后高得到恢复或增高且增加神经根管高度,同时纠正黄韧带的松弛内皱,至脊髓背侧及神经根的一次性减压,但增高量在原有高度上有1-2mm的增加，增高过多会出现颈部曲度过伸,脊神经过牵的情况。消除了椎间不稳，神经根性症状即可消失，而且远期疗效确切。但术后颈椎生理曲度改变，上、下相邻节段是否容易退变，有待于大样本及长期观察。
参考文献：
［1］ 王旭，许建华，陈飞雁，等.前路减压治疗神经根型颈椎病疗效分析［J］.中国临床医学，）：511-513.
［2］NabilA ,HowardS, Rongming XU ,etal.The quantiataive anatomy of the cervival nerver boot groove and theinterver tebral foramen［J］.Spine，）：.
［3］ 曾湘穗，林庆光，赵新建，等.神经根型颈椎病44例手术治疗分析［J］.中国矫形外科杂志，）：344-345.
发表于： 16:38
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& 颈椎前路减压植骨及钛板内固定治疗颈椎病22例疗效分析
王向阳医生信息页
颈椎前路减压植骨及钛板内固定治疗颈椎病22例疗效分析
&&&&文章来源： 发布时间：
王向阳 龚福太 苏小强
（ 西安市中医医院椎间盘病科 710001 西安市）
摘要：目的 探讨颈椎前路减压分间隙楔形植骨或钛网植骨及钛板内固定治疗脊髓型颈椎病（CSM）或混合型颈椎病（指脊髓和神经根合并型颈椎病 CSM+CSR）的作用及疗效。方法：回顾性研究了我院因脊髓型颈椎病（CSM）或混合型颈椎病（CSM+CSR）行颈椎前路减压植骨钛板内固定手术治疗的22例患者。对其手术前后的JOA评分（均数）进行分析。结果，手术患者的JOA评分（均数）均较术前有明显提高。经随机分组设计资料的方差分析（&水准为0.05）p0.05。无显著性差异。结论：颈椎前路减压分间隙楔形植骨或钛网植骨及钛板内固定术，减压彻底，植骨融合率高，术后恢复快，值得推广。但术前需仔细研究影像学资料，结合患者的临床
关健词：颈椎；颈椎病；前路；手术。
脊髓型颈椎病（CSM）或混合型颈椎病（CSM+CSR）常见于颈椎的退形性变及颈椎间盘突出后引起神经根，脊髓受压。其治疗方法尚无定论，导致临床上的治疗标准不一，方法各异，影响了患者的治疗效果。本文通过对22例患者手术前后JOA评分的改善情况比较、分析，进一步探讨颈椎前路减压分间隙楔形植骨或钛网植骨及钛板内固定术，在治疗脊髓型颈椎病（CSM）或混合型颈椎病（CSM+CSR）中的作用及疗效。
1． 临床资料
1．1 年龄，性别和病程
本组收集了在我院年作如上手术治疗的22例患者（均为同一手术者执行手术），其中男13例,女9例；年龄在45-70岁，平均53岁。致病原因:多数为劳累、高枕、长期伏案者,外伤者1例。病程2月-10年。共同的临床症状:颈部不适或酸困感,手部麻木或无力,欠灵活,双下肢无力,活动受限,踩棉感。其中排尿困难2例；胸腰部束带感9例；厌食2例；合并有严重臂丛神经根性疼痛麻木、无力感6例。共有的体征有:远端较近端感觉障碍,肌力下降,腱反射亢进或Hoffman征阳性,其中巴式征阳性14例,踝阵挛阳性3例,椎间孔压缩试验和（或）臂丛神经牵拉试验阳性。术前JOA为2-13分，平均分6.42分。
