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作者：佚名
来源：科技日报
关键词：生物,细胞生物,生物技术,分子生物学,生物能源
&&&&&&&&我国抗艾滋病创新药物研究近期获得重大突破。经最新临床试验表明，由我国自主研发的抗艾滋病创新药物西夫韦肽，可使病毒载量下降18倍，有的病人的病毒载量甚至检测不到，并且能重建病人的免疫系统。&& 　　西夫韦肽是由天津扶素生物技术有限公司自主开发的，根据艾滋病病毒的膜融合蛋白gp41的三维结构设计而成，是一个含有36个氨基酸的多肽药物，是目前国际上最先进的新一代艾滋病治疗药物。西夫韦肽目前已经获得中国和美国发明专利授权，是中国第一个获取美国专利的生物技术药物。此外，该项目还先后被纳入国家863计划和天津市重点科技攻关项目，并且获得了天津市科技创新专项资金的资助。&& 　　2005年4月，西夫韦肽获得国家食品药品监督管理局批准，进入I期临床试验。2006年6月，西夫韦肽又获得国家食品药品监督管理局批准，进入II期临床试验。目前，其临床前研究及Ia、Ib、IIa期临床，试验已顺利完成。其中细胞药效学试验表明，其抗艾滋病病毒的效价比美国同类药物T-20好20倍。Ia期临床试验的60例健康志愿者结果显示，西夫韦肽的安全性良好。Ib/IIa期临床试验的40例HIV感染者结果证明，西夫韦肽能够在较低的剂量（每天20毫克）下使平均病毒载量下降18倍（1.25log），并且在HIV感染者体内的半衰期长达39个小时，提示其给药频率将会有较大的降低，能够提高病人耐受性。
(责任编辑：anita888)
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个体化医疗是未来医学研究与应用的趋势，而个体化治疗的关键在基于生物分子标志物的诊疗策略
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　　九、治疗的总体目标
　　慢性乙型肝炎治疗的总体目的是：最大限度地长期HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延弛缓减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生涯品质和延活时间。
　　烟台市沾染病病院肝病科刘友德
　　慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是要害，只要有适应证，且条件许可，就应进行规范的抗病毒治疗。
　　十、抗病毒治疗的个别适应证
　　普通适应证包含：(1)HBeAg阳性者，HBVDNA≥105拷贝/ml（相称于2000IU/mL）；HBeAg阴性者，HBVDNA≥104拷贝/ml（相称于2000IU/mL）；(2)ALT≥2&ULN；如用干扰素治疗，ALT应≤10&ULN，血清总胆红素应&2&ULN；(3)ALT&2&ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。
　　对持续HBVDNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情况之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗
　　（1）对ALT大于正常上限且春秋&40岁者，也招考虑抗病毒治疗(III)。
　　（2）对ALT持续正常但年龄较大者（&40岁），应密切随访，最好进行肝活检；假如肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗（II）。
　　（3）动态视察发现有疾病进展的（如脾脏增大）者，行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗（III）。
　　在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特别病例如肝硬化或服用联苯构造衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此时可将AST水平作为重要指标。
　　十一、干扰素治疗
　　我国已批准普通干扰素（2a，2b和1b）和聚乙二醇化干扰素（2a和2b）用于治疗慢性乙型肝炎。
　　荟萃分析表明，普通干扰素治疗慢性乙型肝炎患者，HBeAg血清转换率、HBsAg肃清率、肝硬化发生率、HCC发生率均优于未经干扰素治疗者。有关HBeAg阴性患者的4项随机对照试验表明，治疗结束时应答率为38%~90%，但长久应答率仅为10%~47%(均匀24%),疗程至少1年才干取得较好的疗效（Ⅱ）。
