下肢深静脉血栓形成　　深静脉血栓形成是指血液在深静脉不正常的凝结，好发于下肢。在欧美是一种比较常见的疾病，在我国也呈逐年上升的趋势。本病在急性阶段不能得到及时诊断和处理，一些血栓可能会脱落，造成患者的肺、脑等重要脏器的栓塞而导致死亡。另一些患者不能幸免慢性血栓形成后遗症的发生，造成长期病...
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下肢深静脉血栓形成患者关注的问题
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近年来，已研制成功作用仅限于血栓部位的新溶栓药物，使溶栓药物史上又增添新的一页。①人体组织型纤溶酶原激活物（TPA），自子宫组织或人体黑色素瘤细胞瘤培养液中提取，能特异地激活血栓表面凝胶状态的纤溶酶原，但对血液循环中溶解状态的纤溶酶原无作用，故无全身影响，该药产量甚微，价贵。1989年Krupski报道临床应用TPA治疗血管阻塞，8例中有7例血栓完全溶解，1例部分溶解，无惴⒅９谑笛檠芯恳淹瓿桑形刺度肓俅灿τ谩＂谀蚣っ盖疤澹Pro-UK），是尿激酶的活作用，国内外均处于实验阶段。
⑷其他药物：中分子量（平均分子量7～8万）或低分子量（平均分子量2～4万）右旋糖酐静脉滴注，是治疗急性深静脉血栓形成的辅助药物，现已被广泛应用。低分子右旋糖酐能消除红细胞凝聚，防止血栓继续滋长及改善微循环。疗程为10～14天。可与肝素或尿激酶同时应用。副作用：偶有过敏反应、胸闷、呼吸困难、腰痛、出血和寒战等。
2.手术疗法　下肢深静脉血栓形成，一般不作手术取栓。但对于广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽者（股青肿），则常需手术取栓。髂股静脉血栓取除术的手术时间，一般在发开门见山72小时内，尤以48小时内效果最好。手术时间越早，血栓与静脉壁粘连、炎症反应程度越轻、静脉内膜破坏越轻、继发血栓形成越少，手术取栓越可彻底，术后疗效更佳。在作髂股静脉切开取栓时，需暂时性阻断下腔静脉或髂总静脉，以防取栓时血栓脱落发生肺栓塞。如采用进腹途径显露、钳夹阻断下腔静脉，创伤较大且费时。目前采用的方法，是先在健侧腹股沟部在局麻下作一小切口，显露股静脉，插入带气囊的腔静脉阻断导管，在取栓时鼓张气囊，暂时性阻断下腔静脉回流。然后再作病侧用股沟部切口，显露股静脉，插入Fogarty导管（一种带气囊的导管）向近心端到达髂总静脉，鼓张气囊后，将血栓缓慢地拉出。萎瘪腔静脉阻断地管的气囊，恢复静脉血回流。用塑料带暂时控制股静脉近端，将Fogarty导管再向远心端插入N静脉，鼓张气囊后，将远端血栓缓慢地拉出。同时可在体表反复辅以向心方向的手法挤压，挤出小腿静脉及分支内的血栓。这是一个必不可少的步骤，否则可发生继发血栓。两侧的静脉壁切口宜用7-0或5-0尼龙线作精细的间断缝合或连续缝合，要求内膜对合整齐，勿使外膜内翻。术后需应用抗凝血疗法。
Andriopulos报告164例髂静脉血栓切除术，其中87例在发病4天内手术，41例在发病8天内手术，其余更晚。有6例发生肺栓塞，2例死亡。在165例中远期随访者134例，疗效最好者是发开门见山1～4天内手术的病人。134例中50%痊愈，295偶有中度肿胀，仅4例存在严重血栓形成后综合征。手术效果较为满意。1980年Nüllen报道46例急性髂股静脉血栓形成，对其中13例凝有肺栓塞患者作了及时的血栓切除术。取栓后同时作暂时性动静脉瘘，3月后关闭瘘口。13例患者术后均未发生血栓形成及肺栓塞，所有病人均保存了静脉瓣膜功能，无深静脉血栓形成后综合征症状。掌握好手术适应证，髂股静脉血栓切除术仍是有效的治疗方法之一。
（二）慢性期　下肢深静脉血全西藏居发病一年之内，一般不作任何静脉重建手术。在此期间，大量侧支循环可望建立。经药物治疗和其他辅助治疗后，许多病例下肢静脉回流障碍可明显减轻。
根据病理过程，下肢深静脉血栓形成可粗略分成阻塞期和再通期两个阶段，其手术治疗方法截然不同。术前均需作下肢深静脉上行性和下行性造影，以明确病变部位和程度。
1.阻塞期　下肢深静脉血栓形成后，肢体主干静脉回流受到障碍，血栓远侧的高压静脉增加回流。大腿上部和腹下部的浅静脉吻合支可通至对侧躯干，向上可通过腹壁至奇静脉和胸廓内静脉系统。在深部，吻合支可通过骨盆静脉丛抵达对侧髂内静脉。这些静脉的适应性扩张，促使血栓远侧静脉血心回流。但许多病例，侧支循环建立缓慢不足以代偿阻塞静脉的回流功能，引起下肢肿胀、色素沉着、皮炎及溃疡。各种手术的目的均是加强侧支循环，克服血液回流障碍。手术方式有下述数种：
