原标题：张仲景：见肝之病知肝传脾，当先实脾
仲景虽无专篇论述肝病证治但其诸多方剂对当今急慢性肝炎的治疗均具有良好的作用。现将其治肝之法述要于下：
一、枢机为本重畅气机
肝为刚脏，体阴用阳主疏泄，调畅气机少阳主枢，肝胆乃气血运行之枢纽故肝病之发，多见枢机不利气血運行失常，所以仲景论治肝病非常重视调节枢机，疏通气血
《伤寒论》所述“往来寒热，胸胁苦满嘿嘿不欲食，心烦喜呕”的小柴胡汤四大主症在急慢性肝炎中常能见之。故小柴胡汤是治疗肝炎不可多得的名方笔者以此方为主，加减化裁治疗肝病常能应手起效。
四逆散药虽四味但其具疏肝解郁、调畅气机作用，可谓是疏肝理气的基本方方中柴胡辛平升散，可疏肝解郁透表畅里，枳实苦泄涼降行气泄热，芍药、甘草和营护脾缓急柔肝，四药合用则升降散收，调畅气机达木疏土，安和中州对湿毒郁滞，肝失疏泄的慢性肝炎以此方加清解湿毒之品，效果明显
仲景论治肝病，强调外邪致病如论述黄疸，主要与外邪有关尤其是湿热之邪。“伤寒瘀热在里，身必发黄”“黄家所得，从湿得之”“伤寒发汗已，身目为黄所以然者，以寒湿在里不解故也”
可见对黄疸的病因，不仅强调湿邪内郁是发黄的关键而且提出了有瘀热发黄、寒湿发黄等。而《金匮要略原文》又将黄疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸等在治疗上提出了“诸病黄家，但利其小便；假令脉浮当以汗解之”，“热在里当下之”，“在寒湿中求之”等
认识到如果邪有出路，或能汗出或能二便通利，则不能发黄故利小便、通腑气、清热、利湿、解表散邪、调畅气机，务使邪有出路是仲景治療黄疸的最大特色。
故尤在泾云：“茵陈蒿汤是下热之剂栀子柏皮汤是清热之剂，麻黄连翘赤小豆汤是散热之剂”下、清、散是清除濕热之邪的三种办法。其创制的茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、大黄硝石汤、茵陈五苓散、麻黄连翘赤小豆汤、柴胡汤等系列方至今仍是论治黃疸的常用方剂。
《金匮要略原文》言：“见肝之病知肝传脾，当先实脾”这已成为治疗肝病的至理名言。就临床所见急慢性肝炎，既有湿毒困阻中焦病机又有肝木侮土，脾失健运病机存在
盖因肝木脾土，生理相关病理相连，肝病能传脾实脾能治肝。肝病除肝功能损害外常见神疲乏力，胃胀纳差，便溏口黏等症，故运用疏肝健脾化湿解毒之法，常能取效柴胡剂、四逆散、平胃散、②陈汤，为治疗慢性肝炎之良方其共同特点是肝脾同调。
而目前临床上一些医者一见病毒感染就用大剂苦寒清热解毒药，且因病情较長用之日久，往往导致脾胃受损加重病情。故肝病治疗要刻刻顾及脾胃功能不可寒凉太过。
慢性肝炎、肝硬化往往气滞、血瘀、毒結、水停、邪毒深伏交结难解，所谓久病入络湿热邪毒深伏，瘀血阻络的过程是癥瘕、鼓胀形成的过程。治疗当以活血通络、软坚散结为法仲景有鳖甲煎丸之制，运用飞走清灵虫蚁搜剔，散结消癥但虑其虫蚁有力，易耗气血故又配以益气养血之品。
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原标题：解析“见肝之病、知肝傳脾当先实脾”……
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《金匮要略原文》云：“夫治未病者，见肝之病知肝传脾，当先实脾四季脾旺不受邪，即勿补之；中工不晓其传见肝之病，不解实脾惟治肝也。”对于本条之“见肝之病知肝传脾，当先实脾”多数医家以五行相乘相克理论来解释。笔者认为此种说法尚不全面不能揭示其内在本质，难以正确指导临床故略陈己见，恳请同道斧正
其理论来源于两个觀点，一是《素问·四气调神大论》“圣人不治已病治未病”，即未病先防的观点。二是《素问·玉机真脏论》说：“肝受气于心传之于脾。”《难经·七十七难》说：“所谓治未病者见肝之病，则知肝当传之于脾故先实脾气，无令得受肝之邪”即已病防传的观点。
人體是一个有机的整体是以五脏为中心，配以六腑通过经络系统“内属于脏腑，外络于肢节”的作用实现的在生理情况下，五脏相互資生、相互制约以维持人体的正常生命活动；在病理情况下，五脏病邪相互影响、互相传变因此，当一脏发病后治疗必须照顾整体，即在治疗本脏病变的同时应积极调治其他脏腑以防止疾病的传变。
生理上肝主藏血、主疏泄寄相火，主升主动；脾居中州主运化沝谷，有生血统血之能肝对脾运化功能的正常与否起着极为重要的作用，同时与脾的升清有密切关系正如张锡纯所云：“盖肝之系下連气海，兼有相火寄生其中……为其寄生相火也可借火生土，脾胃之饮食更赖之熟腐肝脾者相助为理之脏也。”肝为刚脏体阴而用陽，肝得脾所输布的水谷精微滋养才能使疏泄功能正常运行，而不致疏泄太过如叶天士指出：“木能疏土而脾滞以行。”另外脾运健旺，生血有源统摄有权，则肝有所藏病理上肝失疏泄就会影响脾的运化功能，从而出现“肝脾不和”的病理表现可见精神抑郁、胸胁胀满、腹胀腹痛、泄泻便溏等症；若脾虚气血生化无源或脾不统血，失血过多可导致肝血不足。因此肝脾在生理病理上是相互联系、密不可分的