　　国际多核心随机对照临床试验显示，HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者，聚乙二醇化干扰素a-2a（PegIFN-a2a）治疗(87%为亚洲人)48周，停药随访24周时HBeAg血清学转换率为32%；停药随访48周时HBeAg血清学转换率可达43%。国外研究显示，对于HBeAg阳性的慢性乙型肝炎，应用聚乙二醇化干扰素a-2b（PegIFN-a2b）也可取得类似的HBVDNA、HBeAg血清学转换、HBsAg消逝率。
　　对HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者(60%为亚洲人)用PegIFN-a2a治疗48周，停药后随访24周时HBVDNA&104拷贝/mL（相当于2000?2IU/mL）的患者为43%，停药后随访48周时为42%；HBsAg消散率在停药随访24周时为3％，停药随访至3年时增添至8％。
　　(一)烦扰素抗病毒疗效的猜测因素
　　有下列因素者常可取得较好的疗效：(1)治疗前ALT水平较高；(2)HBVDNA&108?2拷贝／ml；[&107IU/mL](3)女性；(4)病程短；(5)非母婴；(6)肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；(7)?4对治疗的依从性好；(8)无HCV、HDV或HIV合并感染；（9）HBV基因A型；（10）治疗12或24周时，血清HBVDNA不能检出（II）。其中治疗前ALT、HBVDNA水温和HBV基因型，是预测疗效的重要因素。
　　有研究表明，在PEGIFN-a2a治疗进程中，定量检测HBsAg水平或HBeAg水平对治疗应答有较好预测作用。
　　(二)干扰素治疗的监测和随访
　　治疗前应检查：(1)生化学指标，包括ALT、AST、胆红素、白蛋白及肾功能；(2)血常规、尿常规、血糖及甲状腺功能；(3)病毒学标记，包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBVDNA的基线状况或水平；(4)对于中年以上患者，应作心电图检查和测血压；(5)排除自身免疫性疾病；(6)尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)检测以排除妊娠。
　　治疗过程中应检查：(1)开始治疗后的第1个月，应每1~2周检查1次血常规，以后每月检查1次，直至治疗结束；(2)生化学指标，包括ALT、AST等，治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次；(3)病毒学标志，治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBVDNA；(4)其他，每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标；如治疗前就已存在甲状腺功能异样或已患糖尿病者，应先用药物把持甲状腺功能异常或糖尿病，而后再开始干扰素治疗，同时应每月检查甲状腺功能和血糖水平；(5)应定期评估状态，对出现明显抑郁症和有倾向的患者，应即时停药并密切监护。
　　(三)干扰素的不良反应及其处理
　　1．流感样症候群：表现为发烧、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前打针IFN，或在注射干扰素同时服用解热镇痛药。
　　2．一过性外周血细胞减少主要表现为外周血白细胞(中性粒细胞)和血小板减少。如中性粒细胞绝对计数≤0.75&109/L和（或）血小板&50&109/L，应降低IFN-α剂量；1~2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对计数≤0.5&109/L和（或）血小板&30&109/L，则应停药。对中性粒细胞明显降低者，可试用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)治疗(Ⅲ)。
　　3．异常，可表现为抑郁、妄图、重度焦急等病症状。对症状严峻者，应及时停用IFN，必要时会同神经科医师进一步诊治。；
　　4．自身免疫性疾病：一些患者可出现本身抗体，仅少部分患者出现甲状腺疾病(甲状腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎和体系性红斑狼疮样综合征等，应请相关科室医师会诊独特诊治，严峻者应停药。
