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中西医结合 晚期产后出血|这​是​广​州​中​医​药​大​学​中​西​医​结​合​妇​产​科​学​的​课​件​ ​ ​ ​是​多​位​老​师​讲​的​P​P​T​ ​ ​ ​我​希​望​你​们​ ​喜​欢​ ​ ​ ​ ​你​们​有​什​么​医​学​资​料​ ​ ​ ​也​传​上​来​ ​ ​我​们​相​互​学​习​ ​ ​交​流​ ​ ​ ​谢​谢
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产 后 出 血
产后出血(postpartum hemorrhage)指胎儿娩出后24小时内失血量超过500m1，
为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。其发病率占分娩总数的2%～3%，
由于分娩时收集和测量失血量有一定难度，估计失血量偏少，实际发病率更高。
&&& 【病因】
&&& 子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因。这些原因可共存、互为因果或相互影响。
&&& 1.子宫收缩乏力(uterine atony)& 是产后出血最常见的原因。影响子宫肌收缩和缩复功能的因素，均可引起子宫收缩乏力性出血。常见因素有:
(1)全身因素:① 产妇精神过度紧张，对分娩恐惧;
② 体质虚弱或合并慢性全身性疾病等。
(2)产科因素:① 产程延长使体力消耗过多;
② 前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期疾病、宫腔感染等可引起子宫肌水肿或渗血，影响收缩功能。
(3)子宫因素:①子宫肌纤维过分伸展(多胎妊娠，羊水过多，巨大胎儿);
②子宫肌壁损伤(剖宫产史、肌瘤剔除术后、产次过多、急产等);
③子宫病变(、子宫畸形、子宫肌纤维变性等)。
&&& (4)药物因素:临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂。
&&& 2.胎盘因素
(1)胎盘滞留(retained placenta):
胎盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出，若30分钟后胎盘仍不排出，胎盘剥离面血窦不能关闭而导致产后出血。
常见原因有:
①膀胱充盈:使已剥离胎盘滞留宫腔;
②胎盘嵌顿:子宫收缩药物应用不当，宫颈内口附近子宫肌出现环形收缩，使已剥离的胎盘嵌顿于宫腔;
③胎盘剥离不全:第三产程过早牵拉脐带或按压子宫，影响胎盘正常剥离，剥离不全部位血窦开放而出血。
(2)胎盘粘连(placenta accreta)或胎盘植入(placenta increta):
胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连;
胎盘绒毛穿入子宫壁肌层为胎盘植入。
均可分为部分性或完全性。
部分性胎盘粘连或植入表现为胎盘部分剥离，部分未剥离，导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放发生致命性出血。
完全性胎盘粘连与植入因胎盘未剥离而无出血。常见原因有多次人工流产、宫腔感染损伤子宫内膜和原发性蜕膜发育不良等。
(3)胎盘部分残留:指部分胎盘小叶或副胎盘残留于宫腔，影响子宫收缩而出血。
有时部分胎膜残留宫腔亦可引起出血。
3.软产道裂伤& 软产道裂伤后未及时检查发现，导致产后出血。
常见原因有阴道手术助产(如产钳助产、臀牵引术等)、巨大儿分娩、急产、软产道组织弹性差而产力过强。
4.凝血功能障碍(coagulation defects)& 任何原发或继发的凝血功能异常，均能发生产后出血。
原发性血小板减少、再生障碍性等产科合并症，因凝血功能障碍引起产后切口及子宫血窦大量出血。
胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血。
&&& 【临床表现】
胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克等相应症状，是产后出血的主要临床表现。 &&&
1.阴道多量流血&
① 胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤;
② 胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素;
③ 胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留;
④ 胎儿娩出后阴道持续流血且血液不凝，应考虑凝血功能障碍;
⑤ 失血表现明显，伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿。
