前列腺增生治疗进入无创时代 不开刀、不插管、无痛苦|排尿|瘘管_凤凰资讯
前列腺增生治疗进入无创时代 不开刀、不插管、无痛苦
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针对上述难题，福建省福能集团总医院率先引进了超声聚焦技术，弥补了传统治疗创伤大和高风险的缺陷。超声聚焦技术是将体外发射的超声波聚焦于体内病灶，瞬间达到高温，使增生的前列腺组织凝固性坏死、溶解吸收，从而解除排尿梗阻症状，达到临床治疗效果。更关键的是，超声聚焦技术不开刀、不电灼、不插管、无痛苦、无恢复期，对于年龄偏大或者伴有心脑血管疾病和慢性病的患者而言，同样能达到满意的治疗效果。
原标题：前列腺增生治疗进入无创时代 不开刀、不插管、无痛苦作为老年病，前列腺增生问题让太多的老人饱受折磨，也给很多家庭带来了困扰。患者常常不敢出远门游玩，或因解尿困难长期留置导尿管，或在腹部进行人造瘘管排尿，生活质量明显下降。 一直以来，前列腺增生的发病率高、治疗难度大、治愈率低、迁延不愈成为医学界的一个难题。药物治疗治标不治本，不能从根本上解决问题；传统的开刀手术切除前列腺，创伤大，出血多，易并发尿失禁、膀胱颈口狭窄等；腔镜手术切除前列腺，虽有明显进步，但仍不能避免创伤、出血等问题，且高龄、有心脑疾病者均不能手术。 针对上述难题，福建省福能集团总医院率先引进了超声聚焦技术，弥补了传统治疗创伤大和高风险的缺陷。超声聚焦技术是将体外发射的超声波聚焦于体内病灶，瞬间达到高温，使增生的前列腺组织凝固性坏死、溶解吸收，从而解除排尿梗阻症状，达到临床治疗效果。更关键的是，超声聚焦技术不开刀、不电灼、不插管、无痛苦、无恢复期，对于年龄偏大或者伴有心脑血管疾病和慢性病的患者而言，同样能达到满意的治疗效果。 患有前列腺增生或出现尿频、尿急、排尿困难等症状，不愿手术和无法耐受手术的老年患者可拨打专家热线3预约治疗或详细咨询。
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官方公共微信前列腺肥大放置导尿管三天拔出后不排尿又放置导尿管如果再拔出又不排尿又该怎么办
09-07-15 & 发布
前列腺增生俗称前列腺肥大，是老年男性的常见病，多发生在50岁以后。 1病因与发病机制 病因尚不完全清楚，目前认为与性激素代谢失调有关，前列腺组织内双氢睾酮的异常增多是主要因素。 前列腺增生的部分主要是围绕后尿道周围的腺体，可使后尿道伸长、受压、变形，尿道阻力明显增加，从而引起排尿障碍。其排尿障碍程度与增生位置关系密切，与增生程度不一定呈正比例。由于排尿受阻，膀胱逼尿肌增厚，膀胱壁出现小梁，严重时可形成小室和假性憩室。长期排尿困难可使膀胱丧失代偿能力，导致持续扩张，残余尿增加；也可出现膀胱输尿管反流，最终可致肾积水及肾功能受损。 2临床表现 （1）尿频：是前列腺增生的早期症状，夜间更为明显。随病情发展，膀胱内残余尿逐渐增多，使膀胱有效容量减少，加之膀胱颈粘膜充血的刺激，尿频更明显。 （2）排尿困难：表现为排尿无力，尿流缓慢，尿线变细，尿后滴沥，甚至出现充盈性尿失禁。受凉、劳累、饮酒、性交、情绪激动等诱因可使前列腺和膀胱颈充血、水肿，病人突然不能排尿，发生急性尿潴留。 （3）其它：因粘膜充血、水肿、静脉淤曲引起出血，甚至出现大量血尿。偶有并发感染和结石。晚期可引起肾积水，造成肾功能损害，出现尿毒症。另外，长期排尿困难可使腹内压增高，易并发腹股沟疝、痔、脱肛等。 3实验室检查 （1）B超：可准确测定前列腺增生的大小、形态和残余尿量。 （2）膀胱镜检查：能直接看到膀胱颈部前列腺肥大的部位和程度，以及膀胱内病变等。 （3）尿流动力学检查：早期可通过此项检查作出诊断，并可用于鉴别神经原性膀胱功能障碍。 （4）尿常规：多正常，有出血或感染时可有相应表现。 4诊断及鉴别诊断 前列腺增生的诊断一般不困难，其依据主要有①病史：50岁以上出现尿频，夜尿尤甚，及进行性排尿困难者；②直肠指诊：排尿后直肠指检可发现前列腺增大，表面光滑，质韧，有弹性，中央沟消失或变浅；③有上述实验室检查的证据；④排除其它疾病。 鉴别诊断：①前列腺癌：病史短，进展快，腺体坚硬如石，结节状，血清酸性磷酸酶增高，可穿刺活检，有助于鉴别；②膀胱颈纤维增生：由慢性炎症所引起，多在40~50岁出现症状，前列腺不增大；③神经原性膀胱功能障碍：有明显的神经系统损害病史和体征，腺体不增大，肛门括约肌松弛，反射消失。