　　5．其他少见的不良反应包括肾脏侵害(间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、血汗管并发症(心律变态、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，应停滞干扰素治疗。
　　(四)干扰素治疗的禁忌证
　　干扰素治疗的相对禁忌证包括：妊娠、病史(如严重抑郁症)、未能掌握的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病。
　　干扰素治疗的相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史，未节制的糖尿病、高血压，治疗前中性粒细胞计数&109/L和（或）血小板计数&50109/L，总胆红素〉51μmol/L（特别是以间接胆红素为主者。）
　　十二、核苷（酸）类似物治疗
　　（一）目前已应用于临床的抗HBV核苷（酸）类似物药物有5种，我国已上市4种。
　　1.拉米夫定（lamivudine，LAM）
　　国内外随机对比临床试验结果表明，每日1次口服100mg拉米夫定可明显HBVDNA水平;HBeAg血清学转换率随治疗时光延长而进步，治疗1、2、3、4和5年时候别为16%、17%、23%、28％和35％；治疗前ALT水平较高者，其HBeAg血清学转换率较高。随机双盲临床试验表明，慢性乙型肝炎伴明显肝纤维化和代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗3年可延缓疾病进展、下降肝功能失代偿及肝癌的发生率。失代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗后也能改善肝功能，延伸期。国外研究结果显示，拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与相似，平安性良好。我国临床研究也显示相似的临床疗效和安全性。
　　拉米夫定不良反应发生率低，安全性类似抚慰剂。随治疗时间延长，病毒耐药突变的发生率增高(第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%和66%)。
　　2.阿德福韦酯(adefovirdipivoxil,ADV)
　　海内外随机双盲临床实验表明，HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者口服阿德福韦酯可显明HBVDNA复制、增进ALT复常、改良肝组织炎症坏死和纤维化。对HBeAg阳性患者医治1、2、3年时，HBVDNA&1000拷贝/mL者分离为28%、45%和56%，HBeAg血清学转换率分别为12%、29%跟43%；耐药率分别为0%、1.6%和3.1%,第一型糖尿病:。对HBeAg阴性患者治疗5年，HBVDNA&1000拷贝/mL者为67%、ALT复常率为69%；治疗4年、5年时，有肝脏炎症坏逝世和纤维化水平改善者分辨为83%和73%；治疗5年时患者的累积耐药基因渐变发生率为29%、病毒学耐药发生率为20%、临床耐药产生率为11%；轻度肌酐升高者为3%。
　　阿德福韦酯联合拉米夫定，对于拉米夫定耐药的慢性乙型肝炎能有效HBVDNA、促进ALT复常，且联合用药者对阿德福韦酯的耐药发生率更低。多项研究结果显示，对发生拉米夫定耐药的代偿期和失代偿期肝硬化患者，联合阿德福韦酯治疗均有效。
　　3.恩替卡韦(entecavir,ETV)
　　一项随机双盲对照临床试验表明，对于HBeAg阳性慢性乙肝患者，恩替卡韦治疗48周时HBVDNA下降至300拷贝/mL以下者为67%、ALT复常者为68%、有肝组织学改善者为72%，均优于接受拉米夫定治疗者；但两组HBeAg血清转换率相似（21%和18%）。对于HBeAg阴性患者，恩替卡韦治疗48周时HBVDNA下降至PCR检测水平以下者为90%、ALT复常率为78%、肝组织学改善率为70%。
　　长期随访研究表明，对达到病毒学应答者，继续治疗可保持较高的HBVDNA效果。日本一项研究显示恩替卡韦3年累积耐药率为1.7％~3.3％。研究结果还提示，拉米夫定治疗失败患者使用恩替卡韦每日1.0mg亦能HBVDNA、改善生化指标，但疗效较初治者降低，且病毒学突破发生率明显增高，故不宜再提倡。我国的临床试验结果与以道基原形似。
　　4.替比夫定（telbivudine，LdT）