&&& 2.休克症状& 出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期。
&&& 【诊断】
&&& 1.测量失血量有3种方法
&& &(1)称重法:失血量(ml)=[胎儿娩出后接血敷料湿重(g)-接血前敷料干重(g)]/1.05(血液比重g/ml)
&&& (2)容积法:用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。
&&& (3)面积法:可按接血纱布血湿面积粗略估计失血量。1cm2=1ml
&&& 2.产后出血原因的诊断&
根据阴道流血发生时间、量与胎儿、胎盘娩出之间的关系，能初步判断引起产后出血的原因。有时产后出血原因互为因果。
(1)子宫收缩乏力:
① 正常情况下胎盘娩出后，宫底平脐或脐下一横指，子宫收缩呈球状、质硬。
② 子宫收缩乏力时，宫底升高，子宫质软、轮廓不清，阴道流血多。
按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止，可确诊为子宫收缩乏力。
(2)胎盘因素:
① 胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素，如胎盘部分剥离、嵌顿、胎盘部分粘连或植入。
② 胎盘残留是引起产后出血的常见原因，胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，确定有无残留。胎盘胎儿面如有断裂血管，应想到副胎盘残留的可能。
(3)软产道裂伤:
① 疑有软产道裂伤时，应立即仔细检查软产道，注意有无宫颈裂伤、阴道裂伤及会阴裂伤。
② 宫颈裂伤常发生在宫颈3点与9点处，有时可上延至子宫下段、阴道穹隆。
③ 阴道、会阴裂伤按损伤程度分为4度:
I度裂伤指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多;
Ⅱ度裂伤指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多;
Ⅲ度裂伤指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整;
Ⅳ度裂伤指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多。
(4)凝血功能障碍:
①产妇持续阴道流血、血液不凝、止血困难、全身多部位出血时，
②根据病史及血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断。
&&& 【处理】
&&& 处理原则:针对出血原因，迅速止血;补充血容量，纠正失血性休克;防止感染。
&&& 1.子宫收缩乏力& 加强宫缩能迅速止血。导尿排空膀胱后可采用以下方法:
(1)按摩子宫:
① 胎盘娩出后，术者一手的拇指在前、其余四指在后，在下腹部按摩并压迫宫底，挤出宫腔内积血，按摩子宫应均匀而有节律，直至宫缩恢复正常为止。
② 若效果不佳，可选用腹部-阴道双手压迫子宫法:一手戴无菌手套伸入阴道握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一只手在腹部按压子宫后壁，使宫体前屈，两手相对紧压并均匀有节律地按摩子宫，直至宫缩恢复正常为止(图22-1)。
(2)应用宫缩剂:
①缩宫素(oxytocin) 10U加于0.9%氯化钠注射液500m1中静脉滴注。必要时缩宫素10U直接行宫体注射。
②麦角新碱0.2～0.4mg肌注或静脉快速滴注，或加入25%葡萄糖注射液20m1中静脉缓慢推注，
心脏病、妊娠期疾病和患者慎用。
③前列腺素类药物:米索前列醇200μg舌下含化;
卡前列甲酯栓lmg置于阴道后穹隆;
地诺前列酮0.5～lmg直接行宫体注射。
(3)宫腔纱条填塞法:
① 助手在腹部固定子宫，
② 术者用卵圆钳将无菌特制宽6～8cm、长1.5～2m,4～6层不脱脂棉纱布条填塞宫腔，自宫底由内向外填紧宫腔，压迫止血(图22-2)。若留有空隙可造成隐性出血。
③ 24小时后取出纱条，取出前静脉滴注缩宫素10U，并给予抗生素预防感染。
(4)结扎盆腔血管:经上述处理无效，出血不止，为抢救产妇生命，
先经阴道结扎子宫动脉上行支，
若无效可经腹结扎子宫动脉或髂内动脉。
(5)髂内动脉或子宫动脉栓塞:
行股动脉穿刺插入导管至髂内动脉或子宫动脉，注入明胶海绵栓塞动脉。栓
塞剂可于2～3周后吸收，血管复通。
适用于产妇生命体征稳定时进行。
&&& (6)切除子宫:经积极抢救无效、危及产妇生命时，应行子宫次全切除或子宫全切除术，以挽救产妇生命。
2.胎盘因素& 疑有胎盘滞留时应立即作阴道及宫腔检查，
① 若胎盘已剥离则应立即取出胎盘。
② 若为胎盘粘连，可行徒手剥离胎盘后取出。
③ 若剥离困难疑有胎盘植入，切忌强行剥离，以手术切除子宫为宜。