⑴原位大隐静脉移植术：本手术仅适用于股N静脉血栓形成，方法非常简单，只需要膝后显露N静脉，将大隐静脉远侧与膝以下N静脉作端侧吻合。但必须具备下述条件：大隐静脉近端以上的股静脉和髂静脉通畅；小腿部深静脉通畅；大隐静脉无曲张及栓塞且瓣膜功能良好。本手术只需作一个吻合口，使同侧大隐静脉取代了股N静脉的血液回流功能。
⑵大隐静脉转流移植术：1958年Palma首倡这种术式，适用于近侧髂股静脉血栓形成，股静脉中下段及小腿深静脉无明显继发血栓的病例。在患侧股静脉部位作一纵形切开，剖出管腔通畅的股浅静脉一段备用。继分离健侧大隐静脉，结扎、切断各分支，分离至膝以下达足够长度，在近股静脉处暂时阻断大隐静脉，于远端切断大隐静脉，腔内充盈肝素溶液（肝素20mg加生理盐水100ml）。大隐静脉远端经耻骨上皮下脂层隧道引向患侧股浅静脉。全身肝素化（肝素1mg/kg）后作大隐静脉与股浅静脉端侧吻合术。为提高吻合口通畅率，可在患肢吻合口远端加作暂时性动静脉瘘，并预置两根缝线于动静脉瘘处，将缝线引出皮肤外，3～4周待吻合口血管内膜愈合，再结扎此动静脉瘘。
1979年Dale报道48例大隐静脉-髂股静脉转流移植术，疗效良好者28例，好转9例，失败11例。
⑶带蒂大纲膜移植术：髂股静脉血栓形成患者，如健侧或患肢的大隐静脉均不能利用（如已切除或曲张、栓塞等），可采用带蒂大网膜移植术。
先作上腹正中切口，打开腹腔，仔细分剖大网膜，仅保留胃网膜右动、静脉，使共蒂宽皮下和大腿深筋膜，向上、下方作皮下隧道，将大网膜自右侧盆腔腹膜开口中位出，沿腹股沟皮下隧道一直放至大腿中部。根据大风膜血管行径，可作裁剪延长，最长可延至膝下，裁剪时需注意勿损害大网膜血供，如部分大网膜变暗黑色，可将其剪去。不作裁剪延长，大网膜的存活率较高，但移植位置不够理想，常仅达大腿中上段。大网膜是否裁剪延长，各有利弊，可按具体情况确定。大网膜铺平后，将大网膜与腹膜作固定缝合，以防发生医源性股疝。
由于大网膜布满淋巴和毛细血管网，移植后，对减轻肢体肿胀有一定效果。经上海中山医院临床观察，大多数病例术后肢体肿胀有不同程度减轻，但小腿肿胀难以完全恢复正常。一般仍较健侧周长大约2～3cm。估计这与大网膜移植长度不够以及下肢长期血液郁滞致肌细胞肿胀变性等因素有关。
2.再通期　下肢深静脉血栓形成时，静脉壁和瓣膜同时存在炎性反应，血栓阻塞管腔并粘附于瓣膜。在血栓机化和再管化过程中，静脉瓣膜再前受到损伤，因疤痕而增厚，造成一个管腔通畅但瓣膜关闭不全的深静脉系统。因瓣膜关闭不全仍可引起下肢肿胀、浅静脉曲张、色素沉着、皮炎和溃疡。下肢下行性静脉造影，可见造影剂明显逆流，严重者可自腹股沟部一直逆流至膝下乃至踝部。
过去曾采用股浅静脉结扎或小腿穿通支静脉结扎治疗本病。近期有一定疗效，但远期疗效不甚满意。
近年我们采用带瓣膜肱静脉段-股静脉移植术。治疗再能期深静脉血栓形成后遗症，取得较好疗效。
具体操作步骤如下：先在股部做一纵形切口，游离股总、股浅和深静脉，常可发现股静脉壁增厚变硬，与周围组织有粘连，瓣膜已破坏殆尽。然后暴露上臂的肱静脉，将长2～3cm带1～2对静脉瓣膜的肱静脉，经测试显示机能良好后，切下备用。将带瓣膜肱静脉与股浅静脉作端吻合。一般将移植瓣膜置于股深静脉开口这下，以确保股深静脉血液向心回流而逆流入股浅静脉。术后抬高患肢鼓励作小腿肌和足背屈的被动和主动运动。
1985年Taheri报道5年中作了66例静脉瓣膜移植术，随访到48例，75%的病人下肢肿胀减轻或消退，18例术前有溃疡，17例术后溃疡愈合。5例愫涎祝4例发生于腹股沟部，1例发生于上臂。31例做了术后静脉造影，28例瓣膜关闭功能良好，1例股静脉血栓形成，另2例瓣膜关闭不全。
上海中山医院自1983年5月在国内首先开始对深静关闭不全患者作带瓣膜肱静脉段移植术，并作了改进：由移植一对瓣膜改为心可能移植相信两对瓣膜：肱静脉缺损部用大隐静脉作间置移植。术后短期内下肢踝部溃疡迅速愈合，肿胀减轻，经两年多随访疗效良好。
目前新技术仍在发展，包括用带瓣膜的腋静脉段、对侧股静脉段、颈静脉段的移植等，正在试验中。
值得指出的是，下肢深静脉血栓形成的手术治疗，必须配合以药物和其他辅助治疗。对不同部位、不同轻重和不同阶段的血栓形成宜采用截然不同的手术方案。目前各种手术方法尚待改进，其疗效尚待进一步提高。可以预料，通过各国血管外科医师的持久努力，更有效更新颖简便的方法必将不断涌现，完善地治疗下肢深静脉血栓形成的新时期即将诞生。
