恶劣心境，曾称为性神经症。恶劣心境也称为心境恶劣障碍，是情感性障碍的一个类型，类似于不严重的重性的慢性形式，但是心境恶劣患者常有重性的发作。心境恶劣与重性相比，病程周期性变化不明显。心境恶劣患者与重性患者相比，状态相对恒定，但程度较轻。许多心境恶劣状态始于儿童时期，而且被普遍认为是一种带 有郁闷素质的人格障碍。另有一些人认为心境恶劣其实是焦虑障碍。心境恶劣患者的心理发育常常是受阻抑的，他们很难相信自己的能力，认为自己前途黯淡。心境恶劣的自杀危险与最严重的情感障碍的自杀危险相当。至于是、焦虑，还是合并人格障碍，这三者中，哪一个更易导致心境恶劣患者自杀尚未能确定下来。 通常，自杀患者可能同时患有两种，心境恶劣发展到高峰，形成重性。

一个刚刚从工作行位退下来的寂寞老人

夕阳无限好，只是近黄昏。无数的老年人常常悲叹这片夕阳覆盖的幽静，渴望却又害怕走到这蜿蜒小路的尽头，看看哪里都有些什么，却往往忘记了小路两旁如诗如画的风景……人生的尽头人人都要走，也许人生最值得回味的精华只在于追求目标的过程！

王护士从18岁开始就职于在一家大型工厂的职工医院。三班倒的工作延续到50岁，不规律的作息时间早已形成了失眠的习惯。退休前调换到社区服务部，才开始了规律的生活。工作能力算不上出色，但兢兢业业的态度，小心翼翼的个性使得她平平安安熬到了55岁退休年龄。

工作生涯波澜不兴，家庭生活却不尽人意。因为性格内向，为人孤僻，几乎没有什么朋友。婚姻问题也是蹉跎到三十多才得以解决。丈夫比她年长10多岁，是本厂的一个电工，为人暴躁易怒，经常酗酒，醉后六亲不认，殴打王护士和孩子。十年前一次酒后违规操作，触电身亡。当时儿子才十多岁，刚上初中。早寡的婆婆一直与王护士一家生活，孩子小时也帮了不少忙。随着年龄的增长，又遇老年丧子，经受不住打击，中风偏瘫在床，生活不能自理。性格懦弱的王护士没办法与剽悍的大姑姐讲理，也就独自承担了赡养婆婆的责任。家务活很繁重，没时间抱怨，也没有时间松口气。儿子的成绩一般，性格同妈妈一般内向，好在不惹是生非。很劳累，但也充实。没有了丈夫的咆哮殴打，不用担惊受怕，心情还算平稳，也没时间想好与不好，甚至连失眠也减轻了许多。

退休的前一年，缠绵床榻的婆婆去世了。儿子从技校毕业，进工厂做了车工。生活终于轻松了，也到了退休年龄。55岁整，办完退休手续，收拾好自己的东西，吃过欢送宴，彻底离开医院。对我们这些从事医学临床一线工作的人来讲，上班像是在刀刃上跳舞，每天都担惊害怕。退休倒像是一种解脱，让人能长出一口气。

狠狠地睡了几天，看看住了多年的旧房子，跟儿子商量了商量，拿出一部分积蓄，将房子重新装修了。不为赶时髦，也不为满足虚荣心，只因多年的忙碌无法顾及的角落已经无法收拾干净，家里总是挥散不去婆婆卧床时的难闻气息。只要干净就好。忙了两个多月，工程全部结束，卫生也彻底清扫，添置了几件简单的家具。不大的两居室显得宽敞明亮。新生活开始了。

接下来的日子没有想象中的惬意。并没有太多的家务劳累，只有自己和儿子。中午儿子不回家吃饭，早饭在上班路上解决。不过一顿晚饭，很轻松。可王护士却有越来越些茫然，不知所措。

儿子一上班，家里静悄悄的，没有声音。好容易他下班了，两个寡言的人依旧没有交流。买了电脑之后，每日外出上网的习惯改在了家里，依然静悄悄的。晚饭一结束，满屋子只有电视的响动。能看上八点的黄金档电视剧一直是退休前的心愿，现在终于没人打扰了，却隐隐透露出一丝寂寞，电视剧好似并不像想象中的那么诱人。

因为是工厂福利区，小区早成立了老年人活动中心，内容相当丰富，很多老人都去那里打牌下棋、打羽毛球跳操、看电视聊天。但王护士多年的繁重家务让她没有时间学习任何的娱乐技巧。实在无聊之际，也去过几次活动中心，却难以融入。