④尿道狭窄：有尿道损伤、感染等病史，前列腺不增大。 5治疗 前列腺增生而无明显症状者则无需治疗；出现梗阻症状，且影响正常生理功能者，应尽早采取治疗措施。 （1）药物治疗 ①雌激素：对早期患者有一定效果，可使增生的腺体缩小；常用乙烯雌酚2~5mg/日，3~4周为一疗程；也可用雌二醇，其作用更好。副作用为胃肠道不适和乳腺发胀感；有冠心病者不宜长期服用。 ②抗雄激素药：孕酮、醋酸氯地孕酮均可选用。 ③a-受体阻滞剂：可改善病人的排尿困难，减少膀胱残余尿量；如竹林胺10mg，每日2~3次，10~14天为一疗程，其它如派唑嗪、酚妥拉明等均可选用。副作用有眩晕、心动过速、直立位低血压、鼻塞、逆行性射精或不射精等。 ④前列康：对缓解症状及解除急性尿潴留有一定效果。 （2）局部注射治疗 目的是使腺体变性、坏死、缩小，从而使尿道通畅。注射药物为：石碳酸9ml、丙醋酸9ml、甘油18ml、蒸馏水450ml，混合后3ml为一安瓿，消毒备用。每5天注射一次。有膀胱结石、尿道外伤及尿道狭窄不能插管者，不宜用此方法。 （4）物理方法 ①冷冻：使用液氮冷冻前列腺组织，使其严重脱水和细胞破裂，达到整块腺体缩小。 ②微波治疗：利用微波对生物组织的热凝固作用，使前列腺萎缩变小，疗效较肯定。 （5）手术治疗 有下列手术指征者应尽早手术：①有进行性排尿困难，且非手术治疗无效者；②慢性尿潴留、残余尿量超过60ml以上者；③由于梗阻引起膀胱憩室或结石、肾及输尿管积水者；④因梗阻泌尿系感染反复发作者；⑤伴有出血者；⑥多次发生尿潴留者。
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难办，看来这个方法（放置导尿管）起作用不大，问问放置导尿管的医生怎么回事
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耻骨后前列腺精囊切除术
【 手术名称 】
耻骨后前列腺精囊切除术
【 英文名 】
retropubic prostatovesiculectomy
【 分类 】
ICD编码 】
相关解剖 】
&&& 前列腺手术 &&& 1.前列腺局部解剖& 前列腺是一纤维肌性腺体，有弹性，位于骨盆深处、膀胱颈和尿生殖膈之间，前面为耻骨联合，后面为直肠。其间有后尿道穿过，射精管穿过腺体的后部开口于后尿道精阜的侧方。前列腺状如去顶的圆锥，上下径约2.0cm，前后径3.0cm，左右径约4.0cm(图7.5.2.1-0-1～7.5.2.1-0-3)。
&&& 前列腺的前面稍隆起，后面通过直肠壁可触及，上方有一明显的中央沟。前列腺可分为5个叶：两侧叶、中叶(后联合)、后叶(位于射精管平面的后面)和前叶。横切面上前列腺分内、外二层。外层较厚，由较长的分支腺体组成，是前列腺癌的好发部位；内层较薄，由粘膜下腺和粘膜组成，是前列腺增生的发生部位。内外层之间有一不明显的包膜(图7.5.2.1-0-4，7.5.2.1-0-5)。当前列腺增生时，来自内层的腺体上皮和尿道周围的纤维肌质成分形成多中心的增生结节，增生结节进行性生长，压迫外层前列腺形成所谓的“外科包膜”(假包膜)。这一外科包膜在开放性前列腺切除及腔内前列腺手术中均具有重要的定位价值(图7.5.2.1-0-6)。手术时增生腺体容易从外科包膜剥离。增生腺体的大小和质地相差甚大，根据增生腺管和纤维肌肉成分的比例不同而异。
&&& 上述分叶源于1912年Lowsley对胎儿前列腺镜下结构的腺体分组。1972年Mc Neal对前列腺结构的再研究显示：前列腺组织由腺体和纤维肌肉基质两部分组成，位于前部的纤维肌肉基质主要由平滑肌纤维组成，约占前列腺全部体积的1/3。腺体部分可分为中央带及边周带。在射精管与尿道内口至精阜间的组织呈圆锥状，称为中央带；中央带周围为边周带。这两个带之间除了有明显的界限外，腺体的组织结构也有所不同，中央带腺管分支复杂，细而密，上皮细胞密集；边周带腺管分支简单粗大，上皮细胞稀疏。除上述两部分外，在精阜近端尿道周围有一部分组织称为过渡带，约占前列腺的5%(图7.5.2.1-0-7)。