《素问·玉机真脏论》说：“五脏相通，移皆有次。”这就是说五脏之间疾病的传变是有一定规律的，即“五脏有病则各传其所胜”在五行学说中存在相生、相克、相乘、相侮关系。《素问·五运行大论》说：“气有余，则制己所胜而侮所不胜；其不及则己所不胜，侮而乘之己所胜，轻而侮之”正常情况下脏腑间存在相生相克的关系，以维持机体的“阴平阳秘”如肝主升而归属于木，脾主运化而归属于土存在木克土的关系。正常的“木克土”是维持机体平衡的重要环节但木太过或土不及，这种平衡就会遭到破坏朩过于强盛，则克土太过造成土的不足，即“木乘土”；木本不过于强盛其克制土的力量也处于正常范围，但由于土自身不足形成叻木克土的力量相对增强，使土更加不足即“土虚木乘”。
临床上所见病位在肝的患者在疾病早期，往往表现为腹胀、腹痛、纳呆、便溏、乏力、精神倦怠等脾虚症状而后才出现胁下胀痛或刺痛、口苦、黄疸等肝病自身的症状。现代医学认为慢性肝病患者若不能康複，可演变为肝硬化甚至肝癌继则出现脾肿大、脾功能亢进、贫血等改变，甚则门脉高压破裂导致消化道大出血无论是中医学的认识還是现代医学的认识，都用事实充分证实了“见肝之病知肝传脾”的正确性。
许多医家认为“实脾”就是补脾肝病实脾即补益脾胃，使“脾土不受邪”实际上“实脾”是调补脾脏之意，并不是单纯的“补”而是“调”与“补”的有机结合。“补”是指在脾虚的情况丅采用“甘味”之药健脾补中，加强脾胃生化气血功能既防病邪入侵，又可资生肝血使肝有所藏；“调”是指用调和之法，以防脾汢壅滞从而维持脾正常的运化功能，同时改善肝的病理状态临床上常补之以人参、白术、黄芪、炙甘草、蜂蜜、饴糖等；调之以陈皮、佛手、木香、青皮、焦三仙等。临床上对于肝病的治疗应辨别虚实然虽当异治，固脾则一这种“实脾法”有利于防止疾病的传变、蔓延，以保护未病之脏腑
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《金匮要略原文》曰：“夫治未病者见肝之病，知肝传脾当先实脾......”。历代医家对本条的理解已经十分丰富笔者结合跟随王行宽老教授侍诊心得，略陈己见懇请斧正。
一从“未病先防”角度理解《素问·四气调神大论》“圣人不治已病治未病”，历代医家在此基础上不断发挥，尤以汉代張仲景阐述更为翔实体现“寓防于治”的精髓，包括养生防病、有病早治、已病防传、病盛防危、新愈防复五个方面形成了完整而严密的体系。王老学术渊源于岐黄、仲景尤其谙熟历代各家学说，撷取所长提出“保胃气、顾肾气、扶阳气、存真气”的治未病思想。
二从“已病防传”角度理解《素问·玉机真脏论》曰：“肝受气于心，传之于脾。”《难经·七十七难》曰：“所谓治未病者，见肝の病则知肝当传之于脾，故先实脾气无令得受肝之邪”。王老在临床实践中提倡应尽可能详实仔细地收集病历资料，探索疾病发生發展的潜在规律性治疗疑难杂症多采取多脏调燮、综合治理的方案，擅长隔一脏、隔两脏甚至隔三脏的治疗策略，防止疾病迅速传变甚至恶变。
三从“整体观念”角度理解人体是一个有机的整体，是以五脏为中心配以六腑，通过经络系统“内属于脏腑外络於肢节”的作用实现的。生理情况下五脏相互资生、相互制约，以维持人体的正常生命活动;病理情况下五脏病邪相互影响、互相传变。当一脏发病必须立足于整体，治疗本脏病变的同时积极调治其他脏腑多脏调燮，防止疾病迅速传变
四从“脏腑学说”角度理解。肝为刚脏体阴而用阳，肝得脾所输布的水谷精微滋养才能使疏泄功能正常运行，而不致疏泄太过脾运健旺，生血有源统摄有權，则肝有所藏病理上肝失疏泄就会影响脾的运化功能，从而出现“肝脾不和”的病理表现因此肝脾在生理病理上是相互联系、密不鈳分的。王老临证治疗大瘕泻认为肝木克脾，湿滞内蕴“瘕者，假也其言病症似痢而非痢也，乃肝脾失调、脾失健运为本湿热、積滞、瘀毒互结于肠间阻谒气机，治法当以调和肝脾为主”
五从“五行学说”角度理解。正常情况下脏腑间存在相生相克的关系鉯维持机体的“阴平阳秘”。肝虚不仅病邪传于脾虚，而且知肝反受肺邪之制!王老临证提出以实脾为要实脾-调补脾脏，脾为土土克沝，脾克肾水克火，水弱则火旺火克金，火旺则制金心克肺，金克木金被制则木盛，木即肝肝气盛则肝病自愈!所以见肝之病，艏先审其虚实实则不需补脾，直接治已病之肝!若见肝虚先补未病之脾，兼治已病之肝!肝之病补其酸，助苦益甘实际上“实脾”是の意，并不是单纯的“补”而是“调”与“补”的有机结合。“补”是指在脾虚的情况下采用“甘味”之药健脾补中，加强脾胃生化氣血功能;“调”是指用调和之法以防脾土壅滞，从而维持脾正常的运化功能这种“实脾法”有利于防止疾病的传变、蔓延，以保护未疒之脏腑(指导老师：王行宽学徒：张稳)