先是早年的失眠重新来袭。电视开到凌晨，却很难找到一个可以感兴趣的频道。握在手中的遥控器已经微微发热，蜷缩在沙发上的人也在电视购物主持人亢奋的语调中却朦胧睡去。儿子打开房门，走到身旁看看母亲，轻轻拿开摇摇欲坠的遥控器，拍拍肩头：“妈，睡吧。”睁开沉重的眼皮，看到儿子关切的表情，不好意思地笑笑“哦，竟然睡着了。”起身洗漱完毕，躺在干净舒爽的床上却睡意全无。往日的生活一幕幕涌入脑海。

匆匆的脚步走过寂静的走廊，是夜班的第几趟了？没时间计算。急救室里的那个患者能否熬过今晚？按照以往经验，恐怕是很难了。值班医生已经下了病危通知书，几个家属聚集在病区的门口。男人们蹲在窗下吸着烟，不时窃窃私语几句。女人们围在一个目光呆滞的老太太身边，宽慰的话也都说尽了，戚然无语。

刺耳的警报声突然响起，抢救室又陷入一片混乱。一个小时后，看着一条直线的心电监护仪，医生翻了翻患者的眼皮，声音中透着疲惫：“宣布死亡吧，停止抢救。王护士，料理尸体，通知家属。”墙上的挂钟指向六点，天还没有亮。

死亡通知并没有引起家属的骚动，看来他们已经接受了这个无法避免的现实。也是理智的一家人。已经通知了太平间，很快就会来人接尸体。几个女家属拿出了准备好的殓衣，给擦洗过的死者穿好。

送走了逝者，没容得喘口气，例行的早准备工作必须开始了，不然到接班时恐怕难以完成。

交班结束，换过衣服，拖着沉重的双腿迈向回家的路。太阳已经出来，今天是个大晴天，该把棉被拿出来晒晒了……

几点了？怎么又想起这些事情了！叹口气，拿起床头柜上的小闹钟，时针指向四点，又是一夜难眠。

翻个身，掖掖肩上的被角，思绪又飘回到早年：“小王呀，你年纪不小了吧，有对象了没有？”老护士长关切的目光看着自己，“给你介绍一个？”“嗯”自己低低的回声几不可闻。接下来是孩子的哭声，丈夫的咆哮……

“咣”的一声关门声惊醒了梦中人。透过窗帘的光线，让人能看到屋内简洁的装饰。慢慢回过神，儿子已经上班去了。“起床吧”，对自己说。刚刚撑起沉重身体，一阵眩晕袭来，又重重地躺了回去。“待会再说吧，反正也没什么事情。”

好容易听到客厅的挂钟敲响了十一点，不能再赖床了。懒懒地穿衣洗漱，又发了会呆，买菜去吧。

楼前的花坛边围坐着几个老太太，都认识，是楼里的邻居。几辆婴儿车一子排开，沐浴在阳光里。有两个宝宝，在奶奶的腿上蹦着，引起一片欢笑。“王护士出门啊！”“买菜去。”停下脚步，分别拉拉婴儿软软的小手：“越来越漂亮了！”“叫奶奶”，受到夸奖的婴儿挥舞着另一只小拳头，嘴里咿咿呀呀不知说些什么，口水滴落在小围裙上，亮晶晶地一片。

“拜拜喽”，没有停下脚步，不想跟她们再聊下去。又是一些家长里短，没什么意思。肯定会有人问起儿子的婚事，怎么回答？

儿子今年二十六岁，参加工作七八年。工厂不是很景气，效益一般，每月工资不到两千。不抽烟喝酒，也没有多的交际应酬，唯一的爱好是上网。奶奶在世时负担重，每天都回家帮忙照顾，没空交朋友。终于有了闲暇时间，同龄人都已结婚生子，或忙于赚钱。加上内向，也就整日缩在家中，很少出门。介绍过一两个姑娘，不是嫌收入太低，就是嫌过于木讷，也没有成功。也不会主动出击，就搁住了。当然也不算大，还可以再等两年。

买完菜回到家中，打量打量四周，没有多少灰尘。“今天不用打扫了”，心里想。“我这是怎么了？退休之前下了班在家里也闲不下来，忙得团团转。现在闲在家里做的家务反而不如上班时的多。”自己都百思不得其解：“我以前也算是个爽利人儿，怎么现在变得这么的懒！穿衣打扮也不讲究了，连逛菜市场都懒得去了，看电视也不想过去那样着迷，我到底是怎么了？”