&&& 筋膜：前列腺由盆腔筋膜固定，基底部稍可活动。来自盆腔白线的筋膜层形成二根耻骨前列腺韧带，在韧带之间和下方是前列腺静脉丛(Santorini’s Plexus)。耻骨后前列腺切除术必须切断此韧带。 &&& 前列腺和精囊后方由荻氏(Denonvillier)筋膜的前、后层覆盖(图7.5.2.1-0-8)，前后层之间有疏松组织连着，后层来自原始的间质，围绕直肠。荻氏筋膜前层在前列腺和精囊的底部变致密并增厚，向下伸延到直肠尿道肌处。根据外观发亮的特点，容易和后层相区别，手术时前后层易于分离，对显露前列腺和精囊的后面，避免直肠损伤有重要意义。荻氏筋膜前层是阻止前列腺炎和癌肿向后扩散的重要屏障，也是前列腺癌经会阴前列腺和精囊切除术的重要外科标志。除荻氏筋膜外，前列腺还由第二层重要的筋膜——前列腺筋膜或盆内筋膜脏层所覆盖。在前面和侧面此筋膜与前列腺真包膜相连接，阴茎背静脉的最大分支和前列腺静脉丛在此筋膜下行走，后方该筋膜与前列腺分开，和围绕直肠的肛提肌相毗邻。供给前列腺的血管和神经均通过此筋膜。
&&& 在直肠和前列腺尖部有一条直肠尿道肌束连着，这一结构短而不确定，实际上是肛提肌的中隔，但经会阴显露前列腺时，必须切断它，使直肠回缩，才能进入荻氏筋膜的前后层。 &&& 血供：前列腺主要动脉来自髂内动脉的下分支，亦称前列腺膀胱动脉，在膀胱颈的下方进入前列腺，分成尿道组和包膜组。尿道组动脉供应膀胱颈和尿道周围部分的腺体，此组动脉随年龄而增大，尤其在前列腺增生时。在前列腺剜除时，此组动脉的主要分支在膀胱颈的后侧方，易于损伤，可引起严重出血。包膜组动脉在骨盆侧壁行走，在后侧面抵达前列腺，供应前列腺外侧部分腺体(图7.5.2.1-0-9)。
&&& 前列腺静脉回流入前列腺静脉丛，此静脉丛位于前列腺的前面和侧面。在耻骨前列腺间隙接受阴茎背静脉，最后汇入髂内静脉。显露膜部尿道和前列腺尖时，必须小心处理这些静脉。阴茎背深静脉穿过尿生殖膈，分成3个主要支：浅支、左、右侧静脉丛(图7.5.2.1-0-10)。浅支行走于耻骨前列腺韧带之间，位于膀胱颈和前列腺上方中央，此静脉在经耻骨后手术径路就能看见，和膀胱有交通支，进入盆内筋膜。浅支位于盆内筋膜的外侧，其主干和侧静脉丛被盆内筋膜遮蔽。侧静脉丛在后侧面行走，与阴部、闭孔和膀胱静脉丛有丰富的交通支。这些静脉丛与其他静脉系统错综连接，形成膀胱下静脉，进入髂内静脉。由于静脉和静脉丛丰富的吻合，结构脆弱，手术时不慎撕裂这些静脉，可引起难以控制的出血。
&&& 神经：骨盆脏器和外生殖器的自主神经来自盆腔神经丛，它由副交感内脏节前传出纤维(S2～S4)和胸腰(T11～L2)交感纤维组成。位于腹膜后直肠两侧的盆腔丛的内脏支支配膀胱、输尿管、精囊、前列腺、直肠、膜部尿道和阴茎海绵体。支配海绵体的神经支位于直肠和前列腺之间的侧盆筋膜的背侧，近前列腺尖部行走在侧方，在膜部尿道3点、9点穿过尿生殖膈，进入海绵体。前列腺手术时注意保护该神经，可避免术后发生勃起功能障碍(图7.5.2.1-0-11)。
&&& 淋巴回流：前列腺淋巴主要流入髂内淋巴结和骶前淋巴结，此外也流入髂外淋巴结(图7.5.2.1-0-12)。前列腺周围淋巴网主要在前列腺后方。一组淋巴管随膀胱下动脉进入髂外淋巴结。另一组从后方进入骶旁淋巴结，与精囊和直肠的淋巴有丰富的交通，然后汇入髂总淋巴结。第三组淋巴回流进入膀胱旁淋巴结。
&&& 2.前列腺手术的各种径路& 虽然近年来随着腔内泌尿外科的不断发展，已使大部分良性前列腺增生患者可以通过可视激光前列腺切除(VLAP)、前列腺电汽化(EVP)、经尿道前列腺切除(TURP)等微创手段治愈，但对于巨大前列腺、合并有须同时处理的膀胱疾患、截石位摆放困难者等，特别是对于医疗条件较差的地区，开放性前列腺切除术仍有其应用价值。 &&& 前列腺手术有耻骨上经膀胱前列腺切除术、耻骨后前列腺切除术、经会阴前列腺切除术以及经尿道前列腺切除术等。 &&& 耻骨上经膀胱前列腺切除术是最古老、最容易显露前列腺的手术径路。手术比较简单，容易为一般外科医生所掌握，是最流行的一种开放手术。在肾功能差的病人，手术可分二期，第一期先行耻骨上膀胱造口，待肾功能恢复，再行二期前列腺切除术。对合并膀胱结石、膀胱憩室的病人，是一种很好的方法，可同时处理上述病变。对巨大的前列腺切除，这也是一种很好的径路。