急性下肢深静脉血栓形成的预防措施包括：在邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧，避免内膜损伤。避免术后在小腿下垫枕以影响小腿深静脉回流。鼓励病人的足和趾经常主动活动，并嘱多作深呼吸及咳嗽动作。尽可能早期下床活动，必要时下肢穿医用弹力长袜。特别对年老、癌症或心脏病患者在胸腔、腹腔或盆腔大于手术后，股骨骨折后，以及产后妇女更为重视。此外，有下列几种预防方法：
（一）机械预防方法　国外采取跳板装置或充气长统靴，或电刺激化使静脉血流加速，降低术后下肢深静脉血全发病率。
（二）药物预防法　主要是对抗血液高凝状态。目前应用的方法有两种：
1.右旋糖酐 1975年Grubr认为右旋糖酐的预防作用在于：①削弱血小板活动，降低粘稠性；②改变纤维凝块结构；③增加血栓易溶性；④有扩容作用，能改善血循环。常用的右旋糖酐70（平均分子量7～8万）和国内常用的右旋糖酐40（平均分子量2～4万），可在术前和术中应用，也可在麻醉开始晨用500ml，静脉滴注，术后再用500ml，然后隔日用1次，共3次。
1976年Verstrate指出，预防性应用右旋糖酐对妇科手术如经腹部或阴道子宫切除术和矫形外科尤其是髋关节手术，可使血栓形成发病率明显降低；对年龄超过40岁，施行腹部择期性手术者，如胃、结肠、胆道或前列腺手术，并无明显作用。
2.抗血小板粘聚药物　近年来，国外采用潘生丁、肠溶阿司匹林等抗血小板粘聚药物，来预防下肢深静脉血栓形成，取得一定效果。一般用潘生丁25mg，每日3次，肠深阿司匹林0.3，每日3次，联合应用，效果较好。&&&&&&&[6]&
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对话数2（1/1） 最后提交15-01-11 21:23
2013年2月份出现一侧下肢剧烈疼痛伴红肿，当地就诊后医生诊断下肢静脉血栓，住院半个月，入院期间一直在服用华法林钠片直到现在，中间有停药半个月，用药期
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对话数9（4/5） 最后提交15-01-09 20:50
第一次日左下肢静脉血栓住院治疗20天出院，于日右下肢静脉血栓住院治疗20余天出院后，服用华法林治疗到目前请问医生现在
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对话数7（3/4） 最后提交15-01-06 21:35
破腹产后14天，出院要口服华法林3个月，请问服药期间可否哺乳，不能哺乳实在心痛，请大夫给我回复谢谢您了
曾经治疗情况和效果：
破腹产后14天，下肢
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对话数4（2/2） 最后提交14-12-27 21:52
病人75岁男，三天前右下肢肿胀疼痛，无法行走。入院后彩超确诊深静脉血栓，医生建议植入滤网，且在入院当天下午微创植入。这是有必要的么？治疗4天后，予以消
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对话数2（1/1） 最后提交14-12-26 20:59
吃药一年多还是不见好，滤器没有取出来。没有其他主要就是不知感冒时不能同服什么药，还有平时注意什么药不能吃！谢谢！注意事项及药物相互作用很多，具体可参考
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对话数2（1/1） 最后提交14-12-25 20:02
破腹产后14天，下肢静脉血栓，打肝素后出院要口服华法林3个月，请问服药期间可否哺乳，不能哺乳实在心痛，请大夫给我回复谢谢您
建议咨询为你诊治开药的
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对话数2（1/1） 最后提交14-12-19 21:46
左下肢深静脉血栓治疗后两年，下腔静脉可回收滤器置入，因术后滤器血栓形成，未取出。持续服用华法林并穿弹力袜治疗至今。还需要服用华法林多长时间？是否可做仰
回复医生：
对话数4（2/2） 最后提交14-12-19 19:51