④ 胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术。
3.软产道损伤& 应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。
⑴ ① 宫颈裂伤&1 cm且无活动性出血不需缝合;
② 若裂伤&1 cm且有活动性出血应缝合。缝合第一针应超过裂口顶端0.5cm，常用间断缝合;
⑵ 若裂伤累及子宫下段，缝合时应避免损伤膀胱和输尿管，必要时可经腹修补。
⑶ 修补阴道和会阴裂伤时，需按解剖层次缝合各层，缝合第一针应超过裂伤顶端，不留死腔，避免缝线穿透直肠黏膜。
⑷ 软产道血肿应切开血肿、清除积血，彻底止血、缝合，必要时可置橡皮引流。
4.凝血功能障碍&
① 首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因引起的出血。
② 尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。
③ 若并发DIC应按DIC处理。
5.出血性休克处理&
产后出血量多而急，产妇因血容量急剧下降而发生低血容量性休克。休克程度与出血量、出血速度和产妇自身状况相关。在治疗抢救中应注意:
①正确估计出血量，判断休克程度;
②针对出血原因行止血治疗的同时，积极抢救休克;
③建立有效静脉通道，行中心静脉压监测，补充晶体平衡液及血液、新鲜冷冻血浆等，纠正低血压;④给氧，纠正酸中毒，应用升压药物及肾上腺皮质激素改善心、肾功能;
⑤应用广谱抗生素防治感染。
&&& 【预防】
& &&重视产前保健、正确处理产程和加强产后观察，能有效降低产后出血发病率。
1.重视产前保健&&
(1)加强孕前及孕期保健:有凝血功能障碍和相关疾病者，应积极治疗后再孕，必要时应在孕早期终止妊娠。
&&& (2)宣传计划生育，做好避孕宣教工作，减少人工流产次数。
&&& (3)对有产后出血危险的孕妇，要加强产前检查，督促提前到有抢救条件的医院住院分娩。
&&& 2.正确处理产程
&&& (1)第一产程:重视产妇休息及饮食，防止疲劳和产程延长;合理使用子宫收缩剂和镇静剂。
&&& (2)第二产程:正确掌握会阴后-侧切开时机，认真保护会阴;阴道手术应规范、轻柔;正确指导产妇使用腹压，避免胎儿娩出过快。
&&& (3)第三产程:是预防产后出血的关键。胎儿娩出后，不过早牵拉脐带，可等待15分钟;若阴道流血量多应查明原因，及时处理;胎盘娩出后要仔细检查胎盘、胎膜，并认真检查软产道有无裂伤和血肿。
3.加强产后观察& 产后2小时是产后出血发生的高峰时段。产妇应在产房中观察2小时。
⑴ 注意观察会阴后-侧切开缝合处有无血肿，
⑵ 仔细观察产妇的生命体征、宫缩及阴道流血情况，发现异常及时处理。
⑶ 离开产房前鼓励产妇排空膀胱，
⑷ 鼓励母亲与新生儿早接触、早吸吮，能反射性引起子宫收缩，减少出血量。
发表于： 05:45
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临床表现-晚期产后出血
17:00　来源：&　　　　【
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1.胎盘残留
第3产程处理不当，过早牵拉娩出胎盘，如有大块胎盘缺损或副胎盘残留在宫腔内而未能及时发现，残留的胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉。当其坏死脱落时，其基底部血管破裂出血。临床表现常为红色恶露时间延长，反复出血，甚至突然大出血，失血性休克，多发生于产后10天左右。妇科检查发现子宫复旧不全，宫口松弛，有时可见残留组织堵塞宫口，患者可伴有发热。
2.胎膜残留
可引起晚期产后出血。主要表现为持续性红色恶露时间过长医|学教育网搜集整理，大出血少见医|学教育网搜集整理。
3.蜕膜残留
正常蜕膜组织多于产后1周内脱落，并随恶露排出。子宫畸形，如双子宫、双角子宫等，蜕膜容易剥离不全而长时间残留，影响子宫复旧，容易继发子宫内膜炎，导致晚期产后出血。好发于产后两周左右。
4.子宫复旧不全或子宫内膜修复不全
胎盘附着部位子宫复旧不全或子宫内膜修复不全，子宫胎盘附着部位血管在胎盘排出后即有血栓形成，其后血栓机化，透明样变，血管上皮增厚，管腔狭窄、堵塞。
5.剖宫产术后子宫切口裂开
剖宫产术后子宫切口裂开多见于子宫下段剖宫产横切口的两侧端。切口裂开患者常表现为术后3周左右突然发生的无痛性大量阴道流血，并反复发作，短时间内患者陷于休克状态。
6.其他因素
其他胎盘部位滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔内异物、宫颈糜烂、宫颈恶性肿瘤等均可能引起晚期产后出血。
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