此手术不进入耻骨后间隙，可避免膀胱周围感染的危险。耻骨上经膀胱前列腺切除术的最大缺点是止血困难。由于前列腺在耻骨联合下面，遇到骨盆深的病人，显露前列腺窝相当困难。 &&& 耻骨后前列腺切除术的优点是直视下进行前列腺手术操作，前列腺窝内止血彻底。缺点是进入耻骨后间隙，损伤前列腺静脉丛，可引起难以控制的出血。耻骨后前列腺切除术的基本要点是贴近前列腺包膜切断耻骨前列腺韧带，因此可直接进入前列腺尖部和前列腺尿道间隙，游离前列腺，可向上拉到耻骨联合上方的切口内，直视下处理前列腺和尿道，可减少膀胱颈损伤的危险。采用耻骨上和耻骨后联合切口时，对特大的前列腺切除较方便。耻骨后前列腺切除术在肥胖病人操作困难。术后耻骨骨髓炎虽不常见，但比耻骨上径路多见。 &&& 经会阴前列腺切除术最大优点是手术损伤小，术后恢复快。此手术特别适合增生腺体主要位于尿道内者。止血比较彻底，不遇到大的静脉丛，很少发生大出血的危险。可进行前列腺后叶活检，也适于前列腺脓肿的引流。本径路的缺点是病人需取过度膀胱截石位，不适于有心肺疾病和晚期关节炎的病人；术后尿失禁的发生率比较高；直肠损伤的机会较多；术后性功能丧失也较普遍。 &&& 经尿道前列腺切除术是目前国内外开展较多的前列腺切除的手术方法，据统计有的单位80%～90%前列腺增生症采用此手术。此法不须做切口，没有开放手术的并发症，病人痛苦小，术后恢复快。不能耐受开放手术的年老体弱病人也可用此法治疗。尤其适用于前列腺增生较小(约30～40g)、前列腺纤维化和膀胱颈硬化的患者。但经尿道前列腺电切术需要特殊的设备，电切技术操作较开放手术困难，术中可发生大出血、膀胱和前列腺包膜穿孔、低钠血症(经尿道电切综合征)等严重并发症。术后有尿失禁和尿道狭窄等并发症。近年国内有些医院开展经尿道微波辐射加电切治疗前列腺增生症，此手术系利用微波热凝固，先使前列腺组织蛋白凝固和血管闭塞，然后电切时可不出血或减少出血，并减少经尿道电切综合征的危险。由于电切时不出血，视野清晰，有利于电切技术的掌握和推广，电切术后的并发症也大为减少。病人在术中和术后都不需要输血，节约大量血源。术后不需冲洗膀胱，病人术后痛苦小，恢复也较快。 &&& 3.前列腺手术的术前准备& 前列腺增生症绝大多数是老年人，术前需密切观察全身情况，任何异常情况都应尽可能得到纠正，待病情稳定后才考虑手术。 &&& 约有1/3前列腺增生症病人合并有心脏病，如心电图异常、心衰病史、心绞痛或冠状动脉狭窄等。除给适当药物治疗外，必要时应请心血管内科医生会诊。少数病人有心肌梗死病史，此类病人的手术应在病情稳定后3～6个月施行。其他内科疾病，如肺通气梗阻疾病(慢性支气管炎、肺气肿等)、糖尿病、脑血管疾病、中风等也应在术前得到诊治。 &&& 注意纠正老年人营养不良及脱水、电解质紊乱、低蛋白血症、维生素缺乏和贫血。 &&& 注意出血病史，以前拔牙或手术有无出血历史，术前除常规检查出凝血时间，血小板计数外，还应检查凝血酶原时间。前列腺手术前抗凝治疗必须停止。 &&& 前列腺增生症病人部分合并慢性尿潴留，往往伴有肾功能损害。轻度肾功能损害，手术是安全的，术前不需导尿管引流。中度以上肾功能损害，术前需膀胱引流，最好留置导尿(因膀胱造口易使下腹部组织粘连、瘢痕化，不利于以后的开放性前列腺手术)，待肾功能恢复后再手术。少数病人肾功能不能恢复，不应考虑前列腺手术，排尿困难可行膀胱造口处理。如插导尿管，应注意无菌操作，并用抗菌药物治疗。 &&& 残余尿＞150ml，尿频程度与残余尿量不成比例或尿流率接近正常的病人，应作膀胱造影检查，了解膀胱功能。糖尿病患者也应作膀胱造影。有下肢肌肉痉挛史的病人，应检查括约肌肌电图，估计括约肌引起梗阻的因素。 &&& 抗生素的预防性应用是有争论的，但尿道器械检查或膀胱镜检查后，应给予抗生素。有心脏瓣膜病变或人工瓣膜置换术后病人，应给予氨苄青霉素、庆大霉素等。有明确尿路感染者，应根据中段尿细菌培养、药敏试验，给予相应抗菌药物治疗。 &&& 约有1/10病人合并膀胱结石，可在前列腺手术时取出。合并肾、输尿管结石，应在前列腺手术前处理。 &&& 4.前列腺手术的术后处理& 前列腺手术后的一般处理：输血和补液应根据病人情况，如术中失血较多，术后尿液较红，估计有较多出血者，应输血补充血容量不足。同时静脉给予止血药物，如止血芳酸、止血敏等。