左下肢深静脉血栓治疗后两年，下腔静脉可回收滤器置入，因术后滤器血栓形成，未取出。持续服用华法林并穿弹力袜治疗至今。还需要服用华法林多长时间？是否可做仰
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对话数12（5/7） 最后提交14-12-16 20:48
陈医生：您好！我是患者陈**的家属。非常感谢您上次的手术很成功，对我们很关照，谢谢！
做过手术的左下肢感觉麻木和胀请教华法林钠片用量是否需要调整凝血
回复医生：
对话数3（1/2） 最后提交14-12-15 17:20
10月18日大腿被挤压扎伤住院，打石膏12天，12月3日出院，5号腿开始肿胀，随即入院治疗，检查结果为下肢深静脉血栓形成，尿激酶溶栓十天后医生建议出院
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对话数2（1/1） 最后提交14-11-30 19:18
今年3月做了心脏射频手术，留下后遗症。右小腿深静脉血栓。症状是：走一段时间，小腿会感觉涨，会感觉到小腿里面的血管在晃动。之前是两个礼拜查一次血，现在是
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对话数2（1/1） 最后提交14-11-29 20:23
今年3月做了心脏射频手术，留下后遗症。右小腿深静脉血栓。症状是：走一段时间，小腿会感觉涨，会感觉到小腿里面的血管在晃动。之前是两个礼拜查一次血，现在是
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对话数27（13/14） 最后提交14-11-23 01:55
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
郭大夫您好：我母亲5月14日在您门诊就诊，诊断为下肢静脉血栓形成，处方是每日口服一片华法林钠片。您建议
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对话数2（1/1） 最后提交14-11-21 20:32
右小腿疼痛，彩超检查确诊为右小腿肌间静脉血栓形成。口服华法林钠片需多长时间为宜！国内外大多数指南都认为要服用6个月以上，所以最少要服用半年。国内很多医
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对话数4（2/2） 最后提交14-11-20 23:57
今年2月份因下肢深静脉血栓，放置滤网术后服用华法林，至8月份指标稳定，近2个月INT等指标下降用药情况打错了，现在是已经用到1+3/4片了，所以这边医
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对话数2（1/1） 最后提交14-11-17 23:10
日，头痛全身乏力做过介入手术并一直服药华法林纳的使用方法，我怕这要伤身体
建议：点击此处参考我的文章 《华法林在静脉血栓治疗中的注
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对话数4（2/2） 最后提交14-11-11 18:24
我爸爸左下肢深静脉血栓，水肿，在医院做了滤网，输液6天，没有好转
同时CT检查结果：1.双肺散在多发结节状、团块状病灶，考虑多为转移性肿瘤，肺癌肺转
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对话数2（1/1） 最后提交14-11-06 21:50
我患有SLE十四年，今年10月11日在您处查出小腿静脉血栓，服拜瑞妥20mg/日，华法林纳3mg/日，迈之灵。10月17日INR2.64停拜瑞妥。11
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对话数2（1/1） 最后提交14-10-31 21:20
出院后需要进一步抗凝（抗血酸）治疗，住院回来后右腿白天会肿，休息一晚上，第二天早上会消下去很多，反复出现以上症状出院后需要进一步抗凝（抗血酸）治疗，请
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对话数2（1/1） 最后提交14-10-28 14:18