2.与精神科医师的交流

王护士是自己走进诊室的。一个节日的下午，患者不多。

“大夫，我想咨询点事情，不知道可不可以？”

“你说吧，有什么我可以帮忙的？”

“可能会很罗嗦，你有时间吗？”

“今天病人少，有时间。”

“那我就从头开始说了。”调整了一下坐姿，略微有些局促，捏着病历的右手缩了回去。因为用力地捏着放在腿上的背包，两手的指关节略略有些泛白。

“我以前也在医院工作，是个外科护士。退了快三年，没有什么不乐意的。护士的工作繁重琐碎，年纪越大也就越难胜任，眼花手抖，体力不支。医患纠纷越来越多，虽是职工医院，也经常有吵闹生事的。觉得吧在岗位上辛苦奋斗了一辈子，也很想轻松一下。没有什么值得留恋的。”顿了顿，“很多人退而不休，被医院返聘或者在私人医院打工，我也有过这样的机会。但是我累了，不想再整日闻到酒精味，或者与棉球针管打交道。”

“我向往过退休后的生活：终于可以真正地休息了。睡睡懒觉，看看电视，做做家务，干点自己喜欢而又没时间做的事情。”迎着我的目光咧咧嘴，做了一个苦笑的表情。

“开始的时候比较顺利。我按照自己的喜好装修了房子，总得让自己生活的舒适些。孩子也跟着我吃了很多苦，也该有个温馨的家，领个女孩子回来，也不至于太寒酸，让人嫌弃。又忙了两个月，比上班还累。但是很高兴，幸福就在前方。”

“真的在理想中生活了，睡觉、做家务、看电视、晒着太阳发呆……”声音越来越低。

“好景不长。没过一个月，我发现自己开始失眠，这可是我的老毛病了。但是从孩子他爸去世，我已经十几年没犯了。太累，有点时间就得抓紧睡。都快忘了这回事。”

“越睡越晚，十一点、十二、一点、两点，甚至开着电视，听着嘈杂的声音还能朦胧睡去。一旦洗漱上床，就变得清醒异常。像放电影般，控制不住地回忆往日生活。”

“我们是同行，工作你是知道的。至于生活，这一辈子可谈不上幸福。”

“我出生于农村，是老小，有三个哥哥。因为只有我一个女儿，父母还算宠爱，也就是允许我尽能力上学，家务还是要做的。初中毕业，我考上了卫校，算是脱离了农村。很运气，被分配到职工医院，当时正规卫校出来的护士不算多。”

“没有同学一起。就算有，也很疏远。我是个很内向的人，没有什么朋友。在单位这么多年，也没有交到朋友。”

“那个年代，很少有人像我到快三十才结婚。有人追求，我不敢答应，害怕别人说三道四，那时候很保守。丈夫是老护士长老伴的徒弟，不能再拖下去了，就结了婚。婚后才了解，酗酒、暴躁是他晚婚的主要原因。但是已然结婚，那也只有过下去了。”

“很快孩子出世了。他依然如旧，每日喝得醉醺醺的回家，稍不如意就砸东西发酒疯。我和孩子也是他发泄的目标，也不知挨了多少打。有时候会顶着淤青的眼圈去上班。那段日子极黑暗，有过想死的念头。结果他先被电死，我一点都不伤心，终于没人虐待我们母子了。”

“孩子的奶奶瘫痪在床，大姑姐拒绝赡养。没关系，我能行。他爸死在工作岗位上，工厂除了抚恤金，每月还给老太太一点生活费，加上我的工资，比他活的时候还宽裕。有点钱都被他喝酒喝掉了，还乱砸东西。就是累些，不再担惊受怕。心情还觉豁朗。”

“儿子很听话，看我忙，也帮着照顾奶奶。没时间想别的。一晃，奶奶也去世了。”

“你的确受了很多苦。那现在呢？”

“按说现在应该很好了。没有人欺负，负担也不重，有了大把的时间，却不知道该干什么。”王护士摇摇头，换了个坐姿，将双手放在了桌子上。手指微微的，痉挛性地偶尔抽动一下。右手拇指挂擦着桌角。

“我竟然没有任何的兴趣爱好，生活全部空掉了。”

“没有试着培养一些吗？”

“怎么没有。老年活动中心我去过，大部分人在打麻将。看了几天，我也没搞清楚是怎么个规矩。有天一个桌子三缺一，硬让我凑数，结果乱打一气，被他们批评。原本没什么兴趣，也就不参加了。”

“打过太极拳，跳过秧歌舞，她们说我硬梆梆的，手脚都不知道挥到哪里去了。跟他们爬过几次山，累得半死，也就不去了。越来越不想出门，也不想干家务。”