　　一项为期2年的寰球多中央临床试验表明HBeAg阳性患者治疗52周时，替比夫定组HBVDNA下降至PCR法检测水平以下者为60.0%、ALT复常率为77.2%、、耐药发生率为5.0%、肝组织学应答率为64.7%，均优于拉米夫定治疗组，但其HBeAg血清转换率（22.5%）与后者相似；HBeAg阴性患者治疗52周时，其HBVDNA、ALT复常率及耐药发生率亦优于拉米夫定组。治疗2年时，其总体疗效（除HBeAg消失及血清转换率外）和耐药发生率亦优于拉米夫定组。我国的多中央临床试验也表明其抗病毒活性和耐药发生率均优于拉米夫定。国内外临床研究提醒，基线HBVDNA&109拷贝/mL2ULN的HBeAg阳性患者，或HBVDNA?及ALT&107拷贝/mL的HBeAg阴性患者，经替比夫定治疗24周时如达到HBVDNA﹤300拷贝/mL，治疗到1年、2年时有更好的疗效和较低的耐药发生率。
　　替比夫定的总体不良事件发生率和拉米夫定类似，但治疗52周和104周时发生3-4级肌酸激酶（CK）升高者为分别7.5%和12.9%，而拉米夫定组分别为3.1%和4.1%。
　　5.替诺福韦酯（tenofovirdisoproxilfumarate，TDF）
　　TDF与阿德福韦酯结构相似，但肾毒性较小，治疗剂量为每日300mg。本药在我国尚未被批准上市。
　　在一项随机双盲对照临床试验中，TDF或ADV治疗HBeAg阳性患者HBVDNA＜400拷贝/mL者分别为76％和13％，ALT复常率分别为68%和54%；对HBeAg阴性慢性乙型肝炎48周时HBVDNA＜400拷贝/mL者分别为93%和63%；该研究显示HBV的作用优于ADV，未发现与替诺福韦酯有关的耐药突变。持续应用替诺福韦酯治疗3年时，72%的HBeAg阳性患者和87%HBeAg阴性患者血清HBVDNA＜400拷贝/mL，亦未发现耐药变异。
　　（二）核苷（酸）类似物治疗的相关问题
　　1.治疗前相关指标基线检测:（2）生化学指标，主要有ALT、AST、胆红素、白蛋白等；（2）病毒学标志，主要有HBVDNA和HBeAg、抗-HBe；（3）根据病情需要，检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶等。如条件答应，治疗前后最好行肝穿刺检查。
　　2.治疗过程中相关指标定期监测:（1）生化学指标，治疗开始后每月1次、持续3次，以后随病情改善可每3个月1次；（2）病毒学标志，主要包括HBVDNA和HBeAg、抗-HBe，一般治疗开始后1-3个月检测1次，以后每3-6个月检测1次；（3）根据病情需要，定期检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶等指标。
　　3.预测疗效和优化治疗:有研究表明，除基线因素外，治疗早期病毒学应答情况可预测其长期疗效和耐药发生率。国外据此提出了核苷（酸）类似物治疗慢性乙型肝炎的线图概念，强调治疗早期病毒学应答的主要性，并倡导根据HBVDNA监测结果给予优化治疗。然而，各个药物的最佳监测时间点和断定界值可能有所不同。而且，对于应答不充分者，采用何种治疗策略和办法更有效，尚需前瞻性临床研究来验证。
　　4.密切关注患者治疗依从性问题:包括用药剂量、使用方式、是否有漏用药物或自行停药等情况，确保患者已经懂得随意停药可能导致的风险，提高患者依从性。
　　5.少见、常见不良反映的防备和处置：核苷（酸）相似物总体保险性和耐受性良好，但在临床利用中确有少见、难得重大不良反响的发生，如肾功效不全、肌炎、横纹肌溶解、乳酸酸中毒等，应引起关注。治疗前细心讯问相干病史，以减少危险。对治疗中呈现血肌酐、CK或乳酸脱氢酶显著升高，并伴相应临床表示者如情形变差、明显肌痛、肌无力等症的患者，应亲密察看，一旦确诊为尿毒症、肌炎、横纹肌溶解或乳酸酸中毒等，应及时停药或改用其它药物，并给予踊跃的相应治疗干涉。
　　十三、免疫调节治疗
　　免疫调节治疗有望成为治疗慢性乙型肝炎的重要手腕，但目前尚缺少疗效确实的乙型肝炎性免疫疗法。胸腺肽α1可加强机体非性免疫功能、不良反应小、耐受性良好，对于有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受干扰素或核苷(酸)类似物治疗的患者，如有条件可用胸腺肽α11.6mg，每周2次，皮下注射，疗程6个月(II-3)。胸腺肽α1联合其他抗乙型肝炎病毒药物的疗效尚需大样本随机对照临床研究验证。
　　十四、中药及中药制剂治疗
　　中医药制剂治疗慢性乙型肝炎在我国应用普遍，对于改善临床症状和肝功能指标有一定后果，但尚需设计谨严、履行严格的大样本随机对照临床研究来验证其抗病毒效果。