于剖腹产后第十天左腿肿胀走路疼痛，去医院诊断为左下肝静脉血栓具体应该怎么治疗，能治好吗，治好后会复发吗
患友您好：
建议门诊就诊，带起
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擅长：急慢性下肢缺血；肾动脉狭窄、锁骨下动脉狭窄、颈动脉...
北京协和医院
血管外科中心
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擅长：下肢深静脉血栓、动脉缺血、静脉曲张、糖尿病足、脉管...
副主任医师
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擅长：各种血管外科疾病的治疗,包括下肢动脉硬化闭塞,颈动脉...
副主任医师
上海中山医院
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擅长：腹主动脉瘤，主动脉夹层，颈动脉狭窄，下肢动脉硬化闭...
副主任医师
上海长海医院
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擅长：主动脉夹层；胸、腹主动脉瘤；颈动脉疾病（颈动脉斑块...
扬州市第一人民医院
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擅长：血管外科，血管狭窄基因防治、动脉瘤
北京协和医院
血管外科中心
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患者看病经验32条
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擅长：静脉曲张微创手术，静脉血栓的介入溶栓治疗，腹主动脉...
上海沃德医疗中心
近两周回复26问>>
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擅长：急慢性下肢缺血；肾动脉狭窄、锁骨下动脉狭窄、颈动脉...
北京协和医院
血管外科中心
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擅长：下肢静脉曲张（微创手术治疗）、急性肢体动脉栓塞、下...
介入血管外科
近两周回复13问>>
7小时前在线
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擅长：主动脉夹层；胸、腹主动脉瘤；颈动脉疾病（颈动脉斑块...
扬州市第一人民医院
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最新预约：08-25 10:23
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擅长：血管外科，血管狭窄基因防治、动脉瘤
北京协和医院
血管外科中心
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最新预约：12-26 20:35
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擅长：急慢性下肢缺血；肾动脉狭窄、锁骨下动脉狭窄、颈动脉...
北京协和医院
血管外科中心
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最新预约：12-02 15:28
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擅长：下肢深静脉血栓、动脉缺血、静脉曲张、糖尿病足、脉管...
副主任医师
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擅长：各种血管外科疾病
航天总医院
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看病过程：我母亲今天去长沙看病，没有找到扬译厚医生，但是我还要感谢他。我来自衡阳祁东人，我母亲2O13年...
就诊大夫：
医院科室：湘雅二医院血管外科
发表时间：01-06 15:04
2011年我得下肢深静脉血栓，后伴生肺栓塞！在郑大夫的护理下康复了！
就诊大夫：
医院科室：武汉协和医院血管外科
发表时间：01-03 22:45