1.2 影像学检查
本组全部病例均常规摄颈椎正，侧位，双斜位及过伸过屈位x线片。x线片显示椎管狭窄，颈椎生理屈度变直或反屈。椎体变平，颈椎体前，后源骨赘形成，钩椎关节增生，椎间孔狭窄。部分伴有节段性不稳，颈椎退形性改变。影象学证实颈脊髓神经受压改变。MRI显示突出的椎间盘压迫脊髓使其变形。在矢状T2WI显示清晰，同时可有脊髓信号异常，在T1WI显示稍低或等信号。T2WI显示高或稍低信号。MRI显示椎体后缘有骨赘形成6例。间盘变性突出，脊髓神经受压22例，部分病例伴有脊髓信号异常（T2加权像脊髓表现有高信号）5例，后纵韧带肥厚椎间盘突出伴骨化（椎体及椎间隙后缘局限性软组织肥厚，钙化或骨化）4例。
1. 3 手术方法：全身麻醉,平卧,颈部略过伸,颈下填实固定。沿颈横纹在颈部一侧做5cm切口,钝性分离软组织、血管鞘,暴露病变节段椎体和椎间盘前方,细针c形臂定位。 前路减压.上下椎体正中各插入一枚椎体螺钉,安装（casper）椎体撑开器。A:1，多间隙分次植骨者,于每个病变间隙间盘前方用髓核钳取出部分髓核,用不同角度锐利刮匙刮除残留髓核及软骨板,用微型椎板咬骨钳及刮匙去除病变部位部分椎体后缘,此时若后纵韧带仍凹陷,不向前膨隆且神经剥离子触感较韧或硬，则用尖刀或后纵韧带钩开一小孔，伸入薄神经剥离子钝性分离与硬膜的粘连，用椎板咬骨钳切除至此阶段硬膜膨隆搏动良好，并探及双侧脊神经无嵌压。用咬骨钳在每间隙上位椎体前方正中各开一倒&u&型槽。2，植骨块制备和嵌入。暴露髂骨内外板后，根据量出的骨槽大小凿取三面皮质骨髂骨块，修剪成楔形前上方有正中一倒&u&形突起。每间隙厚度为1cm+2-3mm。厚度应达到椎体后1/3,在椎间隙撑开状态下，植入骨块，倒&u&形对接，B:1.钛网植骨：于拟行椎体次全切除的上下椎体上放置撑开器。用咬骨钳，刮匙潜行刮除椎体后缘及骨槽两边椎体的骨赘，切除后纵韧带，恢复硬膜膨隆及搏动，松解病变节段双侧脊神经根，使在骨槽两边在椎体后1/3处呈台阶样梯形,在骨槽两端的前方正中各开一个开口相对的&u&形槽，深2mm。2. 植骨：将取出的次全切椎体碎骨切成碎骨块并取与骨槽高度相应的钛网，修剪成前高后低（相差1-2mm）且两端前方正中备留一齿突，将术中取出的次全切椎体碎骨块放入钛网中砸实，在椎间隙撑开状态下，将钛网放入骨槽中。钛网上预留的齿突与骨槽上预留的&u&形槽对接，拆除撑开装置。3. 固定带锁钢板：将选定钢板预弯后经螺钉固定于减压槽上下方椎体上，并通过锁钉锁固。C臂X线机透视证实螺钉未进入椎间隙,钢板无偏斜,椎间隙无过撑后,用盐水冲洗创口并负压引流,缝合颈前深筋膜,并逐层缝合刀口.术后,颈托固定,3天下地活动,常规应用抗生素,神经脱水剂,地塞米松针3-5d.定期复查颈椎正侧位x线片,了解内植物位置,植骨融合及颈椎生理曲度.