　　十五、抗病毒治疗推荐意见
　　（一）慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者
　　a慢性HBV携带者临时不需抗病毒治疗。但应每3~6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查，若契合抗病毒治疗适应证，可用IFN-或核苷(酸)类似物治疗(Ⅱ-2)。对年纪&40岁，特殊是男性或有HCC家族史者，即便ALT畸形或轻度升高，也强烈做肝组织学检查断定其是否抗病毒治疗。
　　非运动性HBsAg携带者一般不需抗病毒治疗，但应每6个月进行一次生化、HBVDNA、AFP及肝脏超声显像检查。
　　(二)HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者
　　13~5MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般疗程为6个月a1．一般IFN-(I)。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长(II)。可根据患者的应答和耐受情况恰当调整剂量及疗程；如治疗6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。
　　妊娠糖尿病检测标准2．聚乙二醇IFN-a－2a180μg，每周1次，皮下注射，疗程1年(I)。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。
　　3．聚乙二醇IFN-a2b1.0~1.5μg/kg，每周1次，皮下注射，疗程1年（I）。详细剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。
　　4．拉米夫定100mg，每日1次口服。在达到HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再强固至少1年（经过至少两次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、且总疗程至少已达2年者，可考虑停药(II)，但延长疗程可减少复发。
　　5．阿德福韦酯10mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定(II)。
　　6．恩替卡韦0.5mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。
　　7.替比夫定600mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。
　　(三)HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者
　　此类患者复发率高，疗程宜长(I)。最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗。
　　1．普通IFN-a：剂量用法同前，疗程至少1年(I)。
　　2．聚乙二醇IFN-a2a180μg，剂量用法同前，疗程至少1年(I)。详细剂量和疗程可根据患者耐受性等因素进行调整。
　　3．拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定剂量用法同前，但疗程应更长：在达到HBVDNA低于检测下限、ALT正常后，至少在坚固1年半（经过至少3次复查，每次距离6个月)仍坚持不变、且总疗程至少已达到2年半者，可考虑停药（II）。因为停药后复发率较高，能够延长疗程。
　　(四)代偿期乙型肝炎肝硬化患者
　　HBeAg阳性者的治疗指征为HBVDNA≥104拷贝/mL，HBeAg阴性者为HBVDNA≥103拷贝/mL，ALT正常或升高。治疗目标是延缓或降少肝功能失代偿和HCC的发生。因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗，其停药标准尚不明白。
　　干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应非常稳重。如以为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐步增长到预约的治疗剂量(III)。
　　(五)失代偿期乙型肝炎肝硬化患者