输液量术后第1天因病人不能进食，总量应给予ml。麻醉过后，若无腹胀、呕吐，术后12h可开始口服液体，术后24～48h开始进食，进食后可常规服用缓泻剂预防便秘，以免腹压增大加重术后前列腺窝创面出血。由于前列腺术后有导尿管和伤口引流条，须给予广谱抗生素预防感染。抗生素至少用至导尿管拔除。鼓励病人做深呼吸、咳嗽和腿部活动，有助于减少肺部并发症和静脉血栓的机会。 &&& 注意导尿管和造口管妥善固定和引流通畅，防止不慎滑脱。如有血块阻塞导尿管，应由有经验的医生进行轻轻的冲洗，切忌加大冲洗液流速的办法，那样只会使血块阻塞更紧，更不易冲出。 &&& 术后膀胱痉挛的处理：少数病人术后膀胱痉挛严重，可使出血加重，一是静脉滴注1%普鲁卡因溶液300ml，对部分病人缓解痉挛有效。二是放出气囊尿管囊内的液体，不拔除尿管，可减轻部分膀胱痉挛病人的症状。上述措施处理无效者，对耻骨上经膀胱前列腺切除术的病人，如无术后膀胱出血，可拔除留置导尿管，保留造口管。如果术前尿动力学检查有不稳定膀胱，估计术后膀胱痉挛可能性较大者，可于术后保留硬膜外麻醉导管，常规每晚推注吗啡3mg＋10%葡萄糖液20ml，对预防和治疗膀胱痉挛均有较好效果。 &&& 造口管和导尿管拔除时间随医生的经验和习惯而定。可于术后2～3d先拔除造口管，于术后5～7d拔除导尿管；亦可于术后2～3d先拔除导尿管，然后再拔除造口管。一般病人在自动排尿后，造口处有少许漏尿。如造口漏尿持续24h以上，应再插一细导尿管，留置2d后，多数病人造口即可封闭而不再漏尿，即可拔除导尿管。 &&& 经会阴前列腺切除术后，在术后10d拔除伤口引流条，术后前5d禁忌直肠测温和灌肠等处理。术后8d拆线，12d拔除导尿管。出院后应定期随访，如有脓尿和尿痛，应行静脉尿路造影和排尿后拍片检查，除外吻合口狭窄。禁忌插导尿管测残余尿和金属探子扩张。 &&& 5.前列腺手术并发症及其防治 &&& (1)出血：术后早期出血，尿色鲜红，有血块，经止血药物、输血及其他措施治疗无效，则必须再次手术止血。 &&& 术后继发性出血，一般发生在术后1～3周内，多由于膀胱颈或前列腺窝内结扎止血的可吸收线脱落或感染坏死组织脱落后引起。可插入气囊尿管压迫膀胱颈，冲净膀胱内的血块，1%复方硫酸铝钾溶液100ml注入膀胱，留置20min，视情况每日可给3～4次。并静脉输液，给予抗菌药物和止血药物。经以上处理多数都能奏效。 &&& 如膀胱内积满血块，应用冲洗器吸出，如失败，重新切开膀胱清除血块。 &&& (2)导尿管脱落：耻骨上或耻骨后前列腺手术，可在导尿管头端穿一缝线，经腹壁穿出，固定于覆盖在腹壁的纱垫上，以防导尿管滑脱。经会阴前列腺切除术后，导尿管脱落可先观察，若能自行排尿，可不必重插导尿管。若不能排尿，膀胱膨胀明显，可先由有经验的医生重插导尿管，导尿管内可衬以金属导杆，左手示指插入肛门引导导尿管尖端进入膀胱内，避免插到膀胱颈或三角区下面。导尿管插入后，尿引出不多，可注入少量造影剂(不超过5ml)，拍膀胱区X线平片，判断导尿管位置是否正确。如插导尿管失败，可行耻骨上穿刺造口，直到能自行排尿后，再拔除造口管。 &&& (3)尿外渗：耻骨后前列腺切除术后尿外渗，和前列腺包膜缝合不妥或感染伤口哆开有关。这种情况下，只要导尿管引流通畅，在1～2周内多可自愈。尿外渗严重者，除保持导尿管通畅外，伤口放置双套管吸引，可加速伤口愈合。 经会阴前列腺切除术后早期尿外渗，只要引流条引流通畅，多能自行停止。如尿外渗发生于导尿管拔除后，应在伤口深部放一橡皮条引流，直至外渗停止。尿外渗持续5d以上者，应重插一细导尿管留置导尿。 &&& (4)急性附睾炎：各种前列腺手术后几天至数周，都可能发生急性附睾炎。术中同时结扎双侧输精管，可明显降低附睾炎的发生率。如发生附睾炎，应加强抗菌药物治疗。病人卧床休息，阴囊抬高，早期局部冷敷，后期热敷。局部治疗可减轻症状，加速恢复。若已形成脓肿，应切开引流。 &&& (5)急性膀胱炎和肾盂肾炎：前列腺手术后，因有留置导尿管，多有菌尿。若并发急性尿路感染，应根据尿细菌培养和药物敏感试验调整抗菌药物。如果炎症持续或反复发作，应检查有无梗阻因素，测量残余尿。残余尿较多者，应留置导尿管引流尿液，尿中混有粘液脓性分泌物者，可用1%新霉素溶液定时冲洗膀胱。 &&& (6)尿失禁：前列腺术后发生尿失禁多为暂时性的，持续数天至数周自行消失，少数病人持续时间较长，鼓励病人作缩肛门练习，在半年至1年内仍有恢复的希望。个别病人由于膀胱颈和尿道外括约肌损伤较重或支配外括约肌的神经损伤，可发生永久性尿失禁，应采取其他治疗措施。 &&& (7)直肠损伤和粪瘘：经会阴前列腺切除术发生直肠损伤机会较多，重要的是预防其发生。熟悉解剖标志和层次，手术操作细致，熟悉Denonvillier筋膜的位置和特征，避免粗暴盲目分离。该筋膜前层紧贴前列腺包膜后壁，而后层覆盖于直肠前面，前后层之间有一潜在的空隙，在前后层之间分离不仅出血少而且不易损伤直肠。及时切断尿道直肠肌，手指伸入肛门，帮助判断肠壁和前列腺的关系，均可减少直肠损伤的机会。如术中不慎发生直肠损伤，应立即予以修补，以免延误，形成粪瘘。损伤仅涉及直肠肌层，而粘膜完整者，只需缝合损伤的肌层。若损伤造成肠粘膜破裂穿孔，则需充分游离一段直肠壁，在无张力情况下，将粘膜层和肌层分别间断缝合。直肠损伤修补后，应扩肛达10cm左右，持续5min，术后可使肛门括约肌麻痹数天。禁食2～3d，减少排便的机会。术后插肛管，深约15cm，如肛管阻塞，应予更换，切忌冲洗。术后1周拔除肛管。口服新霉素3d。留置导尿管直至粪瘘愈合。直肠损伤严重者，需作暂时性乙状结肠造口。 &&& (8)排尿困难，前列腺手术后可发生尿道狭窄和膀胱颈狭窄。主要临床表现是排尿困难，尿线细，甚至呈滴沥状。严重的病人可发生充溢性尿失禁。插尿管有助于诊断，若由狭窄引起，尿管插入困难，病因诊断困难时可考虑行膀胱尿道测压。耻骨上和耻骨后前列腺摘除术发生尿道和膀胱颈狭窄的机会较少，约1%～2%，根治性前列腺切除术术后发生膀胱颈狭窄可达3%～12%，后者多由于手术中未能正确吻合膀胱粘膜和尿道粘膜或过分缝合膀胱颈引起。膀胱颈狭窄的预防是术中做膀胱颈三角区粘膜楔形切除，正确对合膀胱粘膜和尿道粘膜，避免膀胱颈过度缝合止血。术后尿道狭窄的预防是留置尿管时间不宜过长，尿管不宜太粗，用刺激性较小的硅胶导尿管。若已发生尿道或膀胱颈狭窄，一般做1～2次尿道扩张即可，少数对扩张无效的应作内切开处理。
&&& 对耻骨后前列腺精囊切除术，多数泌尿科医生比较熟悉，此径路可探查盆腔淋巴结，若需要局部扩大手术，如盆腔淋巴结清除术、输尿管再植、膀胱切除合并尿流改道，也较方便。外括约肌损伤可能性较小，切除精囊及其筋膜较容易。这一手术的缺点是对病人损伤较大，可能出血较多，不能翻转前列腺检查前列腺的后面，膀胱尿道吻合位置深，技术上较困难(图7.5.2.1-1)。
&&& 肿瘤局限于前列腺包膜内的A、B期患者，以及无转移征超出前列腺包膜的C期，患者年轻、体质好。对手术的耐受力较好者可采取经耻骨后前列腺精囊切除术。
术前准备 】
&&& 由于根治性前列腺切除术的机会较多见，术前肠道准备很重要。术前1d流质饮食，服用泻剂并清洁灌肠。手术清晨灌肠后，用0.1%B溶液50～100ml保留灌肠，进手术室前排出上述溶液，再灌入少量0.1%B溶液。
麻醉和体位 】
&&& 一般采用硬脊膜外腔阻滞麻醉或椎管内麻醉，有禁忌证者，可用全身麻醉。体位取平仰卧位，骶部垫高使骨盆略倾斜，以便盆底显露较好，便于静脉出血的止血和膀胱尿道吻合。两下肢分开支架固定，便于助手检查直肠。手术台一端放下，肩部支架固定(图7.5.2.1-2)。
&&& 1.切口& 插入30ml气囊导尿管，作为手术时标记。下腹正中直切口，切口下端达耻骨联合下缘。分开腹直肌，部分切断腹直肌在耻骨上附着点，以扩大切口。推开膀胱前脂肪和腹膜反折。耻骨联合下方显露受限制时，可经骨膜下楔形切除耻骨约3cm，可用骨锤、骨凿或骨锯切除，术毕骨块不必植回，不影响骨盆的稳定性。 &&& 2.切断耻骨前列腺韧带& 耻骨前列腺韧带由盆内筋膜组成，含有膀胱颈的肌纤维，断端可以收缩，靠前列腺表面的残端不能看见，耻骨前列腺韧带之间有阴茎背静脉，韧带周围有前列腺静脉丛，这些静脉易撕伤造成难以控制的出血，因此，切断韧带时需十分小心。由于韧带位于骨盆深部，不易看见只能用手触摸。用示指触及一硬韧的无血管的索状组织即为该韧带，轻轻的从该组织下面通过示指，用长弯剪刀尽可能靠近耻骨剪断，因耻骨端通常缺乏静脉，可避免大的出血。如果示指不能在韧带后面通过，则必须靠近耻骨小心地盲目切断韧带。