1.4 疗效评定方法：术前及术后均采用日本矫形外科协会（JOA）17分评分。脊髓受压程度及手术减压效果。随机组设定资料的方差分析（&水准为0.05）评定其显著性。对所有病例进行了短期随访（1年）。部分病例（2例）随访长达5年。平均2.05年。
表1 手术前后JOA的变化及随访结果（x&5）
1周 3月 1年
6.42&2.56 10.16&2.05 11.87&2.15 11.91&3.02
p值为术前与术后各组间的p值 p*值为术后各组间的p值
1.5 术中损伤出血：手术切口小、损伤小，出血一般在100ml左右，只有两例患者出血达800-1000ml。
1.6术后短期并发症：骨块钛板脱落1例（因患者性格暴躁，直接暴力活动所致）经2次手术治疗后痊愈。喉返神经损伤3例，经保守治疗后痊愈。
脊髓型颈椎病（CSM）或混合型颈椎病（CSM+CSR）一般发生在颈椎损伤或颈椎间盘退变的基础上[1]，故一旦发生椎间盘突出，可能有颈椎损伤或退变脊柱本身的症状和体征及椎间盘突出使神经受累的表现。由于椎间盘突出的部位及间隙不同，压迫与激惹的神经不一样，可发生不同的症状和体征。突出发生在椎管后外侧，则常累及神经根。由于突出的间隙不同，而累及不同神经根发生不同节段神经根支配区的运动，感觉及反射改变，突出发生于椎管中央部，则可压迫脊随及其血管发生相应受累表现。突出发生于椎管中央偏向一侧则同时有脊随和神经根受累。颈椎间盘髓核组织通过后纵韧带裂口，形成后方突出称为中央型椎间盘突出，可压迫脊髓；如突出偏于一侧，则可同时压迫脊髓及神经根。患者可有下肢软弱无力和感觉异常，上肢受累神经根支配区疼痛及感觉障碍，或四肢瘫。中央型椎间盘突出很少有颈部疼痛及颈部僵硬，主要表现为脊髓受压，最常见最突出的症状为皮质脊髓核束受累，最先发生的症状可能在颈过伸或过屈时躯干或肢体出现休克样感觉，由于病变程度不一，可出现下肢无力，平衡明显障碍，肌张力明显增高，腱反射亢进，髌阵挛，踝阵挛及病理反射，其次可见不同程度的下肢肌力下降，本体感觉受累，然而痛觉和温度觉很少丧失，因此痛温觉很少有定位价值。
2.1临床治法选择
颈椎间盘突出与退变是此类疾病直接原因。原则上是依据哪里有压迫就在哪里减压[2]。虽多数患者宜行非手术疗法，但一个大的椎间盘突出伴严重疼痛且有明显神经功能障碍者，则应行手术治疗。中央型或旁中央型椎间盘突出有明显脊髓损害症状者，更应及早或急诊手术。因此病程长短不能作为是否手术治疗的因素。
2.2 脊髓受压程度与临床症状之间的关系
是否所有对脊髓神经的压迫均会产生症状呢？影像学技术的发展告诉我们大部分病人影像学上表现有明显的脊髓压迫，却没有临床症状，只有部分受到压迫的病人会产生症状[3]。 但其压迫的程度与临床症状轻重之间的关系，一直无法明确。目前大多数人倾向于在发育性椎管狭窄的基础上（Pavlov比值<0.82）伴有脊髓的压迫时，更易产生脊髓压迫症。其是否引起症状，应取决于神经结构受压的可能性及压迫后神经结构可退避空间的大小。对颈椎有关结构的研究表明，脊髓横截面积与骨性颈椎管面积的比值由C4-C7呈逐渐下降的趋势。既说明脊髓颈椎间盘突出症本质上是一个连续的进行性的过程，在不进行干预的情况下，病变很难自限。一旦压迫程度加剧或压迫时间延长。脊髓将出现不可逆性病理改变，遗留严重的后遗症。所以，一旦确诊，应早期治疗。治疗以手术为主。因手术可直接去除压迫脊髓神经及血管的因素。解除来自椎管内的脊髓神经的压迫，是迄今为止最有效的治疗手段。在脊髓的病理改变还处在可逆阶段时，外科手书治疗常取得较为满意的疗效，但也有保守治疗后症状体征好转而无须手术治疗的报道。目前大多数学者支持早期诊断早期治疗这一观点。
2.3前路减压与内固定的关系
手术后由于减压复位彻底，椎间植骨融合，钛板内固定，建立了受伤颈椎的稳定，为患者日后的进一步康复奠定了基础，并能加快术后恢复，避免植骨块的脱落，增强颈椎稳定性。
3 结论：颈椎前路减压分间隙楔形植骨或钛网植骨及钛板内固定是一种有效的治疗脊髓型颈椎病（CSM）或混合型颈椎病（CSM+CSR）的方法。出血少，恢复快，但手术据有一定危险性。需认真谨慎，术前仔细检查病人，将影像学资料与临床资料相结合，再决定具体的手术，方能确保疗效。
[1] 饶书城 脊柱外科手术学. 人民卫生出版社， 2003，12，第2版：479
[2] 贾连顺，袁文，倪斌等 脊髓型颈椎病手术疗效的远期疗效[J].中华骨科杂志，1-263
[3] 贾连顺 颈椎病研究的现状进展和展望[J].中国矫形外科杂志，3-734