　　对于失代偿期肝硬化患者，只有能检出HBVDNA，不管ALT或AST是否升高，在知情批准的基本上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需要。因需要长期治疗，应好选用耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗，不能随便停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物(II－2)。
　　干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者属禁忌证(Ⅱ)。
　　（六）核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗
　　1.严厉控制治疗适应证：对于肝脏炎症病变轻微、难以获得连续应答的患者（如ALT正常、HBeAg阳性的免疫耐受期），特别（当这些患者＜30岁时，应当尽量防止使用核苷（酸）类似物治疗。
　　2.谨严抉择核苷（酸）类药物：如前提容许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。
　　3.治疗中密切监测、及时联合治疗：按期检测HBVDNA，以及时发明原发性无应答或病毒学冲破。对合并HIV沾染、肝硬化及高病毒载量等早期应答不佳者，宜尽早采用无穿插耐药位点的核苷（酸）类药物联合治疗。
　　4.一旦发现耐药，尽早给予救济治疗：对于接受拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或HBVDNA开始升高时就加用阿德福韦酯联合治疗，病毒更快、耐药发生较少、临床终局较好。对于其他药物耐药患者的治疗临床研究绝对较少，有关的治疗推举看法主要根据体外研究结果。对于替比夫定、恩替卡韦发生耐药者，亦可加用阿德福韦酯联合治疗。对于阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、替比夫定联合治疗；对于未应用过其它核苷类似物者，亦可换用恩替卡韦。对于核苷（酸）类发生耐药者，亦可考虑改用或加用干扰素类联合治疗，但应避免替比夫定和PEG-IFN联合应用，由于可导致外周神经肌肉疾病。
　　5.尽量避免单药序贯治疗：有临床研究显示，因对某一核苷（酸）类发生耐药而先后改用其它苷（酸）类药物治疗，可筛选出对多种苷（酸）类耐药的变异株。因此，应避免单药序贯治疗。
　　十六、特殊情况的处理
　　(一)经过标准的普通干扰素α或聚乙二醇化干扰素α治疗无应答的慢性乙型肝炎患者，若有治疗指征可以选用核苷（酸）类似物再治疗（Ⅰ）。
　　（二）对于核苷（酸）类似物规范治疗后原发性无应答的患者，即治疗至少6个月时血清HBVDNA下降幅度＜2log10，应转变治疗方案继承治疗（Ⅲ）。
　　(三)应用化疗和免疫剂治疗的患者
　　对于因其他疾病而接受化疗、免疫剂治疗的患者，应常规筛查HBsAg；若为阳性，即使HBVDNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定或其他核苷(酸)类似物。
　　对HBsAg阴性、抗HBc阳性患者，在给予长期或大剂量免疫剂或细胞毒药物（特别是针对B或T淋巴细胞单克隆抗体）治疗时，应密切监测HBVDNA和HBsAg，若出现阳转则应及时加用抗病毒治疗。
　　在化疗和免疫剂治疗结束后，应根据患者病情决议停药时间(II-1,II-3)：（1）对于基线HBVDNA＜2000IU/mL的患者，在实现化疗或免疫剂治疗后，应当持续治疗6个月（Ⅲ）；（2）基线HBVDNA水平较高（＞2000IU/mL）的患者，应当持续治疗到和免疫功能正常慢性乙型肝炎患者同样的停药标准（Ⅲ）。（3）对于预期疗程≤12个月的患者，可以选用拉米夫定（Ⅰ）或替比夫定（Ⅲ）。（4）对于预期疗程更长的患者，应优先选用恩替卡韦或阿德福韦酯（Ⅲ）。（5）核苷(酸)类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应予以高度看重。（6）干扰素有骨髓作用，应当避免选用。
　　（四）HBV/HCV合并感染患者的治疗
　　对此类患者应先确定是那种病毒占上风，然后决定如何治疗。如患者HBVDNA≥104拷贝/mL，而HCVRNA测不到，则应先治疗HBV感染。对HBVDNA水平高且可检测到HCVRNA者，应先用标准剂量聚乙二醇化干扰素和利巴韦林治疗3个月，如HBVDNA无应答或升高，则加用拉米夫定或恩替卡韦或阿德福韦酯治疗。
　　（五）HBV和HIV合并感染患者的治疗