阴茎背深静脉浅支走行于耻骨前列腺韧带之间，在前列腺和膀胱颈上方中央，切断耻骨前列腺韧带时，必须结扎该静脉，否则在切断尿道和附近组织时会发生严重的出血。如果发生出血，迅速用纱布或压迫止血。 &&& 3.切断前列腺尖部尿道& 耻骨前列腺韧带切断后，牵拉前列腺，部分膜部尿道能拉出尿生殖膈。用手触摸留置导尿管，尿道容易辨认。紧贴留置导尿管，用手指或弯血管钳游离前列腺部尿道与膜部尿道连接部，一般不会损伤直肠。如癌肿离前列腺尖部有一定距离，则留下远端前列腺包膜0.5cm。这一钮扣样组织便于与膀胱颈吻合，减少膜部和术后的机会，因它含有肌肉和弹性纤维，因此还可增加术后尿控制能力。切开前列腺尖部尿道的前面1/2，拉出并切断导尿管，拔去其远侧端导尿管。血管钳夹住气囊侧导尿管作牵引，然后用手指或弯血管钳垫在尿道后方，切断尿道的后半部分或前列腺尖部钮扣状包膜(图7.5.2.1-3)。前列腺尖部钮扣状包膜内的腺组织需清除干净。
&&& 4.游离前列腺和精囊& 牵引导尿管气囊抬高前列腺，切断与直肠相连的纤维组织和部分直肠尿道肌，将荻氏筋膜融合部分与直肠壁分开，接着，可从荻氏筋膜前、后层之间或直肠与荻氏筋膜之间进行钝性分离，直到精囊的上端(图7.5.2.1-4)。游离前列腺和精囊时，必要时助手可用示指插入病人直肠内，引导术者游离，则更为安全。
&&& 5.切断膀胱颈& 如果未侵犯膀胱颈，应保留膀胱颈。膀胱颈与前列腺的连接处可锐性切断，直至尿道(图7.5.2.1-5)。为防止误伤输尿管，可在切断膀胱颈之前双侧输尿管插入输尿管导管。尿道后壁的切断应在分隔膀胱和前列腺的筋膜中间平面，不应该暴露精囊而应该留一层筋膜覆盖。其方法是用一手指紧贴膀胱壁一侧和对侧的血管钳穿过相会合。
&&& 当癌肿侵犯膀胱颈时，应切除一圈膀胱颈。前壁切除约一指宽，后壁即使有肿瘤侵犯，也不能切除更宽的组织，除非输尿管再移植。切开三角区和寻找精囊表面的分离平面时，常有明显的出血，为避免损伤输尿管，分离时应始终看清输尿管口。可用血管钳在三角区下面分离，从膀胱两侧向中间进行，找到正确的分离平面。亦可用手指从精囊后面抬高三角区，用剪刀或电刀分离，找到精囊表面的筋膜。 &&& 精囊表面的平面找到以后，将前列腺向上方牵引，钝性分离膀胱底部，使其与精囊分开。继续提起前列腺并分离粘连组织，即可暴露前列腺后缘两侧的血管，此时助手应插一手指入直肠以作引导，避免损伤直肠。血管蒂用血管钳双重钳夹，切断后贯穿缝扎或双重结扎(图7.5.2.1-6)。游离输精管近中间部位并切断结扎，前列腺、精囊整块组织即可完全切除。
&&& 仔细检查直肠有无损伤，静脉注射，观察有无。 &&& 6.膀胱颈尿道吻合& 从尿道插入气囊尿管，找到膜部尿道断端，并将气囊端送入膀胱内。以3-0可吸收线吻合膀胱颈和尿道(图7.5.2.1-7)。一般上下左右各缝一针，病人放到水平位，膀胱颈和尿道靠拢后再打结，在吻合完毕后，注水充盈气囊。
&&& 有时膜部尿道与膀胱颈吻合十分困难，遇此情况，也可不行直接吻合，只有靠轻轻牵引气囊尿管使膀胱颈与尿道接近，术后病人取头高脚低位，一般可取得良好效果。如果前列腺尖部留有一圈钮扣状包膜，则可进行满意的对端吻合。 &&& 如果膀胱颈切除一圈后，膀胱颈口过大，则用可吸收线间断缝合缩小膀胱颈口至1.5cm左右，注意不要损伤输尿管口，尽量使新的膀胱颈和尿道在无张力的情况下接近并进行吻合。因三角区较固定，有时需游离膀胱顶部。另一种方法是缝闭原膀胱颈口，在膀胱颈上方开一新口，与尿道吻合(图7.5.2.1-8)。如果膀胱颈不能在无张力情况下与尿道吻合，则可裁剪膀胱壁并做成一管状瓣与尿道吻合(图7.5.2.1-9)。吻合后张力过大者，可用直针穿上4号丝线穿过膀胱壁和尿生殖膈，缝线距吻合口1.0cm，以免损伤尿道外括约肌，穿出会阴皮肤，固定在小纱垫上。
&&& 7.放置引流、缝合切口& 膀胱两侧各置橡皮管引流条1根，戳创引出。伤口按层间断缝合。气囊导尿管固定。
术后处理 】
&&& 1.术后输液，应用抗生素，保持导尿管引流通畅，软化大便，预防术后心肺并发症。 &&& 2.引流条一般术后4d左右拔除，如引流液较多或膀胱尿道吻合欠满意，可适当延长引流时间。 &&& 3.如果吻合满意，导尿管术后10d左右拔除，如果膀胱尿道吻合不满意，导尿管至少留置2周。拔除导尿管后抗菌药物继续应用1周。 &&& 4.术后尿道扩张：膀胱尿道吻合良好，术后病人排尿满意，尿常规正常，可在术后3个月试扩1次，以后根据具体情况决定。如果吻合欠满意，一般拔管后1周试扩，以后逐渐延长间断时间。扩张用软橡皮管，如果需用金属扩张器，应用丝状探条接跟踪扩张。