西安市中医院 脊柱外科 王向阳 发表于
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&&&&123456yeye&& 00:00
医生你好，男23岁，腰5骶1椎突出4.5mm，其余没什么，偶尔感到疼痛。咨询几家医院，有的医生说休息休息，做牵引就好了，有个医生建议做微创，做手术我们感觉很担心，跟您咨询一下，是保守治疗还是做微创，谢谢
&&&&niacangihua&& 00:00
提问：想做手术担心复发
所患疾病：
腰椎间盘突出
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：在您那诊断意见
1。腰椎4.5椎间盘膨出0.2cm
2。腰骶椎间盘突出0.8CM 硬囊膜受压椎体及附件正常曾经治疗情况和效果：未经过治疗想得到怎样的帮助：想做手术，像我这种情况复发率高不高？是做什么类型的手术？
需要多长时间恢复，术后能否像正常人般活动。
医生回复：&&&&&&&& 00:00
是否必须做手术，做什么类型的手术，都必须根据症状、体征及影像学检查综合判断才能确定，请上传影像片
&&&&xh10-09-06 00:00
提问：感谢王大夫
所患疾病：
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：腰疼，颈椎疼心慌胸闷气短身体沉重曾经治疗情况和效果：去年3月头晕经过按摩好了想得到怎样的帮助：
医生回复：&&&&&&&& 00:00
身体沉重，四肢无力，头晕眼皮发黑，颈肩左后面疼，腰疼
去年3月开始头晕，时好时坏，从今年开始身体就更不好了，总感冒，今年7月低吹空调就在床上起不来了，一直到现在身体越来越重，感觉非常难受，生不如死的感觉啊，中医院，西京医院，唐都医院，长安医院都看过，丝毫没有效果啊，着急啊！也求助华商报了没有用处啊，轻生的念头我都有了。
&&&&ganaa46ynnqi&& 00:00
提问：女52岁，腰椎第四关节滑脱，有轻微骨裂，应该手术还是保守治疗
所患疾病：
腰椎第四关节滑脱
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：患者女，52岁，于2010年从高约2米的地方摔伤，事后一直未到医院就诊，期间间断腰疼，于2011年3月初开始左腿膝关节疼痛，后于3月21日开始腰部疼痛难忍，于西安红十字医院检查确诊为腰椎第四关节滑脱，伴有轻微骨裂曾经治疗情况和效果：此前从未治疗过想得到怎样的帮助：西安红十字医院建议手术治疗，想请问针对这种情况那种治疗方法比较好，从中医上有没有外敷的
医生回复：&&&&&&&& 00:00
点击这里查看我的门诊时间
&&&&zhlerapgrq&& 00:00
提问：腰椎间盘突出的治疗
所患疾病：
腰椎间盘突出
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：王大夫：您好，我母亲70周岁了，患腰椎间盘突出多年了，以前采用保守治疗，效果虽不那么好，但是能缓解，可是就在去年，保守治疗对她在也不起作用了，每天早上她说整个腿，特别是腿上的筋痛，酸，走路都很困难。曾经治疗情况和效果：现在保守治疗是不行了，MRI诊断：1）腰2—3. 3-4. 4_5. 腰5—骶1椎间盘变性并腰3-4. 4-5.
腰5—骶1椎间盘突出，黄韧带肥厚，椎管狭窄。
2)腰椎骨质增生。3）腰4.
5椎体终板炎。另外，我母亲还有糖尿病，这个病也十几年了，但是她控制的非常好，一直在6.0到7.0之间。想得到怎样的帮助：想问王大夫，像我母亲能这样的病如何治疗，是否非得手术才能治愈，希望您能尽快答复，我想尽快给母亲医治，如果手术治疗，怎样和你联系，现在去能否尽快手术。
医生回复：&&&&&&&& 00:00
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颈椎前路减压植骨融合术治疗颈椎病的围手术期护理
摘　要：我科于2000年8月～2004年5月收治有手术指征颈椎病患者25例，在临床护理中，我们在术前做好心理护理、适应性训练和呼吸训练，术后颈部严格制动，加强呼吸、切口渗血情况观察，合理指导饮食及功能锻炼，使术后未发生并发症出院，优良率达100％，现将围手术期的护理介绍如下。
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