　　对于合乎慢性乙型肝炎抗病毒治疗尺度的患者应当实行治疗（Ⅲ）。对一过性或稍微ALT升高（1~2&ULN）的患者，应当斟酌肝活检（Ⅱ-3）。
　　对于未进行HAART治疗和近期不需要进行HAART治疗的患者（CD4＞500／mm3），应选用无抗HIV活性的药物进行抗乙型肝炎病毒治疗，例如聚乙二醇化干扰素α或阿德福韦酯。
　　对于正在接收有效HARRT治疗的患者，若HARRT计划中无抗乙型肝炎病毒药物，则可选用聚乙二醇化干扰素α或阿德福韦酯治疗（Ⅱ-3）。对拉米夫定耐药患者，应该加用阿德福韦酯治疗（Ⅲ）。
　　当需要改变HAART方案时，除非患者已经失掉HBeAg血清转换、并完成了足够的巩固治疗时间，不应当在无有效药物替换前就中止抗乙型肝炎病毒的有效药物（Ⅱ-3）。
　　（六）乙型肝炎导致的肝衰竭
　　因为大部门急性乙型肝炎呈自限性经由，因而不须要惯例抗病毒治疗。但对局部重度或延宕、有重症偏向者，应当给予抗病毒治疗（III）。
　　HBV感染所致的肝衰竭，包括急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭，只要HBVDNA可检出，均应使用核苷（酸）类似物抗病毒治疗（III）。
　　（七）乙型肝炎导致的原发性肝细胞癌（HCC）
　　初步研究显示，HCC肝切除术时HBVDNA水平是预测术后复发的因素之一，且抗病毒治疗可明显延长肝癌患者的期，因此，对HBVDNA阳性的非终末期HCC患者应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。
　　（八）肝移植患者
　　对于拟接受肝移植手术的HBV相关疾病患者，如HBVDNA可检测到，最好于肝移植术前1~3个月开端服用拉米夫定，逐日100mg口服；术中无肝期给予HBIG；术后长期应用拉米夫定和小剂量HBIG(第1周每日800IU，当前每周800IU至每月应用800U)(II)，并依据抗-HBs程度调剂HBIG剂量和用药距离(正常抗-HBs谷值浓度应大于100~150mIU/mL，术后半年内最好大于500mIU/mL)，但幻想的疗程有待进一步肯定(II-1)。对于发生拉米夫定耐药者，可选用其他已同意的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物。另外，对于复发低危者（肝移植术前HBVDNA阴性，移植后2年HBV未复发），可考虑采取拉米夫定加阿德福韦酯结合预防（II）
　　（九）妊娠相关情况处理
　　育龄期女性慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应症，未妊娠者可运用干扰素或核苷（酸）类似物治疗，并且在治疗期间应采用牢靠办法避孕（I）。
　　在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者，若应用的是拉米夫定或其它妊娠B级药物（替比夫定或替诺福韦），在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续。
　　妊娠中出现乙型肝炎发生者，视病情程度决定是否给予抗病毒治疗，在充足告诉风险、衡量利弊，患者签订知情赞成书的情况下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替诺福韦治疗（III）。
　　（十）儿童患者
　　a对于12岁以上（体重≥35kg）慢性乙型肝炎患儿，其普通IFN-治疗的适应证、疗效及安全性与相似，剂量为3~6MU/m2，最大剂量不超过10MU/m2(Ⅱ)。在知情同意的基础上，也可按的剂量和疗程用拉米夫定治疗(I)，或阿德福韦酯。
　　十七、抗炎、抗氧化和保肝治疗
　　HBV所致的肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础。甘草酸制剂、水飞蓟素制剂、多不饱和卵磷脂制剂以及双环醇等，有不同程度的抗炎、抗氧化、肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标(Ⅱ-2，II-3)。
　　抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能代替抗病毒治疗。对于ALT明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适入选用抗炎保肝药物。不宜同时应用多种抗炎保肝药物，免得加重肝脏累赘及因药物间彼此作用而引起不良效应。
　　十八、抗纤维化治疗