“那儿子呢，对你好不好？”

“我那个儿子跟个闷葫芦似的，除了上班，就是上网。不出门，但是也没话。家里如果不开电视，简直都没有人气。”

“亲戚们呢，走动吗？”

“逢年过节，礼貌上也是该去的。哥哥们现在年纪也都大了，儿孙满堂。去拜年也觉热闹开心，回家来依旧冷冷清清。”

“屋子里太安静了，有时候真想大喊大叫，觉得自己就要崩溃掉。”

“没有。就是很烦躁，很发脾气，想摔东西，想制造些响声。身子却一动不动，全身的力气都消散了。”

“没有再婚的打算吗？”

“不打算，也不现实。儿子还没结婚，我找个老伴，还不被人笑话死。我也不想，年轻时受的罪太大了，很害怕。还是我们母子相依为命的好。当然我希望儿子能尽快结婚，再有个孙子，也许就完全不一样了。”

“应该是不错。没有高血压，也没有，血脂才查过也不高。前阵子才做了头颅CT，也没有什么问题。除了失眠。”

“说说你的失眠问题吧。”

“就是睡不着。有时在沙发上躺着好像可以迷糊一会，上床就清醒。强迫自己睡，也得到三四点。又不停做梦，乱七八糟的，没有一个是好梦。没法起床给孩子做早餐。孩子上班时就醒了，但是头昏脑胀不想起，捱到中午才起床。”

“没有早醒吗？就是凌晨四五点醒来？”

“我一般到四五点才能睡着，醒不来。”

“吃饭好吗，胃口如何，有没有消瘦？”

“凑合吧。早上不吃早餐，近中午才起床。午饭凑合，基本是前一天剩下的。晚上会好好做一顿，孩子上班忙，不能没有一顿像样的。体重没什么变化，就是提不起精神。”

“心情不好有什么规律吗？比如上午或者下午比较重？”

“嗯---让我想想。好像没什么变化。晚上看电视时可能会烦躁些，有时还会走来走去。”

“有过什么特别的感觉吗？比如听到一些说话声，或者觉得别人议论你？”

“没有。没听到，也没有人议论。”

“有觉得对不起谁，或者犯了罪？”

“那怎么可能，我一直都是个胆小的人，不好的事情从来不做更别说犯罪。”

“身体有没有不舒服，比如心慌胸闷、尿急尿频、肌肉紧张、肩背酸痛？”

“心烦的时候有些心慌，睡不着的时候会多上几次厕所。偶尔会出汗，全身没力气，倒不紧张。”

“四十五六绝经，我查过书，没有潮热那些更年期的典型症状。那时候很累，好像也没有什么感觉就过了。倒是这两年反而不好。”

大致的情况已经了解。为了进一步印证诊断，我让王护士去做了几项心理测定。有90项症状评定量表，自评量表、焦虑自评量表、汉密尔顿量表、汉密尔顿焦虑量表。

四十五分钟后，结果出来了：轻中度，轻度焦虑。

我给王护士讲解了一些关于调节失眠的知识和怎样缓解情绪的小办法。又开了少许可以改善失眠的抗药。建议她门诊复查，坚持心理辅导。

我们先看看患者两年以来的主要症状：有情绪低落、兴趣减退、精力下降等等。但患者的情绪低落远没有严重到完全影响生活和简单的人际交往能力的程度，也完全没有想死的消极念头，反而求治欲望非常强烈，病程相对较长。所以还是考虑患者为：恶劣心境，也就是以前所谓的性神经症。

本案例需要我们特别在注意的是：患者刚刚退休就出现症状，也许有人会讲：这不就是“退休综合征”吗？我的意见是持否定态度的。所谓的“退休综合征”，至少应该存在患者本人对于退休难以适应，无论是社会地位还是经济收入，都存在有巨大的心理落差的情况等等。而这位患者没有叙述到一点有关退休之后的种种落差，反而认为退休是自己多年辛苦的补偿，所以不能用“退休综合征”来解释。

本案例第二个需要我们思考的是：患者是否存在躯体疾病或者脑器质性疾病？比如：脑血管硬化、高血压、、甚至脑肿瘤，等等。而这些疑问在患者来我院咨询前就已经做了全方位的身体检查、相应的生化检查及头颅影像学检查。一切都正常，所以躯体疾病所致精神障碍的诊断应该是可以排除的。为何对老年人要详细的躯体检查？因为许多躯体疾病都可以伴发情绪问题，甚至有些大脑占位性病变还会以精神症状为首发症状。