&&& 1.早期并发症 && &(1)出血：前列腺精囊切除术后出血少见，除非在关闭切口时存在，在血压回升后有渗血或血管出血。膀胱内出血牵引气囊导尿管即可止血。牵引超过4h可引起尿失禁。膀胱内出血不能控制，亦可先经尿道电凝止血，如失败应考虑开放手术止血。膀胱外的出血可取半卧位压迫止血。 & &&(2)：早期发现，及时治疗，一般不致发生严重后果。通常较小，用无损伤圆针丝线间断全层缝合关闭破口，外加肌层和浆肌层间断加强缝合。 &&& 在尿道切断前发现，有的主张停止手术，2周后采取另外途径再手术。多数外科医生主张修补损伤后继续手术。关闭切口前用抗生素溶液(0.1%)彻底冲洗创口，并用同样溶液灌肠。术后用大便软化剂，防止腹压增加。进流质或低渣饮食数天，不必禁食。如果术前已作清洁灌肠，不必再用肠道消毒药，以免引起和小肠蛋白溶酶增加，不利切口愈合，尤其是用可吸收缝线修补缺损的，更应注意此点。似乎用比类有更大的危险。 && &(3)输尿管梗阻：前列腺精囊切除术后输尿管梗阻不多见，因为输尿管在手术分离平面的上方，由于输尿管的重要性，手术时外科医生也十分警惕。如果由于输尿管插管损伤水肿引起，一般都能自行恢复。现在手术中多用渗透性利尿剂加静脉注射监测输尿管，可不必插输尿管导管。如果膀胱内输尿管口被缝线缝住，数天后通过膀胱镜用剪刀拆除缝线。即使双侧输尿管口被缝住，几天之内病人可用保守处理维持。极个别情况输尿管被切断，应开腹行输尿管再移植术。 &&& 2.延期并发症 &&& (1)尿漏：拔除导尿管后若引流口漏尿，且1～2d内不消失，应再插导尿管数天。形成皮肤需刮除术或瘘管切除术治疗，但此种情况极罕见。 && &(2)浅表感染：由于手术部位接近肛门，经会阴手术的浅表感染较常见。皮肤缝线应多留几天直到炎症消退。如果引流条拔除过早，继续有尿外渗，则很可能发生深部间隙感染。应加强抗菌药物治疗。否则可发生或脓肿腐蚀穿破直肠等严重情况。 && &(3)尿道直：绝大多数尿道直的发生均与术中未被发现有关。治疗应再插导尿管，局部抗生素溶液冲洗，减少直肠菌落和给予抑制肠蠕动药物。如果上述治疗无效，应经尿道和经直肠电灼瘘口。如瘘口持续存在，应做乙状结肠造口和耻骨上膀胱造口，待3周以后，炎症反应消退，做瘘口修补。第一次修补极为重要，因为再次修补很难取得成功。 &&& 用改良的Store手术修补尿道直，不需预先做结肠造口。手术可经会阴或经骶骨途径。术前先做输尿管插管，围绕肛门皮肤粘膜交界处做环形切口，在6点钟处的直肠壁和肛门括约肌之间分离，此处缺少交叉的肌纤维。组织钳夹住直肠壁做牵引，钝性分离直肠后面和侧面。直肠前方需锐性分离，向上超过瘘管。分离时直肠内插一手指引导较方便。通常瘘口离肛门不超过2.0cm，但分离必须超过瘘口2.0cm。通常须切除的瘘管很小，切除尿道边缘的瘢痕。实际上封闭缺损并非必需，但可用细的可吸收肠线间断缝合瘘口，缝合时注意输尿管的位置，如有可能，再缝第二层，包括肛提肌的一部分，瘘口两侧置引流条从肛门侧方戳创引出。含有瘘口的直肠远端部分切除。进一步分离近端部分肠壁与肛缘皮肤做无张力的缝合(图7.5.2.1-10)。1周后拔除引流条。耻骨上造口管应在3周或更长时间后拔除。
&&& 3.晚期并发症 &&& (1)膀胱颈狭窄：前列腺尖部钮扣状包膜与膀胱颈吻合者，一般不致发生吻合口狭窄，其他方法吻合者，膀胱颈狭窄亦少见。如果发生狭窄，通常采用扩张治疗，逐渐延长间隔时间。如果扩张治疗无效，可采取膀胱颈尿道内切开。但因组织固定，内切开可发生尿失禁或扩大的膀胱颈再狭窄。由于骨盆部位较深，膀胱颈的整形修复也很困难，除非做耻骨联合切除。 && &(2)局部肿瘤复发，术前肿瘤局部浸润的病人术后肿瘤局部复发达5%～10%，但发生尿道梗阻的却较少，有尿道梗阻者，可能存在远处转移。如发生双侧输尿管梗阻，应作永久性尿流改道，对那些估计寿命超过6个月的病人有一定价值。
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