　　或核苷(酸)a有研究表明，经IFN-类似物抗病毒治疗后，从肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻。因此，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。
　　多个抗肝纤维化中成药方剂在试验和临床研讨中显示必定疗效，但需要进一步进行大样本、随机、双盲临床试验，并器重肝组织学检讨成果，以进一步验证其疗效。
　　十九、患者随访
　　治疗结束后，不论有无治疗应答，停药后半年内至少每2个月检测1次ALT、AST、血清胆红素(必要时)、HBV血清学标志和HBVDNA，以后每3~6个月检测1次，至少随访12个月。随访中如有病情变更，应缩短随访间隔。
　　对于持续ALT正常且HBVDNA阴性者，至少每6个月进行HBVDNA、ALT、AFP和超声显像检查。对于ALT正常但HBVDNA阳性者，每3个月检测1次HBVDNA和ALT，每6个月进行AFP和超声显像检查；必要时应作肝组织学检查。
　　对于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是HCC高危患者(＞40岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高者)，应每3~6个月检测AFP和腹部超声显像(必要时作CT或MRI)，以早期发现HCC。对肝硬化患者还应每1~2年进行胃镜检查或上消化道X线造影，以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况。
　　附1.本指南推荐意见所根据的分级
　　等级定义
　　Ⅰ随机对照临床试验
　　Ⅱ-1有对照但非随机临床试验
　　Ⅱ-2队列研究或病例对照研究
　　Ⅱ-3多时间点病例系列剖析，结果明显的非对照试验
　　Ⅲ受尊敬威望的观点及描写性风行病学研究
　　附2、抗病毒治疗应答相关名词说明
　　1.病毒学应答(virologicalresponse)指血清HBVDNA检测不到(PCR法)或低于检测下限（完整病毒学应答，completevirologicresponse)，或较基线下降≥2logIU/mL（部分病毒学应答，partialvirologicresponse)。
　　2.血清学应答(serologicalresponse)指血清HBeAg转阴或HBeAg血清学转换，或HBsAg转阴或HBsAg血清学转换。
　　3.生化学应答(biochemicalresponse)指血清ALT和AST恢复正常。
　　4.组织学应答(histologicalresponse)指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善到达某一值。
　　5.原发性治疗失败(primarytreatmentilure)在允从性良好的情况下，用核苷（酸）类似物治疗3个月时降落小于1logIU/mL或6个月时HBV-DNA降低小于2logIU/mL
　　6.病毒学打破(virologicalbreakthrough)在未更改治疗的情况下，HBVDNA水平比治疗中最低点回升1log值，或一度转阴后又转为阳性，可有或无ALT升高。
　　7.生化学突破(biochemicalbreakthrough)常发生在病毒学突破后，表现为ALT或/和AST复常后，在未更改治疗的情况下再度升高，但应排除由其他因素引起的ALT和AST升高。
　　8.维持应答(maintainedresponse)在抗病毒治疗期间HBVDNA检测不到(PCR法)或低于检测下限，或ALT正常。
　　9.治疗结束时应答(end-of-treatmentresponse)治疗结束时的病毒学、血清学、生化学或组织学应答。
　　10.持续应答(sustainedresponse)治疗结束后随访6个月或12个月以上，疗效保持不变，无复发。
　　11.复发(relapse)治疗停止时涌现病毒学应答，但停药后HBVDNA从新升高或阳转，伴有ALT和AST升高，但应消除由其余因素引起的ALT和AST升高。
　　12.耐药（Drugresistance）在抗病毒治疗过程中，检测到和HBV耐药相关的基因突变，称为基因型耐药（Genotypicresistance）。体外实验显示抗病毒药物性降低、并和基因耐药相关，称为表型耐药（Phenotypicresistance）。针对一种抗病毒药物出现的耐药突变对另外一种或多少种抗病毒药物也出现耐药，称为交叉耐药（Crossresistance）。
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